贫血的临床实践指南(修改)课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,贫血的临床实践指南,（青岛五医肾病中心）,贫血的临床实践指南,1,本 节 要 点,贫血的评估,贫血的治疗目标,对治疗无反应,肾性贫血的治疗,本 节 要 点,2,EBPG 2004,指南内容,贫血的评估,1.,哪些患者应该被评估和什么时候应该开始检查？,1,2.,什么是检查,CKD,患者贫血的适当方法？,2,3.,肾性贫血的诊断,1,贫血的治疗目标,1.,什么是贫血治疗的适当的血红蛋白目标值？,4,2.,什么是贫血治疗时适当的铁目标值？,2,肾性贫血的治疗,1.,用刺激红细胞生成药物治疗贫血,6,2.,贫血的铁剂治疗,3,3.,贫血治疗应提供最佳的透析,1,4.,贫血治疗除了铁剂外用维生素和辅助剂治疗,2,5.,通过改善营养治疗贫血,1,6.,贫血的输血治疗,1,对治疗反应未如愿,1.,不能达到或维持血红蛋白目标水平,2,2.,抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血,2,链接,链接,标题,链接,链接,标题,链接,链接,标题,链接,链接,标题,EBPG 2004 指南内容 贫血的评估链接链接标题链接,3,贫血的评估,贫血的评估,4,指南,1,哪些患者应该评估？ 什么时候开始检查？,推荐（,1,）,所有与,CKD,相关的慢性贫血患者,-,不管是哪一期,-,不管是否要肾替代治疗都应该检查,CKD,的患者，当,Hb,浓度经过年龄和性别校正后低于正常人,平均,Hb,水平的两个标准差（即,95%,）时应进行贫血的检查：,-,成年女性,Hb11.5g/dl,11g/dl,（,Hct33%,）,-,成年男性,Hb13.5g/dl,12g/dl,（,Hct70,岁的男性,11g/dl,（,Hct33%,）,11-12g/dl,（,33-36%,）,K/DOQI,应在开始治疗的,4,个月内达到,靶目标,开始治疗时,Hb,极低的患者，应尽快达到,靶目标，,每个月的,Hb,增加值详见指南,3-1,中的推荐,HD,患者，,Hb,应采取透前标本测定,（证据水平,B,级）,指南 -1 贫血治疗的Hb靶目标推荐（1）,11,指南,-1,贫血治疗的,Hb,靶目标,推荐（,2,）,确切的,Hb11g/dl,的定义应该结合每个患者，考虑性别、年龄、种族、疾病活动性和合并症,HD,患者：透前,Hb,不要超过,14g/dl,，因为会引起透后血液浓缩相关的不良后果,（证据水平,C,级）,指南 -1 贫血治疗的Hb靶目标推荐（2）,12,指南,-1,贫血治疗的,Hb,靶目标,推荐（,3,）,有明显合并症的患者的最适,Hb,浓度：,严重,心血管疾病,：不推荐,Hb12g/dl,，除非有持续严重的症状,(,如心绞痛,),(,证据水平,A,级,),糖尿病,特别是同时合并外周血管疾病：推荐谨慎小心升高,Hb,到,12g/dl,的水平,（证据水平,C,级）,慢性低氧性肺部疾病,：,Hb,靶目标更高,（证据水平,C,级）,有,CKD,的,镰状细胞病,患者：治疗的目标值应该是调整,ESAs,剂量至患者的,Hb,上升水平不超过原来的,30%,。在这些患者中，由于持续溶血引起的红细胞破坏，即使用了大剂量的,ESA,治疗后，患者的,Hb,也不可能超过,7-8g/dl,指南 -1 贫血治疗的Hb靶目标推荐（3）有明显合并,13,指南,-1,贫血治疗的,Hb,靶目标,推荐（,4,）,这个指南中推荐的,Hb,浓度的靶目标值不应被用于接受输血者治疗的目标值,（证据水平,C,级）,指南,指南 -1 贫血治疗的Hb靶目标推荐（4）指南,14,推荐（,1,）,应该使,CKD,患者处于,铁平衡,或有,足够的铁储备,来维持（或达到）,Hb11g/dl,，,Hct33,（证据水平,B,级）,指南,-2,贫血治疗时适当的铁 目标值,推荐（1）指南 -2 贫血治疗时适当的铁,15,推荐（,2,）,为了达到和维持,Hb,浓度的目标值，应该给予所有的患者足够的铁剂以达到以下目标值：,血清铁蛋白,100ug/l,低色素性,RBC20%,或,CHr 29pg/cell,（证据水平,B,级）,在实践中，为了达到这些推荐的最低标准，有必要使所有接受治疗者达到以下目标值：,血清铁蛋白,200-500ug/l,低色素性,RBC,35pg/cell,（证据水平,C,级）,目录,指南,-2,贫血治疗时适当的铁 