难治性失眠原因分析和治疗策略ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,难治性失眠的原因分析与治疗策略,难治性失眠的原因分析与治疗策略,1,内 容,失眠的发生机制,难治性失眠的原因分析,难治性失眠的药物治疗策略,右佐匹克隆的临床应用,内 容失眠的发生机制,2,失眠的发生机制,失眠通常指患者对睡眠时间和,/,或质量不满足并影响日间社会功能的一种,主观体验,失眠的机制：“,3 P,”模型,易感（素质）因素,（,predisposing factor,）,促发因素,(precipitating factor),维持因素,(perpetuating factor),失眠的发生机制失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响,3,失眠阈值,失眠的发生机制,失眠阈值失眠的发生机制,4,失眠的发生：,素质性因素,生理性唤醒增高,认知性唤醒增高,情绪性唤醒增高,睡眠驱动力不足,失眠的发生：素质性因素生理性唤醒增高,5,失眠的发生,:,促发性因素,促发性因素和素质性因素相互作用，诱发失眠,社会,躯体,精神,药物,其他,失眠的发生: 促发性因素促发性因素和素质性因素相互作用，诱,6,失眠的发生,:,维持性因素,行为因素：,认知因素：,失眠的发生: 维持性因素行为因素：,7,失眠发病因素互为因果：,恶性循环,失眠发病因素互为因果：恶性循环,8,2024/8/27,慢性失眠的治疗策略,药物治疗,睡眠卫生,物理治疗,心理行为治疗,2023/9/3慢性失眠的治疗策略药物治疗睡眠卫生物理治疗心,9,失眠治疗流程,2019,中国成人失眠诊断及治疗指南,失眠治疗流程2019中国成人失眠诊断及治疗指南,10,内 容,失眠的发生机制,难治性失眠的原因分析,难治性失眠的药物治疗策略,右佐匹克隆的临床应用,内 容失眠的发生机制,11,难治原因分析：,一、,失眠原因没有消除,环境因素,睡眠卫生不良,药源性因素,精神心理问题,躯体疾病,难治原因分析：一、失眠原因没有消除环境因素,12,一、失眠原因没有消除,1.,环境因素,噪音,光亮,过高或过低的温度,空间,不舒服的床上用品,一、失眠原因没有消除1.环境因素,13,一、失眠原因没有消除,2.,存在睡眠卫生不良,物质滥用,缺乏运动，缺乏阳光照射,卧床时间过长：上床过早，上床后从事其他活动（阅读，看电视等）,一、失眠原因没有消除2.存在睡眠卫生不良,14,二、,药物或化学物质因素,-1,胆碱酯酶抑制剂,干扰睡眠、引起失眠,受体阻滞剂,改变生理性睡眠、可能产生梦魇,咖啡因 促进觉醒,左旋多巴引起梦魇及失眠,苯妥英钠：引起频繁的失眠,Norman Wolkove et al.CMAJ. 2019,176(9): 1299,1304,二、药物或化学物质因素-1Norman Wolkove e,15,二、,药物或化学物质因素,-2,皮质类固醇：促觉醒作用；可能引起焦虑,利尿剂：引起夜尿增多,尼古丁：导致入睡延迟,茶碱：促觉醒作用,酒精：诱发睡眠，但促进早醒,甲状腺激素：促觉醒,二、药物或化学物质因素-2皮质类固醇：促觉醒作用；可能引起,16,三环类抗抑郁药对睡眠结构的影响,1.,睡眠连续性,减少睡眠时间、睡眠效率（例如氯丙嗪、普罗替林和去甲丙咪嗪）,增加睡眠时间、睡眠效率（包括,阿咪替林、多虑平,）,减少睡眠潜伏期、 增加觉醒；,2.,慢波睡眠,大部分药物减少慢波睡眠,有些药物（例如,多虑平,）增加慢波睡眠,3.REM,睡眠,不同程度减少,REM,睡眠； 增加,REM,时相活动,4.,其他效应,轻微减少呼吸暂停,许多可以增加周期性肢体运动或者不宁腿症状（尤其是氯丙嗪）,三环类抗抑郁药对睡眠结构的影响1. 睡眠连续性,17,新一代抗抑郁剂对于睡眠的影响,大部分没有特异性催眠作用，但可以通过治疗抑郁和焦虑症状以改善失眠,某些患者在服用时甚至可以加重失眠,SSRIs,增加睡眠潜伏期和睡眠中觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，不同程度减少,REM,睡眠时间，增加,REM,时相活动,可以增加周期性肢体运动,SNRIs,对于睡眠与觉醒的双重影响,新一代抗抑郁剂对于睡眠的影响大部分没有特异性催眠作用，但可以,18,三、疾病因素,1.,存在躯体疾病相关性失眠,三、疾病因素1.存在躯体疾病相关性失眠,19,三、疾病因素,2.,存在精神疾病相关性失眠,抑郁与焦虑患者常存在入睡困难与频繁觉醒,入睡困难 觉醒增多 早醒,MccLL wv,et al.J Sleep Res.2000(9):43-48.,80,80,68,三、疾病因素2.存在精神疾病相关性失眠抑郁与焦虑患者常存,20,四、诊断错误,1.,存在主观性失眠,主观性失眠是指睡眠状态感知不良,PSG,检查：患者并无睡眠紊乱的客观证据,主诉睡眠不好是所有类型失眠患者的主要临床特点，患者夸大其入睡困难和低估其睡眠维持时间是普遍现象，这一点在主观性失眠患者表现更为显著,四、诊断错误1.存在主观性失眠主观性失眠是指睡眠状态感知不,21,四、诊断错误,存在主观性失眠,四、诊断错误存在主观性失眠,22,四、诊断错误,2.,存在昼夜节律失调性睡眠障碍,时差变化综合征,非,24,小时睡眠,-,觉醒周期综合征,倒班工作诱发的睡眠障碍,睡眠,-,觉醒周期不规则,睡眠时相提前综合征,睡眠时相延迟综合征,四、诊断错误2.