脑小血管病的二级预防课件

点击添加标题文本,Click to edit Master title style,Edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,病例汇报,浅谈脑小血管病的二级预防,病例汇报,1,临泉县地处安徽省西北部，属豫皖边界地区，周边分别与豫皖两省,9,个县市区接壤，辖,31,个乡镇、,1,个经济开发区，总面积,1839,平方公里，辖区总人口,237,万。,临泉古称“沈子国”，是周文王第十子冉季载的封地，距今已有,3000,多年历史。临泉的四张名片：“姜尚故里”、 “杂技之乡”、“中原牧场”、“红色足迹”。历史上出了许多名人如：姜子牙、养由基、费无忌、蔡文姬、连登榜、吕霞光等。,临 泉 县,临泉县地处安徽省西北部，属豫皖边界地区，周边分别与豫皖两省9,2,我们在这里,0558,-6403799,lqxrmyymail, 阜阳市 临泉县,联系我们,我们在这里0558-6403799lqxrmyymail1,医院概况,临泉县人民医院是临泉县县域内唯一的二级甲等医疗机构，全县的急救、康复、保健、医疗中心。全院在职职工,2071,人，其中卫生技术人员,1546,人，高级职称,76,人，中级职称,373,人，研究生学历,30,人。目前开放病床,1700,张。医院设置较为完善的专业学科，神经外科为省级重点专科，神经内、外科、儿科为市级重点专科。骨科、普外科、新生儿科、心血管内科、泌尿外科、妇产科等为临床特色科室。目前医院拥有,1,台直线加速器，,1,台,DSA,血管机、,3,台核磁共振，,4,台,CT,等大型设备，为新技术新项目的开展提供了必备的硬件支持。我院先后与安徽医科大学第一附属医院、阜阳市二院、阜阳市人民医院、蚌埠医学院第一附属医院、北大医院、安徽省立医院建立紧密型医联体。借助医联体平台，通过点对点远程会诊及托管我院部分薄弱科室，帮助我院发展学科及人才培养。,医院概况 临泉县人民医院是临泉县县域内唯一的二,4,医院概况,医院概况,5,北院区占地,64.5,亩，建筑面积,60000,平方米，医疗业务用房,45000,平方米。,南院区（新院区）占地,137,亩。一期建设项目包括急救中心，门诊、医技、病房连体大楼、科技综合楼，建筑面积,70271.6,平方米，设计病床,600,张。目前已经正式投入使用，二期、三期妇儿中心、肿瘤治疗中心、传染病专科病房等正在积极建设中。,医院概况,北院区占地64.5亩，建筑面积60000平方米,6,患者，朱，男性，73岁。系“左侧肢体麻木无力,10,小时”入院。既往有“高血压”病史，平时间断服药治疗，具体用药不详。查体:左上肢BP：163/84mmHg，右上肢BP：1,70,/8,0,mmHg。神清，精神可，记忆力、计算力、理解定向力一般，言语清楚，无构音障碍。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏。眼球各向运动正常，无眼球震颤，视野粗查正常。双侧鼻唇沟正常，伸舌居中，双侧额纹正常。无饮水呛咳及发音困难。心肺腹无异常,，,右侧肢体肌力5级，左上肢肌力5-级，左下肢肌力4+级，左侧肢体浅感觉无明显异常，肌张力正常，右侧巴氏征阴性，左侧巴氏征阴性。,NIHSS评分：2分。,病例介绍,时间,1a,意识,水平,3,1b,意水水平,提问,2,1c,意识水平指令,2,2,最佳,凝视,2,3,视野,3,4,面瘫,3,5a,左上肢,运动,4,5b,右上肢,运动,4,6a,左下肢,运动,4,6b,右下肢,运动,4,7,共济失调,2,8,感觉,2,9,最佳,语言,3,10,构音,障碍,2,11,忽视,2,总分,2018-4-09,18:15,-,-,-,-,-,-,1,-,1,-,-,-,-,-,-,2,患者，朱，男性，73岁。系“左侧肢体麻木无力1,7,2018.4.10,大生化示,：谷丙转氨酶(ALT) 15 U/L ；谷草转氨酶(AST) 19IU/L；总胆汁酸(TBA) 0.3 umol/L ；总蛋白(TP) 70.5 g/L ；白蛋白(ALB) 44 g/L ；球蛋白(GLO) 26.5 g/L ；总胆红素(TBIL) 21.9 umol/L ；直接胆红素(DBIL) 7.38umol/L ；间接胆红素(IBIL) 14.52 umol/L ；碱性磷酸酶(AKP) 83IU/L ；乳酸脱氢酶(LDH) 172 IU/L ；谷酰转肽酶(GGT) 23 IU/L ；肌酸激酶同工酶(CK-MB) 6 u/L ；-羟丁酸脱氢酶(HBDH) 139 IU/L ；,葡萄糖(GLU) 5.3 mmol/L,；尿素氮(BUN) 5.5 mmol/L ；肌酐(CRE) 58.4 umol/L ；尿酸(UA) 266umol/L ；总胆固醇(CHOL) 4.24mmol/L；,甘油三脂(TG) 0.88mmol/L,；,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 