肌无力护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,重症肌无力,-,护理查房,李会玲,重症肌无力,1,疾病相关知识,定义：重症肌无力（mysasthenia gravis,MG）,是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻。患病率为77-150/100万，年发病率为4-11/100万。女性患病率大于男性，约3:2，各年龄段均有发病，儿童1-5岁居多。重症肌无力在医学上有“绝症中的绝症，不死的癌症”之称。,疾病相关知识定义：重症肌无力（mysasthenia gra,2,MG的发病特点：,本病具有缓解与复发的倾向，可发生于任何年龄，但多发于儿童及青少年，女性比男性多，晚年发病者又以男性多。,临床表现为受累横纹肌易于疲劳，这种无力现象是可逆的，经过休息或给予抗胆碱脂酶药物即可恢复，但易于复发。,MG的发病特点：,3,分型,成人型,儿童型,少年型, ：以单纯眼肌型多见,先天型 ：婴儿期发病，有家族史，,属常染色体隐性遗传，症状严重,新生儿型 ：48小时出现症状，持续,数日数周，逐步改善至痊愈,分型少年型 ：以单纯眼肌型多见,4,临床表现：,眼睑下垂、复视、斜视，表情肌和咀嚼肌无力, 表现为表情淡漠、不能鼓腮吹气等。,延髓型肌无力则出现语言不利、伸舌不灵、进食困难、饮食呛咳，和四肢肌无力。本病的病因是全身性的，但影响的肌肉因有所侧重就会出现不同,的临床表现。,临床表现：眼睑下垂、复视、斜视，表情肌和咀嚼肌无力, 表现,5,重症肌无力的诊断方法,重症肌无力的诊断方法,6,疾病相 关知识,治疗 ：,1、抗胆碱酯酶药物治疗,2、胸腺摘除,3、肾上腺糖皮质激素,4、免疫抑制剂,5、血浆置换,6、静脉大剂量免疫球蛋白,疾病相 关知识治疗 ：1、抗,7,疾病相关知识,MG的治疗-MG危象的处理,MG危象,：,MG本身病情加重或治疗引,起的呼吸肌无力而产生的严,重呼吸困难状态。,疾病相关知识,8,疾病相关知识,MG的治疗-MG危象的处理,应尽快改善呼吸功能，有呼吸困难者应及时行人工呼吸，对呼吸暂停者应立即行呼吸机辅助呼吸，在危象处理时应注意无菌操作，给予雾化吸入，勤吸痰，保持呼吸道通畅，预防肺不张和肺部感染等并发症，还可根据危象的类型进行对症治疗。,疾病相关知识 MG的治,9,病史汇报,患者， 31床，住院号1656590，男，8岁，因咳嗽、气急10余天，加重伴口唇发绀3小时于2017.1.6 14:30入院。,现病史：患儿家长诉10余天前，无明显诱因下出现咳嗽咳痰，连声咳，咳嗽声音较弱，以晨起明显，无气喘；有一过性发热，最高温度达37.7,，在当地医院予治疗13天，疗效欠佳,1.6日患儿呼吸促加重，口唇发绀予急诊转入我院，以“呼吸衰竭、重症肌无力”收入我科。,病史汇报患者， 31床，住院号1656590，男，8岁，因咳,10,病史汇报,入院时情况：T 36.5 P：140次/分 R：60次/ BP：118/69mmHg 体重：21.0Kg。,神志模糊，精神差，营养极差，口唇黏膜发绀，呼吸急促，点头呼吸，鼻翼煽动，三凹征阳性，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音，四肢肌力、肌张力明显降低，肌肉萎缩，咽充血，扁桃体度肿大 。,病史汇报入院时情况：T 36.5 P：140次/分 R：,11,病史汇报,诊疗：立即为患儿行气管插管术，接呼吸机行机械通气(,压控模式，吸入氧浓度60%，频率25次/分，PEEP：5cmH2O,PIP：25cmH2O，呼吸比1:1.5，插管深度16cm,）， PICU护理常规，特级护理，病重，心电血氧检测，血压血糖Q12h检测，鼻饲牛乳，完善检查。,用药：阿莫西林克拉维酸钾，头孢唑肟钠，咪达挫仑，复方氨基酸,病史汇报诊疗：立即为患儿行气管插管术，接呼吸机行机械通气(压,12,病史汇报,2017-01-06 15:00 患儿突然出现呼吸停止，心率25次/分，心音低钝，立即予心肺复苏，肾上腺素应用后心跳恢复正常，无自主呼吸。,2017-01-06 15:10 血气分析示：PH：7.071，PCO2：103.5mmHg,PO2:224mmHg,BE:0mmol/L，HCO3-:30.1mmol/L,SO2:99%,呼吸机模式改为容控：吸入氧浓度40%，频率25次/分，潮气量130ml，呼吸比1:1.5,病史汇报2017-01-06 15:00 患儿突然出现呼吸,13,病史汇报,2017-01-06 20:00 胃管内回抽出约50ml咖啡色液体，考虑存在应激性溃疡，予禁食、胃肠减压，鼻饲凝血酶、思密达对症治疗。,2017-01-07 9:00患儿机械通气下无自主呼吸，力月西泵入中予奥美拉挫应用，静脉营养支持。血气结果示通气过度，予调整呼吸机参数（容控：吸入氧浓度40%，频率22次/分，PEEP5cmH2O，潮气量130ml）,2017-01-07 17:00经皮测氧合88%，予上调潮气量至150ml。,病史汇报2017-01-06 20:00 胃管内回抽出约5,14,2017-01-08 胃肠减压无咖啡色液体引出，予鼻饲牛乳。血气结果示通气过度，予调节呼吸机参数（容控：吸入氧浓度35%，频率20次/分，PEEP5cmH2O,潮气量150ml）,2017-01-09呼吸道病毒8项结果示流感病毒阳性，予奥司他韦应用。,2017-01-09 13:00 家长自愿捐献器官，予完善相关检查。,2017-01-10 19:30 家属放弃治疗，自动出院。,2017-01-08 胃肠减压无咖啡色液体引出，予鼻饲牛乳。