存在昼夜节律失调性睡眠障碍时差变化综合征,23,四、诊断错误,3.,并存其他类型睡眠紊乱,睡眠呼吸暂停综合征,睡眠肌阵挛,周期性肢动征,睡眠期癫痫尤其额叶癫痫,不宁腿综合征,四、诊断错误3.并存其他类型睡眠紊乱睡眠呼吸暂停综合征,24,四、诊断错误,存在不宁腿综合征,休息或静止时症状出现或加重,常伴腿部难以描述的不适感：蠕动感，蚁走感，搔痒，烧灼感，灼痛感，牵拉感，冷热感，触电感，坐立不安，疼痛感,异常感觉位于肌肉或骨骼深部，很少位于关节，感觉异常以下肢为主，半数患者也可影响上肢，单侧或双侧肢体均可累及,症状常在傍晚或夜间出现或加重,有活动腿部的冲动,活动后症状可部分或完全缓解,四、诊断错误存在不宁腿综合征休息或静止时症状出现或加重,25,五、,存在错误睡眠认知,睡眠卫生教育,认知行为治疗,特别注意：不要简单向患者强调失眠的“危害性”,五、存在错误睡眠认知,26,认知,-,行为治疗,认知治疗,纠正睡眠和失眠的错误理解、紊乱理念,放松训练,上床后避免盯着时钟，减少睡觉时产生生理和认知唤醒。逐渐放松肌肉、冥想、练瑜伽和生物反馈训练,睡眠限制,通过限制躺床的时间来促进睡眠的连续性,刺激控制,仅将床,/,卧室联系为睡觉和房事的地方，想睡才上床,不能入睡必须起床离开,Bootzin RR, Perlis ML.,J Clin Psychiatry,. 1992;53(suppl 6):37-41.,认知-行为治疗认知治疗 纠正睡眠和失眠的错误理解、紊乱,27,认知治疗主要内容,保持合理的睡眠期望,不要将所有问题归结失眠,保持自然入睡，避免过度主观入睡意图,不要过分关注睡眠,不因一晚没睡好产生挫败感,培养对失眠影响的耐受性,认知治疗主要内容保持合理的睡眠期望,28,Jack D. Edinger, Melanie K. Means. Cognitivebehavioral therapy for primary insomnia.,Clinical Psychology Review,25 (2019) 539558,认知行为治疗方法与靶点,Jack D. Edinger, Melanie K. Me,29,六、,药物治疗选择不当,病人方面,原因,服药时间不当,药物剂量不当,医生方面,原因,药物品种选择不当,六、药物治疗选择不当病人方面原因,30,内 容,失眠的发生机制,难治性失眠的原因分析,难治性失眠的药物治疗策略,右佐匹克隆的临床应用,内 容失眠的发生机制,31,药物治疗,药物种类,苯二氮卓受体激动剂,：,BZDs,，,non-BZDs,褪黑素及受体激动剂：,Ramelteon,，,agomelatine,镇静抗抑郁剂：阿米替林、曲唑酮、米氮平,抗精神病药物：冬眠灵，奥氮平,.,抗组胺药：苯海拉明,中草药：酸枣仁,.,药物治疗药物种类,32,苯二氮卓受体激动剂特点,苯二氮卓类,20,世纪,60,年代使用。特征,:,非选择性结合,BZDA,复合受体,有镇静、肌松和抗惊厥作用,通过改变睡眠结构延长总睡眠时间，缩短睡眠潜伏期,非苯二氮卓类,20,世纪,80,年代，,DSM-,推荐为原发性失眠首选药，特征,:,选择性结合,BZDA,复合受体,有催眠无镇静、肌松和抗惊厥作用,不影响健康者的正常睡眠结构，可改善患者睡眠结构,治疗量内一般不产生失眠反弹和戒断综合征,苯二氮卓受体激动剂特点苯二氮卓类20世纪60年代使用。特征:,33,常用“,Z,”药,常用“Z”药,34,2019,中国成人失眠诊断及治疗指南,2019中国成人失眠诊断及治疗指南,35,抗抑郁剂,SSRIs,氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等,SNRIs,万拉法辛,NDRIs,安非他酮,SARIs,曲唑酮、奈法唑酮,NaSSAs,米氮平,RMAOI,吗氯贝胺,TCAs,丙咪嗪 、阿米替林、去甲替林，多塞平,其他,阿戈美拉汀 噻奈普汀、路优泰 、黛力新,抗抑郁剂SSRIs 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普,36,镇静催眠药使用原则,治疗继发,/,共病性失眠原发病、建立健康睡眠习惯,急性失眠应早期药物治疗,亚急性失眠应早期药物治疗联合认知行为治疗,慢性失眠建议专家治疗：药物缓解症状，服药,8w,应再评估。需长期药疗，提倡间断用药和按需用药,镇静催眠药使用原则治疗继发/共病性失眠原发病、建立健康睡眠习,37,“按需使用”策略,1),预期入睡困难时，上床前,15min,服用,2),上床,30min,仍不能入睡时,3),次日重要工作或事情，前晚睡前服用,“按需使用”策略1) 预期入睡困难时，上床前15min服用,38,换药指证,推荐治疗剂量无效,产生耐受性；不良反应严重,与治疗其他疾病的药物有相互作用,长期大量使用,(6,个月,),老年患者,高危人群,(,有成瘾史患者,),换药指证推荐治疗剂量无效,39,停药指证,能自我控制睡眠时,失眠与其他疾病,(,如抑郁,),或生活事件相关,病因去除后应考虑停药,步骤停药：需要数周,-,数月。逐步减少夜间用药,可间歇用药一段时间,禁止突然停药，防止失眠反弹如停药过程出现严重或持续精神症状,应重新评估,停药指证能自我控制睡眠时,40,内 容,失眠的发生机制,难治性失眠的原因分析,难治性失眠的药物治疗策略,右佐匹克隆的临床应用,内 容失眠的发生机制,41,临床应用,右佐匹克隆,：,新型非苯二氮卓类催眠药，是佐匹克隆右旋单一异构体，选择性作用苯二,氮,卓受体偶联,GABA,受体复合物,1,、,2,受体,。