经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,珠 江 医 院,？报告,日期： 年 月 日,南方医科大学,珠江医院麻醉科 徐世元,经皮肾镜碎石术并发脓毒,血症的风险与防治,珠 江 医 院？报告日期： 年 月 日,1,经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治课件,2,经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治课件,3,常见病与多发病；青壮年,体质健康；常规手术,常规麻醉；无特殊病史,常见并发症 少见并发症,严重并发症 致命并发症 ！,问题的提出,常见病与多发病；青壮年问题的提出,4,病例报告,风险因素分析,防治措施,内容提要,病例报告 内容提要,5,病例报告,风险因素分析,防治措施,内容提要,病例报告 内容提要,6,病 例,患者，女，,45,岁，因“右腰部间断隐胀不适,1,年余” 入住我院泌尿外科。入院诊断：右肾多发结石,患者,1,年前始无明显诱因出现右腰部间断隐胀不适，一直未作明确诊治。后在体检中,B,超发现：右肾结石。一直未作特殊处理,既往无特殊病史,病 例患者，女，45岁，因“右腰部间断隐胀不适1年余”,7,术前访视,一般情况良好,ASA,：,级,血常规正常，,尿常规因入院时在月经期未行检查,生化、肝肾功能基本正常,胸片、心电图正常,肾盂静脉造影：右肾,2.04.8cm,高密度铸形影,术前访视一般情况良好,8,麻醉过程,麻醉过程：,左侧卧位，,T9-10,间隙穿刺硬膜外置管顺利后，给予,2%,盐酸利多卡因,5ml,试验剂量，观察,5min,无异常后给予首剂,1.73%,碳酸利多卡因,12ml,，,15min,后神经阻滞节段,T6-L2,，术中分次追加,1.73%,碳酸利多卡因共,17 ml,术中总入量,1100ml,；出血约,300ml,麻醉过程 麻醉过程：左侧卧位，T9-10间隙穿刺硬膜外置管顺,9,手术过程,术程顺利，术中发现结石表面有脓苔，术毕将结石自扩张器鞘内冲出时，患者突发咳嗽、寒战，,5min,后手术结束，,SpO,2,降至,92%,，予加温保暖,手术历时,100min,（,9,：,05-10,：,45,）,冲洗液高度约,50cm,，量约,25L,手术过程术程顺利，术中发现结石表面有脓苔，术毕将结石自扩张器,10,术 后,(1),术毕清醒，平卧，诉寒冷，测神经阻滞节段：,T8-L3,，,BP102/55mmHg,、,HR99bpm,，,观察,10min,后无异常，吸氧情况下,SpO,2,9294,%(,无异常吗？,),15min,（,11,：,05,）后再次出现寒战，同时烦躁、呼吸急促、口唇逐渐紫绀,心电监护：,BP95/45mmHg,、,HR105bpm,、,SpO,2,80%,，呼吸,35bpm,术 后 (1)术毕清醒，平卧，诉寒冷，测神经阻滞节段：T8,11,术后（,2,）,具体处理：给予地塞米松,10mg,静注，持续鼻导管给氧（,3L/min,），持续心电监护,经处理后（,11,：,10,），心率仍增快至,140bpm,，呼吸,33bpm,，,SpO,2,持续下降至,60%,，听诊双肺密布湿性罗音。立即给与面罩吸氧,6L/min,，半卧位，速尿,40mg,静注,术后（2）具体处理：给予地塞米松10mg静注，持续鼻导管给氧,12,术后（,3,）,床旁胸片：,双肺急性肺水肿（斑片状阴影）,血气分析：低氧血症；呼吸性酸中毒（代偿性）,立即输液限速，鼻导管、面罩给氧，西地兰,0.6mg,静注，速尿,40mg,静注,SICU,继续治疗，体温,38.1,，血压,112/46mmHg,，脉搏,152,次,/min,，脉搏氧饱和度,82%,，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，心率,152,次,/min,，律齐,术后（3）床旁胸片：双肺急性肺水肿（斑片状阴影）,13,术后（,4,）,入,ICU,后给与继续强心、利尿、高流量吸氧下仍持续低氧饱和度、呼吸急促,急查血常规：白细胞,19.1G/L,，中心粒细胞,97.6%,凝血功能提示,DIC,早期,术后（4）入ICU后给与继续强心、利尿、高流量吸氧下仍持续低,14,术后（,5,）,气管内插管行,SIMV,治疗,(,为时晚否,？