肝脏结节样病变影像诊断课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/9/21,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,肝结节样病变的影像诊断,1,肝结节样病变的影像诊断1,内 容,病 理,影像学表现,各类结节的分类和定义,组织病理学特点,从良性到恶性结节的演变过程,2,内 容 病 理各类结节的分类和定义2,各类结节的分类和定义,再生结节,不典型增生,/,新生性结节,-1995,年国际肝病工作命名法,3,各类结节的分类和定义再生结节 -1995年,再生结节,坏死、血供改变等理化因素刺激,肝实质内形成边界清晰的增生灶,/,区,肝细胞及间质的局部增生,4,再生结节坏死、血供改变等理化因素刺激肝实质内形成边界清晰的增,在病理上包括：,5,在病理上包括：5,再生硬化结节,肝细胞结节状增生,纤维间隔分隔,纤维间隙内可见门静脉管道,6,再生硬化结节肝细胞结节状增生6,局灶性结节样增生（,FNH,）,病理学特点：,包含厚壁中心动脉的中央星状瘢痕和呈放射状分布的纤维间隔。,病变内纤维间隔,多个形态正常、但排列异常的肝细胞结节群；,病灶内中央静脉和门静脉管道,病灶内虽有胆道结构，但不与胆道想通。,7,局灶性结节样增生（FNH）病理学特点：7,不典型增生,/,新生结节,在病理学上包括：,8,不典型增生/新生结节在病理学上包括：8,肝细胞腺瘤,病理学特点：,肝细胞形态基本正常；,呈梁索状或腺管样的紊乱排列；,无汇管区和成熟的胆管；,良性，但有恶变的趋势。,9,肝细胞腺瘤病理学特点：9,不典型增生结节,病理学特点：,常出现在肝硬化背景上，,DN,结节直径,1mm,；,存在细胞核和细胞质的增生不良表现，如细胞核异质性、细胞质内糖原和脂肪含量升高等，但无确切恶性的组织学依据。,可分为,低度不典型增生结节（,LGDN,）,和,高度不典型增生结节,(HGDN),。,10,不典型增生结节病理学特点：常出现在肝硬化背景上，DN结节直径,病理表现,肝实质结构紊乱；,核形态及核浆比量轻度异常,。,肝细胞层数增多、厚度增大；,核浓聚明显、核浆比高、细胞膜增厚,。,11,病理表现肝实质结构紊乱；肝细胞层数增多、厚度增大；11,肝细胞癌,HCC,在慢性肝损伤背景上,直接发生肝癌,由,RN,发展为,DN,，再演变为,HCC,12,肝细胞癌 HCC在慢性肝损伤背景上直接发生肝癌12,病理发展,血供的改变、生化的改变、大小的改变,13,病理发展13,肝细胞癌,显著的细胞核异质性；高度的核浆比例，细胞核密度为正常的,2,倍以上,细胞层厚较正常明显增厚，其内存在,许多单独走行的小动脉,肝间质和,/,或门静脉属支受侵犯,与,DN,的病理学差异,14,肝细胞癌显著的细胞核异质性；高度的核浆比例，细胞核密度为正常,肝细胞癌,15,肝细胞癌15,病理,肝硬化结节病灶内的血供改变,RN,为门脉供血为主；,DN 75%,病灶动脉供血增多，门脉供血无减少；,SHCC,中,71.1%,病灶为动脉供血增多，门脉供血减少。,16,病理肝硬化结节病灶内的血供改变RN为门脉供血为主；,肿瘤新生血管形成,（影像学方法检测肝脏结节和做出定性诊断的基础）,病理特点：,血管杂乱,血管内皮通透性增加（发育不成熟，有许多小孔）,动静脉短路（造影剂快进快出）,17,肿瘤新生血管形成 （影像学方法检测,18,18,HCC,生化病理改变及特异性,MR,造影剂的应用,细胞内物质 间质和细胞成分,糖蛋白,铁,铜,脂肪,胆管,血管,Kupffer cell,19,HCC生化病理改变及特异性MR造影剂的应用细胞内物质,病理：,肿瘤血管,胆管,Kupffer cell,RN,HCC,DN,DN+SHCC,细胞外,GBCAs,是产生,T1,缩短并提供关于组织血管性信息的顺磁性造影剂。,超顺磁性氧化铁（,SPIO,）,颗粒（缩短,T2,）被网状内皮系统中的,Kupffer,细胞摄取，并通过胆管排出。（,RN,大多有摄取,SPIO,能力，在增强,T2WI,上是低信号）,基于钆的肝胆造影剂,20,病理：肿瘤血管RNHCCDNDN+SHCC细胞外GBCAs是,病理：,糖蛋白,铁,铜,脂肪,RN,HCC,DN,DN+SHCC,21,病理：糖蛋白RNHCCDNDN+SHCC21,22,22,图,7,大的含脂肪的肝细胞癌。 同相（,A,）和反相（,B,）,GRE T1,加权图像。（,C,）和后对比脂肪抑制,3D-GRE T1,加权图像在晚期肝动脉期（,D,）。存在显着的左肝结节，其显示在同相图像（箭头,A,）上最小增加的固有,T1,信号和反相（,B,）和对比前图像（,C,）上的低信号强度，表明存在的脂肪。与含有脂肪的,HCC,一致，病变表现出不均匀轻度增加的动脉增强（箭头，,D,）。,HCC,：肝细胞癌,;,23,图7大的含脂肪的肝细胞癌。 