胸痛的诊断和鉴别诊断及ACS的治疗原则课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/4/26,胸痛的诊断和鉴别,诊断,及,ACS,的治疗原则,胸痛的诊断和鉴别诊断及ACS的治疗原则,主要内容,一、胸痛的定义和初诊评估要点,二、需急诊处理的胸痛之鉴别诊断,三、可平诊处理的胸痛之鉴别诊断,四、,ACS,的治疗原则,主要内容一、胸痛的定义和初诊评估要点,主要内容,一、,胸痛的定义和初诊评估要点,二,、需急诊处理的胸痛之鉴别诊断,三,、可平诊处理的胸痛之鉴别诊断,四、,ACS,的治疗原则,主要内容一、胸痛的定义和初诊评估要点,接诊时遇到这些主诉,应当考虑“胸痛”的鉴别诊断,Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,胸,胸廓,上腹部,上背部,咽喉,下颌部,肩膀,上肢,痛,疼痛,闷,压迫感,紧缩感,饱胀感,嗳气,“不适”,300.16.04.04,接诊时遇到这些主诉应当考虑“胸痛”的鉴别诊断Institu,评估,是否具有倾向于转诊的因素,接诊时胸痛症状仍在发作,患者主观疼痛分级已达中度或以上,8,周内曾有类似症状出现过或此次症状较前加重,伴随有其他症状，包括气短、虚脱、出汗、恶心等,接诊者认为有其他危急情况,患者或患者家属要求转诊,Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,300.16.04.05,评估是否具有倾向于转诊的因素接诊时胸痛症状仍在发作Insti,根据症状,特点,分为,典型,心绞痛,、不,典型心绞痛和非心绞痛样胸痛,Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,胸骨后,运动或情绪激动诱发,休息或硝酸甘油可缓解,典型心绞痛,：,三,个特点均具备,不,典型心绞痛：,只符合上述两个特点,非,心绞痛样胸痛,只符合上述一个特点,不符合任何一个特点,300.16.04.06,根据症状特点分为典型心绞痛、不典型心绞痛和非心绞痛样胸痛I,识别,提示预后不良,的高危,症状,胸,痛的患者出现,（但不限于,）以下症状，预示着不良的临床结局：,持续性的疼痛，超过,20,分钟,很剧烈的疼痛,首次在静息状态或轻度活动后出现的疼痛,严重的呼吸困难,意识丧失,300.16.04.07,Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,识别提示预后不良的高危症状胸痛的患者出现（但不限于）以下症状,结合,患者病程等其他特点,分为,需,急诊处理的胸痛,和可平,诊处理的胸痛,Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,2,天内出现的高危症状,2,周至,3,天前出现的高危症状,2,月至,2,周前出现的高危症状,2,个月之,前出现的,高危症状,危急情况不明,当天进行平诊处理,72,小时内平诊处理,2,周内,平诊处理,当天,平诊处理,可平诊处理的胸痛,需急诊处理,的胸痛,300.16.04.08,结合患者病程等其他特点分为需急诊处理的胸痛和可平诊处理的胸,主要内容,一、,胸痛的定义和初诊评估要点,二,、需急诊处理的胸痛之鉴别诊断,三,、可平诊处理的胸痛之鉴别诊断,四、,ACS,的治疗原则,主要内容一、胸痛的定义和初诊评估要点,需急诊处理的胸痛主要鉴别内容,急诊胸痛,心血管系统急症,STE-ACS,NSTE-ACS,其他（心包腔填塞、主动脉夹层）,非心血管系统急症,（肺栓塞、气胸）,需急诊处理的胸痛主要鉴别内容急诊胸痛心血管系统急症STE-A,9,、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。,8月-24,8月-24,Tuesday, August 27, 2024,10,、低头要有勇气，抬头要有低气。,06:48:54,06:48:54,06:48,8/27/2024 6:48:54 AM,11,、人总是珍惜为得到。,8月-24,06:48:54,06:48,Aug-24,27-Aug-24,12,、人乱于心，不宽余请。,06:48:54,06:48:54,06:48,Tuesday, August 27, 2024,13,、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。,8月-24,8月-24,06:48:54,06:48:54,August 27, 2024,14,、抱最大的希望，作最大的努力。,27 八月 2024,6:48:54 上午,06:48:54,8月-24,15,、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。