肝硬化曲张静脉出血治疗的进展ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,*,门脉高压曲张静脉出血治疗的进展,北京世纪坛医院普外科,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,1,门脉高压曲张静脉出血治疗的进展北京世纪坛医院普外科肝硬化曲张,肝 炎,肝硬化门脉高压症发病大国,血吸虫病,每年新发病例数10万至少有一半发生门脉高压,冷希圣：中华普通外科杂志2002.3:133,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,2,肝 炎每年新发病例数10万至少有一半发生门脉高压肝硬化,肝硬化门静脉高压的自然病程,北京大学人民医院资料,死于大出血42%,死于肝衰40%,死于肝癌及其他合并症12%,国外综合资料,1/3死于上消化道出血,1/3死于肝功能衰竭,1/3死于肝癌及其他原因,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,3,肝硬化门静脉高压的自然病程北京大学人民医院资料肝硬化曲张静脉,肝硬化门静脉高压的自然病程,绝大多数肝硬化患者,最终会形成静脉曲张其中食管静脉曲张的发生率相对最高,在最初确诊的肝硬化代偿期患者中,大约40存在食管静脉曲张,在随后的随访中,每年大约5患者新出现静脉曲张,Bosch J, et al. J Hepatol. 2003;38:S54,Schepis F, et al. Hepatology 2001;33:333,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,4,肝硬化门静脉高压的自然病程绝大多数肝硬化患者,最终会形成静脉,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,5,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展5,肝硬化门静脉高压的自然病程,曲张静脉一旦形成就会由小变大,大的曲张静脉最终出现破裂出血,未经处理的患者2年内发生曲张静脉破裂出血者为835.,预测曲张静脉破裂出血的危险指标,曲张静脉的大小,内镜见红色征,肝功能损伤程度（用Child-Pugh分级）,肝静脉压力梯度（HVPG）,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,6,肝硬化门静脉高压的自然病程曲张静脉一旦形成就会由小变大,大的,J Hepatol. 2003;38:266,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,7,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展7,1y,3y,5y,99%,VS.,93%,86%,VS.,75%,70%,VS.,53%,Groszmann RJ, et al. N Eng J Med 2005;353:2254,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,8,1y3y5y99% VS. 93%86% VS. 75%70,肝硬化门静脉高压治疗的理论基础,门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础,因此,治疗目标是：,使HVPG下降至12mmHg以下和/或从基线水平下调至少20,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,9,肝硬化门静脉高压治疗的理论基础 门静脉压力升高是曲张静,曲张静脉破裂的主要原因是曲张静脉壁的张力升高，一旦曲张静脉壁的压力超过静脉的弹力限度时，便导致曲张静脉的破裂与出血,肝硬化门静脉高压治疗的理论基础,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,10,曲张静脉破裂的主要原因是曲张静脉壁的张力升高，一旦曲张,肝硬化曲张静脉防治三步曲,Step1,Step2,预防首次出血,控制急性活动性出血,Step3,防治再出血,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,11,肝硬化曲张静脉防治三步曲Step1Step2预防首次出血控制,初级预防应达到三个目的,防止曲张静脉的形成,阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展,预防中等-大的曲张静脉破裂出血,初级预防曲张静脉首次出血,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,12,初级预防应达到三个目的初级预防曲张静脉首次出血肝硬化,非选择性受体阻滞剂能否有效的预防曲张静脉的形成目前尚无定论,还有待临床进一步验证与总结.,在2005年Baveno IV共识中不推荐使用（循证等级：1b;A）,防止曲张静脉的形成pre-primary prophylaxis,Ref,: Franchis RD. J Hepatol. 2005;43:167,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,13,非选择性受体阻滞剂能否有效的预防曲张静脉的形成目前尚无定,研究最佳证据分级,推荐分级证据类别病因、治疗、预防证据,A1aRCTs，系统综述,1b单项RCT，95%可信限较窄,1c全或无(传统治疗全部无效),B2a队列研究的系统综述,2b单项队列研究及质量差的RCT,2c结局研究,3a病例对照研究的系统综述,3b单项病例对照研究,C4病例分析或质量差的病例对照研究,D5没有分析评价的专家意见,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,14,研究最佳证据分级 推荐分级证据类别病因、治疗、预防证据肝,欧洲一项为期2年研究,阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展,Cales P, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1999;11:741,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,15,欧洲一项为期2年研究阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展Cale,意大利一项研究（161病人随访3年）,受体抑制剂能防止小曲张静脉向大的进展,阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展,Ref: Merkel C, et al. Gastroenterology 