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,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,#,单击此处编辑母版标题样式,背景,马蹄形足是最常见的先天残疾病症之一，往往出现在保健措施匮乏的国家，不幸的婴儿患者不得不面对残疾人的一生。,发达国家，很多马蹄足患儿经过很大的手术，但结果是畸形得不到矫正且伴有并发症，如僵硬、无力，常常还有疼痛。,应用潘塞缇方法，单纯马蹄足可以在两个月或两个月以内矫正，只需要微小的手术或不需要手术。这一点已经通过,35,年的跟踪随访研究和全球许多国家的临床实践得到证实,背景马蹄形足是最常见的先天残疾病症之一，往往出现在保健措施匮,1,潘塞缇（,Ponseti,）方法的理论基础,生物学,1.,马蹄足不是胚胎畸形，正常足发育成马蹄足发生在孕期的第,4-6,月期间。超声检查 很少见到,16,周以前的胎儿有马蹄足。图,A,示,17,周的男性胎儿患双侧马蹄足，且左侧重。,2.,马蹄足的踝关节内侧面、后面的韧带，跗骨关节韧带非常厚且张力高因此它们将舟状骨、跟骨限制在内翻、内偏位。图,B,是通过右足踝关节轴的冠状面影象，显示三角韧带、胫舟韧带和胫后肌腱增厚并与短跟舟韧带融合，距跟骨间韧带正常。,3.,显微镜下看新生儿的韧带富含胶元纤维和细胞,(,图,C),，成束的胶元纤维呈现出波纹状被称为皱折，这种皱折使韧带容易被牵拉，对婴儿韧带的缓慢牵拉不会引起任何损害。,潘塞缇（Ponseti）方法的理论基础 生物学,2,潘塞缇（,Ponseti,）方法的理论基础,运动学,图,D,示跟骨的前部位于距骨头的下方，这种体位引起跟骨的内翻畸形。在不将跟骨外偏的情况下（图,E,），试图推跟骨至外翻位会迫使跟骨与距骨相抵抗，且不能矫正其内翻。将跟骨侧向移动（外偏），使其与距骨的相对位置正常（图,F,），才能矫正马蹄足的足跟内翻畸形。,为一出生,3,天的婴儿，其舟骨向内侧偏移，只与距骨头的内侧面构成关节；楔状骨位于舟骨的右侧，骰骨位于其下方，跟骰关节朝向内后侧，可见跟骨的前三分之二位于距骨的下方；胫前肌腱、踇长伸肌、趾长伸肌均向内侧偏移。,潘塞缇（Ponseti）方法的理论基础运动学图D示跟骨的前部,3,足弓畸形指足内侧弓起的弧度（图C，黄线），它是由于前足相对于后足而言外翻造成的。,备皮 脚的内、后、外侧（图B）,石膏成型 不要用强力将石膏成型，要均匀轻柔。,不要在距骨头上用拇指持续加压，而是要用力和放松反复进行以避免皮肤压力过大。,1标记切口位置：脚背外侧切口标记在脚背中部（图A）。,Pirani 严重程度评分,成型的过程是手指移动的过程，不要,这一点已经通过35年的跟踪随访研究和全球许多国家的临床实践得到证实,若是单侧马蹄足，患侧外偏75度，健侧45度（图,充分外偏的指征 在施行手术之前，脚要能够在充分外偏的情况下背屈1520度。,手术之前，打2-3次石膏，确定所有的固定畸形都已经矫正。,在跟骨于距骨下达到了外偏时，需要决定是否做经皮跟腱切断术，以获得脚的背屈。,先将石膏在水中浸20分钟，然后用湿布包裹直到拆除。,先将膝上的部分拆开（图C），之后拆开膝下的部分（图D）。,在不将跟骨外偏的情况下（图E），试图推跟骨至外翻位会迫使跟骨与距骨相抵抗，且不能矫正其内翻。,潘塞缇,(Ponseti),方法的理论基础,Pirani,将打石膏前、中、后的影像资料进行比较得出了此结果。图,B,示距舟关节，图,C,示跟骰关节。治疗前，舟骨（红线标记）位于距骨头的内侧面（兰色）；注意石膏过程中二者的关系是如何被矫正的。