,八月 24,6:48 上午,8月-24,06:48,August 27, 2024,16,、业余生活要有意义，不要越轨。,2024/8/27 6:48:54,06:48:54,27 August 2024,17,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。,6:48:54 上午,6:48 上午,06:48:54,8月-24,9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。9月-239月-2,根据,心电图,ST,段改变迅速识别,STEMI,ST,段弓背向上抬高（呈单向曲线）,应在首次医疗接触后,10,分钟内记录,12,导联,心电图,伴或不伴病理性,Q,波、,R,波减低,考虑下壁和正后壁需加做,V3R-V5R,和,V7-V9,导联,超急性期可为异常高大且两支不对称的,T,波,与既往心电图比较有助于诊断,新出现的左束支传导阻滞,首次,ECG,不能明确时，,应在,10-30min,后复查,300.16.04.11,根据心电图ST段改变迅速识别STEMIST段弓背向上抬高（呈,STEMI,心电图（,E,CG,）表现,图,A-E,呈现了,STEMI,的典型心电图演变过程：,T,波高尖,ST,段抬高,T,波倒置,Q,波形成。,上述改变在诊断心肌梗死时可作为参考，其中,ST,段抬高是早期诊断和发现,STEMI,的最佳指标,Phalen T, et al. Pocket Reference to The 12-Lead ECG in Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 62-65.,300.16.04.12,STEMI心电图（ECG）表现图A-E呈现了STEMI的典型,NSTE-ACS,的典型临床表现,ACS,的标志是,心肌缺血性疼痛,部位,：,胸骨后、左侧胸部；放射至颈、左侧肩或臂、手的尺侧,持续时间：,不稳定性心绞痛（,UA,）,通常,20,分钟；心梗至少,30,分钟或更长,性质：,压迫,感、烧灼感、压榨感、沉重感等,缓解因素：,部分,UA,休息或硝酸甘油可缓解，心梗患者常无效,诱因：,运动、寒冷、情绪应激等导致心脏需氧量增加的情况；但在,ACS,常常不一定有特殊诱因,Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101.,伴随症状：,呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、心悸,300.16.04.13,NSTE-ACS的典型临床表现ACS的标志是部位：胸骨后、左,NSTE-ACS,的不典型临床表现,Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101,.,不常见部位：,严重的缺血性胸痛可能会涉及右侧胸部和右臂，但是单独累及这些部位的疼痛很少见。其他如下颌、上腹部、背部可单独或同时被累及,不典型的胸痛：,女性、老年、糖尿病患者、心力衰竭患者常可缺乏胸痛表现，此类患者需注意“心绞痛的等同症状”,心绞痛的等同症状：,也由心肌缺血引起，包括虚弱、呼吸困难、多汗、眩晕、晕厥、心悸等,不典型心绞痛,或,非心绞痛样胸痛,300.16.04.14,NSTE-ACS的不典型临床表现Throux P. Acu,ACS,的高危因素,吸烟,高血压,脂代谢紊乱,糖尿病,肥胖,精神压力大,Bonow RO, et al. Braunwald Heart Disease (9th edition). 914-934.,300.16.04.15,ACS的高危因素吸烟高血压脂代谢紊乱糖尿病肥胖精神压力大Bo,体格检查,ACS,患者的体检差异很大，取决于缺血程度、部位和个体差异,注意生命体征,：,特别要评估有无急性心力衰竭、心源性休克的表现,心脏检查,：,心律：突然出现的室性期前收缩,反映左室节段性运动障碍,杂音：心尖区全收缩期杂音,反映二尖瓣结构移位,Throux,P. Acute Coronary Syndromes (2nd,edition,). 95-101.,Amsterdam EA, et al.,Circulation.,2014;130(25):e344-426,.,300.16.04.16,体格检查ACS患者的体检差异很大，取决于缺血程度、部位和个体,NSTE-ACS,心电图,（,ECG,）表现,NST-ACS,常常伴有,ST,段压低（,0.5mm,）或者,T,波倒置,Jenkins RD, et al.,ECG By Example (2nd edition). 