,15,护理评估,一般情况评估,患儿，陈帅，男，8岁,医疗费负担形式：新农合,父母文化程度：父亲初中 母亲初中,父母职业：农民,家庭住址：安徽省阜阳市颍上县陈桥镇,患儿父母陈述病史可靠,护理评估一般情况评估,16,护理评估,（一）健康史：于2岁时家长发现患儿行动迟缓，双下肢无力，呈“鸭步”状态，先后到安徽省立儿童医院诊治，自去年10月份开始反复多次在该院因“肺炎”住院治疗。,药物过敏史：无,输血史：无,手术外伤史：无,传染病史：无,家族史：弟弟与该患儿有类似病情,护理评估（一）健康史：于2岁时家长发现患儿行动迟缓，双下肢无,17,护理评估,（二）症状体征：,T 36.5 P：140次/分 R：60次/ BP：118/69mmHg 体重：21.0Kg。神志模糊，精神差，营养极差，口唇黏膜发绀，呼吸急促，点头呼吸，鼻翼煽动，三凹征阳性，四肢肌力、肌张力明显降低，肌肉萎缩。,（三）检查：胸片示右上肺野大片状阴影，密度不均，边界模糊，心影增大，胸廓对称，气管居中。,护理评估（二）症状体征：T 36.5 P：140次/分,18,肌无力护理查房课件,19,肌无力护理查房课件,20,护理评估,（四）压疮评估14分，日常生活功能评估0分，跌倒/坠床风险评估8分，窒息风险评估11分，导管风险评估13分,（五）社会心理状态：患儿情况欠佳，生命体征不稳定，住院费用高，家长对患儿的生命、预后及费用十分担心。,护理评估（四）压疮评估14分，日常生活功能评估0分，跌倒/坠,21,护理诊断,气体交换受损 与肺部感染，肌无力有关,清理呼吸道低效 与咳嗽，咳痰无力有关,有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关,有导管滑脱的风险,营养,失调 低于机体需要量 与吞咽困难、摄入量不足、消耗增加有关,潜在并发症：,心力衰竭，,下肢深静脉血栓，呼吸机相关性肺炎， 心脏骤停,护理诊断气体交换受损 与肺部感染，肌无力有关,22,意识障碍,体液不足 与摄入不足，消耗增加，消化道出血有关,躯体移动障碍 与运动神经功能受损有关,舒适度的改变 与卧床，躯体移动障碍、置管有关,焦虑 与预后不良有关,意识障碍,23,气体交换受损,清理呼吸道低效,护理目标:呼吸道通畅，,氧饱和度维持正常,护理措施：,1、严密观察生命体征，氧饱和度的变化,。,2.检测血气，根据血气结果调节呼吸机参数，及时处理呼吸机报警。,3.床头太高20-30，保持病房温湿度适宜，每日开窗、通风两次，加强消毒隔离，预防交叉感染。,气体交换受损 清理呼吸道低效,24,4.及时吸除气道内口鼻内痰液，严格执行无菌操作，做好吸痰护理。,5.加强拍背。,6.保持患儿安静，治疗护理集中进行。,7.遵医嘱予抗生素化痰药物应用。痰液粘稠不易吸出，遵医嘱予雾化吸入，并做好雾化吸入护理。,护理评价：患儿氧饱和度正常，呼吸道通畅,4.及时吸除气道内口鼻内痰液，严格执行无菌操作，做好吸痰护理,25,有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，局部受压有关,护理目标：,保持皮肤完整性,护理措施：,1.予气垫床，骨隆突处垫软枕，以减轻局部受压,2.每2小时,更换体位一次,，并记录，2小时更换一次血氧饱和度探头。,3.护理患儿时动作轻柔，忌强行拖拽,4.保持床单清洁干燥平整无渣屑，尿垫污染时及时更换,5.出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤,护理评价：患儿住院期间皮肤清洁完整,有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，局部受压有关,26,有导管滑脱的风险,护理目标：各导管在位通畅,1.妥善固定导管,2.翻身时动作轻柔，防止脱管,3.记录插管深度，做好标识,4.严格交接班,5.遵医嘱予镇静药物应用,护理评价：患儿住院期间各导管均在位通畅,有导管滑脱的风险,27,主要护理诊断、目标及护理措施,营养,失调 低于机体需要量 与吞咽困难、摄入量不足、消耗增加有关,护理目标：患者住院期间,获得所需营养,护理措施：,1.遵医嘱予静脉营养支持，检测电解质及血糖,2.予鼻饲奶，注意鼻饲奶温度、速度，鼻饲前确认胃管在胃内，鼻饲后注入温开水冲洗管道,3.评估患儿对牛乳的消化情况并记录,4.评估腹部情况，有无腹胀，腹壁紧张等,5.消化道出血时暂停鼻饲。,护理评价：患儿住院期间体重无减少,主要护理诊断、目标及护理措施营养失调 低于机体需要量,28,主要护理诊断、目标及护理措施,潜在并发症：,心力衰竭，,下肢深静脉血栓，呼吸机相关性肺炎， 心脏骤停,护理目标：能及时发现并发症并积极配合处理,护理措施：,密切观察病情变化,1.如患儿突然出现烦燥不安、面色苍白、气促加剧、呼吸60次/分，心率160次/分，心音低钝、奔马律、肝在短时间内增大时，应考虑心衰的可能。,主要护理诊断、目标及护理措施潜在并发症：心力衰竭，下肢深静脉,29,2.下肢深静脉血栓：,双下肢的被动运动,定期测双下肢的皮温及足背动脉搏动情况,每班做好交接工作,2.下肢深静脉血栓：,30,3.呼吸机相关性肺炎,口腔护理每天2次,床头太高20-30,正确翻身拍背，以利于痰液引出,及时倾倒冷凝水，湿化罐内的灭菌注射用水每日更换，呼吸管道每周更换,注意管道位置,吸痰时注意严格无菌操作,严格消毒隔离及手卫生,每日评估是否可撤机及拔管，尽量减少插管天数,3.呼吸机相关性肺炎,31,4.心脏骤停,心脏骤停立即通知医生，予心肺复苏及抢救药物应用,注意按压的方法、部位、深度、频率,正确执行口头医嘱,密切监测心电变化，观察神志、瞳孔等，及时发现有无心率失常、肋骨骨折、气胸等,护理评价：患儿住院期间心脏骤停一次，予积极抢救后，生命体征平稳,4.心脏骤停,32,意识障碍,监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反应。