,2019,年,FDA,批准上市,的,常用,失眠治疗,药,临床应用：适应性失眠；抑郁和焦虑障碍伴失眠；睡眠呼吸暂停伴失眠；围绝经期失眠；类风湿性关节炎伴失眠；其他疾病伴失眠,临床应用右佐匹克隆：新型非苯二氮卓类催眠药，是佐匹克隆右旋单,42,1,、适应性失眠,1、适应性失眠,43,研究背景,本研究旨在通过利用多导睡眠图技术，客观分析右佐匹克隆对适应性失眠患者的有效性及其对睡眠结构的影响，准确评估其治疗效果,为急性失眠患者安全有效的选择镇静催眠药物提供参考依据,44,研究背景本研究旨在通过利用多导睡眠图技术，客观分析右佐匹克隆,44,研究对象,长征医院神经内科睡眠障碍门诊,2019,年,9,月至,2019,年,3,月期间就诊的失眠患者,纳入标准：,1,、 年龄,18-65,岁,2,、 性别不限,3,、 符合国际睡眠障碍分类第二版,ICSD-II,（,2019,）中急性失眠诊断标准,方法：,32,例适应性失眠患者，平均,36,岁，,10,例对照，睡前,ESZ3mg3d,，比较治疗前后量表评定和,PSG,指标,研究对象长征医院神经内科睡眠障碍门诊,45,结果,结果,46,结果,1-,治疗组,47,P0.001,P0.001,P0.001,结果1-治疗组47P0.001P0.001P0.001,47,48,结果,2-,治疗组,P0.01,P0.001,48结果2-治疗组P0.01P0.001,48,结果,3-,治疗组,49,结果3-治疗组49,49,右佐匹克隆能够正性调节急性失眠患者的睡眠结构,失眠患者服用右佐匹克隆后，对睡眠质量主观评价提高，而且对患者服药后次日日间认知功能无明显影响,右佐匹克隆治疗急性失眠患者，可以在短期内取得较好的治疗效果，作为较为新型的镇静催眠药，具有良好的治疗效果，安全性高,右佐匹克隆能够正性调节急性失眠患者的睡眠结构,50,2,、抑郁伴失眠,545,例氟西汀治疗重症抑郁伴失眠；随机双盲（,ESZ+FLX,）与（,PBO+FLX,）共,8w,，撤药,2w,BIOL PSYCHIATRY 2019;59:10521060,2、抑郁伴失眠545例氟西汀治疗重症抑郁伴失眠；随机双盲（E,51,结果,1,：,改善睡眠,各时间点，,ESZ,明显缩短睡眠潜伏期、减少睡后觉醒时间（,WASO,）、增加总睡眠时间（,TST,），提高睡眠质量和睡眠深度,结果1：改善睡眠各时间点，ESZ明显缩短睡眠潜伏期、减少睡后,52,难治性失眠原因分析和治疗策略ppt课件,53,难治性失眠原因分析和治疗策略ppt课件,54,难治性失眠原因分析和治疗策略ppt课件,55,结果,2,：,改善抑郁和日间功能,ESZ,明显改善日间警觉性、清醒思考和注意力集中度和执行功能能力,抑郁明显减轻：,HAMD,分明显下降（第,4,、,8w p,0.01,和,p,0.002,）、所有时点,CGI,分均改善,2w,停药期，维持改善的睡眠参数、无撤药反应和反跳性失眠。停药期后，有效率和临床治愈率得以维持，,HAMD17,仍明显改善,结果2：改善抑郁和日间功能ESZ明显改善日间警觉性、清醒思考,56,3,、焦虑伴失眠,595,例,GAD,伴失眠接受西酞普兰治疗患者，随机双盲,ESZ,或,PBO,治疗,8w,，撤药,2w,第,8,周，明显缩短睡眠潜伏期，增加,TST,，减少,WASO,，日间行为功能明显改善；,ISI,明显改善,ARCH GEN PSYCHIATRY 2019;VOL 65(5):551-562,3、焦虑伴失眠595例GAD伴失眠接受西酞普兰治疗患者，随机,57,结果,1:,改善失眠症状,结果1:改善失眠症状,58,结果,1:,改善失眠症状,结果1:改善失眠症状,59,结果,1:,改善失眠症状,结果1:改善失眠症状,60,难治性失眠原因分析和治疗策略ppt课件,61,结果,2,：改善焦虑症状,HAM-A,评分（,P=0.007,）；,HAMD17,评分（,P0.05,）均发生明显改善；,停药,2,周，改善的睡眠参数得以维持，无撤药反应和反跳性失眠报告，停药结束后，,HAM-A,评分明显改善（,P0.05,）,结果2：改善焦虑症状HAM-A评分（ P=0.007）；HA,62,4,、睡眠呼吸暂停,方法：,28,例怀疑,OSAS,，,17,例入选,右佐匹克隆与安慰剂比较：明显增加,TST,（,P=0.008,），减少,WASO,（,P=0.0125,），提高睡眠效率（,P=0.0075,），减少睡眠期间觉醒时间（,P0.013,）,Clinical Science (2019) 120, 505514,4、睡眠呼吸暂停方法：Clinical Science (2,63,睡眠呼吸暂停,睡眠呼吸暂停,64,睡眠呼吸暂停,睡眠呼吸暂停,65,睡眠呼吸暂停,睡眠呼吸暂停,66,睡眠呼吸暂停,睡眠呼吸暂停,67,睡眠呼吸暂停,睡眠呼吸暂停,68,睡眠呼吸暂停,睡眠呼吸暂停,69,改善,OSAS,相关症状,ESZ,与,PBO,组比较：采用,PSG,记录和运用,CPAP,持续气道正压通气治疗之前给予,ESZ,，改善,PSG,睡眠质量参数,ESZ,不加重,AHI,，能够明显改善睡眠质量，延长睡眠时间。