122-125.,300.16.04.17,NSTE-ACS心电图（ECG）表现NST-ACS常常伴有S,心肌标志物的应用,上图显示了心梗后各种心肌标志物的经时性变化。,临床满足以下条件可做出心肌梗死的诊断：,检测到心肌标志物水平的升高或下降,至少有一次超过正常参考上限，并伴有以下至少一项心肌缺血证据,有心肌缺血的症状,ECG,有新发缺血性改变或进展为病理性,Q,波,有新发存活心肌丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据,Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 101-113,.,300.16.04.18,心肌标志物的应用上图显示了心梗后各种心肌标志物的经时性变化。,其他心血管系统急症之主动脉夹层的诊断要点,Bonow RO, et al. Braunwald Heart Disease (9th edition). 1309-1337.,Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,症状,撕裂样疼痛,疼痛向后背、髋部或下肢放射,多个器官有缺血表现,体征,血压升高,双上肢血压差别明显,脉搏减弱或消失,心脏杂音,影像学,主动脉增强,CT,是首选,有造影剂禁忌证的患者可考虑经食道心超,300.16.04.19,其他心血管系统急症之主动脉夹层的诊断要点Bonow RO,其他心血管系统急症之心包腔填塞的诊断要点,症状,胸部压迫感和气短,迷走神经兴奋表现，如恶心等,体征,颈静脉充盈或怒张,低血压,心动过速,脉压差变小,奇脉,辅助检查,心超诊断价值最大（急性填塞时,150mL,积液即可产生症状）,ECG,可表现为电交替,胸片可正常或心影增大,300.16.04.20,其他心血管系统急症之心包腔填塞的诊断要点症状胸部压迫感和气短,非,心血管系统急症之肺,栓塞,的诊断要点,Stavros V. Konstantinides, et al. European Heart Journal (2014) 35,30333080.,症状和体征,呼吸困难,快速呼吸,胸膜炎样胸痛,咳嗽,咯血,下肢静脉血栓表现,体征往往无特异性,辅助检查,ECG,往往无特异性，,SIQIIITIII,不多见,D-,二聚体阳性,辅助检查,肺动脉,CTA,有较高的诊断价值,心超提示右心负荷增加,300.16.04.21,非心血管系统急症之肺栓塞的诊断要点Stavros V. Ko,非,心血管系统急症之气,胸,的诊断要点,症状,突发呼吸困难,突发胸膜炎样胸痛,严重者出现呼吸循环障碍,体征,纵膈移位,呼吸音减弱,叩诊呈过清音或鼓音,有时可合并胸腔积液体征,辅助检查,胸片表现为外凸弧形的细线条形阴影，称气胸线,CT,表现为胸膜腔内极低密度气体影，伴肺组织萎缩改变,300.16.04.22,非心血管系统急症之气胸的诊断要点症状突发呼吸困难突发胸膜炎样,主要内容,一、,胸痛的定义和初诊评估要点,二,、需急诊处理的胸痛之鉴别诊断,三,、可平诊处理的胸痛之鉴别诊断,四、,ACS,的治疗原则,主要内容一、胸痛的定义和初诊评估要点,稳定型冠心病的临床特征,Task Force Members et al,. Eur,Heart J.,2013;34(38,):2949-3003,.,Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,典型心绞痛，症状稳定超过,60,天，且没有,ACS,表现时，,考虑为稳定型冠心病，可以,根据患者年龄、性别、症状特点预测患者冠心病的验前概率（,Pretest Likelihood, PTL,）,典型心绞痛,不典型心绞痛,非心绞痛样胸痛,年龄（岁）,男,女,男,女,男,女,30-39,59,28,29,10,18,5,40-49,69,37,38,14,25,8,50-59,77,47,49,20,34,12,60-69,84,58,59,28,44,17,70-79,89,68,69,37,54,24,80,93,76,78,47,65,32,300.16.04.24,稳定型冠心病的临床特征Task Force Members,稳定型冠心病的诊断和评估思路,中等或较高,PTL,（,15-85%,）待确诊,极,高,PTL,（,85%,）需危险评估,负荷试验,结果未提示高危,结果提示高危,是否存在负荷试验禁忌证,造影检查,缺乏充分的预后评估信息,否,是,Task Force Members et al,. Eur,Heart J.,2013;34(38,):2949-3003,.,Bonow,RO, et al. Braunwald Heart Disease (9th edition). 