腹腔念珠菌感染ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,2021/3/13 Saturday,腹腔念珠菌感染,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹腔念珠菌感染,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹腔念珠菌感染,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹腔念珠菌感染,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹腔念珠菌感染,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹腔念珠菌感染,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/13 Saturday,腹腔念珠菌感染,#,腹腔念珠菌感染,的诊治,东南大学附属中大医院重症医学科,郭凤梅,1,腹腔念珠菌感染,腹腔念珠菌感染的诊治东南大学附属中大医院重症医学科1腹腔念珠,内容提要,腹腔,念珠菌,感染的流行病学,腹腔,念珠菌,感染的诊治,2,腹腔念珠菌感染,内容提要腹腔念珠菌感染的流行病学2腹腔念珠菌感染,腹腔感染,腹腔感染,腹腔脏器的感染,腹膜腔感染,病原体,(,主要是微生物,),侵入宿主腹腔导致的全身性感染,3,腹腔念珠菌感染,腹腔感染腹腔感染腹腔脏器的感染腹膜腔感染病原体(主要是微生物,腹腔感染分类与基本概念,感染部位,致病菌,来源,严重程度,腹腔内脏器感染,细菌,社区获得,非复杂性,腹腔内脓肿,真菌,医院获得,复杂性,腹膜炎,原发性,继发性,第三型,寄生虫,病毒,其他,非复杂性腹腔感染：指感染没有突破腹腔脏器的包膜,复杂性腹腔感染：感染超越受累器官进入腹腔，伴腹膜炎或脓肿形成,原发性腹膜炎：腹腔无原发灶，致病菌通过血运、淋巴管、肠壁等侵入腹腔,继发性腹膜炎：腹腔内脏器的炎症、穿孔、血运障碍或创伤所致的炎症,第三型腹膜炎：腹膜炎经规范治疗后腹腔感染持续存在，或缓解后反复发作,4,腹腔念珠菌感染,腹腔感染分类与基本概念感染部位致病菌来源严重程度腹腔内脏器感,5,腹腔念珠菌感染,5腹腔念珠菌感染,Objective,:,To provide an up-to-date, international picture of the extent and patterns of infection in ICUs,Design, Setting, and Patients:,A 1-day, prospective, point prevalence study,14 414,patients in,1265,participating ICUs from,75,countries,JAMA. 2009;302(21):2323-2329,6,腹腔念珠菌感染,Objective : JAMA. 2009;302(21),EPIC II,：全球各地在,ICU,感染类型分布,亚洲：,呼吸道,65.6%,腹腔感染,17.8%,血流感染,15.7%,泌尿系感染,15.7%,皮肤,7.2%,导管相关,4.5%,中枢神经系统,2.7%,其他,5.0%,JAMA, 2009,，,302. 21,7,腹腔念珠菌感染,EPIC II：全球各地在ICU感染类型分布亚洲：呼吸道65,念珠菌在侵袭性真菌感染中最常见,念珠菌血症,-,院内血流感染的第四位,1,Coagulase negative-staphylococci,31.9,21,2,Staphylococcus aureus,15.7,25,3,Enterococci,11.1,32,4,Candida,species,7.6,38,5,Escherichia coli,5.7,24,Edmond et al. Clin Infect Dis 1999;29:239-44,8,腹腔念珠菌感染,念珠菌在侵袭性真菌感染中最常见念珠菌血症-院内血流感染的第,EPIC II,全球,ICU,感染病原菌分布,亚洲：,念珠菌,15.7%,曲霉,0.8%,其他,0.6%,JAMA, 2009,，,302. 