目标值,指南,推荐（2） 目录指南 -2 贫血治疗时适当,16,肾性贫血的治疗, 肾性贫血的治疗,17,指南,1,用刺激红细胞生成 药物治疗贫血,推荐（,1,）,Hb,水平持续（即至少间隔两周测两次）低于,11g/l,，,HCT33%,，已排除贫血其他原因的,CKD,患者，都应该给予,ESA,CKD,（,1-5,期） 发生贫血的患者,CKD,第,5,期接受血透或腹透治疗的患者,肾移植患者有慢性肾功能不全和贫血,（证据水平,A,级）,EBPG 2004,指南 1 用刺激红细胞生成 药物治疗,18,指南,1,用刺激红细胞生成 药物治疗贫血,推荐（,2,）,给药途径：根据患者群和,ESA,类型而定,HD,患者,：静脉内用药舒适、方便，但皮下注射能大大减少对,ESA,的需要量,（证据水平,A,级）,未透析,治疗的,CKD,和肾移植患者：从经济和实用的理由，倾向皮下注射促红素,因为,经济原因,，透析患者皮下注射促红素,更可取,（证据水平,A,级）,指南 1 用刺激红细胞生成 药物治疗,19,指南,1,用刺激红细胞生成 药物治疗贫血,推荐（,2,续）,由于促红素,皮下注射有引起纯红细胞再生障碍性贫血（,PRCA,）的危险，在欧洲的很多国家不允许皮下注射,（证据水平,B,级）,在所有的,CKD,患者中，,Darbepoetin,无论静脉或皮下注射都不需要调整剂量。在,HD,患者中静脉给,Darbepoetin,更容易，但在其他,CKD,患者中皮下注射更可取,（证据水平,B,级）,PD,患者，由于腹腔内用药途径,ESAs,生物利用度很低，不推荐。,（证据水平,B,级）,指南 1 用刺激红细胞生成 药物治疗,20,指南,1,用刺激红细胞生成 药物治疗贫血,推荐（,3,）,ESA,的给药次数,接受促红素静脉注射的,HD,患者：,不论在纠正或维持阶段，每周应给药三次。然而促红素,皮下给药剂量频率可以减至每周一或二次,（证据水平,A,级）,CKD,腹透和肾移植患者：,促红素,在纠正阶段每周皮下注射三次，维持阶段每周皮下注射一次,（证据水平,C,级）,指南 1 用刺激红细胞生成 药物治疗,21,指南,1,用刺激红细胞生成 药物治疗贫血,推荐（,4,）,ESA,的开始用量,与多种因素有关，如贫血的程度和贫血的原因,在纠正阶段,ESA,开始的用量通常应比维持阶段用量高,20,30,（证据水平,B,级）,指南 1 用刺激红细胞生成 药物治疗,22,指南,1,用刺激红细胞生成 药物治疗贫血,推荐（,5,）,ESA,的剂量,根据,Hb,水平调整,纠正阶段：,Hb,水平应该每,2,4,周检测一次。,起初的,Hb,水平的增长率应为,每月,1,2g/dl,，,Hb,水平改变低于,1g/dl,的提示可能需要逐步调整每周总的,ESA,量的,25,（上调或下调）。,Hb,水平增长速率每月超过,2g/dl,是不适宜的，应暂停,ESA,或每周量减少,25,50,。,（证据水平,C,级）,指南 1 用刺激红细胞生成 药物治疗,23,指南,1,用刺激红细胞生成 药物治疗贫血,推荐（,5,续）,维持阶段：当,Hb,水平稳定时，每,1,2,月检测一次,Hb,水平，,对未接受透析的,CKD,患者，间隔时间可更长一点。,Hb,水平变化超过,1g/dl,提示需要逐步调整每周总的,ESA,量的,25,（上调或下调）和（或）根据,ESA,的类型调整用药次数,（证据水平,C,级）,在,Hb,靶值正常患者或并发疾病的患者可能会影响,Hb,的浓度，这些患者无论在纠正阶段还是维持阶段,Hb,浓度可能需要更频的监测,（证据水平,C,级）,指南 1 用刺激红细胞生成 药物治疗,24,指南,1,用刺激红细胞生成 药物治疗贫血,推荐（,6,）,应严密监测血压，特别是刚开始用,ESA,治疗的患者直到,Hb,达目标值为止,CKD,患者无论是否接受,ESA,治疗，血压控制的目标值一样,ESA,相关的血压升高，控制策略：,透析患者：,增加超滤以减少细胞外液体量。但对于透析前,Hb,浓度在正常范围的患者超滤要小心,所有的,CKD,患者：,可能需要开始降压治疗或增加已有的降压药物,如果患者的,Hb,浓度迅速增加：,ESA,的量可能需要减少,（证据水平,B,级）,指南,指南 1 用刺激红细胞生成 药物治疗,25,指南,2,贫血的铁剂治疗,推荐（,1,）,所有,肾性贫血接受,ESA,治疗的,CKD,患者，不管透析状况如何，都应该补充铁剂来维持（或达到）,Hb,靶目标。