,保持舒适体位,保持肢体功能位。,保持呼吸道通畅,预防继发性损伤：以床栏、压束带保护病人，防止坠床；眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。,做好相关生活护理,意识障碍,33,体液不足 与摄入不足，消耗增加，消化道出血有关,护理目标：患儿获得所需水分,护理措施,严格按医嘱输液，准确记录24小时出入量及胃肠减压量，监测生命体征，观察尿量及皮肤弹性，肢端是否温暖、血管充盈情况等情况，“量入为出”保证足够的液体摄入量,消化道出血时暂禁食，遵医嘱予思密达、凝血酶应用。,确保胃肠减压有效,消化道出血停止后，予及时开奶,护理评价：患儿血压正常，血管充盈,体液不足 与摄入不足，消耗增加，消化道出血有关,34,躯体移动障碍：与运动神经功能受损有关,护理目标：患者四肢肌力增强,护理措施：,置舒适体位,保持四肢处于功能位,卧床期间为患者进行肢体按摩及被动运动，防止肌肉萎缩及关节僵硬,护理评价：,患者四肢肌力仍无增强,躯体移动障碍：与运动神经功能受损有关,35,舒适度的改变 与卧床，躯体移动障碍、置管有关,护理目标：增加患儿舒适度,护理措施,床单元清洁干燥,导管固定妥善,注意温度、湿度、光线,身心舒适：体位、沟通交流、皮肤清洁,疼痛舒适：尽量减少反复穿刺,舒适度的改变 与卧床，躯体移动障碍、置管有关,36,主要护理诊断、目标及护理措施,焦虑、恐惧：,与预后不良有关,评估家长的应对能力，选择合适的宣教方式,与疾病相关知识宣教，给予心理上安慰，减轻家长悲伤情绪。,主要护理诊断、目标及护理措施焦虑、恐惧：与预后不良有关,37,肌无力护理查房课件,38,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（case based study CBS)、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL)、,以,护理程序,为框架,PBL与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,39,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,40,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,41,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,42,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,43,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?, 护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ 两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A重知识的传授,而轻能力的培养,B只见疾病不见人,C与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,44,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（4）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,45,教学查房程序,查房准备与要求,4、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,46,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5、查房时限：,一般为,1小时,左右,6、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,47,2、,床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,48,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,49,教学查房的程序,（查房实施程序）,2、床边查房：,入病房：,（1）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,50,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,51,教学查房的程序,（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,52,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2、其他人员：,补充或提问,3、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,53,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2、按教学大纲要求计划教学内容,3、参考相关专业资料,4、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,54,（二）. 确定教学目标,1、本次查房要传授给学生什么？,2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？,3、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,55,