21,9,腹腔念珠菌感染,EPIC II全球ICU感染病原菌分布亚洲：念珠菌15.7%,Curr Opin Crit Care,2007, 13(4): 440-449,念珠菌是腹腔感染的主要致病真菌,10,腹腔念珠菌感染,Curr Opin Crit Care,2007, 13(4,腹腔感染分离菌株中以真菌最为多见,一项多中心、回顾性病例对照研究，在,17,个,ICU,进行,其中确诊腹膜炎的患者中，腹水病原菌分离率以真菌最多,真菌,n=61,G,-,菌,n=40,G,+,菌,n=35,厌氧菌,n=11,检出,病例数,Montravers P,et al. Crit Care Med. 2006;34(3):646-52,腹水中病原菌分离率,(%),11,腹腔念珠菌感染,腹腔感染分离菌株中以真菌最为多见一项多中心、回顾性病例对照研,白念珠菌是腹腔感染分离的主要致病真菌,一项多中心、回顾性病例对照研究，在,17,个,ICU,进行,其中确诊腹膜炎的患者中，腹水病原菌分离率以白念最多,腹水中病原菌分离率,(%),白念珠菌,n=,39,肠杆菌科,n=,31,肠球菌,n=,19,厌氧菌,n=,11,大肠杆菌,n=,15,检出,病例数,Montravers,P, et al. Crit Care Med. 2006;34(3):646-52,12,腹腔念珠菌感染,白念珠菌是腹腔感染分离的主要致病真菌一项多中心、回顾性病例对,腹腔感染分离念珠菌的菌种分布,腹腔感染分离出念珠菌以白念珠菌为主,占,64%,（,39,61,）,Montravers,P, et al. Crit Care Med. 2006;34(3):646-52,13,腹腔念珠菌感染,腹腔感染分离念珠菌的菌种分布腹腔感染分离出念珠菌以白念珠菌为,腹腔念珠菌感染位居念珠菌院内感染第二位,曹彬等,.,中华医学杂志,2008;88(28)1970-1973,回顾分析北京协和医院与朝阳医院侵袭性念珠菌院内感染,腹腔感染次于菌血症，居侵袭性念珠菌院内感染第二位,N=77,14,腹腔念珠菌感染,腹腔念珠菌感染位居念珠菌院内感染第二位曹彬等.中华医学杂志,Chinascan,：,ICU,念珠菌感染患者与总体,ICU,患者预后情况比较,变量,ICU,患者,ICU,念珠菌患者,合计,P,值,死亡,N,96060,306,96366,0.0001,是,8553,( 8.9%),111,( 36.3%),8664,( 9.0%),ICU,时间,N,50724,282,51006,0.0001,（天）,均数,(S.D),6.1(13.95),39.4(49.66),6.3(14.60),中位数,3,24,3,范围,0, 386,0, 353,0, 386,15,腹腔念珠菌感染,Chinascan：ICU念珠菌感染患者与总体ICU,腹腔念珠菌感染增加病死率,Calandra T et al. Clin Infect Dis.2004 Oct 15;39 Suppl 4:S185-92.,患者的特征,Group A,*,(n=19),Group B(n=30),P,胃肠穿孔复发,9(47%),3(10%),0.005,急性胰腺炎,9(47%),10(3%),0.001,腹水念珠菌生长,术中,15(79%),13(43%),0.02,引流液,4(21%),17(57%),0.02,首次培养念珠菌,少量生长,vs,中大量生长,9(47%)vs10(53%),26(87%)vs4(13%),0.008,后续培养念珠菌数量增加,15(79%),2(7%),0.001,死亡率,总死亡率,12(63%),3(10%),10d n=435,Intensive Crae Med, 1997, 23: 317,消化道疾病,/,操作是腹腔念珠菌,感染的高危因素,34,腹腔念珠菌感染,多中心前瞻性 