2004;127:476,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,16,意大利一项研究（161病人随访3年）阻止小曲张静脉向大的曲张,结论,非选择性受体阻滞剂能否有效的阻止小曲张静脉向大曲,张静脉发展,目前也无定论,还有待临床进一步验证与总结.,阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,17,结论阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展肝硬化曲张静脉出血治疗的,预防中等-大的曲张静脉破裂出血,药物治疗,非选择性受体阻滞剂是预防首次出血的基石和标准治疗方案,推荐使用(循证等级: 1b;A),单独应用扩血管药物如5-单硝酸异山梨醇（ISMN）未证实,是有效的,不推荐单用（循证等级:1b;A）,联合用药（非选择性受体阻滞剂ISMN或非选择性受,体阻滞剂螺内酯）并不优于单独应用受体阻滞剂,故也,不推荐联合用药,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,18,预防中等-大的曲张静脉破裂出血药物治疗肝硬化曲张静脉出血治疗,受体阻滞剂临床治疗过程中的具体问题,15的患者存在使用受体阻滞剂的禁忌症,1620患者出现药物副作用，其中612的患者因严,重的副作用而被迫终止治疗,约2035的能达标即良好应答,HVPG下降至12mmHg和/或从基线水平下调至少20,使静息时心率下降到基础心率的75或静息时心率达5060次/分,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,19,受体阻滞剂临床治疗过程中的具体问题 肝硬化曲张静,内镜治疗,内镜下套扎治疗（endoscope band ligation, EBL）能有效预防食管曲张静脉首次出血（循证等级：1b;A）,预防中等-大的曲张静脉破裂出血,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,20,内镜治疗预防中等-大的曲张静脉破裂出血肝硬化曲张,Ref：Khuroo MS. et al. Aliment pharmacol Ther 2005;21:1435,EBL预防首次出血【Meta-分析结果】,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,21,Ref：Khuroo MS. et al. Aliment,Meta-分析结果：EBL与BB在预防首次出血方面的疗效比较（RCT） EBL更为有效,预防中等-大的曲张静脉破裂出血,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,22,Meta-分析结果：EBL与BB在预防首次出血方面的疗效比较,Meta-分析：非选择性受体阻滞剂,VS.,EBL预防首次出血对生存率无影响,预防中等-大的曲张静脉破裂出血,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,23,Meta-分析：非选择性受体阻滞剂 VS.EBL预防首次出,预防中等-大的曲张静脉破裂出血,受体阻滞剂联合内镜治疗效果是否优于单一治疗目前临床资料不多,有待于进一步临床验证.,受体阻滞剂+EBL在预防首次出血与生存率方面并不优于EBL.但联合组再出血率低于单用EBL组.,Ref：Sarin SK. Et al. Am J Gastrenterol. 2005;100:79,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,24,预防中等-大的曲张静脉破裂出血受体阻滞剂联合内镜治疗效果是,初级预防曲张静脉首次出血临床原则,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,25,初级预防曲张静脉首次出血临床原则肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,控制急性活动性出血,维持血流动力学稳定-重症监护与复苏,控制急性出血与早期再出血,预防和治疗并发症,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,26,控制急性活动性出血维持血流动力学稳定-重症监护与复苏控制急,卧床、禁食、保持气道通畅,密切监测生命体征及,出血情况.,补,充凝血因子、迅速建立静脉通道以维持循环血容,量稳定,必要时输血.,在补充血容量尤其是输血时应特别谨慎,一般以血,流动力学稳定及血红蛋白维持在8g/L左右即可.,维持血流动力学稳定-重症监护与复苏,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,27,卧床、禁食、保持气道通畅,密切监测生命体征及维持血流动力学稳,多中心RCT资料,食管静脉曲张患者应使用血管活性药物包括(特利加压素/生长抑素/奥曲肽/血管加压素）25d.(循证等级:1a;A),生长抑素双倍剂量优于单倍剂量,控制急性出血与早期再出血药物治疗,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,28,多中心RCT资料食管静脉曲张患者应使用血管活性药物包括(特利,急性出血的内镜治疗的效果类似与血管活性药物，大约90的急性曲张静脉出血的患者EST能达到有效止血,控制急性出血与早期再出血内镜治疗,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,29,急性出血的内镜治疗的效果类似与血管活性药物，大约90的,Meta-分析提示在控制急性出血方面EBL稍优于EST,Juan Carlos Garcia-Pagn and Jaime Bosch,Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology (2005) 2, 526-535,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,30,Meta-分析提示在控制急性出血方面EBL稍优于ESTJua,就并发症而言,EBL少于EST.,Ref: Helmy,A et al.,Aliment pharmacol ther. 2001;15:575,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,31,就并发症而言,EBL少于EST.Ref: Helmy A e,感染,大约20的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染,入院后形成感染的增加到50,在入院14天内感染的发生率为3566.,在入院的7天内,感染与出血控制失败、早期再出血及早期死亡存在相关性,。