临床药物治疗学培训ppt课件

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drug to the,right patient in the,right dose by the,right route at the,right time,一、,合理用药,2024/8/27,16,Give 一、合理用药2023/9/216,合理用药概述,一、合理用药的概念,以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。,2024/8/27,17,合理用药概述2023/9/217,二、合理用药的基本要素,（一）安全性,获得单位效果所承受的风险（风险,/,效果）应尽可能小。,（二）有效性,1,根除致病原，治愈疾病,2,延缓疾病进程,3,缓解临床症状,4,预防疾病发生,5,避免某种不良反应,6,调节人的生理功能,判断有效指标：治愈率、显效率、好转率、发 生率等。,2024/8/27,18,二、合理用药的基本要素2023/9/218,（三）经济性,获得单位用药效果所投入的成本（成本,/,效果）应尽可能低,（四）适当性,根据用药对象选择适当的药品，在适当的时间，以适当的剂量、途径和疗程，达到适当的治疗目标。,1,适当的用药对象,2,适当的药物,3,适当的时间,4,适当的剂量,5,适当的途径,6,适当的治疗目标,2024/8/27,19,（三）经济性2023/9/219,1,适当的用药对象,1.1,遵循对症用药的原则，对于需要用药的病人，即使经济条件较差，也应当从人道主义的立场出发尽量满足其基本医疗用药。,1.2,强调老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女、肝功能不良者、过敏体质者和遗传缺陷者等,特殊人群,的用药禁忌。,2024/8/27,20,1 适当的用药对象2023/9/220,2,适当的药物,例 抗感冒药的选择,2024/8/27,21,2 适当的药物2023/9/221,2.1,区分几个概念,感冒,流感,上感,2024/8/27,22,2.1 区分几个概念2023/9/222,感冒 即普通感冒,主要症状,呼吸道卡他症状，即打喷嚏、鼻塞、 流鼻涕、咽喉部不适、乏力等，但不发热,病因,由多种病毒引起的一种呼吸道常见病，其中,30,50%,是由某种血清型的鼻病毒引起。,好发季节,多发于初冬，但春天、夏天也可发生，不同季节的感冒的致病病毒并非完全一样。,病例特点 分布是散发性的，不引起流行。,治疗,抗病毒、对症治疗。,2024/8/27,23,感冒 即普通感冒2023/9/223,流感,即流行性感冒,突出症状：,起病急、寒颤、高热、浑身肌肉酸痛，头疼症状也很突出，但上呼吸道卡他症状相对比较轻。流感合并咽喉、扁桃腺、副鼻窦、支气管、肺的细菌感染的发生率比起普通感冒高得多，甚至可导致少数病人死亡。,最主要特点 ：,流行，可引起区域性的、全国性，甚至世界性的大流行，因此流行是临床医师诊断流感的主要根据。,2024/8/27,24,流感 即流行性感冒2023/9/224,病因：,由流行性感冒病毒引起的，其中最常见为甲型流感病毒。流感病毒的特点是非常容易发生变异，因此每一年发生的流感的病毒株，或病毒血清型往往是不同的。,好发季节：,晚秋或初冬。,传播方式 ：,可通过人与人之间的密切接触、空气飞沫 传播。,治疗：,抗病毒、若引起细菌感染抗菌、对症治疗。,2024/8/27,25,病因：由流行性感冒病毒引起的，其中最常见为甲型流感病毒。流感,上感,即上呼吸道感染,病因：,病原体可以是细菌，也可以是病毒。,区别：,普通感冒和流感都是全呼吸道的炎症，即都可以引起上呼吸道的鼻、咽喉、副鼻窦的炎症，又可引起下呼吸道的急性支气管炎。流感病毒本身还可引起流感病毒肺炎。,治疗：,抗病毒、若引起细菌感染抗菌、对症治疗。,2024/8/27,26,上感 即上呼吸道感染2023/9/226,2.2,西药复方抗感冒药的成分、作用,解热镇痛药,抗过敏药,减轻鼻粘膜充血的药物,止咳药,2024/8/27,27,2.2 西药复方抗感冒药的成分、作用2023/9/227,解热镇痛药,常用成分：,阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸和 扑热息痛（对乙酰氨基酚）等。,主要作用：,解热镇痛，治疗感冒或流感伴发热、头痛和关节痛、肌肉疼痛等。,药物特点：,对乙酰氨基酚 解热作用与阿司匹林相似，镇痛作用较其弱，但胃肠道反应较轻。,2024/8/27,28,解热镇痛药2023/9/228,抗过敏药,常用成分：,扑尔敏、氯雷他定、苯海拉明等,主要作用：,抗过敏、中枢镇静、减轻卡他症状,药物特点：,扑尔敏 嗜睡的不良反应比较明显，不适于汽车 司机、高空作业等职业患者服用。,苯海拉明 抗过敏、镇静催眠、加强镇咳药的作用。