睡眠呼吸暂停的测量指标、持续入睡潜伏期,LPS,或觉醒次数,NAW,无明显差异，,改善OSAS相关症状ESZ与PBO组比较：采用PSG记录和运,70,5,、类风湿性关节炎伴失眠,失眠治疗效果：,右佐匹克隆与安慰剂比较：明显缩短睡眠潜伏期,SL,（,P0.0001,），增加总睡眠时间（,TST,）（,P=0.0001,），减少睡后觉醒时间（,WASO,）,（,P=0.0002,），睡眠质量（,P0.001,）睡眠深度（,P0.0003,）白天警觉性、日间行为功能、注意力集中度发生显著改善（,P0.04,），,ISI,（,P0.0001,）,Neurology 2019; 66 (5 Suppl. 2): 78-79,5、类风湿性关节炎伴失眠失眠治疗效果：Neurology 2,71,类风湿性关节炎伴失眠,类风湿性关节炎伴失眠,72,类风湿性关节炎伴失眠,类风湿性关节炎伴失眠,73,类风湿性关节炎伴失眠,类风湿性关节炎伴失眠,74,5,、类风湿性关节炎伴失眠,改善类风湿性关节炎相关症状,右佐匹克隆与安慰剂组比较：第,4,周时，右佐匹克隆给药组疼痛及疼痛样症状（以关节炎自我疗效评定量表,ASES,）较基线分值明显改善：,（总的，,p=0.46;,疼痛：,p=0.0064,，疼痛和其他症状：,p=0.018,，易损关节数量：,p=0.035,）,。,5、类风湿性关节炎伴失眠改善类风湿性关节炎相关症状,75,总 结,失眠既是一种疾病，也是一种症状，原因众多，非常复杂。多种疾病可以并发失眠或与失眠共病,慢性失眠久治不愈的主要原因包括：失眠原因没有消除、诊断错误、存在认知行为问题、治疗药物选择不当等,药物治疗：持续使用几周后，根据随访状况改为间歇治疗、按需治疗，关注副作用,右佐匹克隆：对于多种疾病伴发失眠治疗效果好，安全性高,总 结失眠既是一种疾病，也是一种症状，原因众多，非常复,76,良好睡眠 促进健康,良好睡眠 促进健康,77,护理记录书写要求,护理记录书写要求,78,2019,年,9,月,1,日起卫生部颁布的,医疗事故处理条例,明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及,护理记录,。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,2019年9月1日起卫生部颁布的,79,一患者护理记录书写原则,1.,符合病历书写的基本规范,护理记录,是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循,客观、真实、准确、及时、完整的原则。,护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（,=,），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,一患者护理记录书写原则,80,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。,因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后,6,小时,内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式,81,例,:,顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写,2009-6-19 10AM,，以后只写,6-20,时间，时间具体到分钟,第二行空两个格开始写内容。,另起一行并在行末尾签全名。,例:,82,2.,护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性,护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。,护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录,83,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。,各班交接的连续性,护理记录内容的连续性,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持,84,3.,护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。,根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。,病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,85,4.,对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。,5.,如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状,86,二、一般护理记录书写要求,1,.,护理记录可采取阶段性的小结形式,一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录,3,次，并视病情变化随时进行病情记录。,二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录,1-2,次，若有病情变化应及时记录。,三级护理的患者每周至少有病情小结记录,1,次，若有病情变化应及时记录。