同样的，骰骨（绿色）在同一次石膏过程中是如何与跟骨（黄色）达到正确排列的,足弓畸形指足内侧弓起的弧度（图C，黄线），它是由于前足相对于,4,潘塞缇方法概述,马蹄足分类,(,图,A),未曾治疗型,：,两岁以下的马蹄足,陈旧型,：,超过两岁以上的未曾治疗型,治愈型,：,经潘塞缇方法治愈的,复发型,：,治愈后又复发的前足内翻和后足内翻,僵,硬型,：,伴随其他综合征出现的僵硬的马蹄足，如多发性关节畸形,复杂型,：,经其他治疗方法治疗过的马蹄足,潘塞缇方法概述马蹄足分类(图A),5,后足评分（Hindfoot Score, HS）,打第五次石膏（图F），脚相对于胫骨在冠状面外偏60-70度。,马蹄足的矫正通常分几个步骤？,打第五次石膏（图F），脚相对于胫骨在冠状面外偏60-70度。,孩子行走时持续脚内翻旋转，脚底外侧皮肤增厚。,按纽的固定（图C）。,若是单侧马蹄足，患侧外偏75度，健侧45度（图,15石膏制动：盖上消毒纱布（图G），打长腿石膏（图H）。,2做内侧切口：脚背内侧切口在胫骨前肌肌腱的附着点处（图B）。,在骨头上钻一个孔，大小要足够容下肌腱（G）。,15石膏制动：盖上消毒纱布（图G），打长腿石膏（图H）。,注意一定不要将脚外翻。,否在中间位或轻度外翻位。,因为舟骨（黄色）向内侧偏移，其结节几乎与内踝相触，距骨头的外侧部分 （红色）在皮下几乎没有任何掩盖，所以比较容易触及；,3周后，拆掉石膏；,潘塞缇方法概述,潘塞缇方法如何矫正马蹄足的畸形？,马蹄足的畸形基本上都有距骨变形和舟骨向内侧移位,后足评分（Hindfoot Score, HS）潘塞缇方法概,6,潘塞缇方法概述,A,图反映的是当脚沿距骨头旋转时所有的成分都得到矫正。这些都发生在打石膏的过程中。,B,图是从后面观察跟骨内翻在这个过程中得到矫正,。,潘塞缇方法如何矫正马蹄足的畸形？,潘塞缇方法概述A图反映的是当脚沿距骨头旋转时所有的成分都得到,7,潘塞缇方法概述,马蹄足的矫正通常分几个步骤？,1.,手法复位并且连续打,4,次石膏，,5-7,天更换石膏,2.,必要时，跟腱切断术,3,打第五次石膏，保持,3,个月,4.,夜间戴脚外偏支具以保持矫正效果,潘塞缇方法概述马蹄足的矫正通常分几个步骤？1.手法复位并且连,8,畸型足的矫正,纠正足弓,将前足与后足的位置进行排列以纠正足弓。足弓畸形指足内侧弓起的弧度（图,C,，黄线），它是由于前足相对于后足而言外翻造成的。新生儿的足弓通常比较柔顺，只需将前足内翻就能达到足弓的正常弧度（图,D,、,E,）。换言之，将前足内翻后从脚掌面看足弓既不过高也不平坦。将前后足排列达到正常足弓，对足的有效外偏以纠正足内偏、内翻是必需的,。,畸型足的矫正纠正足弓,9,准确定位距骨头,这是关键的一步（图,F,）。首先一手的拇指和食指放在踝骨上，另一只手握住脚趾和脚掌；然后将放在踝骨上的拇指和食指向前滑动，在脚踝前面的凹陷处触及距骨头（红色）；因为舟骨（黄色）向内侧偏移，其结节几乎与内踝相触，距骨头的外侧部分 （红色）在皮下几乎没有任何掩盖，所以比较容易触及；,畸型足的矫正,跟骨的前部（兰色）在距骨头的下方可以被触及。,另一只手将前足在内翻位向外侧移，你会感觉到当跟骨在距骨头下方侧向移动时，舟骨自然在距骨头前方移动,。,准确定位距骨头畸型足的矫正跟骨的前部（兰色）在距骨头的下方可,10,固定距骨,拇指放在距骨头上，如标本图,A,上的黄色箭头所指，将其固定，并作为足外偏的轴，该手的食指放在外踝后方，进一步稳定踝关节，使足在踝关节下方外偏，同时避免跟腓后韧带将腓骨向后拉。,畸型足的矫正,手法复位,将内翻的脚外偏。