1210-1269.,300.16.04.25,稳定型冠心病的诊断和评估思路中等或较高PTL（15-85%）,非,心血管系统疾病的诊断和鉴别,诊断,胸膜和肺实质疾病,需重点考虑的疾病谱,慢性阻塞性肺病（,COPD,）,支气管哮喘,胸膜和肺部感染,恶性肿瘤,诊断中需重点采集的资料,病史,体格检查，尤其是肺部体检,胸片或,CT,实验室检查,共同特点,胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧,胸壁局部无压痛,多伴有咳嗽、咳痰,胸部体格检查与线检查常可发现病变。,Institute,for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012,.,300.16.04.26,非心血管系统疾病的诊断和鉴别诊断胸膜和肺实质疾病需重点考虑,非,心血管系统疾病的诊断和鉴别,诊断,胸廓疾病,代表性疾病,主要特点,皮肤及皮下病变,带状疱疹,常发生于身体的一侧，沿皮肤神经分布，不越过体表中线,神经系统病变,肋间神经炎,常沿着一根或数根肋间神经支配区域分布,肌肉病变,外伤和肌肉韧带劳损,与疼痛部位的活动密切相关,骨骼及关节病变,非化脓性肋软骨炎,常有低热，受累的肋软骨隆起，并有剧烈疼痛，咳嗽、深呼吸以及病侧上肢活动时可使疼痛加,胸廓疾病引起胸痛的共同特点：,胸,痛常,固定于病变所在的部位,，病变,部位常有,明显的,压痛,胸廓,活动时,（如深呼吸、咳嗽、举臂等）刺激病变部位可使,胸痛,加剧,300.16.04.27,非心血管系统疾病的诊断和鉴别诊断胸廓疾病代表性疾病主要特点,非,心血管系统疾病的诊断和鉴别,诊断,消化系统,疾病,膈下脓肿,脾,梗死,膈下脓肿,腹部外伤,食管疾病,胃、十二指肠疾病,胰腺疾病,胆囊疾病,肝脏疾病,胆囊疾病,肝脏疾病,膈下脓肿,胃、十二指肠穿孔,腹部外伤,食管疾病,胰腺疾病,胆囊,疾病,300.16.04.28,Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition).,95-101.,非心血管系统疾病的诊断和鉴别诊断消化系统疾病膈下脓肿脾梗死,非,心血管系统疾病的诊断和鉴别,诊断,其他需要注意的疾病,肩关节及其,周围组织疾病,胸廓出口综合征,痛风,无缺血性心电图改变,服硝酸甘油症状无缓解,饱餐和情绪激动等不能诱发疼痛发作,活动肩关节及其周围组织可使疼痛加剧,臂丛下组和锁骨下动脉受压从而产生第,8,颈神经和第,1,肋间神经的损害,患侧上胸部及腋下的针刺样或烧灼样胸,举物、背物或提物时疼痛加剧,除有关节痛外，还可伴有胸痛,患者常肥胖，进食肥腻食物后疼痛加剧,关节周围可触及痛风结节,血尿酸增高有,邝贺龄，胡品津 主编,.,内科疾病鉴别诊断学,(,第,5,版,).,人民卫生出版社,. 2006,年,. 213-239.,300.16.04.29,非心血管系统疾病的诊断和鉴别诊断其他需要注意的疾病痛风无缺,主要内容,一、,胸痛的定义和初诊评估要点,二,、需急诊处理的胸痛之鉴别诊断,三,、可平诊处理的胸痛之鉴别诊断,四、,ACS,的治疗原则,主要内容一、胸痛的定义和初诊评估要点,社区,及院前急诊处理,原则,早期正确识别,预判,ACS,类型,早期危险分层,院,前早期处理,ACS,的社区至专科转诊,转诊,标准,根据,ACS,类型、风险评估及伴随症状制定转诊,策略,本节提纲,社区及院前急诊处理原则本节提纲,早期正确识别：,NSTE-ACS,症状与体征的可能性评估,特征,可能性,高度,*,中度,#,低度,病史,以胸痛、左臂痛或不适为主要症状,已知冠心病病史,以胸痛、左臂痛或不适为主要症状,大于,70,岁，男性,可能的缺血症状，但缺乏任何中度可能性的临床特征,近期使用过可卡因,检查,短暂的二尖瓣杂音，低血压，出汗，肺水肿或啰音,心脏以外的血管性疾病,触诊可致胸部不适,ECG,新发生的短暂,ST,段偏移至少,1mm,以上，或多个心前导联,T,波倒置,固定的,Q,波；,ST,段压低,0.5-1mm,或,T,波倒置,1mm,在,R,波为主的导联中,T,波低平或倒置,1mm,；或者正常,ECG,心肌标志物,TnI,、,TnT,或,CK-MB,水平增高,正常,正常,Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: e1-e157.,*高度：具备下列,中的任意一,项,#,中度：缺乏,高度可能性的特征，但有下列中的任意一项,）,低度：缺乏,高、中度可能性的特征，但有下列特征,）,300.16.04.32,早期正确识别：NSTE-ACS症状与体征的可能性评估可能性高,预判,ACS,类型,ACS,非,ST,段抬高,阴性,UA,阳性,NSTEMI,ST,段抬高,阴性或阳性,STEMI,症状,ECG,心肌标志物,诊断,300.16.04.33,预判ACS类型ACS非ST段抬高阴性UA阳性NSTEMIST,高度疑似或确诊的,NSTE-ACS,患者一旦,诊断确立需要尽快进行早期危险分层,2014 