,二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式,87,2,.,对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,3,.,新入院患者护理记录应在患者入院后,24h,内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的,88,4.,手术患者护理记录，有以下几种。,术前记录,:,一般在术前,1,日记录。,记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）,术后记录,:,患者返回病房处置后应立即记录。,记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,4.手术患者护理记录，有以下几种。,89,5.,转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）,6.,出院记录：一般于出院前,1,2,天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转,90,三、危重患者护理记录要求,1.,应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。,2.,对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录,1,2,次。,三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括,91,3.,患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后,6h,内据实补记。,4.,死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药,92,5.,准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。,6.,危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：,7am,7pm,用蓝色水笔画横线总结,12h,出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录,12h,病情变化；,7pm,7am,用红色水笔在其下画横线总结,24h,出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，,93,四、客观性、主观性资料,1.,客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。,客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。,护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。,四、客观性、主观性资料,94,2.,主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识,。,2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、,95,护理,问题,客观资料,主观资料,尿潴留,患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊,由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高,便秘,患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感,因活动量少肠蠕动减慢,而引起排便困难,失眠,患者主诉难以入睡，每晚入眠,3-4,小时,失眠与环境改变有关,出血,患者心率,130,次分钟，左腹腔引流管流出血性液达,200ml,患者返回病房,患者主诉心情好,与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关,术中顺利、一般情况好、患者安返病房,患者心理状态良好,例：,护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并,96,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中,。,例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿,1,床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化,2,嘱患者安静少说话保持声带休息状态,3,定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头,45,）,4,按需给予吸氧（持续氧气吸入,3L,分）,5,如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也,97,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复,98,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，,99,五、护理记录的陈述要以存在问题,(,现存问题、高危问题、合作性问题）,采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存,100,现存问题：,病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温,38.8,，遵医嘱安痛定,2ml,肌注，给温水擦浴，协助饮水,300ml,。