胸腔镜三尖瓣置换术后护理查房课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,雷雪娜,胸腔镜三尖瓣置换术后护理查房,雷雪娜胸腔镜三尖瓣置换术后护理查房,1,主要内容,一、概述,二、三尖瓣关闭不全相关知识,三、术后护理要点,四、病例介绍,五、护理诊断,六、护理措施,主要内容一、概述,概述,三尖瓣如同一个,“单向活门”，保,证血液循环由,右心房,一定向,右心室方向流,动和通过一定,流量,概述三尖瓣如同一个,三尖瓣关闭不全,病因、病理和病理生理,较狭窄多见。,功能性三尖瓣关闭不全：常见。,右心室扩大瓣环扩大瓣叶不能闭合,见于右心室收缩压或肺动脉高压的心,脏病的病人。,器质性三尖瓣关闭不全：较少见。,三尖瓣下移畸形（,Ebstein,畸形,),；,风心病三尖瓣脱垂；,感染性心内膜炎,等。,3.,严重三尖瓣关闭不全血流动力学改变：,体循环静脉压升高，右心搏出量运动时受限。,晚期出现右心衰竭。,三尖瓣关闭不全,4,临床表现,1.,症状：重者疲乏、腹胀等右心衰,竭表现。可并发房颤和肺,栓塞,2.,体征：,1,）血管和心脏：可见,颈静脉 怒张。,重度反流时，胸骨左下缘可听到,S3,及杂音，为高调、吹风样全收缩期,杂音，吸气时增强。,可见,肝脏收缩期博动。,2,）体循环淤血征,见于右心衰。,临床表现1.症状：重者疲乏、腹胀等右心衰,实验室和其他,1,、,X,线检查：右房、右心室大、上腔静脉、,奇静脉扩张，胸腔积液。,2,、心电图：右房大，,IRBBB , Af,3,、超声心动图：,B,型有助于三尖瓣关闭不全,的病因诊断,4,、放射性核素心室造影：测定左、右心室,心搏量比值，判定反流程度，比值越小，,反流量越大。,5,、右心室造影。,实验室和其他1、X线检查：右房、右心室大、上腔静脉、,6,诊断和鉴别诊断,1,、诊断 体征、超声心动图,2,、鉴别诊断 与,MI,鉴别,治 疗,1,、内科治疗：无肺动脉高压者无需治疗。,右心衰竭：限盐、洋地黄、利尿剂、,扩血管对症治疗。,2,、外科治疗,诊断和鉴别诊断1、诊断 体征、超声心动图,术前准备,改善心功能,采取严格治 疗措施预防上呼吸道及肺部感染,配合医生完成各项化验及检查,应有效的改善营养不良病人的营养状况,心理及指导工作,术前准备改善心,8,术后护理要点,1.,循环系统的监护,2.,呼吸系统的监测,3.,管道护理,4.,维持电解质平衡,5.,心率失常的监护,6.,术后并发症的预防,术后护,术后护理要点,1.,循环系统的监护,（,1,）维持血压在,120/80mmHg,，持续有创血压监测，观察其波形、数值、脉压差，及时记录血压,过高过低都立即报告医生，并及时处理。心率,80-100,次,/,分，观察心电图的变化情况，心率过快过慢、室性心律等都立即报告医生，并备好除颤器和急救药品，术后,48-72,小时连续监测患者的心率、心律、动脉压。,术后护理要点1.循环系统,术后护理要点,1.,循环系统的监护,2,）应用正性肌力药和血管扩张药时，分别使用专一通道，严格控制药液速度，维持血压平稳：药液将尽时应提前配置，如更换药液血压波动大时，则进行双管道更换：严密监测患者血压情况,术后护理要点1.循环系统,术后护理要点,1.,循环系统的监护,3,）每小时测中心静脉压一次，过高过低均报告医生，结合血压及时处理；每小时观察一次口唇、甲床、四肢末梢的颜色、温度、动脉搏动、毛细血管充盈的变化，评估患者意识,术后护理要点1.循环系统,术后护理要点,1.,循环系统的监护,4,）早期限液，注意单位时间的液体输入量，既不能限制入量过严导致有效循环血量不足，也不能过快过多的补液加重或心功能不全。术后,24,小时出入量应基本呈负平衡，当天入量控制在,1500-2000,左右为宜，术后血红蛋白一般维持在,100g/L,术后护理要点1.循环系统,术后护理要点,2.,呼吸系统的监测,（,1,）使用呼吸机患者，听诊双肺呼吸音是否对称，观察口唇肢端情况，是否有烦躁，术后胸片确定气管插管的位置。血气分析配合呼吸机参数调节，吸入的气体的温度控制在,32-36,度，相对湿度,70%,，遵医嘱使用抗生素。