同相（A）和反相（B）GRE T,影像学检查,发现病灶,根据病灶的形态特点、血供特点、密度,/,信号改变及功能成像等改变进行定性诊断,结节形态和大小的变化,大体形态学的演变,影像学随访观察的重要性,任务：,重要性：,24,影像学检查发现病灶结节形态和大小的变化任务：重要性：24,技术手段：,超声,CT,MRI,DSA,结节内肿瘤新生血管的形成；,结节内血供性质的变化；,动脉期,CT/MR,DSA,、,CTHA,动脉期超声造影,25,技术手段：超声结节内肿瘤新生血管的形成；25,影像学表现,再生硬化结节,不典型增生结节,小肝癌,局灶性增生结节,肝腺瘤,炎性假瘤,肝硬化,鉴别诊断,26,影像学表现再生硬化结节肝硬化鉴别诊断26,Case 1,27,Case 127,Case 2,28,Case 228,影像表现：,再生硬化结节,CT,平扫,弥漫分布的低或高密度的小结节,MRI,表现,T1WI,：各种信号（稍高信号）,T2WI,：低信号,CT/MRI,增强扫描,HAP,：,RN,不出现强化,PVP,：与周围肝组织类似程度的强化,门静脉供血,（与肝实质血供一致）,29,影像表现：再生硬化结节CT平扫弥漫分布的低或高密度的小结节M,Case 3,30,Case 330,Case 4,31,Case 4 31,Case 5,32,Case 5 32,影像表现：,不典型增生结节,CT,平扫,稍低或等密度结节,MRI,表现,T1WI,：低或稍高信号,T2WI,：低或等信号,CT/MRI,增强扫描,HAP,：,DN,出现程度不一的强化,PVP,：稍低或与周围肝组织类似程度的强化,动脉供血,门静脉供血,LGDN,与,HGDN,在血供方面的差异？,33,影像表现：不典型增生结节CT平扫稍低或等密度结节MRI表现T,Case 6,34,Case 634,Case 7,35,Case 735,Case 8,36,Case 836,具有“典型”小肝癌的肝胆造影剂的磁共振成像（,MRI,）。在,T1,加权,MRI,上，,44,岁的男性,25,年乙肝患者的右肝叶可见新的病变（,a,），在增强动脉期（,b,）和门静脉期（,c,）中，病灶显示明显增强。在,RFA,治疗此病变后,1,个月后，病灶在,T1,加权,MRI,中可见中央瘢痕（,d,）。相比之下，病变在动脉期（,e,）和门静脉期（,f,）期间未显示增强。,Case 9,37,具有“典型”小肝癌的肝胆造影剂的磁共振成像（MRI）。在T1,影像表现：,SHCC,CT,平扫,稍低或等密度,MRI,表现,T1WI,：各种信号,T2WI,：稍高或等信号,“结节中结节”现象,T2WI,：低信号大结节内包含一个或多个较高信号中心,CT/MRI,增强扫描,动脉期显著性强化,门脉期为等或低密度,/,信号,延迟后为低密度,/,信号,38,影像表现：SHCCCT平扫稍低或等密度MRI表现T1WI：各,鉴别诊断,FNH,Case 10,39,鉴别诊断 FNHCase 1039,Case 11,40,Case 1140,影像表现：,FNH,CT,平扫,多呈等或稍低密；中央瘢痕低密度,MRI,表现,T1WI,：稍低或等信号；中心瘢痕低信号,T2WI,：稍高或等信号；中心瘢痕高信号,CT/MRI,增强扫描,动脉期及门脉早期迅速均匀显著强化,门脉期晚期及延迟期强化程度迅速或逐渐下降,平衡期及延迟期边缘可呈不完整的薄层强化,中心瘢痕延迟强化,41,影像表现：FNHCT平扫多呈等或稍低密；中央瘢痕低密度MRI,鉴别诊断,肝腺瘤,多见于使用避孕药的青年妇女，也见于家族型糖尿病、半乳糖血症等糖代谢异常者；,病理：,与,FNH,比较，缺乏中央瘢痕和分割，有出血、坏死和恶变倾向。,42,鉴别诊断肝腺瘤多见于使用避孕药的青年妇女，也见于家族型糖,Case 12,43,Case 12 43,Case 13,44,Case 1344,影像表现：,肝腺瘤,CT,平扫,等或稍低密度；,可合并出血灶,MRI,表现,T1WI,：低或等信号 含脂时高信号,T2WI,：低信号中混杂稍高信号,CT/MRI,增强扫描,动脉期：均匀或不均匀强化；坏死带无强化,门脉期或延迟期为等密度,/,信号,45,影像表现：肝腺瘤CT平扫等或稍低密度；可合并出血灶MRI表现,鉴别诊断,炎性假瘤（,IPL,）,可以发生于任何年龄，以青壮年居多。,病灶多位于肝脏表面。,无特异性临床症状，,44%,无明显症状，体检偶然发现，绝大多数无乙肝病史。,多预后良好；有的可自然消退。,与肝脏恶性肿瘤鉴别困难。,46,鉴别诊断炎性假瘤（IPL）可以发生于任何年龄，以青壮年居,Case 14,一位,51,岁的男性患者出现了,3,年有模糊的上腹痛，厌食症和体重减轻的病史。,图,3.,病灶的计算机断层扫描结果。不增强横向计算机断层扫描（,A,）显示肝脏左叶有一个大的低密度肿块，伴有中央钙化。动脉期（,B,）的增强模式显示均匀轻微增强，并在门脉（,C,）和延迟期（,D,）进一步增强。