第三篇循环系统疾病-感染性心内膜炎课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第三篇 循环系统疾病,第九章,感染性心内膜炎,(,Infective Endocarditis,),第三篇 循环系统疾病 第九章感染性心内膜炎(Infecti,1,1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊,断和治疗方法,2.熟悉该病的病理、并发症,3.了解其病因和发病机理,讲授目的和要求,2/60,1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊 讲授目的和,2,讲授主要内容,概述,发病机制,病理,临床表现,实验室和其它检查,诊断标准,治疗,讲授主要内容概述,3,概 述,感染性心内膜炎,(,infective endocarditis,，,IE,),为心脏内膜面的微生物感染体赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜,急性,亚急性,分为 自体瓣膜,人工瓣膜,静脉药瘾者,概 述 感染性心内膜炎(infective end,4,2009,版,ESC,指南按感染部位及是否存在心内异物分为,4,类：,左心自体瓣膜,IE,左心人工瓣膜,IE,（瓣膜置换术后,1,年发生称为早期人工瓣膜,IE,，术后,1,年发生称为晚期人工瓣膜,IE,）,右心,IE,器械相关性,IE,（包括发生在起搏器或除颤器导线上的,IE,，可伴或不伴有瓣膜受累）,IE,也可根据感染来源分为：社区获得性,IE,、医疗相关性,IE,（院内感染和非院内感染）和经静脉吸毒者的,IE,2009版ESC指南按感染部位及是否存在心内异物分为4类：,5,自体瓣膜心内膜炎,(,native valve endocarditis,),病因,链球菌 葡萄球菌,65% 25%,急性 主要由金黄色葡萄球菌引起,(,简称,:,金葡菌,),亚急性 最常见为草绿色链球菌所致,(,简称,:,草绿链,),自体瓣膜心内膜炎 (native valve endoca,6,人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎,人工瓣膜心内膜炎,术后,60,天 晚期,（草绿链常见）,部分破裂,常致人工瓣膜 瓣周漏,瓣环周围组织,心肌脓肿,最常累及主动脉瓣,6,人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎,7,静脉药瘾者心内膜炎,（,endocarditis inintravenous drug abusers,）,多见于年轻男性,致病菌最常来源于皮肤,主要致病菌为金葡菌,大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累,50%,急性发病者常伴有迁徙性感染灶,亚急性,者多曾有,IE,史,静脉药瘾者心内膜炎,8,自体瓣膜心内膜炎,发病机制,一、亚急性,至少占,2/3,的病例，发病与以下因素有关：,1.,血液动力学因素,主要发生于器质性心脏病,:,首先为心脏瓣膜病，尤其二尖瓣和主动脉瓣；,其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等,自体瓣膜心内膜炎发病机制一、亚急性,9,AI,心房面,MI,心室面 高速湍流下 内膜,VSD,右室面 部位压力 灌注,有利于微生物沉积、生长,IE,VSD,PDA,高速射流至心室内膜面内膜损伤,F4,AC,AI 心房面,10,2.,非细菌性血栓性心内膜炎,心内膜损伤胶元纤维暴露血小板聚集,血小板微血栓,纤维蛋白沉着,IE,结节样无菌性赘生物,（是细菌定居瓣膜表面的重要因素）,2.非细菌性血栓性心内膜炎,11,3.,短暂性菌血症,感染,细菌寄居的皮肤黏膜创伤 细菌 血流,暂时性菌血症,循环中的细菌定居在无菌性赘生物上,感染性心内膜炎,10,3.短暂性菌血症,12,4.,细菌感染无菌性赘生物,影响因素：,发生菌血症之频度和循环中细菌的数量,细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力,草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌,4.