,术后护理要点2.,术后护理要点,2.,呼吸系统的监测,(2),保持呼吸道的通畅，适时吸痰，注意无菌操作。床头摇高,30,。,(3),拔出气管插管后用鼻导管或文丘里给氧，给氧,3-5L/min,，观察有无缺氧情况，每天更换鼻导管位置,2,次。,术后护理要点2.,术后护理要点,3.,管道护理,胸腔镜三尖 瓣膜置换术后常规放置胸腔引流管及漂浮导管，严密观察每小时引流量。,（,1,）胸腔引流管护理,（,2,）漂浮导管护理,术后护理要点3.管道护,（,1,）胸腔引流管护理,胸腔引流管持续负压吸引，保持管道的密闭性，做好标记，进行双重固定，观察长管的水柱波动，没入水下,3-4cm,波动,4-6cm,，接病人瓶内装入,500ml,灭菌用水，接负压瓶内装入,1400ml,灭菌用水，负压值,0.5-1.0kPa,最大值不超过,1.5kPa.,引流管低于胸廓平面,60-100cm,（1）胸腔引流管护理 胸腔引流管持续负压吸引，保持管道,（,2,）漂浮导管护理,漂浮导管又称,SWANGANZ,导管，最初的两腔导管只能测压，后来发展到最常用的,4,腔导管可通过热稀释法测定心排血量。目前还有五腔导管，带起搏电极的导管，能连续监测混合静脉血氧饱和度或心排血量的导管。漂浮导管适用于对血流动力学指标、肺脏和机体组织氧合功能的监测。,（ 2）漂浮导管护理 漂浮导管又称SWANGANZ导管，,测量参数,直接指标,:,右心房压力（,RAP,）,肺动脉压力（,PAP,）,肺动脉嵌入压力（,PCWP,）,心输出量（,CO,）,间接指标,肺循环阻力（,PVR,）和体循环阻力（,SVR,）,每搏功（,SW,）,左室每搏功（,LVSW,）和右室每搏功,（,RVSW,）,心脏指数（,CI,）,混合静脉氧饱和度（,SvO,2,）,测量参数直接指标:,各监测值的正常值,CO :48L/min,CI:2.54L/min/m2,RAP:08mmHg,RVP:1525/08mmHg,PAP :1525/814mmHg,平均压,1020mmHg,PCWP:612mmHg,各监测值的正常值CO :48L/min,肺动脉导管波形的变化,肺动脉导管波形的变化,漂浮导管的穿刺部位,右侧颈内静脉,40,45cm,左侧锁骨下静脉,4050cm,右侧股静脉,6065cm,左侧股静脉,6065cm,漂浮导管的穿刺部位右侧颈内静脉左侧锁骨下静脉右侧股静脉左侧股,22,从穿刺点至不同部位的距离,右房,20,30cm,右室,30,40cm,肺动脉,40,50cm,肺动脉嵌入部位,45,55cm,从穿刺点至不同部位的距离右房 2,护理要点,保持管道在位通畅,保证各监测值准确,测,PCWP,时气囊充气应缓慢，待出现楔形图形后记录数字并放气。如充气后不出现楔形图形，多因导管退出肺动脉或气囊充气后放松注射器。如无回弹说明气囊已破裂，不可将气囊再充气。,预防感染，保持无菌，及时换药,拔除导管是应在监测心率，心律的条件下进行，拔管后局部压迫止血。留置时间一般不超过,72,小时,。,护理要点保持管道在位通畅,术后护理要点,4.,维持电解质的平衡,瓣膜置换术后病人对电解质特别是血钾的要求很严格，一般血清钾在,45mmol/L,。如输入高浓度含钾液体时要选择深静脉及用输液泵匀速补钾，高浓度补钾后，要及时复查血钾，以决断下一步的治疗。补钾同时注意适当补镁。,术后护理要点4.维持电解质的平衡,术后护理要点,5.,心率失常的监护,换瓣病人术前心功能多较差，术后常发生心功能不全或低心排。常见的心律失常有：室性早搏、室性心动过速、心房纤颤、室上性心动过速及心动过缓。发现异常及时报告医生,术后护理要点5.心率失常,术后护理要点,6.,术后并发症的预防,1.,术后出血,2.,血栓形成与栓塞,3.,瓣周漏,4.,溶血,5.,瓣膜失灵,6.,压疮,术后护理要点6.术后并发,病例介绍,姓名：韦,xx,性别：女 年龄：63岁,入院日期：2017年03月13日 转入时间：2017年04月14日23时10分,主诉：二尖瓣置换术后27年，乏力、气促1月余。