拇指始终固定距骨头，如黄箭头所指，在婴儿耐受的情况下尽量将脚外偏，在适当用力的情况下保持该位置,60,秒，然后放松。注意一定不要将脚外翻。,固定距骨 拇指放在距骨头上，如标本图A上的黄色箭头,11,每次打石膏后都有改善,右图示石膏后的变化。,内偏和内翻 ：第一次石膏纠正了足弓和内偏；脚仍有明显的跖屈，经过第二次石膏至第四次石膏后，矫正了内偏和内翻。,跖屈：随着内偏和内翻的矫正，跖屈逐渐得到改善，这是矫正手法的一部分，因为跟骨在距骨下方外偏时会自然背屈。在跟骨内翻未得以矫正时，不要试图纠正跖屈。,畸型足的矫正,每次打石膏后都有改善畸型足的矫正,12,畸型足的矫正,第四次石膏后脚的外观,如图,D,示，足弓、内偏、内翻被完全纠正，跖屈有改善，但尚未完全被纠正，经皮跟腱切断是必须的。对于脚不是特别僵硬的病例，跖屈可能通过多打一次石膏解决，而不用做跟腱切断手术；若可疑时，最好还是做手术。,畸型足的矫正第四次石膏后脚的外观,13,打石膏技术,打石膏的步骤,先手法矫形,每次打石膏之前，都要用手法将脚的位置摆正（图,A,）。,石膏内衬,在腿上包一层薄垫作为石膏的内衬，要尽量薄以保证石膏能准确成型。打石膏时握住脚趾，使脚尽量保持在矫正的位置。（图,B,）,打石膏技术打石膏的步骤 先手法矫形 每次打石膏,14,打石膏技术,打石膏,先打膝下，然后向上延伸至大腿。开始在脚趾处绕,3-4,圈（图,C,），然后向上至大腿。石膏要平坦均匀，在绕到足跟上方时要稍多用力拉石膏（图,D,）。要始终握住脚趾，石膏可以绕到握着脚趾的手上，以保证脚趾处有足够的空间,打石膏技术 打石膏 先打膝下，然后向上延伸至大腿,15,打石膏技术,TEXT,石膏成型,不要用强力将石膏成型，要均匀轻柔。不要在距骨头上用拇指持续加压，而是要用力和放松反复进行以避免皮肤压力过大。在距骨头处成型时，要将脚固定在被矫正的位置（图,E,）。注意，左手的拇指在距骨头处成型时，食指在跟骨上方将石膏成型。,足弓处成型，注意既不要扁平也不要呈反弓状。右手的食指负责保持脚的矫正位置。在跟骨处不要加压，注意，在手法矫正或打石膏的过程中始终不要触及跟骨。成型的过程是手指移动的过程，不要,在任何一个地方持续加压，,在石膏变硬之前一直用手,指做成型的移动。,打石膏技术TEXT 石膏成型 不要用强力将石膏,16,将石膏上至大腿,在大腿处可多加几层垫避免皮肤不适（图,F,）,，石膏在膝的前方可来回多走几层（图,G,），以加强力度并且避免腘窝处石膏太厚，给拆石膏造成困难,。,打石膏技术,将石膏上至大腿 在大腿处可多加几层垫避免皮肤不,17,打石膏技术,修剪石膏,保留脚掌的石膏以支撑脚趾（图,H,），将脚背的石膏剪至蹠趾关节处，在石膏上做标记；先从中心处剪断，然后再两侧剪断，脚趾的背侧是开放的。注意第一次石膏后的外观（图,I,）：脚于跖屈位，前足内翻位。,打石膏技术 修剪石膏 保留脚掌的石膏以支撑脚趾（,18,跟腱切断 在跟骨上方约1厘米处做切口，不要切到跟骨的软骨。,潘塞缇（Ponseti）方法的理论基础,未曾治疗型：两岁以下的马蹄足,潘塞缇（Ponseti）方法的理论基础,若是单侧马蹄足，患侧外偏75度，健侧45度（图,打第五次石膏（图F），脚相对于胫骨在冠状面外偏60-70度。,注意一定不要将脚外翻。,等到缝合吸收，在第6周时取下石膏。,在不将跟骨外偏的情况下（图E），试图推跟骨至外翻位会迫使跟骨与距骨相抵抗，且不能矫正其内翻。,在不将跟骨外偏的情况下（图E），试图推跟骨至外翻位会迫使跟骨与距骨相抵抗，且不能矫正其内翻。,孩子行走时持续脚内翻旋转，脚底外侧皮肤增厚。