,氯雷他定 是比较新的抗过敏药，作用强且基本没有嗜睡的不良反应。主用于缓解过敏性鼻炎的症状，如打喷嚏、流涕和鼻痒及眼部过敏性瘙痒和烧灼感。也可用缓解荨麻疹及其它过敏性疾病。,2024/8/27,29,抗过敏药2023/9/229,减轻鼻粘膜充血的药物,常用成分：,伪麻黄碱，麻黄碱,主要作用：,都属于拟肾上腺素类药物。具有收缩血管，舒张支气管，中枢神经兴奋作用。,药物特点：,伪麻黄碱：,选择性较高，收缩鼻粘膜血管作用较强，使鼻塞减轻，清鼻涕减少，较少刺激心脏引起心悸和收缩外周血管引起血压升高的不良反应。,麻黄碱：,止咳、升压、中枢兴奋作用较强。,2024/8/27,30,减轻鼻粘膜充血的药物2023/9/230,止咳药,常用成分：,右美沙芬,主要作用：,中枢性止咳药，镇咳、平喘,药物特点：,镇咳作用强于可待因，长期服用无成瘾性或耐药性，同等剂量下，镇咳作用较可待因时间长，可用于夜间止咳，以保证睡眠，无呼吸抑制作用，无止痛作用。,2024/8/27,31,止咳药2023/9/231,2024/8/27,32,2023/9/232,常用感冒药 （,1,）康必得：对乙酰氨基酚,+,葡萄糖酸锌,+,盐酸二氧丙嗪,+,板兰根浸膏粉（,2,）银得菲：对乙酰氨基酚,+,盐酸伪麻黄碱,+,马来酸氯苯那敏,（,3,）泰诺：对乙酰氨基酚,+,盐酸伪麻黄碱,+,氢溴酸右美沙芬,+,马来酸氯苯那敏（,4,）快克：对乙酰氨基酚,+,盐酸金刚烷胺,+,马来酸氯苯那敏,+,人工牛黄,+,咖啡因（,5,）感康：对乙酰氨基酚,+,盐酸金刚烷胺,+,人工牛黄,+,咖啡因,+,马来酸氯苯那敏,（,6,）氨咖黄敏胶囊：对乙酰氨基酚,+,咖啡因,+,马来酸氯苯那敏,+,人工牛黄（,7,）感冒通：双氯芬酸钠,+,人工牛黄,+,扑尔敏（,8,）新速效伤风胶囊：对乙酰氨基酚,+,人工牛黄,+,扑尔敏,+,咖啡因,2024/8/27,33,常用感冒药 （1）康必得：对乙酰氨基酚+葡萄糖酸锌+盐,（,9,）新速效感冒片：对乙酰氨基酚,+,盐酸金刚烷胺,+,咖啡因,+,人工牛黄,+,马来酸氯苯那敏,（,10,）白加黑：对乙酰氨基酚,+,盐酸伪麻黄碱,+,氢溴酸右美沙芬,+,盐酸苯海拉明,（,11,）臣功再欣：葡萄糖酸锌,+,布洛芬,+,扑尔敏,（,12,）丽珠感乐：对乙酰氨基酚,+,特非那丁,+,盐酸伪麻黄碱,（,13,）新康泰克：盐酸伪麻黄碱,+,马来酸氯苯那敏,(,扑尔敏）,（,14,）必达康：对乙酰氨基酚,+,咖啡因,+,马来酸氯苯那敏,+,人工牛黄,（,15,）贝达宁：对乙酰氨基酚,+,马来酸氯苯那敏,+,人工牛黄,（,16,）日夜百服咛,:,对乙酰氨基酚,+,氢溴酸右美沙芬,+,盐酸伪麻黄碱,（,17,）必理通：对乙酰氨基酚,2024/8/27,34,（9）新速效感冒片：对乙酰氨基酚+,盐酸金刚烷胺+咖啡因+人,根据上列分析，我们发现市场上的常用感冒药其成分为：（,1,）对乙酰氨基酚（扑热息痛）：具有解热镇痛作用。（,2,）盐酸伪麻黄碱：选择性的收缩上呼吸道毛细血管，消除鼻咽部黏膜充血、肿胀、减轻鼻塞症状。（,3,）马来酸氯苯那敏（扑尔敏）：用于鼻粘膜水肿、充血、鼻塞、鼻痒、喷嚏，大量鼻粘液分泌等症状。（,4,）盐酸金刚烷胺：用于防治,A,型流感病毒所引起的呼吸道感染。（,5,）人工牛黄：牛黄具有清热、解毒、止咳、平喘等作用,2024/8/27,35,根据上列分析，我们发现市场上的常用感冒药其成分为：,（,6,）咖啡因：有祛除疲劳、兴奋神经（,7,） 氢溴酸右美沙芬：为中枢性镇咳药，可抑制延脑咳嗽中枢而产生镇咳作用。（,8,）葡萄糖酸锌：主要用于伤口愈合。（,9,）盐酸二氧丙嗪：用于镇咳，平喘。（,10,）双氯芬酸钠：镇痛药。（,11,）盐酸苯海拉明：通过抑制中枢神经，达到镇痛，麻醉作用（,12,）布洛芬：是有效的,PG,合成酶抑制剂，具有解热镇痛及抗炎作用。（,13,）特非那丁：抗过敏药。（,14,）板兰根浸膏粉：性寒，味苦。具清热解毒、凉血利咽之功能。,2024/8/27,36,（6）咖啡因：有祛除疲劳、兴奋神经,2.3,合理选用抗感冒药,在对因治疗的基础上，进行对症治疗。,打喷嚏、鼻塞、流鼻涕而无发热、肌肉痛、头痛等症状，原则上不主张使用含解热镇痛药的抗感冒药，以免引起过敏等不良反应。,对复方制剂中某种成分过敏者，避免使用含有该成分的抗感冒药。如对乙酰氨基酚过敏者，避免使用所有含有对乙酰氨基酚的抗感冒药。,2024/8/27,37,2.3 合理选用抗感冒药2023/9/237,避免含有相同组分的抗感冒药的合用。如：多种感冒药中均含有对乙酰氨基酚成分，应避免合用。如美国一项研究显示，同时使用含对乙酰氨基酚的多种抗感冒药是美国急性肝衰竭的主要原因。该药用量不能超过,4g/d,。,避免商品名不同，但组方完全相同的感冒药的合用。如感康胶囊和快克胶囊组方完全相同，应告知患者只服一种即可。,有咳嗽症状者，应选用含止咳成分的感冒药。