,入院时情况：患者自诉1990年因“风湿性心脏病”于广西医科大学第一附院行“二尖瓣置换术”，术后恢复可，术后定期复查心脏彩超未见明显异常。2016年12月08日至广西医科大学第一附院查心脏彩超：二尖瓣位为机械瓣膜，位置固定；三尖瓣关闭不全，瓣口收缩期可见轻度返流，瞬时反流量16ml。肺动脉瓣关闭不全，瓣口舒张期可见轻度返流，瞬时返流量8ml。主动脉瓣未见异常血流。提示：1.二尖瓣置换术后26年复查，机械瓣功能正常 2.三尖瓣、肺动脉瓣轻度关闭不全呈重度肺动脉高压表现 3.左室收缩功能在正常范围内。未予特殊处理。1月余前患者活动后出现乏力、气促，最多可上1层楼，休息后可稍缓解，偶有头晕，无头痛，无发热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥等，以为“低钾”，自行口服氯化钾缓释片未见缓解，后又以为“肠胃炎”，自服奥美拉唑+阿莫西林，症状仍未见改善。1月来上症反复出现，4天前左侧上臂内侧见一3*4cm皮下瘀斑，伴腹胀，遂至我院门诊就诊入院后完善相关检查，明确诊断，经术前调整治疗后病情稳定,.,病例介绍姓名：韦xx 性别：女 年龄：63岁,28,于2017-04-14体外循环下行微创全腔镜下三尖瓣成型术术程顺利，于留置右心漂浮导管，胸腔引流管。术后转重症监护室监护治疗。 转入时情况：患者全麻未醒，呼吸气囊辅助呼吸，带入硝酸甘油、多巴胺微泵，留置漂浮导管，查体：T35.8，P112次/分，R12次/分，BP115/61mmHg，氧饱94%。全身皮肤黏膜无黄染，口唇无紫绀，胸部正中见已愈切口瘢痕，双肺呼吸音稍粗，右肺呼吸音稍弱，双肺未闻及明显干、湿性啰音，心界左大，心率112次/分，自主心律，各瓣膜杂音未闻及。腹平软，肝脾未触及，肠鸣音弱，双下肢无浮肿。右胸部见手术切口敷料覆盖，留置右侧胸腔闭式引流管一根，引流通畅，引流出淡血性液体，水柱波动良好。诊疗计划：1.予心电监护监测生命体征，连接呼吸机辅助呼吸，监测有创动脉血压、尿量及中心静脉压指导补液，监测右侧胸腔引流量。,。,于2017-04-14体外循环下行微创全腔镜下三尖瓣成型术术,29,2017-04-15右股中心静脉置管术 于CRRT治疗患者药物镇静、镇痛状态，气管插管，呼吸机辅助呼吸硝酸甘油辅助循环，舒芬太尼、丙泊酚镇痛镇静,.,2017-04-15右股中心静脉置管术 于CRRT治疗患者药,CONTENTS,护理诊断,恐惧、焦虑 与担心手术及疾病预后有关,。,1,营养失调 低于机体需要量 与术后疾病消耗增加，摄入不足有关。,2,有感染的危险 与术后切口大，机体抵抗力差有关,3,清理呼吸道低效：于术后疼痛 痰液粘稠不易咳出有关,4,5,自理能力下降 与术后需要卧床，活动无耐力有关。,CONTENTS护理诊断恐惧、焦虑 与担心手术及疾病预后有,护理诊断和护理措施,、恐惧、焦虑 与担心手术及疾病预后有关。,护理目标：焦虑恐惧减轻,护理措施：,1,、理解同情患者，尽量满足患者要求。,2,、帮助患者分析焦虑、恐惧产生的原因，给予相应的心理疏导。,3,认真倾听患者主诉，耐心解答患者提出的疑问，帮助解除患者的顾虑。,4,讲解该疾病的成功案例，减少患者的焦虑情绪。,护理诊断和护理措施、恐惧、焦虑 与担心手术及疾病预后有关,护理诊断及护理措施,护理目标：患者营养能满足机体需要。,营养失调 低于机体需要量 与术后疾病消耗增加，摄入不足有关。,护理措施：,1,鼓励患者术后进食高蛋白、高维生素易消化饮食,。,2,定期监测患者的生化，白蛋白等实验室指标，必要时予静脉营养,3,根据患者的爱好提供合理饮食，饮食保证色香味多样化，保证良好的食欲。,护理诊断及护理措施,护理诊断及护理措施,三,有感染的危险 与术后切口大，机体抵抗力差有关,护理目标：,患者住院期间未发生感染,护理措施：,1,嘱患者进食高蛋白高维生素饮食，增强营养。,2,保持切口敷料干燥，勤换药。定时更换汗湿的衣裤。