细菌感染无菌性赘生物,13,二、急性,尚不清楚，主要累及正常心瓣膜,病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力,主动脉瓣常受累,二、急性,14,IE,病程特点,中毒症状 病程进展 感染迁移 病原,急性 明显 迅速、数天 多见 金葡菌,至数月引起,瓣膜损害,亚急性 轻 数周,数月 少见 草绿链,肠球菌,IE病程特点 中毒症状 病程进展,15,病 理,1.,心内感染和局部扩散,2.,赘生物碎片脱落致栓塞,3.,血源性播散,4.,免疫系统激活,15,病 理1.心内感染和局部扩散,16,1.,心内感染和局部扩散,小疣状结节、息肉样，,小的,1mm,大可阻塞瓣口,赘生物,瓣叶破损穿孔,腱索断裂,感染局部扩散,瓣环、心肌脓肿,传导组织破坏,乳头肌断裂,室间隔穿孔,化脓性心包炎,瓣膜关闭不全,16,1.心内感染和局部扩散小疣状结节、息肉样，赘生物瓣叶破损穿孔,17,2.,赘生物碎片脱落致栓塞,动脉栓塞组织器官梗死、脓肿,细菌性动脉瘤,栓塞动脉管壁血管血管壁坏死,脓栓,直接破坏动脉壁,3.,血源性播散,:,心外部位迁徙性脓肿,17,2.赘生物碎片脱落致栓塞17,18,4.,免疫系统激活,细胞和体液介导的免疫系统被激活引起,:,脾大,肾小球肾炎,关节炎、腱鞘炎、心包炎和,微血管炎,(,皮肤黏膜体征,),心肌炎,19,4.免疫系统激活19,19,感染性心内膜炎,二尖瓣之赘生物,感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物,20,第三篇循环系统疾病-感染性心内膜炎课件,21,第三篇循环系统疾病-感染性心内膜炎课件,22,临床表现,一、发热,是,IE,最常见的症状,亚急性,:,全身不适、乏力、食欲不振，,T6周者，急性者少见,贫血:较常见，感染抑制骨髓所至,29,五、感染的非特异性症状,30,并发症,1.,心脏,CHF,为最常见,AI,、,MI,、,PI,（,75,、,50,、,19%,）,心肌脓肿常见于急性者，主,A,瓣环多见,AMI,多由冠脉栓塞引起，少数为细菌性,A,瘤所致,化脓性心包炎，主要发生于急性患者,心肌炎,30,30,并发症 1.心脏,31,2.,细菌性动脉瘤：,如发生在脑、肠系膜,A,或其它深部组织,者诊断较难,3.,转移性脓肿：,多见于急性患者,31,2.细菌性动脉瘤：31,32,4.,神经系统,脑栓塞,脑细菌性动脉瘤,脑出血,中毒性脑病,脑脓肿 主见于急性、尤金葡菌者,化脓性脑膜炎,32,4.神经系统 32,33,5,.,肾脏,大多有肾损害，包括：,肾动脉栓塞、肾梗死，多见于急性者,免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者,肾脓肿，不多见,33,5.肾脏,34,实验室和其他检查,一、,常规检验,1.,尿液 镜下血尿和轻度蛋白尿，红细胞管型,+,大量蛋白尿示弥漫性肾小球肾炎,;,肉眼血尿示肾梗死,2.,血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，,WBC,正常或轻度 、核左移，,ESR,二、,免疫学检查,25%,免疫球蛋白，,80%CIC,阳性，,RF,阳性（,25%,；病程,6,周者,),34,实验室和其他检查 一、常规检验,35,三、血培养,是诊断菌血症和,IE,的最重要方法,抗生素治疗前先采血，间隔,1,小时采血,1,次共,3,次,采血,10,20ml/,次作需氧和厌氧培养,+,药敏,已用过抗生素者，停药,2,7,天后采血,无需在体温升高时采血,培养时间,3,周,培养技术不当可降低阳性率,35,三、血培养,36,四、,X,线检查,肺部小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞肺炎,左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征,主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽,脑,:,梗死、脓肿、出血,36,四、X线检查,37,五、心电图,偶见,AVB,、,BBB,（提示瓣环,/,室间隔脓肿）或,AMI,六、超声心动图,经胸检出,50%,75%,的赘生物,经食管超声可检出,95%,赘生物,10mm,时，易发生动脉栓塞,UCG,还可明确基础心脏病和心内并发症,37,五、心电图,38,UCG,显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物,38,UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物38,39,IE,临床表现,(,发热伴心脏杂音、尤其是,AI,杂,音，贫血、血尿、脾大、,WBC,、有或无栓塞）,+,血培养阳性，可诊断本病,UCG,检出,赘生物,对明确诊断有重要价值,39,诊断标准,IE临床表现(发热伴心脏杂音、尤其是AI杂诊断标准,40,IE