,2024/8/27,38,避免含有相同组分的抗感冒药的合用。如：多种感冒药中均含有对乙,心脏病、高血压患者避免使用含有麻黄碱和偽麻黄碱的感冒药。,糖尿病患者避免使用含有糖浆剂的感冒药,高空作业者、司机等患者避免服用含有有中枢抑制作用抗过敏成分的感冒药。,对于患者病情较重，应建议患者就医。对于经治疗,2-3,天症状未改善或加重者建议患者就医。,2024/8/27,39,心脏病、高血压患者避免使用含有麻黄碱和偽麻黄碱的感冒药。20,3,适当的时间,遵循具体药物的药物动力学和时辰药理学的原理，依据药物在体内作用的规律，设计给药时间和间隔。,按照治疗学原则，规定药物治疗的周期。,例 常用口服药物给药时间：,A,一日一次服用的药物,B,一日数次服用的药物,2024/8/27,40,3 适当的时间2023/9/240,A,一日服用一 次的药物：,需早上服用的药物：,糖皮质激素,肾上腺皮质分泌糖皮质激素的高峰是上午,8,时左右在血中达峰值，中午开始下降，午夜零时降至最低。临床研究发现：将其传统的每日分次给药方案改为每晨,7,8,时,1,次给药，药物对下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴的抑制作用最轻，副作用最小，可提高疗效，减少不良反应。而且长期用药者突然停药，也很少发生停药危象。,2024/8/27,41,A 一日服用一 次的药物：2023/9/241,降压药,高血压疾病有明显的昼夜节律性特点，白天血压高于夜间，治疗高血压时将白天过高的血压降至正常。故,1,天服用,1,次的降压药多在,7 :00,左右服用，常用药物有吲达帕胺，非洛地平缓释片，氨氯地平，依那普利，拉西地平,(,若,1,日,2,次用药宜早上,7,时，下午,4,时，不可临睡前服用，以免夜间血压下降，清晨日间血压波动的现象,),。,2024/8/27,42,降压药2023/9/242,盐类泻药,如硫酸钠、硫酸镁等口服后应多饮水使药物迅速入肠发挥作用，服后,4,5 h,致泻,。,2024/8/27,43,盐类泻药2023/9/243,需晚上服用的药物：,他汀类调血脂药,近年来研究发现，人体内的胆固醇合成有昼夜节律性；在午夜至清晨之间合成最旺盛，故对于调血脂药物如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿伐他汀等，采用每日睡前顿服，代替每日,3,次服药效果最佳。,2024/8/27,44,需晚上服用的药物：2023/9/244,抗哮喘药,据统计哮喘在睡眠时的发作率是白天的,100,倍。哮喘多在夜间凌晨发作，晚上服用氨茶碱与白天服用相比较，有较低的血药峰浓度和较长的药物峰值时间。氨茶碱的疗效结果比较显示，每晚,8,时口服,1,次的平喘效果显著优于每日,2,次给药方案。因哮喘多在夜间凌晨发作，故,1,日服用,1,次的抗哮喘药多在睡前半小时口服。,常用药物有：氨茶碱缓释片、长效,2,受体激动药、班布特罗、福莫特罗、沙美特罗等、白三烯受体拮抗药、孟鲁司特等。,2024/8/27,45,抗哮喘药2023/9/245,催眠药,起效快的如水合氯醛，需临睡时服用，起效慢的如苯二氮卓类的劳拉西泮，需睡前半小时服用。,轻泻药,治便秘的温和泻药如比沙可啶、酚酞、液状石蜡等，服用后,8,10 h,见效，均需在睡前半小时服用，次日早晨排便。,2024/8/27,46,催眠药2023/9/246,H2,受体拮抗剂,(,抗酸药,),西咪替丁、法莫替丁、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等，均有极强的抑制胃肠分泌的作用。它们不仅能缓解因溃疡引起的疼痛，而且可制止因溃疡引起的上消化道出血。所以在疾病的急性期早晚各服,1,次，待疾病缓解稳定后，改为每晚服用,1,次维持量。,近年来，国内外学者多主张采用全天量睡前顿服的疗法，因为胃酸的分泌有昼少夜多的规律,(,人体胃酸的分泌从中午开始缓慢升高；夜间,20,时急剧升高，,22,时左右达高峰,),。临床研究显示本类药物睡前顿服与分次疗效相同或更优，不仅方便患者，而且减少不良反应。,2024/8/27,47,H2 受体拮抗剂(抗酸药) 2023/9/247,阿片类镇痛药,二氢埃托啡、美沙酮、曲马朵用于癌症病人的止痛，以夜晚临睡前服用为好，因为人的痛觉以上午最为迟钝，而午夜至凌晨最为敏感，这与脑中存在的内源性脑啡肽等止痛物质有关。,2024/8/27,48,阿片类镇痛药2023/9/248,其他类,抗结核药：,异烟肼晚间顿服较早晨顿服抗结核效果好，血药浓度测定表明，晚间服药后,1 h,高峰期，远比早上服药,1 h,高峰期要高，半衰期由早上,2,5 h,延长到晚上,4 h,。,(,早上使脑垂体,-,肾上腺轴和广泛的交感肾上腺能系统兴奋,，促进了体内代谢转化和排泄速度，而晚上各组织器官松弛，激素水平较低，对异烟肼的代谢相对减慢，故异烟肼晚上顿服有利于增强抗结核作用,),。