AHA/ACC,NSTE-ACS,指南继续提倡早期危险分层,在众多危险分层工具中，,TIMI,评分和,GRACE,评分最被推荐,Amsterdam, E. A., et al. (2014). Circulation 130(25): e344-426.,评估患者预后（,IA,）,指导疾病管理（,IIaB,）,300.16.04.34,高度疑似或确诊的NSTE-ACS患者一旦诊断确立需要尽快进,TIMI,评分方法,项目,符合,不符合,65,岁,1,分,0,分,至少具有,3,项冠心病危险因素,1,分,0,分,既往冠脉狭窄,50%,1,分,0,分,就诊,ECG,有,ST,段改变,1,分,0,分,既往,24,小时内至少,2,次心肌缺血症状发作,1,分,0,分,血清心肌标志物升高,1,分,0,分,7,天内服用过阿司匹林,1,分,0,分,300.16.04.35,Amsterdam, E. A., et al. (2014). Circulation 130(25): e344-426.,TIMI评分方法项目符合不符合65岁1分0分至少具有3项冠,TIMI,评分对预后估计的价值,TIMI 11B,和,ESSENCE,研究中，将,14,天内,全因死亡，心梗，以及严重反复性心肌缺血以至于急诊血运重建作为复合终点进行随机、前瞻研究，发现,TIMI,评分越高，不良预后的比例就越高,。,这一结论也在许多其他队列研究中被证实。,Antman EM, et al. JAMA. 2000; 284(7):835-42.,Morrow DA, et al. Eur Heart J. 2002; 23(3):223-9.,Soiza RL, et al. QJM. 2006; 99(2):81-7.,300.16.04.36,TIMI评分对预后估计的价值TIMI 11B和ESSENCE,GRACE,评分方法,年龄,心率,动脉收缩压,血肌酐,心电图显示,ST,段变化,心功能,Killip,分级,入院时心脏骤停,心肌标志物升高,这,8,项独立的危险因子根据其数值的不同对于不同的分值，各项分值相加即为,GRACE,评分,因为计算相对较复杂，可以借助配套软件进行计算,300.16.04.37,Amsterdam, E. A., et al. (2014). Circulation 130(25): e344-426.,GRACE评分方法年龄心率动脉收缩压血肌酐心电图显示ST段变,GRACE,评分对预后估计的价值,GRACE,研究表明，对于,院内死亡风险,，,GRACE,评分模型具有良好的预测性能,其他研究进一步证实，,GRACE,评分模型对于出院后,6,个月及一年的死亡和再发心梗风险,也有很好的预测价值,Amsterdam, E. A., et al. (2014). Circulation 130(25): e344-426.,de,Arajo Gonalves P, et al. Eur Heart J. 2005; 26(9):865-72.,Aragam KG, et al. PLoS One. 2009; 23;4(11):e7947.,实际观察到的死亡率,（,%,）,按照模型预测的死亡率（,%,）,最佳契合斜线,预测的风险度,300.16.04.38,GRACE评分对预后估计的价值GRACE研究表明，对于院内死,社区,急诊一旦诊断,STEMI,即,需,启动阿司匹林抗血小板治疗,2015,中国,STEMI,指南推荐：,一旦诊断,STEMI,，需,立即引导无禁忌患者,嚼服,阿司匹林肠溶片,300mg,负荷，此后,100mg qd,维持,其余抗血小板药物的联合使用根据转诊后治疗策略的不同稍有区别,3.,300.16.04.39,社区急诊一旦诊断STEMI即需启动阿司匹林抗血小板治疗3.,社区,急诊一旦疑诊或确诊,NSTE-ACS,即,需启动双联抗血小板聚集治疗,2014 AHA/ACC,NSTE-ACS,指南推荐疑似或确诊,NSTE-ACS,患者，无论采用侵入或缺血指导的治疗方案，均应早期启动,双联,抗血小板治疗：,Amsterdam EA, et al.,Circulation. 