,接受血透治疗的患者通常比非血透患者有,更多,的铁需求量。,（证据水平,B,级）,指南 2 贫血的铁剂治疗 推荐（1）,26,指南,2,贫血的铁剂治疗,推荐（,2,）,CKD,患者补铁的最适当途径是,静脉给药,尿毒症患者,口服铁吸收很差,（证据水平,A,级）,指南 2 贫血的铁剂治疗 推荐（2）,27,指南,2,贫血的,铁剂治疗,推荐（,3,）,CKD,患者应定期评估铁的状态,铁蛋白,反映,铁储备,低色素性红细胞,(HRC),的百分比,是反映,功能性铁缺乏,(FID),的最佳指标,如不能测,HRC,，,转铁蛋白饱和度,(TSAT),可以用来发现,FID,网织红细胞血红蛋白量,(CHr)1.2,腹透患者：,eKT/v 1.8,（证据水平,B,级）,指南,指南 3 贫血治疗应提供最佳透析推荐（1）指南,29,指南,4,维生素和辅助剂治疗,辅助治疗的定义是有助于患者对,ESA,治疗,最佳反应,的一种治疗形式,指南 4 维生素和辅助剂治疗 辅助治,30,指南,4,维生素和辅助剂治疗,推荐（,1,）,除了铁剂和药理剂量范围内的某些维生素，辅助剂治疗的,益处尚未很好的确立,，也没有在常规的临床实践中广泛的推荐,某些形式的辅助剂治疗,对个别患者可能有益,（证据水平,B,级）,指南 4 维生素和辅助剂治疗推荐（1）,31,指南,4,维生素和辅助剂治疗,推荐（,2,）,CKD,亚群患者（维持性血透患者），可能从补充,肉毒碱,中获益，但这种的形式辅助剂治疗,不推荐给一般病例或常规应用,（证据水平,B,级）,指南,指南 4 维生素和辅助剂治疗推荐（2）指南,32,指南,5,通过改善营养治疗贫血,推荐,CKD,患者处于发生蛋白质,-,能量营养不良（,PEM,）的危险，应监测营养状况，,PEM,会导致贫血,给予维持性透析治疗的患者,足够的营养和透析,，是预防和治疗,CKD,患者,PEM,的重要组成部分,（证据水平,C,级）,目录,指南,指南 5 通过改善营养治疗贫血 推荐,33,对治疗无反应, 对治疗无反应,34,指南,1,不能达到或维持,Hb,靶目标,推荐（,1,）,当接受促红素超过,300IU/kg/,周（,20000IU/,周）,或,Darbepoetin,超过,1.5ug/kg,（,100ug/,周）,治疗仍不能达到,Hb,靶目标，或持续需要这么高的剂量来维持靶目标的患者，应怀疑对刺激红细胞生成药物（,ESAs,）抵抗,（证据水平,B,级）,指南 1 不能达到或维持Hb靶目标 推荐（1）,35,指南,1,不能达到或维持,Hb,靶目标,推荐（,2,）,最常见的对,ESAs,低反应的原因是铁缺乏，,绝对性铁缺乏,或,功能性铁缺乏,和,炎症,性疾病,（证据水平,B,级）,自己注射,ESA,的患者还应检查,依从性,（证据水平,C,级）,指南 1 不能达到或维持Hb靶目标推荐（2）,36,指南,1,不能达到或维持,Hb,靶目标,推荐（,2,续）,慢性失血,甲状旁腺功能亢进,/,纤维性骨炎,铝中毒,血红蛋白病（如,和,海洋性贫血，镰状细胞贫血）,维生素缺乏（如叶酸或维生素,B12,缺乏）,多发性骨髓瘤,骨髓纤维化,其他恶性疾病,营养不良,溶血,透析不充分,某些药物的不良反应（如细胞毒和免疫抑制剂，,ACEI,）,（证据水平,B,级）,指南,指南 1 不能达到或维持Hb靶目标推荐（2续）指南,37,指南,2,抗体介导的纯红细胞 再生障碍性贫血,推荐（,1,）,如果一个患者用,ESAs,治疗,4,周出现以下情况，要高度怀疑,PRCA,：,ESA,治疗中，突然，快速出现,Hb,浓度下降,0.5-1g/dl/,周,，或需要,每周输,RBC1-2,单位,来维持,Hb,血小板和白细胞,计数正常,网织红细胞,计数,1010,9,/L,指南 2 抗体介导的纯红细胞,38,推荐（,2,）,如果明确为抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血，应,停用所有形式的,ESA,和,考虑免疫抑制剂治疗,，应该给有并发症和（或）严重贫血的患者输血,指南,2,抗体介导的纯红细胞 再生障碍性贫血,目录,推荐（2）指南 2 抗体介导的纯红细胞,39,谢谢大家!,谢谢大家!,40,