,2024/8/27,49,其他类2023/9/249,受体阻滞药：特拉唑嗪，亦须睡前服用，以免引起体位性低血压。,氟桂利嗪，有嗜睡副作用，需在睡前半小时服用。,铁剂，宜在晚上,7,时服用。,降胆固醇药，宜在晚餐时服用。这是因为人体内的胆固醇和其他血脂的产生是在晚上增加的。,2024/8/27,50,受体阻滞药：特拉唑嗪，亦须睡前服用，以免引起体位性,B,一日服用数次的药物,应根据药物的半衰期，决定服药时间，,t,1/2,长的药物一般每日,1,2,次，,t,1/2,短的药物，一般每日,3,4,次；根据病情和药物作用机理的特点，每种药物服用时间应选择适宜的时间。每日,3,次服药时间，应按,24 h,来计算，尽可能每,8 h,服药,1,次，不应按白天的,12 h,计算，每日,2,次按,12 h,服,1,次，只有这样才能保证药物体内的血药浓度的稳定。,2024/8/27,51,B 一日服用数次的药物2023/9/251,餐前服用的药物：,降血糖药,为了控制餐后高血糖，降血糖药需在餐前半小时服用，如格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等，,1,日服用,1,次的降糖药，如格列吡嗪控释片、格列美脲、罗格列酮等，则宜在早餐前半小时服用。,2024/8/27,52,餐前服用的药物：2023/9/252,消化系统药物,如促胃肠动力药多潘立酮、甲氧普胺、西沙比利大多在餐前服用；胃肠解痉药如颠茄合剂、溴丙胺太林；助消化药如多酶片、乳酸菌素等；胃黏膜保护剂硫糖铝、胶体果胶铋、胶体次枸橼酸铋等。另外还有大黄、苏打、丙谷胺、奥美拉唑等均需餐前服用。,2024/8/27,53,消化系统药物2023/9/253,抗菌药物,青霉素类阿莫西林，头孢菌素头孢拉定、头孢克洛等，喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等，大环内酯类、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等，空腹服用生物利用度高吸收迅速，应餐前服。,另外需空腹服用的药物：,泛昔洛韦、卡托普利、阿斯咪唑、异烟肼、利福平等，肠溶片均需空腹服用。,2024/8/27,54,抗菌药物2023/9/254,餐后服用的药物：,刺激性药物,如阿斯匹林、吲哚美辛、萘普生、硫酸亚铁等避免对胃肠产生刺激；组胺,H1,受体阻断药异丙嗪、苯海拉明、特非那丁等；铁剂补血药富马酸亚铁、硫酸亚铁；化痰平喘药氨溴索、氯化铵、氨茶碱等；中和胃酸的药物铝碳酸镁、盖胃平等亦需餐后服用，因进食可引起胃酸分泌增多。,2024/8/27,55,餐后服用的药物：2023/9/255,因餐后食物可使其生物利用度增加的药物,:,普萘洛尔、苯妥英钠、螺内酯、氢氯噻嗪、维生素,B2,等,(,随食物缓慢进入小肠以利于吸收,),需餐后服用。,总而言之，苦味健胃药、增效药、抗酸药、胃肠解痉药、肠道抗感染药、利胆药多为饭前服；驱虫药、盐类泻药多空腹或半空腹时服；催眠药、缓泻药多睡前服；除此以外，其余都可以在饭后服。,2024/8/27,56,因餐后食物可使其生物利用度增加的药物:2023/9,4,适当的剂量,给药个体化：以医药典籍推荐的给药剂量为基础，按照病人的体重或体表面积，以及病情轻重，确定适宜的用药剂量。,对于儿童、肝肾功能不全者，应当按实际体重和肝肾功能计算出合适的剂量。,2024/8/27,57,4 适当的剂量2023/9/257,“渐进达标”的治疗策略,2024/8/27,58,“渐进达标”的治疗策略 2023/9/258,案例,1,一位,82,岁老先生，因鼻出血来急诊，医生查体发现血压,220/110,毫米汞柱。经五官科做鼻腔填塞止血后收入心内科病房。住院期中同时使用了,5-6,种降压药，血压降至,120/80,毫米汞柱，医生感到满意，但病人头晕、视物模糊、腿软，不能走路,减药，血压回升至,140/90,毫米汞柱，症状消失出院,为什么这样？,2024/8/27,59,案例1一位82岁老先生，因鼻出血来急诊，医生查体发现血压22,一种疾病的发生，总是由于机体某处的结构或功能发生了异常的改变,医生的任务就是要千方百计地使它尽可能恢复到正常状态,2024/8/27,60,一种疾病的发生，总是由于机体某处的结构或功能发生了异常的改变,原则上,应该是：早发现，早诊断，早治疗,对一些急重病症,特别是：猝死、心跳骤停,需要争分夺秒,因为，脑血流循环停止,3,秒,-,头晕循环停止,10-20,秒,-,晕厥、抽搐循环停止,30-60,秒,-,瞳孔散大循环停止,4-6,分,-,脑细胞死亡,心脏：冠脉阻断,2,分即可室速室颤,2024/8/27,61,原则上应该是：早发现，早诊断，早治疗2023/9/261,急症，紧急处理,急性心肌梗死、颅脑创伤、脑血管意外、重症心律失常、休克、大量出血、复杂骨折、急重感染,也需尽快处理,2024/8/27,62,急症，紧急处理急性心肌梗死、颅脑创伤、脑血管意外、重症心律失,一方面是病人对疾病的态度，另一方面是病人机体内部的实际情况,其中，有些是医生通过询问、观察、查体和特殊检测手段能够了解或判断的,但是，了解病人的情况,是一个重要环节,2024/8/27,63,一方面是病人对疾病的态度，另一方面是病人机体内部的实际情况但,但还有一些情况，如病人机体对疾病状况的自身调节能力、对某种治疗方式的应答程度、对不同机体内部有病器官和无病器官产生的实际后果，则事先往往难以完全掌握,。