缺血性脑卒中静脉溶栓进展解析课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Company name,*,Click to edit Master title style,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,急性缺血性脑卒中静脉溶栓进展及经验分享,急性缺血性脑卒中静脉溶栓进展及经验分享,Company name,内 容,静脉溶栓理论依据,国内外静脉溶栓最新指南,溶栓的平安性评价,我院静脉溶栓经验,Company name内 容静脉溶栓理论依,2,Company name,我国脑卒中超越恶性肿瘤跃居死因顺位首位,陈竺.中华人民共和国卫生部. 全国第三次死因回忆抽样调查报告,脑血管病,恶性肿瘤,呼吸系统疾病,心血管病,损伤和中毒,单位：,1/10,万,Company name我国脑卒中超越恶性肿瘤跃居死因顺位首,3,Company name,早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键,缺血半暗带,(,可逆性脑损伤,),1. Gonzlez RG. AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Apr;27(4):728-35.,2. Saver JF. Stroke 2006;37:263-266.,未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有,190,万,个神经元死亡,早期溶栓再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤,缺血中心区,(,不可逆性脑损伤,),Company name早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关,4,Company name,如何尽早实现缺血性卒中再灌注？,缺血再灌注,静脉溶栓,血管内治疗,动脉溶栓,Company name如何尽早实现缺血性卒中再灌注？ 缺,5,Company name,新英格兰医学杂志同期发表,IMS-III,IV r-tPA,联合血管内治疗,VS IV r-tPA,SYNTHESIS EXPANSION,血管内治疗,VS IV r-tPA,MR RESCUE,多模式影像筛选下,血管内治疗,VS IV r-tPA,N Engl J Med. 2021 Jun 20;368(25):2430-35,Company name新英格兰医学杂志同期发表IMS-II,6,Company name,急性缺血性卒中治疗建议流程,Company name急性缺血性卒中治疗建议流程,7,Company name,r-tPA:,国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物,1. Adams HP Jr, et al. Circulation. 2007 May 22;115(20):e478-534.,2. Del Zoppo GJ, et al. Stroke. 2021 Aug;40:29452948.,3. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志. 2021;43(2):146-153.,4. European Stroke Organization(ESO). ESO GC Statement on revised guidelines for intravenous thrombolysis.,AHA/ASA指南：,对符适宜应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病3h内给予rt-PA溶栓治疗(级推荐，A级证据),中华医学会指南：,对缺血性脑卒中发病,3h,内的患者，应根据适应症严格筛选，尽快静脉给予,rt-PA,溶栓治疗,(,级推荐，,A,级证据,),ESO,指南：,推荐缺血性脑卒中发病,3h,内给予,rt-PA,溶栓治疗,(,级推荐，,A,级证据,),Company namer-tPA:国内外指南一致推荐的特异,8,Company name,NINDS(美国,1995,2021,ECASS,(,欧洲,),ECASS II,(,欧洲,/,大洋洲,),ATLANTIS,2005,SITS-MOST,(,欧盟,),2007,ECASS III,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,2004,2006,美国,FDA,批准,加拿大批准,德国批准,全欧洲,EMEA,批准,STARS,(,美国,),CASES,(,加拿大,),Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTIS,Review of Thrombolysis for AIS,EPITHET,SITS-ISTR,r-tPA,审批使用历史,IST-3,Company nameNINDS(美国19952021E,9,Company name,Global outcome (mRS 0,1, Barthel Index 95,100, NIHSS 0,1) day 90, adjusted odds ratio with 95% confidence interval, n=2775,Hacke et al.,Lancet,.,2004; 363 (9411): 768774.,2004,年,Combined,Analysis:,NINDS, ECASS I+II, ATLANTIS,Time Interval (OTT) min,Adjusted