造影剂周围由造影剂不均匀增强，并且在晚期相对于周围的正常肝组织出现等密度。矢状面增强图像（,E,）显示中心钙化。,47,Case 14一位51岁的男性患者出现了3年有模糊的上腹痛，,图,2.,病灶的磁共振图像。主要表现为脂肪抑制,T1,加权像（,A,）低信号，脂肪抑制,T2,加权像（,B,）高信号。钆注射后，动态增强模式显示逐渐增强（,C-E,）。,Case 14,48,图2.病灶的磁共振图像。主要表现为脂肪抑制T1加权像（A）低,图,4.,病变的组织病理学发现。肝组织活检的宏观方面（,A,）。通过光学显微镜（苏木素,-,伊红，,100,）的病理学发现显示包括由,炎性细胞,包括淋巴细胞，浆细胞，嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞（,B,和,C,）浸润的,致密纤维组织,的质量。,Case 14,49,图4.病变的组织病理学发现。肝组织活检的宏观方面（A）。通过,影像表现：,炎性假瘤,CT,平扫,低或等密度；形态各异。,MRI,表现,T1WI,：等或略低信号 含脂时高信号,T2WI,：凝固性坏死为主低或等信号；有炎性细胞浸润为稍高信号。,CT/MRI,增强扫描,动脉期：多无强化；,门脉期：多无强化或边缘强化；,延迟期：边缘增强、间隔增强及中心或壁结节增强。,50,影像表现：炎性假瘤CT平扫低或等密度；形态各异。MRI表现T,总 结,可以区分大多数肝脏良、恶性结节,良性（,RN,、,DN,、,FNH,、腺瘤）,VS,恶性（,SHCC,）,对,DN,结节内出现的小,HCC,灶也能鉴别,对,RN,与,HGDN,的鉴别能提供相关诊断依据,51,总 结可以区分大多数肝脏良、恶性结节51,影像表现,CT,MR,增强,RN,弥漫分布的低或高密度的小结节,T1WI,：各种信号（稍高信号）,T2WI,：低信号,HAP,：,RN,不出现强化,PVP,：与周围肝组织类似程度的强化,LGDN,稍低或等密度结节,T1WI,：低或稍高信号,T2WI,：低或等信号,HAP,：,DN,出现程度不一的强化,PVP,：稍低或与周围肝组织类似程度的强化,HGDN,稍低或等密度结节,T2WI :,高信号（提示）,HAP,： 多数出现强化,HCC,稍低或等密度,T1WI,：各种信号,T2WI,：稍高或等信号,“结节中结节”现象,动脉期显著性强化,门脉期为等或低密度,/,信号,延迟后为低密度,/,信号,52,影像表现CTMR增强RN弥漫分布的低或高密度的小结节T1WI,Case 15,53,Case 15 53,目前存在的问题：,RN,与,DN,：,T2WI,像上均为低信号；,HAP,强化表现可能不同，但不绝对；此外，如何鉴别,RN,与,LGDN,以及,LGDN,与,HGDN,依然是难题。,DN,与,SHCC,：血供可能趋于相同；但在,T2WI,像上信号不同；但是,HGDN,与,SHCC,的鉴别有时也很困难。,54,目前存在的问题：RN与DN：T2WI像上均为低信号；HAP强,American College of Radiology (ACR). Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS). Bethesda, MD: National Cancer Institute; 2013; Available from:http:/www.acr.org/QualitySafety/Resources/LIRADS.,55,American College of Radiology,Cirrhotic nodules: association between MR imaging signal intensity and intranodular blood supply,.,Radiology.,2005 Nov;237(2):512-9.,多模态影像定量参数分析在肝硬化结节癌变早期诊断及鉴别中的价值 艾竹，向之明,;,放射学实践,2017,年,9,月第,32,卷第,9,期,HBV,相关肝硬化结节多步癌变的,MRI,影像特征及最新进展 张岩岩 李宏军,实用传染病影像学 李宏军,56,Cirrhotic nodules: associatio,57,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯,The foundation of success lies in good habits,57写在最后成功的基础在于好的学习习惯,谢谢,大家,荣幸,这,一路，与你同行,ItS An Honor To Walk With You All The Way,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,谢谢大家讲师：XXXXXX,