,预防和治疗并发症,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,32,感染大约20的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染预防和治,感染的机制与对门静脉压力的影响,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,33,感染的机制与对门静脉压力的影响肝硬化曲张静脉出血治疗的进展3,出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染和提高生存率,Ref: Ferguson JW. et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:253,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,34,出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染和提高生存率 Ref,强调预防应用抗生素防治感染是治疗,急性曲张静脉出血必不可少的步骤!,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,35,强调预防应用抗生素防治感染是治疗肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,控制急性活动性出血,一线治疗失败的处理,8%-12%的患者不能控制出血或早期再出血,三腔管压迫止血只是短期临时性治疗措施,急诊外科分流或断流手术,TIPS尤其适合Child-Pugh C级患者,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,36,控制急性活动性出血一线治疗失败的处理 8%-12,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,37,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展37,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,38,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展38,急性出血的治疗措施与临床选择原则,出血控制,出血控制,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,39,急性出血的治疗措施与临床选择原则 出血控制出血控制肝硬化曲张,防治再出血,预防再出血的主要措施,药物治疗,内镜治疗,联合治疗,TIPS,外科分流手术,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,40,防治再出血预防再出血的主要措施 肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,预防再出血药物治疗,受体阻滞剂能降低再出血风险,在改善生存率和降低再,出血率的有效性方面与EST类似.,单独应用扩血管药物如5-单硝酸异山梨醇未证实,是有效的.,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,41,预防再出血药物治疗 受体阻滞剂能降低再出血风险,在改善,首选EBL，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射，硬化剂治疗能降低再出血率和提高生存率。,预防再出血药物治疗,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,42,首选EBL，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射，硬化,Ref: Hepatology 2005;41:572,受体阻滞剂联合EST并不优于单独受体阻滞剂治疗效果,近期完成的多中心临床研究证实EBL联合受体阻滞剂治疗，在控制再出血方面优于受体阻滞剂单独治疗,但对死亡率改善方面无差异,预防再出血联合治疗,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,43,Meta-分析结论：,与内镜治疗相比,TIPS显著减低再出血率（分别为47,VS.,19,P,0.001）,但死亡率两者无差别.也有研究提示TIPS组生存率低于内镜治疗组,并且在随访过程中TIPS组更易发生肝性脑病并发症,最近的一项成本效果分析表明,与EST相比TIPS并不占优势.,与药物治疗（普萘洛尔+ISMN）相比,TIPS治疗对生存率无影响,但再出血率明显增高（13VS.49）,而且TIPS治疗的费用高、肝性脑病并发症多,因此,目前的推荐方案中TIPS不是一线措施,只是作为药物治,疗和内镜治疗后仍有再出血者的一种挽救治疗方法,预防再出血TIPSS,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,44,Meta-分析结论：预防再出血TIPSS肝硬化曲张静脉出,远端脾肾分流,Distal Splenorenal Shunt,目前外科分流手术主要应用于那些经药物和/或内镜治疗,仍有继续出血且不考虑肝移植者.,预防再出血外科分流手术,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,45,远端脾肾分流 Distal Splenorenal Shu,失败,失败,失败,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,46,失败失败失败肝硬化曲张静脉出血治疗的进展46,外科手术在门脉高压曲张静脉出血治疗中的地位,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,47,外科手术在门脉高压曲张静脉出血治疗中的地位肝硬化曲张静脉出血,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,48,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展48,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,49,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展49,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,50,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展50,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,51,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展51,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,52,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展52,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,53,肝硬化曲张静脉出血治疗的进展53,