,医学的不确定性！,2024/8/27,64,但还有一些情况，如病人机体对疾病状况的自身调节能力、对某种治,由于病人机体存在多方面不同的功能状况和个体差异性，使医生在实施治疗前很难预料,实际上，同一疗法或药物的同一剂量，在不同机体甚至同一机体的不同状态下，可能产生不同的效应，致使临床医疗工作总是带着探索的色彩,2024/8/27,65,由于病人机体存在多方面不同的功能状况和个体差异性，使医生在实,为了避免由于处理失当对病人机体造成的危害，即使确认正确的处理，在施行过程中也应严密观察监测，探索前进,战略上：积极；战术上：稳步,现通过以下事例，讨论在治疗过程中的探索性和“渐进达标”的实用意义,2024/8/27,66,为了避免由于处理失当对病人机体造成的危害，即使确认正确的处理,，高血压治疗,因为已有众多有效降压药，医生常愿病人在一次就诊后血压即恢复正常,医生可以根据病人的性别、年龄、收缩,/,舒张血压值、心率等数据考虑选用药物种类,但事实上，由于不同机体对药物的反应可能存在差异，同样剂量的药既可能疗效不满意，也可能降压过多,2024/8/27,67,，高血压治疗因为已有众多有效降压药，医生常愿病人在一次就诊,高血压并非短期形成，机体为了防止增高的血压对重要器官内动脉的冲击，已通过自身调节产生一定的适应性，如末梢小动脉的收缩、痉挛,或已有血管壁增厚，管腔狭窄,这些病理生理反应或病理性改变，使高血压患者重要器官的血流量，保持在相对平衡的范围,2024/8/27,68,高血压并非短期形成，机体为了防止增高的血压对重要器官内动脉的,如果一次给予足量降压药，即使并未使血压过低，也无药物本身的毒副作用，仅仅因为用药剂量偏大，也会因突然血压降低较多，引起病人重要器官血流灌注减少而产生头晕无力等不适,病人自觉症状比不用药反而多些，因而不愿继续用药,有可能使医患关系终止！,2024/8/27,69,如果一次给予足量降压药，即使并未使血压过低，也无药物本身的毒,若先给予单药较小剂量，使血压有所降低，再根据情况调节用药剂量，逐渐达到理想血压，则在降压过程中病人症状比治疗前减轻，至少是未因治疗而增加不适，容易体会到治疗的好处,2024/8/27,70,若先给予单药较小剂量，使血压有所降低，再根据情况调节用药剂量,特别是，对血压急剧升高的高血压急症，医生不宜立即使之降到,120/80,以下，应该在血压脱离危险范围（如,160/90,）后稳定一段时期，然后视实际情况逐渐降低血压,因为这种突然降压可能导致某些重要器官高度缺血，甚至因而发生难以逆转的失明或瘫痪等严重后果,2024/8/27,71,特别是，对血压急剧升高的高血压急症，医生不宜立即使之降到12,值得注意的是，由于高龄老人多有不同程度的动脉硬化，使心、脑、肾等重要器官的血液灌注量原已有所减低，,血压随年龄增加是一种代偿，因而所谓,120/80,为“标准血压”的概念对他们并不一定适用,2024/8/27,72,值得注意的是，由于高龄老人多有不同程度的动脉硬化，使心、脑、,2,心绞痛,硝酸酯类（硝酸甘油、消心痛、欣康,等）是抗心绞痛的经典有效药物。当前常见的误区是，一旦发生过心绞痛，就成年累月地持续用药,本类药品的重要缺点是 “快速耐药,（,tachyphylaxis,）”,对此,2024/8/27,73,2 心绞痛硝酸酯类（硝酸甘油、消心痛、欣康等）是抗心绞痛,早有实验证明，消心痛,10,毫克每天,4,次,14,天，有,70%,病人已无效；硝酸甘油静滴,3,天，疗效已明显减退。,正确的用法应该是：对偶发心绞痛者，备而不用；对稳定性心绞痛者，在预计可能劳累激动前预防性使用；对一段时期内频繁发作者，持续用药,1-2,周即试行停药，如再发，应换其他药。,2024/8/27,74,早有实验证明，消心痛10毫克每天4次14天，有70%病人已无,硝酸酯类虽然耐药发生很快，但消失也快，实验证明仅,16-20,小时即可恢复疗效。因而，在西方国家，对劳动时易发心绞痛的工人，主张早、午各用药一次，晚间及周末不用药。,欣康、德明、易乐定等为消心痛的长效部分（,5-,单硝基异山梨醇）疗效持续时间较长，但因血药浓度持续时间久，故从理论上说更易发生耐药，值得注意。,2024/8/27,75,硝酸酯类虽然耐药发生很快，但消失也快，实验证明仅16-20小,3,早搏,早搏虽然属于一种病理情况，但大多无器质性病理基础。