病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病历书写基本规范,黔西南州人民医院心血管内科,付星,病历书写基本规范,1,目录,草本要到,二章住院病历书写要求及内容,3第三章心血管内科专科病历,第四章注意事项,目录,2,第,基本要求,病历书写是指医务人员通过问诊、查体、,辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动,获得有关资料,并进行归纳、分析、整理,形成医疗活动记录的行为。病历书写应遵,循客观、真实、准确、及时、完整的原则。,第,3,第一条,病历书写中涉及到日期记录,统一采,用公历制,按年、月、日顺序书写,时间,书写采用24小时制,度量单位采用法定计,量单位,书写时一律采用国际符号。,第一条,4,第二条,病历书写应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、,体征、疾病名称也可以使用外文。,第二条,5,第三条,卫生部颁布的“病历书写基本规范(试行)”,第一章第四条:“住院病历书写应当使用蓝黑,碳素墨水,门急诊病历和需要复写的资料可以使,用蓝或黑色油水的圆珠笔”。书写病历应当选择,一种颜色的笔,避免一份病历甚至一种记录使用,两种以上颜色的笔,第三条,6,第四条,病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述正确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字字体上,正确字接着写。,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。如,果每篇幅出现三处或以上修改现象时,应重新抄,写。但注意一定要在病历复印前重抄。,第四条,7,第五条,病历应当按医务人员的资格规定书写,并由相,应医务人员签名。实习医务人员(实习本科生、,实习研究生)、试用期医务人员(本院尚未取得,执业医师资格者)、进修医师书写的部分病历,应及时(24小时)由本院具有执业医师资格的带,教医师审阅、修改并签字。,第五条,8,第六条,手写病历:本院上级医师应及时审查、修改下,级医师书写的病历。修改时,应在需要修改的部,分划双横线,并保持原记录清晰可辨。在其上方,填写修改內容,如果上方无空隙填写修改內容时,可以在就近的的空白处填写。注明修改日期和姓,名。如果每篇幅出现三处以上修改现象时,下级,医师重新抄写。修改用笔和书写用笔一致,不用,红笔修改,电子病历:不能有手工修改痕迹。,第六条,9,第七条,因抢救急危患者,未能及时书写病历的,参加抢,救的医务人员必须在抢救结束后6小时内如实补记,并注明补记时间。医、护记录应当准确、一致,(不一致后果可能导致医疗纠纷),第七条,10,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,11,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,12,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,13,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,14,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,15,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,16,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,17,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,18,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,19,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,20,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,21,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,22,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,23,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,24,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,25,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,26,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,27,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,28,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,29,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,30,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,31,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,32,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,33,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,34,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,35,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,36,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,37,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,38,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,39,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,40,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,41,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,42,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,43,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,44,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,45,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,46,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,47,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,48,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,49,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,50,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,51,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,52,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,53,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,54,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,55,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,56,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,57,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,58,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,59,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,60,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,61,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,62,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,63,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,64,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,65,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,66,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,67,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,68,病历书写基本规范心内科参考幻灯片课件,69,