,30,分钟后测体温,37.8,，安静入睡。,高危问题：,内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约,100ml,，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。,合作性问题：,病人于,3PM,排出柏油样大便一次约,200ml,，主诉心慌，,P120,次,/,分、,R24,次,/,分、,Bp100/70mmHg,。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血,1ku,，急合血,600ml,，安慰病人嘱卧床休息，监测,Bp,、,P,、,R,及严密观察大便颜色。,现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.,101,2019-2-13 10Am,患者主诉因胃疼,3,个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日,9AM,由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖,尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医,疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。,刘华,2-15 11AM,患者胸片、心电图回报正常。血糖值为,9.6mmol/L,，遵医嘱每日测血糖,4,次,口服优降糖,2.5mg,每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，,4PM,测,血糖值,7.8 mmol/L,。,刘华,2-21 10AM,术前记录,患者准备明日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备,已做，青霉素皮试（,+,）,利君呱舒皮试（,），已向患者做好手术前配合教育，,患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在,5.96.3 mmol/L,之间，遵医,嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，,10PM,开始禁食水，明晨置营养管、尿管。,刘华,2-22 1pm,术后记录,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术，于,12N,返回病房,。详细记录见危重患者护理单。,刘华,第,1,页,例：,一般患者护理记录,姓名,王娜,性别,女,年龄,40,科别,外科,床号,15,病案号,28632,2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼,102,例,转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于,10AM,由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在,6.3-10.5mmol,L,之间，遵医嘱继续给予,0.9%,盐水,500ml,胰岛素,36u,静脉慢滴维持。,例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A,103,例,出院记录：患者住院,25,天，伤口,期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软,104,例：,手术后记录,:,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除,+,脾切除术，于,12N,手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入,4L,分钟。接心电监护示波窦率，体温,36.2,、脉搏,88,次分钟、呼吸,20,次分钟、血压,130,80mmHg,、血氧饱合度,97%,。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅,65,滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱,4,小时测量血糖一次观察血糖变化。,例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切,105,练习题,1.,护理记录书写的原则,2.,病历书写的基本规范,3.,护理记录的分类及基本要求,练习题1.护理记录书写的原则,106,难治性失眠原因分析和治疗策略ppt课件,107,