1.26mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 2.8 mmol/L,；载脂蛋白A1(APO-A1) 1.46 g/L ；载脂蛋白B(APO-B) 0.89g/L；血清脂蛋白(a)(LP(a) 130mg/L；2微球蛋白(B2MG) 2.2mg/L；钙(Ca) 2.44mmol/L；磷(P) 1.04mmol/L ；镁(Mg) 0.99mmol/L；钾(K) 4.42 mmol/L ；钠(Na) 142mmol/L ；氯(CL) 103mmol/L；二氧化碳结合力(CO2cp) 26.2 mmol/l ；前白蛋白(PA) 221mg/L；磷酸肌酸激酶(CK) 103IU/L；胱抑素C(CYSC) 0.67mg/L；同型胱氨酸(HCY) 16.13umol/L；,2018.4.10,糖化血红蛋白示,：糖化血红蛋白(HbAlc) 5.5% 3.9-6.5,辅助检查,2018.4.10大生化示：谷丙转氨酶(ALT) 15,8,2018.4.11,颅脑,MR,示：颅内多发腔隙性脑梗塞。,T1,加权像,辅助检查,2018.4.11辅助检查,9,T2,加权像示：半卵圆中心、脑室旁、基底节区、右侧丘脑多发高信号影。考虑系腔隙性,脑梗死、,白质疏松和血管间隙增宽。,辅助检查,T2加权像示：半卵圆中心、脑室旁、基底节区、右侧丘脑多发高信,10,DWI,示：右侧丘脑小灶高信号。考虑系急性期病变。,辅助检查,DWI示：右侧丘脑小灶高信号。考虑系急性期病变。辅助检查,11,颅脑MRA未见明显异常。建议必要时颅脑CTA。,辅助检查,颅脑MRA未见明显异常。建议必要时颅脑CTA。辅助检查,12,2018.,4.10双侧颈动脉彩超示：双侧颈动脉轻度硬化。,辅助检查,2018.4.10双侧颈动脉彩超示：双侧颈动脉轻度硬化。辅助,13,2018.,4.10彩超：左房稍增大 ，二、三尖瓣及主动脉瓣少量返流左室舒张功能降低。,2018.4.09,心电图：窦性心律，轻度,st,段改变。,辅助检查,2018.4.10彩超：左房稍增大 ，二、三尖瓣及主动脉瓣少,14,诊断,1.,脑梗死,定性：小血管性,定位：右侧丘脑,责任血管：丘脑膝状体动脉分支,2.,高血压,2,级很高危组,诊断1.脑梗死,15,1.,双抗还是单抗？有无循证医学证据？,2.,如何选择调脂药？有无指南推荐 及循证证据？,3.,降压的目标值怎么把握？,治疗及二级预防,入院后给予二级预防：,阿司匹林肠溶片,0.2 qd,阿托伐他汀,40mg qd,左旋氨氯地平,2.5mg qd,输液治疗：,0.9%NS 250ml+ 注射用盐酸川芎嗪 240mg,ivgtt qd,0.9%NS 250ml+注射用胞磷胆碱钠 0.5g ivgtt qd,1. 双抗还是单抗？有无循证医学证据？治疗及二级预防入院,16,患者左侧肢体麻木无力较前好转，饮食睡眠可，大小便正常。体格检查:右上肢,BP:119/74mmHg,神清，精神可，记忆力、计算力、理解定向力一般，反应可。言语清楚，无构音障碍。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏。眼球各向运动正常，无眼球震颤，视野粗查正常。双侧鼻唇沟正常，伸舌居中，双侧额纹正常。右侧肢体肌力5级，左上肢肌力5-级，左下肢肌力5级，左侧肢体深浅感觉正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。,NHISS,评分：,1,分。,住院一周，出院情况,时间,1a,意识,水平,3,1b,意水水平,提问,2,1c,意识水平指令,2,2,最佳,凝视,2,3,视野,3,4,面瘫,3,5a,左上肢,运动,4,5b,右上肢,运动,4,6a,左下肢,运动,4,6b,右下肢,运动,4,7,共济失调,2,8,感觉,2,9,最佳,语言,3,10,构音,障碍,2,11,忽视,2,总分,2018-4-09,18:15,-,-,-,-,-,-,1,-,-,-,-,-,-,-,-,1,患者左侧肢体麻木无力较前好转，饮食睡眠可，大,17,CHANCE,二级预防的循证依据,http:/my.americanheart.org/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp,CHANCE二级预防的循证依据http:/my.ameri,18,基于,CHANCE,研究证据，,2014,版指南新增推荐建议,2014,指南推荐意见：,发病在,24h,内，具有卒中高复发风险,(ABCD,2,评分,4,分,),的急性非心源性,TIA,或轻型缺血性卒中患者,(NIHSS,评分,3,分,),，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗,21d,（,I,A,），但应严密观察出血风险。