其治疗的必要性主要依靠几方面，即基本病因、早搏性质、频率及病人的主观症状。,如无器质性病因，早搏次数不太多，病人无明显不适，可以不处理；如早搏虽然不太多，但病人症状明显，则应适当治疗。,2024/8/27,76,3 早搏早搏虽然属于一种病理情况，但大多无器质性病理基础。其,治疗目标是使早搏在一定程度减少，到症状不明显即可，而并非全部消失。,基本处理：适当休息，消除诱因（劳累、激动、烟酒、饱餐、电解质失衡,）。,药物：对心率偏快者，可用,阻滞剂；血压高者，可用降压药；激动和睡眠不佳者，可用镇静解焦虑药。,通常补充钾、镁对减少早搏有帮助。,2024/8/27,77,治疗目标是使早搏在一定程度减少，到症状不明显即可，而并非全部,若疗效不满意，可用心律平、慢心律或莫雷西嗪；对顽固重症才考虑用胺碘酮，见效后减至最小维持量，逐渐停药。,对一般室性早搏，不宜用利多卡因。,注意治心律失常药可能存在的致心律失常作用。,防止药物的毒副作用超过早搏本身的危害性。,2024/8/27,78,若疗效不满意，可用心律平、慢心律或莫雷西嗪；对顽固重症才考虑,4,心力衰竭,案例,2,：,78,岁女性，因突发心慌憋气一小时来急诊 查体：不能平卧，血压,110/60,，心率,140/,分，完全不整，中下肺野细湿罗音。,诊断：心房纤颤。,西地兰,0.4,毫克小壶滴入，,3,次后，转为窦律,带药：地高辛,0.25,毫克，,2,次,/,日,5,天后，因心慌憋气，再来急诊,心电图：窦缓，频发室早,是何原因？,2024/8/27,79,4, 心力衰竭案例2：78岁女性，因突发心慌憋气一小时来急诊,此病例，用,西地兰,虽然有效，问题在于后续治疗,老年人洋地黄制剂耐受差，特别是在用,西地兰基础上，剂量难估计,地高辛,0.125-0.25,毫克,/,每日，观察,原无慢性心衰者，复律后可用,阻滞剂钾镁制剂，观察 ,2024/8/27,80,此病例，用西地兰虽然有效，问题在于后续治疗2023/9/28,5,，,糖尿病治疗,案例,3,：,男性,68,岁，体重指数,25,，糖尿病史,8,年，长期控制不达标。就诊时空腹血糖,11.4 mmol/L,，餐后,2h 15.8 mmol/L,，尿素氮、肌酐正常。按计算值给予长效胰岛素,36,单位，第,5,天空腹血糖,5.0 mmol/L,，餐后,2h 11.2 mmol/L,。但患者出现浮肿，尿量仅,600,毫升,/,日，尿素氮、肌酐显著升高,将胰岛素减为,24,单位后，空腹血糖,7.8 mmol/L,，餐后,2h 13.8 mmol/L,，浮肿消失，尿量复常，尿素氮及肌酐恢复入院时水平,什么机理？,2024/8/27,81,5，糖尿病治疗案例3：男性68岁，体重指数25，糖尿病史8年,对需要胰岛素治疗的病人，医生通常根据血糖数值按公式计算所需剂量给药，使血糖尽快达到正常水平。应该说，这种处理对一般病例是正确的,但是，对某些病程较长，长期血糖控制不达标，并可能存在靶器官损害或其他伴行症的老年患者，则有可能并不合适,2024/8/27,82,对需要胰岛素治疗的病人，医生通常根据血糖数值按公式计算所需剂,例如：随着血糖迅速恢复正常而出现胸闷、心悸、浮肿、腹水以及血肌酐、尿素氮升高等反映心、肾功能损害的表现,其原因是高血糖导致血浆渗透压较高，客观上有一定的利尿作用，使原本存在而临床表现不明显的潜在性心、肾功能损害得以代偿,2024/8/27,83,例如：随着血糖迅速恢复正常而出现胸闷、心悸、浮肿、腹水以及血,快速降糖使机体突然失去这种代偿机制，是引起那些不良反应的主要原因,据此，采用减少胰岛素剂量的方法，使血糖下降较缓慢，即避免了那种情况发生。从而提出“分段治疗”或“渐进达标”的治疗建议，以避免上述不良反应,2024/8/27,84,快速降糖使机体突然失去这种代偿机制，是引起那些不良反应的主要,6,，消化道出血,案例,4,：,52,岁男性患者，因溃疡病、消化道大量出血急症收入病房。医生按教科书给予止血药氨基己酸,6,克加入,5%,葡萄糖盐水,100,毫升静滴，氨甲苯酸,0.3,克以生理盐水,10,毫升静脉内缓慢推注,病人在出血停止后随即发生了偏瘫失语，且虽经长期治疗，半年后仍无好转。从这个病例看，可以说，虽然医生的治疗基本正确，但却导致了不良后果，且其后果比较严重,2024/8/27,85,6，消化道出血案例4：52岁男性患者，因溃疡病、消化道大量出,消化道出血时，医生希望用止血药使出血迅速停止，这种动机无疑是良好的,但出血和凝血是两种对立统一的复杂机制,一方面是病人临床表现取决于出血的量和速度，另一方面，其后病情发展的趋势，又与病人机体内部促凝血和抗纤维溶解系统的功能状态有密切关系,而这些却是医生在急诊治疗中难以确切掌握的情况,2024/8/27,86,消化道出血时，医生希望用止血药使出血迅速停止，这种动机无疑是,分析原因：医生对出血时患者机体的促凝血功能高估计不足，药物导致外源性高凝状态而诱发脑血栓形成,事后讨论，如果急诊处理时适当减少止血药用量，根据病情需要再补充给药，也许可能避免这种严重后果,2024/8/27,87,分析原因：医生对出血时患者机体的促凝血功能高估计不足，药物导,7,，甲状腺功能减低的纠正,案例,5,：,54,岁男性，因发现甲状腺包块经同位素甲状腺扫描检查为冷结节，不能除外恶性病变，故做次全切除,活检证明为良性，但术后半年出现畏寒、乏力、迟钝现象，甲状腺功能检查证实,T3,、,T4,降低，,TSH,明显升高，诊断甲状腺功能减退,给予甲状腺片,10,毫克,/,日。