odds ratio,1.5h,OR 2.8*,3h,OR 1.5*,4.5h,OR 1.4*,6h,OR “1.2”,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,60,120,180,240,300,360,Company nameGlobal outcome (mR,10,Company name,2021年荟萃分析证实：卒中发病3h内接受r-tPA溶栓治疗，获益最大,荟萃分析,NINDS,、,ECASS,、,ATLANTIS,、,IST-3,等,12,项研究，共纳入,7012,例患者，结果证实：,3h,内溶栓获益,(mRS 0-2),最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓,Wardl aw JM, et al. Lancet. 2021 Jun 23;379(9834):2364-72.,mRS 0-2,的患者例数,/,总人数,(n),OR(95% CI),p,值,rt-PA,组,对照组,3h,365/896(41%),280/883(32%),1.53(1.26-1.86),p4.5h ，危害获益FDA批准3h。,年龄：80岁，溶栓获益差于80岁，但较不溶栓效果好；获益主要来自3h内溶栓患者。IST-3,合并房颤：各大研究均未将房颤作为排除标准，房颤不是颅内出血的独立危险因素。IST-3房颤占30%，溶栓后获益不差于无房颤者。,抗凝/抗血小板治疗：抗血小板治疗不是排除标准；发病时口服抗凝剂，患者，3h内溶栓不增加出血风险过去认为发病48h内使用抗凝剂，APTT延长为排除标准,中华内科杂志，2021,51(12):1006-1009,JAMA. 2021,307(24): 2600-08,Company name2021年国内静脉溶栓最新专家共识(,15,Company name,2021年国内静脉溶栓最新专家共识(三),特殊情况的溶栓治疗,轻症卒中：轻症或病症快速改善卒中不接受溶栓1/3将出现加重。研究认为，NIHSS20分，溶栓依然获益，不差于80.,Severe stroke NIHSS 25.,Taking oral anticoagulant regardless INR.,History of DM and prior stroke.,Company name2021美国静脉溶栓指南更新-IV,18,Company name,IA Thrombolysis (I),Class I recommendation,Intra-arterial thrombolysis is an option for patients who have major stroke 200mg/dl,出血达,25%,）,CT,上早期缺血改变,卒中严重度,（,NIHSS,每提高,1,分，出血危险增加,1.38,倍）,红细胞增多,基线,CT,上,大面积梗塞,、水肿、占位效应,年龄,基质金属蛋白酶升高（破坏,BBB,）,腔梗的存在,糖尿病史,钙结合蛋白升高,PWI,上血流灌注少,血压高（,185/110mmHg,）,早期纤维蛋白原降解凝血病,血脑屏障破坏,心衰史,MRI,上有微出血或白质疏松,Company name急性缺血性卒中溶栓后出血转化的危险因,27,Company name,预测溶栓后出血的方法,一、出血发生率：平均7.3%,NINDS：6.4% vs 0.6%,ECASS III：2.4% vs 0.2%排除NIHSS25分，正使用抗凝剂，年龄80岁，同时合并糖尿病和卒中史的患者,二、预测出血的临床方法,采用各种评分方法：HAT，SEDAN，SITS.,三、预测出血的影像方法,DWI，ASPECT.,Company name预测溶栓后出血的方法一、出血发生率：,28,Company name,预测溶栓后出血评分方法的比较,特 征,分值,糖尿病史或入院基础血糖,200mg/dl,否,0,是,1,治疗前,NIHSS,分值,15,0,15-20,1,20,2,首次头颅,CT,提示存在相应的低密度灶,否,0,1/3,大脑中动脉支配区,1,1/3,大脑中动脉支配区,2,HAT Score,Lou M，et al. Neurology. 2021 Oct 28;71(18):1417-23,HAT Score3,分，溶栓后出血风险小,Company name预测溶栓后出血评分方法的比较特,29,Company name,Company name,30,Company name,DWI：预测病症性出血,100ml,N,218,371,56,SICH number (%),6(2.8%),29(7.8%),9(16.1%),Singer, et al. Ann Neurol 2021,DWI70ml 是发生病症性颅内出血的界值。,Company nameDWI：预测病症性出血30ml和外表1cm内的血块进行去除。,Company name出血转化的治疗在突发的神经功能恶化的,33,Company name,我院静脉溶栓的经验,尿激酶，150万？100万？,参加ENCHANTED研究不同剂量r-tPA。,溶栓治疗的误区：溶栓当时要溶通，病症体征消失(再灌注后坏死核心不可再生，期望值过高，导致疑心溶栓和以前的研究。,对r-tPA研究的正确理解：近期+远期预后。整体预后溶栓较不溶者好，生活可自理者32%。,预后好的因素：年龄轻、病症轻、栓塞的患者。,合并癫痫、房颤、非大面积脑梗CT显影的患者、近期使用抗血小板药物、年龄80岁以上患者、轻症或病症波动患者均可溶栓。,坚决信念：小时内静脉溶栓，效果比不溶栓好。,介入的开展，是否可以针对不同病因采用不同的治疗手段？,Company name我院静脉溶栓的经验尿激酶，150万？,34,TIME IS BRAIN!,TIME IS BRAIN!,35,