,护理诊断及护理措施三有感染的危险 与术后切口大，机体抵,护理诊断及护理措施,四,清理呼吸道低效：于术后疼痛 痰液粘稠不易咳出有关,护理目标：呼吸道梗阻的现象,护理目标 ：病人能有效咳嗽咳痰 保持呼吸道通畅,护理措施 ：,1,指导有效咳嗽,2,协助患者翻身叩背，遵医嘱雾化，促排痰,3,鼓励患者床上活动,4,必要时予吸痰 注意无菌操作,护理诊断及护理措施四清理呼吸道低效：于术后疼痛 痰液粘稠不,护理诊断及护理措施,自理能力下降 与术后需要卧床，活动无耐力有关。,护理目标：,生活基本能够自理,。,护理措施：,1,勤巡视病房，多询问患者，患者需要时，协助其完成日常生活护理。,护理诊断及护理措施自理能力下降 与术后需要卧床，活动无耐,术后护理要点,1,循环系统的监护,术后严密监测动脉血压，中心静脉压及尿量变化。持续心电监护，以便及时发现心律失常，同时应用血管活性药物，如硝普钠、多巴胺、异丙肾上腺素等，减轻心脏前后负荷，减轻心脏负担准确记录术后出入量，尤其为尿量,术后护理要点1 循环系统的监护,术后护理要点,呼吸系统的监测,保持呼吸道通畅，保持胸腔闭式引流管通畅，适当增加呼吸机潮气量。脱机后，在病房根据患者呼吸情况，必要时床旁备吸痰器，持续使用心电监护，观察生命体征、呼吸形态及呼吸频率。患者痰液粘稠不易咳出时，可给予雾化吸入，协助患者叩背排痰。,术后护理要点呼吸系统的监测,术后护理要点,心率失常的监护,患者易发生心律失常，如心动过缓、室上性心动过速、心房纤颤、心房扑动、室性早搏等，定期复查血气分析及电解质，避免或及时消除导致恶性心律失常的隐患,术后护理要点心率失常的监护,规范教学查房细则,规范教学查房细则,40,3.3.2,住培相关教学情况,10,专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：,（,1,）教学查房（至少每,2,周,1,次）,（,2,）小讲课（至少每,2,周,1,次）（,3,）疑难病例讨论（,4,）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况,随机抽查,2-3,个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象,教学查房不符合要求，扣,3,分；小讲课不符合要求，扣,3,分；无疑难病例讨论，扣,2,分；病历与操作未完成，扣,2,分；有一个专业出现上述情况即扣分,考核指标,3.4.1,教学查房,20,能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象,随机抽查,2-3,个专业基地，现场考核,1-2,名带教师资,使用统一评分表,90,分：,20,分,85,分：,15,分,80,分：,10,分,80,分：,0,分其中一名带教师资的考核成绩,80,分：不得分,3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动,41,及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。,进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。,教学查房的目的,及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识,42,对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。,重点： 疾病的病理和生理,疾病的诊断依据,疾病的综合治疗,归纳式教学查房,对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师,43,对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。,重点：,1,、疾病的病因、诱因,2,、疾病的诊断思维,3,、辅助检查的应用,4,、治疗措施分析,启发式教学查房,对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查,44,病例要求：,具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼其临床思维。