,2,月后病人感心悸，心电图示窦性心动过速，偶有室性早搏，甲状腺功能检查接近正常，但出现可疑心绞痛，未引起重视,某日，突发持续胸闷憋气、出汗,心电图证实为急性前壁心肌梗死,2024/8/27,88,7，甲状腺功能减低的纠正案例5：54岁男性，因发现甲状腺包块,对确诊甲状腺功能减低的患者，原则上应补充甲状腺制剂,医生和患者都希望尽快恢复正常,但在这种替代疗法过程中，有时会由于给药剂量过多、纠正过快，而产生心悸、多汗、心律失常等可疑甲亢的现象,2024/8/27,89,对确诊甲状腺功能减低的患者，原则上应补充甲状腺制剂2023/,甚至因而诱发心肌梗死,这是因为甲状腺功能减低患者常有高脂血症致使血黏度升高，心肌的黏液水肿又致使其收缩阻力增大,致心脏作功量,/,耗氧量,这些异常原本在甲状腺功能低下、基础代谢降低的情况下得以代偿,2024/8/27,90,甚至因而诱发心肌梗死2023/9/290,如果替代用药剂量过多，使新陈代谢迅速增高，心脏及全身氧耗量进一步增大，而高脂血症及心肌黏液水肿尚未被消除，就可能出现心肌甚至全身需氧和供氧之间的矛盾尖锐化,小剂量缓慢纠正，容许机体自身逐渐调节，就可以避免上述损害发生,2024/8/27,91,如果替代用药剂量过多，使新陈代谢迅速增高，心脏及全身氧耗量进,8,，肿瘤化疗,案例,6,：,男性,74,岁，因痰中带血经胸部,X,片及,CT,证明为右上肺癌,手术切除后开始进行化疗。一月后,CT,复查认为情况良好，经治医生认为可以终止化疗,但家属不放心，希望增加化疗剂量，未获同意，遂自动转他院，求熟悉的医生加量,经继续化疗一周后，病人白细胞及血小板迅速降低，情况急剧恶化，死亡,2024/8/27,92,8，肿瘤化疗案例6：男性74岁，因痰中带血经胸部X片及CT证,化疗是治疗肿瘤的有效手段之一，化疗药物杀伤肿瘤细胞虽然有一定的选择性，但不可避免地也会杀伤正常细胞，产生毒副作用，因而剂量十分重要，一般要求按体重,/,体表面积算，并分次给予。除考虑瘤细胞的生物活动周期外，其总剂量应既能最大限度杀灭肿瘤细胞，又尽可能减少对正常细胞的损伤,2024/8/27,93,化疗是治疗肿瘤的有效手段之一，化疗药物杀伤肿瘤细胞虽然有一定,从这个角度看，分次给予也是为了观察疗效和毒副反应。特别是在接近总剂量时要谨慎权衡利弊。为此，“渐进达标”也是可取的策略,老年人肿瘤有特点,勉强增加剂量的结果适得其反,对肿瘤是“赶尽杀绝”还是“带瘤生存”？,2024/8/27,94,从这个角度看，分次给予也是为了观察疗效和毒副反应。特别是在接,因此应知,总剂量都是一个范围,分次给予也是为了观察,-,疗效、毒副反应,接近总剂量时要谨慎,权衡利弊,-,渐进达标,2024/8/27,95,因此应知总剂量都是一个范围2023/9/295,9,，酸硷平衡及水电解质平衡失调,案例,7,：,男性,31,岁，糖尿病,8,年，用胰岛素治疗。因突发寒战、呕吐、左胸痛数小时入院,神志清楚，血压,110/70,，心率,140/,分，呼吸,30/,分，快而深，体温,36,度，左肺粗罗音,血红蛋白,138g/L,白细胞,14680/mm3,中性,80%,血生化：,Na 140mmol/L, K 4.5mmol/L, Cl 97mmol/L,Urea 9.6mmol/L, Cr 203.3mmol/L, Glu 32.54mmol/L, pH6.89,尿糖，血清酮体,1,：,16,（）,诊断：糖尿病酮症酸中毒（诱因：感染）,2024/8/27,96,9，酸硷平衡及水电解质平衡失调案例7：男性31岁，糖尿病8年,处理原则,补液：先用生理盐水，血糖降至,250,毫克,/,升再用,5%,葡萄糖,胰岛素：,5,（,1-12,）单位,/,小时,电解质：先用,NaHCO3,pH,至,7.10,后可加,KCl,纠正酸中毒：先将,pH,纠正至,7.10-7.20,，不宜立即将,pH,纠正至正常,2024/8/27,97,处理原则补液：先用生理盐水，血糖降至250毫克/升再用5%葡,酸硷平衡及水电解质平衡失调超过一定限度，在临床上大多属于危急状态,为纠正这些情况，在治疗处理上早有一套严格按生化原理制定的计算公式，但是均注明在实际应用时，先按计算值的,1/2,或,1/3,剂量给予,医生应该理解“分段给药”的用意,2024/8/27,98,酸硷平衡及水电解质平衡失调超过一定限度，在临床上大多属于危急,原因是，一方面检测结果可能存在误差，另一方面各个患者机体本身的调节能力不完全相同,即使初次剂量未能达到完全纠正，可以根据临床表现及检验结果继续补充给药,反之，若剂量过多则可能走向另一极端，使病情复杂化,其中体现的也是“渐进达标”的原则,2024/8/27,99,原因是，一方面检测结果可能存在误差，另一方面各个患者机体本身,值得记取的教训,一例老年糖尿病酮症酸中毒昏迷患者,积极治疗,病人持续昏迷，最后死亡,尸体解剖时取心腔血查糖，,20,毫克,%,！