,此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期,二级预防一线用药（,I,A,）,基于CHANCE研究证据，2014版指南新增推荐建,19,脑,新发皮层下小梗死：,影像发现近期位于,穿动脉分布区的小梗死（,20mm,），影像或临床症状提示病变于过去数周内发生。,腔隙：,3-15mm直径的，圆形或卵圆形皮层下充满液体的小洞（信号接近脑脊液信号），源于既往的穿动脉分布区急性皮层下小梗死或出血。,脑白质高信号：,是指,T2,上显示为高信号，并且,T1,上为等信号或低信号（但并不与脑脊液信号相同）,血管周围间隙：,一个充满液体的腔,围绕在穿支血管周围，与脑脊液信号相同，,在平行于血管行走的平面，呈线样，图像,平行垂直于血管时，呈现,圆形或卵圆形，,通常直径,3mm,脑微出血：,在,T2*,或,SWI,序列上可见的圆形,或卵圆形小灶信号缺失，通常直径在,2-5mm,，,病灶在,CT,、,FLAIR,、,T1,和,T2,序列上均不可见。,脑萎缩：,与肉眼可见的局灶损害（如外,伤）和梗死不相关的脑容量的减少。,Lancet Neu,r,ology,2013:12,Glossary of proposed terms and definition for neuroimaging features of small vessel disease,脑,小,血,管,诊,断,标,准,脑 新发皮层下小梗死：影像发现近期位于穿动脉分布区的小,20,2015,诊治共识,2015诊治共识,21,Heart Protection Study Collaborative Group.,Lancet,. 2004;363:757-767.,HPS:,未能显示预防卒中复发作用,辛伐他汀,40mg/,日,安慰剂,10.4,10.3,0,2,4,6,8,10,12,已有脑血管病史,n=3,280,无脑血管病史,n=17,256,卒中再发率 (%),再发事件,169,再发事件,170,*P,.05.,4.8*,3.2,发生事件,275,发生事件,415,临医神经内科,Heart Protection Study Collabo,22,首次证实他汀的卒中二级预防作用,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,迄今为止唯一的关于强化降脂预防脑卒中的,RCT,临医神经内科,首次证实他汀的卒中二级预防作用Amarenco P, et,23,SPARCL,：研究设计,阿托伐他汀 80,mg/,天,安慰剂,540,个主要终点事件,平均随访,5,年,入选患者,全球,200,多个中心,6,个月内发生过卒中或,TIA,无,CHD,史,LDL-C100mg/dl,并,190mg/dl,4731,名患者,双盲阶段,主要终点：首次发生致死性或非致死性脑卒中的时间,TIA,短暂性脑缺血；,CHD,冠心病；,LDL-C,低密度脂蛋白胆固醇,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,临医神经内科,SPARCL：研究设计安慰剂540个主要终点事件入选患者全球,24,2014,指南推荐,2014指南推荐,25,主要终点：卒中年复发率,2014,年,SPS 3,研究提示：腔梗患者，控制收缩压,130mmHg,较,150mmHg,卒中复发风险无显著性差异，但出血性卒中发生率更低，且未增加严重低血压风险,卒中年复发率,HR,（,95%CI,）,目标血压,150mmHg,组,2.8%,0.81,（,0.64-1.03),目标血压,130mmHg,组,2.3%,严重低血压,出血性卒中,年发生率,年发生率,目标血压,150mmHg,组,目标血压,130mmHg,组,目标血压,150mmHg,组,目标血压,130mmHg,组,一项随机对照研究，共纳入,3020,例,MRI,确诊的腔梗患者，随机分为两组：一组目标血压,SBP150mmHg,，一组目标血压,SBP130mmHg,，随访,12,个月。两组基线,SBP,分别为,145mmHg,，,144mmHg,；治疗,12,个月后,SBP,分别为,138mmHg,和,127mmHg,。,American Journal of Hypertension 2014;27(8):1052-1060,；,Stroke 2014;45(7):2160-236,26,结论,1.,临床治疗和预防的方案的制定不能,盲目,。要深入了解指南和指南背后的故事。,2.,指南既有普适性又有局限性，不能,盲从,。要了解病理生理，制定个体化方案。,27,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,28,感谢聆听,不足之处请大家批评指导,Please Criticize And Guide The,Shortcomings,结束语,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,感谢聆听结束语讲师：XXXXXX,29,