,常见病，多发病,典型病例,疑难病例,罕见病例,人员要求,：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。,教学查房要求,病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼,45,查房病例,1-2,例为宜,下级医生,a:,提前一天熟悉病情，准备好有关资料，,心电图、各种化验单、胸片、特殊检,的结果等。,b:,查阅相关文献、资料。,c:,准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。,查房前准备,时间：,与医疗查房时间错开,，总时长,45-60,分钟,查房病例1-2例为宜 下级医生查房前准备时间：与医疗查房,46,主持者,a:,熟悉查房病例的病情及诊治疗经过,b:,发现和寻找查房病例存在的主要问题,c:,准备好查房病例的基础及新近研究的动态,病人准备,提前告知，良好沟通，征得同意。,查房前准备,主持者查房前准备,47,教学查房流程,床头,A,B,C,D,A,：主查医生,B,：住院医生,C:,主治医生,D,：其他各级医师,进出病房顺序：按职称高低依次进出。,站位：,教学查房流程 床头ABCDA：主查医生 B,48,汇报病历,：,住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。,要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约,6,10,分钟。,补充材料,：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。,教学查房流程,汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患,49,规范查房,：,主持医师按医疗规范进行查房，时间,15-20,分钟。, 根据病史中的不足予以补充询问。, 对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、,X,线检查、,CT,检查等。,检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题,对下级医师提出问题并纠正、解答。,向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。,教学查房流程,规范查房：教学查房流程,50,讨论,：回示教室讨论，时间,25,分钟左右。要求：, 紧密围绕本次教学查房目的。, 必须紧扣病人情况进行分析、讨论。, 以问题为中心，结合,“,三基,”,进行启发式教学，注意临床思维培养。, 注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。, 结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）, 注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。,教学查房流程,讨论：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求： 教学查房流程,51,主持医师小结,：,2-5,分钟, 总结本次教学查房是否达到预期的目标。, 点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。, 根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。,宣布本次教学查房结束,教学查房流程,主持医师小结：2-5分钟教学查房流程,52,注意保护病人隐私,主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。,下级医师积极提问，气氛活跃。,及时书写查房记录。,注意事项,注意保护病人隐私注意事项,53,