Duke,诊断标准（修订版）,；,主要标准,（一）血培养阳性,2,次血培养均为一致的典型,IE,致病微生物：草绿色链球菌，牛链球菌，,HACEK,型，金黄色葡萄球菌；无原发灶的获得性肠球菌；或,血培养持续阳性，均为同一致病微生物：至少,2,次血培养阳性，且间隔,12h,以上，,4,次阳性血培养中,3,次为同一致病微生物（第一次与最后一次血培养至少间隔,1h,）；,Q,热病原体,1,次血培养阳性或其,IgG,抗体滴度,1:800,。,（二）心内膜受累证据,超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂,IE,瓣周脓肿,推荐使用,TEE,；其他患者推荐首选,TTE,）：血液返流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；或新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。,次要标准,（一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者；,（二）发热，体温,38,；,（三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及,Janeway,损害；,（四）自身免疫现象：肾小球肾炎，,Osler,结节，,Roth,斑以及类风湿因子；,（五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与,IE,一致的活动性致病微生物感染的血清学证据；,（六）排除超声心动图的次要标准。,确诊：满足,2,项主要标准，或,1,项主要标准,+3,项次要标准，或,5,项次要标准。,疑诊：满足,1,项主要标准,+1,项次要标准，或,3,项次要标准。,IE Duke诊断标准（修订版）； （一）血培养阳性,41,有以下,1,种情况者可认为属于活动性,IE,：,患者持续发热且血培养多次阳性,手术时发现活动性炎症病变,患者仍在接受抗生素治疗,有活动性,IE,的组织病理学证据,ESC-2009,41,有以下1种情况者可认为属于活动性IE：,42,IE,再发有两种情况：,复发：,首次发病后,6,个月由同一微生物引起,IE,再次发作,再感染：,不同微生物引起的感染 或,首次发病后,6,个月由同一微生物引起,IE,再次发作,ESC-2009,IE再发有两种情况：,43,IE,临床表现缺乏特异性,不同患者间差异很大,老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史,IE,及时被检出依靠临床医师的诊断警觉性，以及“一旦怀疑立即求证”的较低实验检查门槛,UCG,和血培养是诊断,IE,的两块基石,IE,的,UCG,检查有经胸（,TEE,）和经食管（,TEE,）两种，对,IE,的诊断、处理及随访均有重要意义,IE临床表现缺乏特异性,44,TTE/TEE,适应证：,一旦疑及,IE,，,首选,TTE,，应尽早检查,高度怀疑,IE,而,TTE,正常时，推荐,TEE,TTE/TEE,阴性但临床仍高度怀疑,IE,者，应在,7,10,天后再行,TTE/TEE,检查,IE,治疗中一旦怀疑出现新并发症（新杂音、栓塞、持续发热、,CHF,、脓肿、,AVB,），应即重复,TTE/TEE,检查,抗生素治疗结束时，推荐,TTE,检查以评价心脏和瓣膜的形态学及功能,44,TTE/TEE适应证：,45,诊断,IE,的,UCG3,项主要标准：,赘生物,脓肿,人工瓣膜裂开（超声表现为瓣周漏，可伴或不伴瓣膜的摇摆运动）,TTE/TEE,结果阴性不能完全排除,IE,，因为在有严重瓣膜病变（二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜）、赘生物很小（,2 mm,）已脱落或未形成赘生物者中，超声不易或不能检出赘生物,45,诊断IE的UCG3项主要标准：,46,UCG,也可能误诊,IE,：多种疾病可显示类似赘生物的图像 如：,风湿性瓣膜病,瓣膜黏液样变性,瓣膜血栓,腱索断裂,系统性红斑狼疮患者的利,-,萨病变（,Libman- Sacks