7家医院内外科ICUIntensive C,Clinical Infection Diseases 2001;33:177-186,外科,手术与念珠菌血症的关系,0,20,40,60,80,100,%,5%,10%,N=42/4276,胸外科,心血管,5%,骨科手术,52%,腹部手术,5%,神经外科,0%,妇产科手术,35,腹腔念珠菌感染,Clinical Infection Diseases 20,重症急性胰腺炎真菌感染发病率,急性重症胰腺炎胰腺坏死真菌感染发生率,: 37%,1,比利时的,Ghent,大学医院感染疾病中心的,ICU,对,1995.1-2002.12,入住,ICU,的急性重症胰腺炎胰腺坏死感染的患者,46,例进行分析,分析真菌感染发生率,CID 2003;37(7):208-213,ARCH SURG.2001;136(5):592-96,急性坏死性胰腺炎真菌感染发生率,:24%,2,单中心前瞻性研究,胃肠外科的,103,例急性坏死胰腺炎患者中有,33,例确诊胰腺感染,对感染病原菌进行分离的情况进行分析,36,腹腔念珠菌感染,重症急性胰腺炎真菌感染发病率急性重症胰腺炎胰腺坏死真菌感染发,重症急性胰腺炎真菌感染以念珠菌为主,比利时的,Ghent,大学医院感染疾病中心的,ICU,对,1995.1-2002.12,入住,ICU,的急性重症胰腺炎胰腺坏死感染的患者,46,例进行分析,分析真菌感染发生率,CID 2003;37(7):208-213,胰腺真菌感染的菌种分布,:,白念珠菌为主,37,腹腔念珠菌感染,重症急性胰腺炎真菌感染以念珠菌为主比利时的Ghent 大学医,ICU,重症病人真菌定植率极高,38,腹腔念珠菌感染,ICU重症病人真菌定植率极高38腹腔念珠菌感染,预防治疗失败(真菌感染或定植增加),Flu: 32% vs placebo:67%,，,P15,分,1,分,血液透析,1,分,器械支持治疗,1,分,感染性休克,6,分,总分,9,分,评分,12,分，高危，个体化治疗,评分,8-12,分，中危，个体化决定是否治疗,评分,15分1分血液透析1,疾病严重程度,Annals of Intensive Care 2011, 1:50,感染性休克,急性呼吸衰竭,给予抗念珠菌治疗,45,腹腔念珠菌感染,疾病严重程度Annals of Intensive Care,抗生素的选择,药物敏感性,组织穿透性,安全性,46,腹腔念珠菌感染,抗生素的选择 药物敏感性46腹腔念珠菌感染,47,腹腔念珠菌感染,47腹腔念珠菌感染,氟康唑可广泛穿透机体感染组织,药物在组织,/,体液的浓度与血浆浓度的比较,1,血浆水平,2,血浆水平,10,血浆水平,正常皮肤、尿液,腹腔液,4,唾液、痰、水疱液,腹水,3,、阴道组织,脑脊液,眼,腹膜,2,阴道分泌物,10,2,1-2,1,1,0.5-0.9,0.8,0.6-0.7,0.4-0.7,水疱皮肤,Infection.1989 Mar-Apr;17(2):111-7.,汪复等,.,实用抗感染治疗学,第一版：,519.,J Antimicrob hemother.2006Mar;57(3):384-410.,J Postgrad Med. 2005;51 Suppl 1:S30-6.,48,腹腔念珠菌感染,氟康唑可广泛穿透机体感染组织药物在组织/体液的浓度与血浆浓度,氟康唑胰腺组织穿透性良好,在人类胰腺组织中,:,氟康唑平均浓度是相应血浆浓度的,96%,在胰腺炎水肿,坏死组织中,氟康唑浓度是血浆浓度的,88%,和,91%,AntimicrobAgentsChemother.2000 Sep;44(9):2569-71.,氟康唑组织浓度,氟康唑血浆浓度,氟康唑平均血浆浓度,注射后时间,(,小时,),氟康唑分子量小，分子结构,1,3,位双唑环极性小,其亲水性与亲脂性达到相对平衡,有利于分布,使其组织穿透性好,49,腹腔念珠菌感染,氟康唑胰腺组织穿透性良好在人类胰腺组织中:氟康唑平均浓度是相,注：加号表示毒性程度：-,无毒性,+，,轻度；+中度；,+，重度;,NR,为无研究数据,a,包括低钾血症和低镁血症;,Clinical