2014;130(25):e344-426.,阿司匹林,：无禁忌患者予,162-325mg,嚼服负荷，此后,81-162mg qd,维持（,IA,类）,P2Y,12,抑制剂,：无禁忌患者应在阿司匹林基础上选取下列一种（,IB,类）,氯吡格雷：,300-600mg,负荷，此后,75mg qd,维持,替格瑞洛：,180mg,负荷，此后,90mg bid,维持（仅推荐在阿司匹林,81mg qd,情况下维持联用）,300.16.04.40,社区急诊一旦疑诊或确诊NSTE-ACS即需启动双联抗血小板,社区急诊即需启动双联抗血小板聚集治疗,阿司匹林,+,氯吡格雷双联抗血小板治疗的临床收益已经在,ACS,的患者上观察到，而且,不依赖于临床表现，冠状动脉成形术也不会对其效果造成影响,Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001; 16;345(7):494-502,.,CURE,研究纳入,12562,名,NSTE-ACS,患者，随机后分别给予阿司匹林,+,氯吡格雷（,300mg,负荷继以,75mg qd,维持）或阿司匹林单药治疗,3-12,个月。主要终点为心血管死亡、非致死性心梗或卒中。随访,12,个月，提示,双联抗血小板显著降低主要终点事件发生率,20%,300.16.04.41,社区急诊即需启动双联抗血小板聚集治疗阿司匹林+氯吡格雷双联抗,社区急诊对,ACS,病人的抗缺血治疗,硝酸甘油,给药方式：,推荐：,舌,下,含服或喷雾，每隔,5min,可重复,1,次，最多,3,次。,用药,前要注意：,已经建立了静脉通路,收缩压,90mmHg,心率在,50-100bpm,之间,没有右室心肌梗死的征象,Phalen T, et al. Pocket Reference to The 12-Lead ECG in Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 58-70.,300.16.04.42,社区急诊对ACS病人的抗缺血治疗硝酸甘油给药方式：Pha,我国,ACS,的社区至专科转诊,标准,急诊疑似,ACS,首次发生心绞痛,可疑心肌梗死,不稳定心绞痛,无典型胸痛发作，但心电图,ST-T,段有动态异常改变,新近发生的心力衰竭或正在恶化的慢性心力衰竭,心绞痛稳定阶段发生病情变化,病人要求转诊,300.16.04.43,我国ACS的社区至专科转诊标准急诊疑似ACS300.16.0,根据,ACS,类型、风险评估及伴随症状,制定转诊策略,以下情况转诊,到建立每天,24h,、每周,7,天的应急系统的有资质开展直接,PCI,的三级医疗,机构,STEMI,病情,不稳定或高危的,UA/NSTEMI,合并心源性休克的,ACS,对于,STEMI,，,估计,转诊时间延误,超过,120,分钟,的,，有溶栓指征而无禁忌症的可以,先溶栓治疗再转诊,Windecker S, et al. European Heart Journal.,2014.,pii: ehu278.,300.16.04.44,根据ACS类型、风险评估及伴随症状制定转诊策略以下情况转诊,小,结,胸痛的诊断和鉴别诊断不仅要重视全面性，更要强调临床思维和可操作性,1,在胸痛的诊治过程中危险因素评价应当最大程度进行实践,3,血运重建和药物治疗相辅相成，抗血小板药物贯穿于,ACS,治疗的始终,2,小结胸痛的诊断和鉴别诊断不仅要重视全面性，更要强调临床思维和,谢谢！,谢谢！,9,、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。,8月-24,8月-24,Tuesday, August 27, 2024,10,、低头要有勇气，抬头要有低气。,06:48:54,06:48:54,06:48,8/27/2024 6:48:54 AM,11,、人总是珍惜为得到。,8月-24,06:48:54,06:48,Aug-24,27-Aug-24,12,、人乱于心，不宽余请。,06:48:54,06:48:54,06:48,Tuesday, August 27, 2024,13,、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。,8月-24,8月-24,06:48:54,06:48:54,August 27, 2024,14,、抱最大的希望，作最大的努力。,27 八月 2024,6:48:54 上午,06:48:54,8月-24,15,、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。,八月 24,6:48 上午,8月-24,06:48,August 27, 2024,16,、业余生活要有意义，不要越轨。,2024/8/27 6:48:54,06:48:54,27 August 2024,17,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。,6:48:54 上午,6:48 上午,06:48:54,8月-24,谢谢大家,9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。9月-239月-2,