lesions,一种非细菌性心内膜炎，常累及二尖瓣）,心腔内小肿瘤（如纤维弹性组织瘤）,46,UCG也可能误诊IE：多种疾病可显示类似赘生物的图像,47,治 疗,抗微生物药物治疗,原则：,早用，送,3,5,次血培养后即开始治疗,用杀菌剂，足量足程,静脉用药为主,经验治疗：急性者,:,针对金葡菌、革兰阴性杆菌等；亚急性者：针对大多数链球菌,分离出病原微生物时,依药敏调整治疗,47,治 疗 抗微生物药物治疗,48,最小抑菌浓度,（,minimum inhibitory Concentration,，,MIC,），以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。分为,敏感,(susceptible,S,),中介,(intermediate, I),和,耐药,（,resistant,R,）,指导临床用药。,例如,Penicillin,S(MIC0.1g/ml),I(0.1g/mlMIC8,天,脓肿、假性动脉瘤以及,1,个（多个）瓣叶破裂或瘘表明局部感染没有控制时,不易治愈（真菌、,Q,热病原体,）或对心脏破坏力大的病原体感染时,50,活动性自体瓣膜IE手术指征：,51,1.,二尖瓣赘生物,10mm,2.,抗生素治疗下赘生物体积增大 尽早手术,3.,赘生物位于二尖瓣闭合的边缘时,复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物,20mm,时,必,须手术,51,1.二尖瓣赘生物10mm,52,人工瓣膜,IE,瓣膜再置换术适应症,因瓣膜关闭不全致中至重度,CHF,真菌感染,充分抗生素治疗持续有菌血症,急性瓣膜阻塞,X,线透视发现人工心瓣膜不稳定,新发生的心脏传导阻滞,52,人工瓣膜IE瓣膜再置换术适应症因瓣膜关闭不全致中至重度CH,53,预 后,未治疗的急性患者几乎均在4周死亡,亚急性者的自然史一般6个月,治愈后的5年存活率仅6070，10在治疗后数月或数年内再次发病,53,预 后 未治疗的急性患者几乎均在4周死亡,亚急,54,预 防,有易患因素（人工瓣膜置换术后，,IE,史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防,IE,一、口腔、上呼吸道手术或操作,预防药物应针对草绿色链球菌,二、泌尿、生殖和消化道手术或操作,预防药物应针对肠球菌,54,预 防 有易患因素（人工瓣膜置换术后，IE,55,1.,感染性心内膜炎的发病机制,2.,感染性心内膜炎的诊断方法,(,后接病例,),复习思考题,复习思考题,56,诊断,冠心病，心肌梗死型,急性前侧壁心肌梗死,LAD,完全闭塞，,PCI+IABP,术后，血流,级,左心室心尖部室壁瘤形成,急性金葡菌自体瓣膜感染性心内膜炎,主动脉瓣赘生物（,66mm,）,金葡菌肺炎（赘生物菌栓性）,主动脉瓣置换术（机械瓣）后,诊断冠心病，心肌梗死型,57,实例：男,39,岁，因发热、皮疹,4,天、胸痛,3,小时入院。入院前因劳累突发高热（,39-40,）持续,4,天伴四肢红色斑丘疹，次日现针尖大小血疱以“带状疱疹、血栓性静脉炎”收入皮肤科常规治疗。入院后,3h,突发胸闷、氅气、出汗持续不缓解作心电图,STI,、,AvlV,2-4,弓上抬,0.1mV0.8mV,56,实例：男,39岁，因发热、皮疹4天、胸痛3小时入院。入院前,58,LAD,完全闭塞,右冠正常,57,LAD完全闭塞右冠正常57,59,LAD,置入,2,枚西罗莫斯洗脱支架后血流恢复到,3,级,58,LAD置入2枚西罗莫斯洗脱支架后血流恢复到3级58,60,术后,8.5h,突发塞颤高热,(39.5,),即作血培养、头孢呋辛抗感染、再次急,CAG-PCI,，示支架完全闭塞、用抽吸导管吸出少量血栓，但仍无复流。结束手术，以,IABP,、替罗非班抗,Pt,维持,59,术后8.5h突发塞颤高热(39.5 ),即作血培养、头孢,61,入院第,4,天,4,次血培养结果均示对苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌感染,UCG,示,LV,心尖部室壁瘤形成、,LV,流出道有主动脉瓣赘,ao,生物,6,6mm,胸片复查示双肺散在片状影,金葡菌肺炎。停：激素和抗凝药；加用利奈唑胺抗感染；,iV,丙球、白蛋白、营养支持治疗,心外科行主动脉瓣置换术后恢复出院,.,60,入院第4天4次血培养结果均示对苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌感,62,