Infectious Diseases 2006; 43: S28-39.,毒性类型,抗真菌药物,两性霉素,B,两性霉素,B,脂质体,两性霉素,B,脂质复合物,脂质体两性霉素,B,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,卡泊芬净,米卡芬净,肝毒性,+,+,+,+,+,+,+,+,+,肾毒性,+,+,+,+,-,-,-,-,-,血液毒性,+,+,+,+,NR,NR,NR,+,+,输液反应,+,+,+,+,-,-,-,+,+,电解质紊乱,a,+,+,+,+,NR,+,+,+,NR,抗真菌药物毒性比较,50,腹腔念珠菌感染,注：加号表示毒性程度：-,无毒性,+，轻度；+中度；,IDSA,指南推荐腹腔真菌感染使用氟康唑,如果分离得到白色念珠菌,推荐使用氟康唑,51,腹腔念珠菌感染,IDSA指南推荐腹腔真菌感染使用氟康唑如果分离得到白色念珠菌,52,如果念珠菌菌株不明确，对于大多数成年患者可给予,氟康唑,或棘白菌素作为一线药物。,对于以下患者首先给予棘白菌素：,a.,疾病严重；,b.,最近使用过吡咯类药物来预防或治疗真菌感染的病人,氟康唑用于以下患者：,a.,所患疾病较轻；,b.,最近没有使用过吡咯类药物的病人,Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2009 Mar 1;48(5):503-35.,2009 IDSA,指南,侵袭性念珠菌感染推荐,52,腹腔念珠菌感染,52如果念珠菌菌株不明确，对于大多数成年患者可给予氟康唑或棘,中国念珠菌病诊断与治疗专家共识推荐,由腹膜透析引起的成人念珠菌腹膜炎予以氟康唑治疗,对取自闭合腹腔标本培养念珠菌阳性，结合临床表现诊断为重症社区获得性腹腔内感染或卫生保健相关腹腔内感染的患者可予以全身性抗真菌治疗,由白念珠菌所致者选用氟康唑,对新生儿患者，疑为念珠菌感染时应予以抗真菌经验治疗，如分离菌为白念珠菌时宜选用氟康唑,念珠菌病诊断与治疗专家共识,.,中国感染与化疗杂志,.2011;11(2):81-95,53,腹腔念珠菌感染,中国念珠菌病诊断与治疗专家共识推荐由腹膜透析引起的成人念珠菌,病例,-,治疗,膈下,脓肿,留置引流管接引流袋,送检引流液培养,亚胺培南西司他丁钠,+,替硝唑,+,氟康唑,抗感染,脓肿来源不明确，床旁经胃管注入稀释美兰，可见引流液呈淡蓝色，考虑为胃穿孔所致,外科会诊建议保守治疗，继续,原,方案,54,腹腔念珠菌感染,病例-治疗膈下脓肿留置引流管接引流袋54腹腔念珠菌感染,病例转归,病程第三天引流液培养示大肠埃希菌,(ESBL,阳性,),和白色念珠菌,病程第五天腹痛改善，拔,除,引流管,血常规,WBC 18.75X109/L,，,N 88.7%,PCT 2.71ng/mL,，,CRP 136ng/mL,一周后症状消失,血常规正常，复查,PCT,降至,0.85ng/mL,，,CRP 74.3ng/mL,床旁胃镜检查提示未见明显穿孔,十天,后,PCT 0.01 ng/mL,，停用抗生素,55,腹腔念珠菌感染,病例转归病程第三天引流液培养示大肠埃希菌(ESBL阳性)和白,选择合适对象：真菌感染,(,客观依据,),避免不加选择地“经验治疗”,选择合适的抗真菌药：安全性、有效性,综合治疗，外科治疗,依靠临床、影像及实验室检查，力求确诊,及时调整治疗方案,经验性治疗应注意,56,腹腔念珠菌感染,选择合适对象：真菌感染(客观依据)经验性治疗应注意56腹腔,小,结,腹腔真菌感染以念珠菌最为常见,腹腔侵袭性念珠菌感染死亡率高,随着具有念珠菌感染相关危险因素患者的增加，加强对侵袭性念珠菌感染诊治的了解尤为重要,关于氟康唑,仍然是念珠菌,感染,患者的标准治疗,是轻,-,中度患者的一线治疗,57,腹腔念珠菌感染,小 结腹腔真菌感染以念珠菌最为常见57腹腔念珠菌感染,Thank you,58,腹腔念珠菌感染,Thank you58腹腔念珠菌感染,