,胰岛素使用过量,血糖过高血糖过低！,2024/8/27,100,值得记取的教训一例老年糖尿病酮症酸中毒昏迷患者2023/9/,10,，免疫功能失常的调节,免疫系统主要具备,防御、监视和自稳,三方面的功能，是清除异己、保护自身的重要机构,因而它的识别和处理能力的强度和灵敏度都十分重要,免疫功能过强（失常）导致自身免疫疾病，过弱导致免疫缺陷病（包括感染、肿瘤和艾滋病）,2024/8/27,101,10，免疫功能失常的调节免疫系统主要具备防御、监视和自稳三方,从某种意义说，免疫就像军队、警察那样，应该兼备“打击敌人”和“保护人民”的双重功能,必须首先能严格地分清“敌我”，才能做到“稳、准、狠”,据此可知，免疫功能并非愈强愈好，它的最佳状态是平衡和稳定,因而，在实际工作中应用免疫增强剂时，试探性给药，使之“渐进达标”，具有重要意义,2024/8/27,102,从某种意义说，免疫就像军队、警察那样，应该兼备“打击敌人”和,“过犹不及”,对红斑狼疮或肾病综合征使用激素过量可致感染、引发肿瘤,为增强免疫给予免疫球蛋白可能削弱身体本身免疫系统的应答能力,2024/8/27,103,“过犹不及”对红斑狼疮或肾病综合征使用激素过量可致感染、引,11,，,大量心包积液、胸、腹水,对大量胸水、腹水或心包积液患者，抽液过快、过急、过多，也可引起某些不良反应，表明：为了防止处理过头，“渐进达标”也较稳妥,穿刺抽液时速度不宜过快不必求一次抽尽以免对血压及循环发生重大影响以免刺伤临近器官,2024/8/27,104,11，大量心包积液、胸、腹水对大量胸水、腹水或心包积液患者，,案例,8,报载：一位,88,岁老太太因下腹痛，排不出尿带着导尿管到肾内科就诊。检查有重度贫血（血红蛋白,3,克），导尿管滴出血尿,外院,B,超检查见膀胱内拳头大包块,诊断：肿瘤，建议手术,2024/8/27,105,案例8报载：一位88岁老太太因下腹痛，排不出尿带着导尿管到肾,其后，医生了解到,3,日前外院医生曾为患者“一次导出半盆尿”，警惕到有其他异常,双合诊检查，有血块从尿道排出,复查,B,超，包块消失,诊断：膀胱内血肿,原因是导尿过快、过急，膀胱内压突然降低引起毛细管渗血，形成血肿,2024/8/27,106,其后，医生了解到3日前外院医生曾为患者“一次导出半盆尿”，警,类似的情况,为防止抗心律失常药致心律失常的问题，降糖药致低血糖的问题等，适当注意“渐进达标”也可有助于避免治疗上的失误,对存在多种疾病，特别是老年患者，在处理上应分清轻重缓急，并顾及针对某一病的治疗措施对其他病有无不良影响,2024/8/27,107,类似的情况2023/9/2107,案例,9,女性,82,岁，患有高血压、糖尿病及高脂血症,因口唇及左上肢麻木感，神经内科怀疑脑血管病，嘱：肠溶阿司匹林,0.1,每日,出现胃痛、返酸、皮下淤斑,既往有溃疡病史,改为肠溶阿司匹林,0.05,每日,不良反应消失,2024/8/27,108,案例9女性82岁，患有高血压、糖尿病及高脂血症2023/9/,案例,10,男性,86,岁，因手抖，外院神经科诊断帕金森综合征，给予左旋多巴治疗,病人服后有剧烈腹痛，来门诊,既往有大肠扭转，手术后粘连,检查：病人步态及发音基本正常,停药,帕金森综合征的用药时机？,2024/8/27,109,案例10男性86岁，因手抖，外院神经科诊断帕金森综合征，给予,“大毒治病，十去其六；,常毒治病，十去其七；,小毒治病，十去其八；,无毒治病，十去其九,”,内经,.,素问,主要的是指首次用药时宜适当留有余地。这种提示，实际上反映了古代医生在治疗过程中的谨慎态度,现代医生仍须谨慎！,2024/8/27,110,“大毒治病，十去其六；2023/9/2110,某些危重病情要求医生立即给予果断处理。但愈是在这种情况下，医生愈应牢记：,“真理越过一步就成了谬误”,各种治疗措施都可能是“双刃剑”,既可能产生疗效，也可能造成危害,2024/8/27,111,某些危重病情要求医生立即给予果断处理。但愈是在这种情况下，医,特别是在应用某些效用显著的治疗手段时，必须冷静分析，酌情处理,在一些病情复杂或医生对病势发展难以估量的情况下，“渐进达标”不失为避免误诊误治的策略之一,2024/8/27,112,特别是在应用某些效用显著的治疗手段时，必须冷静分析，酌情处理,除以上所述较典型的情况外，对于一些慢性病患者，纠正他们的不良生活方式时，“渐进达标”也是值得重视的治疗策略,因为，对病人来说，从原本