结核病患者健康管理服务规范课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,国家基本公共卫生项目,结核病患者健康管理服务规范,2019-10-09,国家基本公共卫生项目结核病患者健康管理服务规范2019-10,主要内容,主要内容,结核病严重影响人民健康，是我国重点防治的慢性呼吸道疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者，不仅在于恢复患者健康，而且是,消除传染源,、控制结核病流行的最重要措施。,结核病严重影响人民健康，是我国重点防治的慢性呼吸道疾病之一。,TB,的传播方式,含有结核杆菌的飞沫核被吸入肺中,通常被吸入肺叶深处,Curtsey of Jay Varma, MD, US CDC,TB的传播方式含有结核杆菌的飞沫核被吸入肺中Curtsey,结核病防治策略,以控制传染源为核心的控制策略,早期发现,：识别可疑症状者,联合用药,：,4,种一线抗结核药品,规律服药,：全程（,6-8,个月）按时服药,结核病防治策略以控制传染源为核心的控制策略,辖区内确诊的常住肺结核患者,辖区内常住居民,确诊的肺结核患者,辖区内确诊的常住肺结核患者,（一）筛查及推介转诊,识别肺结核可疑症状者,初步的鉴别诊断后，填写“双向转诊单”，推荐患者到结核病定点医疗机构进行结核病检查,1,周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医,肺结核可疑症状,1,、咳嗽、咳痰,2,周,、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者,2,、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的,其他常见症状,（一）筛查及推介转诊肺结核可疑症状,（二）第一次入户随访,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在,72,小时内,访视患者，具体内容如下：,确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属,对患者的居住环境进行评估，做好家庭防护,对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育,告诉患者出现病情加重、不良反应等异常情况时，要及时就诊,若,72,小时内,2,次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。,（二）第一次入户随访,督导员的选择原则,原则上应由医务人员进行督导。,耐多药患者必须由医务人员进行督导。,如果患者居住地距督导服药点超过,1.5km,，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导,家庭成员督导管理人员条件：,年龄在,15,岁以上。,具备小学及以上文化程度。,经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。,志愿者督导管理人员条件：,年龄在,18,岁以上。,具备初中及以上文化程度。,经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。,督导员的选择原则,患者居住环境评估,患者居住环境评估,（三）督导服药和随访管理,1.,督导服药,a.,医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下 督导服药,b.,家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行,c.,自服药,（三）督导服药和随访管理,（三）督导服药和随访管理,2.,随访评估,频次：,对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录,1,次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每,10,天随访,1,次，继续期或非注射期内每,1,个月随访,1,次。,内容：,（,1,）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，,2,周内主动随访转诊情况。,（,2,）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。,（三）督导服药和随访管理,异烟肼,利福平,吡嗪酰胺,乙胺丁醇,0 1 2 3 4 5 6,月份,强化期,继续期,诊断,强化期治疗结束,判断治疗失败,完成,肺结核患者治疗疗程,-,（初治）,异烟肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇0 1,3.,分类干预,对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。,患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过,1,周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。,对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，,2,周内随访。,提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。,3.分类干预,（四）结案评估,当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括,记录患者停止治疗的时间及原因；,对其全程服药管理情况进行评估；,收集和上报患者的“,肺结核患者治疗记录卡,”或“耐多药肺结核患者服药卡”,同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估,2,周内,进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。,（四）结案评估,“肺结核患者治疗记录卡”,“肺结核患者治疗记录卡”,小结,（,服务内容,）,1,.,筛查及推介转诊,2.,第一次入户,72h,、督导员选择、居住环境评估,3.,督导服药和健康管理 督导服药、 随访评估（频次和内容）、分类,干预、结案评估,小结（服务内容）1.筛查及推介转诊,肺结核患者筛查与推介转诊流程图,肺结核患者筛查与推介转诊流程图,肺结核患者第一次入户随访流程图,肺结核患者第一次入户随访流程图,肺结核患者督导服药与随访管理流程图,肺结核患者督导服药与随访管理流程图,在农村地区，主要由,村医,开展肺结核患者的健康管理服务,肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的,培训和技术指导,患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”,/“,耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将,“肺结核患者治疗记录卡”,/“,耐多药肺结核患者服药卡”,交上级专业机构留存。,提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，,每月记入,1,次,，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。,管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告,在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务,（一）肺结核患者管理率,已管理的肺结核患者人数,/,辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数,100%,分子：辖区内,确诊的、具有第一次入户,随访记录的患者人数,分母：现住址为辖区内，且是上级告知的患者,考核时限：本年度,数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人数；患者健康管理“随访记录表”,（一）肺结核患者管理率,（二）肺结核患者规则服药率,按照要求规则服药的肺结核患者人数,/,同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数,100%,规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的,90%,以上,考核时限：上一个年度,数据来源：管理肺结核患者的随访记录，以及患者治疗卡,（二）肺结核患者规则服药率,肺结核患者第一次入户随访记录表,来源于“肺结核患者治疗记录卡”,肺结核患者第一次入户随访记录表来源于“肺结核患者治疗记录卡”,肺结核患者第一次入户随访记录,表（续）,肺结核患者第一次入户随访记录表（续）,填写说明,肺结核患者第一次入户随访记录表,1,本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。,2,编号：填写居民健康档案的后,8,位编码。,3.,患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。,4.,督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。,5.,家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。,6.,生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。,吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“,0”,，吸烟者写出每天的吸烟量“*支天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“*支天”,饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“,两”。白酒,1,两折合葡萄酒,4,两、黄酒半斤、啤酒,1,瓶、果酒,4,两。,7.,取药地点、时间,：记下患者下次复诊取药的门诊地点和日期,填写说明肺结核患者第一次入户随访记录表1本表为医生在首次入,肺结核患者随访服务记录表,肺结核患者随访服务记录表,肺结核患者随访服务记录,表（续）,肺结核患者随访服务记录表（续）,填写说明,肺结核患者随访服务记录表,漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。,药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。,合并症,/,并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。,转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如,市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。,2,周内随访，随访结果：转诊,2,周后，对患者进行随访，并记录随访结果。,处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。,下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。,随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。,全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。,停止治疗的原因：可从上级机构的反馈信息中获得,应访视患者次数：按照频次要求自行计算,（正常,6,个月的患者，应访视次数为,11,次,=1+10,）,应服药次数：“停止治疗日期”减去患者在社区“开始服药日期”，并排除患者因不良反应暂停服药的天数；开始服药日期,，可用第一次入户随访日期替换,填写说明肺结核患者随访服务记录表漏服药次数：上次随访至本次随,相关提示,对于“筛查及推介转诊”,有条件的社区卫生中心,/,乡镇卫生院，除推荐可疑症状者外，还可拍片后转诊疑似患者,目前国家,指南,规划的转诊单（三联）依然有效,协助追踪肺结核患者或疑似患者,相关提示对于“筛查及推介转诊”,相关提示,对于“治疗管理”,原则上，不允许有自服药。因患者原因自服药的，医生要加强随访，频次不低于对家属督导患者的频次。,对于中断服药的肺结核患者，要及时追访，并将追访结果上报上级专业机构。,相关提示对于“治疗管理”,结核病患者健康管理服务规范课件,结核病患者健康管理服务规范课件,结核病患者健康管理服务规范课件,结核病患者健康管理服务规范课件,谢谢大家！,谢谢大家！,