,),加强抗感染：泰能、万古霉素,血管活性药物：多巴胺,1012g/kg/mim,维持水、电解质平衡，加强营养,术后（5）气管内插管行SIMV治疗(为时晚否？),15,预 后,术后第,8d,，病情好转：血小板正常；凝血功能正常；白细胞计数下降,术后第,9d,，出现霉菌感染，给予抗霉菌治疗,术后第,11d,，拔管，生命体征正常，血常规、凝血功能、肝肾功能和血气分析正常,术后第,12d,转出,SICU,术后第,15d,痊愈出院,预 后术后第8d，病情好转：血小板正常；凝血功能正常；白,16,病例报告,风险因素分析,防治措施,内容提要,病例报告 内容提要,17,经皮肾镜碎石术（,PCNL,）,常见的泌尿外科微创手术,自,1982,年开始流行,特点：微创、出血少、简单,要求：,鞘管操作,带有一定的盲目性,水流灌注,-,创造清晰术野,俯卧位居多,超声引导,C,臂透视,需隔离,经皮肾镜碎石术（PCNL）常见的泌尿外科微创手术,18,常见并发症,出血,术后发热,感染、脓毒血症,膈肌破裂,血、水、气胸,结石残留,其手术过程中可出现多种相关并发症，,发生率在,3%,18%,之间,! !,常见并发症出血膈肌破裂其手术过程中可出现多种相关并发症，,19,患者状况,女性患者,糖尿病患者,截瘫患者,残余尿石,肾切开手术史,年轻患者,患者状况女性患者残余尿石,20,尿路感染,（,urinary tract infections,，,UTIs,）,UTIs,是,PCNL,术后感染的重要病因,在,UTIs,中，有,0.3%-,11.2%,的患者发展成为严重感染,-J Urol, 2011,186(5):1899-1903,尿路感染（urinary tract infections,21,感染性结石,感染性结石可增加脓毒血症的发生率,常见病原体为大肠杆菌、表皮葡萄球菌和奇异变形杆菌,术后发热的患者中，在术前尿培养出现,G,+,的患者为,9.7%-14.5%,，而,G,-,的患者为,19.4%-23.8%,Gutierrez J, Smith A, Geavlete P, et al. World J Urol,2012.,感染性结石感染性结石可增加脓毒血症的发生率,22,UTIs,UTIs,中，有,0.3%-,11.2%,的患者发展成为严重的感染，而这些感染中，可能导致,30%,左右的患者需要进行重症监护,UTIsUTIs中，有0.3%-11.2%的患者发展成为严重,23,国内外,PCNL,后脓毒血症发生率不一（,1%-37%,），一旦发展至感染性休克、血管内弥漫性凝血甚至多器官功能衰竭，则死亡率均很高,脓毒血症发生率,国内外PCNL后脓毒血症发生率不一（1%-37%,24,经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治课件,25,经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治课件,26,手术时程,手术时程是首要的诱发因素,手术时间超过,90min,与脓毒血症直接相关,是感染性休克的重要诱导因素,手术时程手术时程是首要的诱发因素,27,水泵压力,PCNL,中常规使用高压水灌流，以保持清晰的手术视野，压力可达,300mmHg,目前常用的冲洗液为生理盐水，避免了早期使用葡萄糖溶液所引起的水中毒。但由于,PCNL,可引起小血管的开放，若灌流压力高、手术时间长，或粘膜通透性增高时，过多吸收的液体可致容量超负荷,水泵压力PCNL中常规使用高压水灌流，以保持清晰的手术视野，,28,病例报告,风险因素分析,防治措施,内容提要,病例报告 内容提要,29,病例特点,静水压性肺水肿,脓毒血症,多器官功能不全,(MODS),病例特点静水压性肺水肿,30,病例特点,女性病人,青中年,巨大结石伴有脓苔,术前未行尿液学、尿液常规、尿液细菌培养,手术时间较长,病例特点女性病人,31,病例特点,水泵压力大,冲洗液量大,(25L),未用利尿剂,术中未行血气、血液生化检查,术中防治措施不完善，如保温,抗菌素应用不符合专病种规范,病例特点水泵压力大,32,防 治,欧洲泌尿外科协会建议有潜在,UTIs,风险的患者中，必须从,PCNL,术前就开始应用抗生素，且至少维持至术后,4d,尽量缩短手术时程或分期手术,水泵压力应控制在最低范围,控制冲洗液的用量,体温监测、保温,防 治欧洲泌尿外科协会建议有潜在UTI,33,防 治,利尿,血气、血液生化等相关检查,常规使用广谱抗生素,行中段尿培养,术前访视按常规执行,警惕：,严重并发症 致命并发症,防 治利尿,34,防 治,麻醉方法的选择？,防 治麻醉方法的选择？,35,总 结,PCNL,慎防感染性征象,尿路培养阴性方行手术治疗,术中采取预防重症感染措施,及时改变术式甚至放弃手术,总 结PCNL慎防感染性征象,36,谢谢大家！,谢谢大家！,37,