,右手的食指负责保持脚的矫正位置。,麻醉 在肌腱处小量局麻。,僵硬型：伴随其他综合征出现的僵硬的马蹄足，如多发性关节畸形,Thank You !,打石膏技术,拆石膏,拆石膏推荐使用石膏刀，一方面石膏刀看上去不是那么可怕，另外，它也不容易意外割伤皮肤。先将石膏在水中浸,20,分钟，然后用湿布包裹直到拆除。用石膏刀（图,A,），斜行切开（图,B,） 以避免损伤皮肤；先将膝上的部分拆开（图,C,），之后拆开膝下的部分（图,D,）。,跟腱切断 在跟骨上方约1厘米处做切口，不要切到跟骨的软骨。,19,决定手术,决定是否手术,在跟骨于距骨下达到了外偏时，需要决定是否做经皮跟腱切断术，以获得脚的背屈。有了脚的外偏位，就能比较安全的获得背屈位，而不至于在胫跟之间挤压距骨（图,E,）。如果外偏尚不满意，应再多打一、两次石膏。,充分外偏的指征,在施行手术之前，脚要能够在充分外偏的情况下背屈,1520,度。充分外偏的最佳指征是，当跟骨从距骨的下方外偏出来时，能触到跟骨的前突。,脚与胫骨在冠状面最大外,偏角可达,60,度。可以通过,触及跟骨后缘，得知其是,否在中间位或轻度外翻位。,切记，马蹄足是三维,的畸形，这些畸形必须同,时纠正。足畸形只有跟骨,在距骨头下外偏时才能够,得到纠正。,决定手术 决定是否手术,20,纠正跖屈,跟腱切断术,备皮,脚的内、后、外侧（图,B,）,器械,选,11,或,15,号手术刀，或其他小刀片如眼科手术刀。,麻醉,在肌腱处小量局麻。注意，麻药过多可使肌腱触诊困难，给整个过程带来危险（图,C,） 。,跟腱切断,在跟骨上方约,1,厘米处做切口，不要切到跟骨的软骨。切断肌腱时会有“弹跳”感。术后背屈可以再增加,10-15,度（图,E,）,。,纠正跖屈 跟腱切断术,21,纠正跖屈,术后打石膏,打第五次石膏（图,F,），脚相对于胫骨在冠状面外偏,60-70,度。注意脚在最大外偏位，不能外翻。该石膏保持,3,周。,拆石膏,3,周后，拆掉石膏；注意矫正后的位置（图,G,），可以获得,30,度的背屈，畸形完全被纠正，手术疤痕极小。接下来可以应用支具。,纠正跖屈 术后打石膏,22,支 具,支具使用方案,肌腱切断术后三周石膏拆除时，立即戴上支具。支具连接在前开口高帮的鞋上（图,A,）。若是单侧马蹄足，患侧外偏,75,度，健侧,45,度（图,B,）；双侧者均外偏,70,度。支具的杆与肩同宽。,支具应全天（昼夜）穿戴,3,个月，之后，夜间,12,小时，白天,2-4,小时，每,24,小时要戴,14-16,小时，这样一直到孩子,3-4,岁。,支具的重要性,潘塞缇方法结合经皮肌腱切断术，使马蹄足的矫正获得良好的效果。但是如果支具应用不当，,80%,的病例会复发。如果家长配合，合理使,用支具，复发率只有,6%,。,支 具支具使用方案,23,Pirani,严重程度评分,基本原理,Pirani,医生创立了一套可靠有效的临床评价方法，用于评价,2,岁以下未经过手术治疗的先天性马蹄足畸形的数量。将畸形的数量记录下来，使得治疗人员（尤其是经验较少的）了解治疗的进展、知道腱切断术的指征和时机，让父母看到孩子的进步，还可以进行分组和结果的比较。,Pirani,评分将,6,个征象分别记分为：,0,（正常），,0.5,（中度异常），,1,（严重异常）,。,Pirani 严重程度评分基本原理,24,Pirani,严重程度评分,中足评分（,Midfoot Score, MS,）,中足评分包括,3,个征象，将中足畸形的数量,按,0-3,分级。,外侧边弯曲（图,A,）,内侧折痕（图,B,）,距骨头覆盖（图,C,）,Pirani 严重程度评分中足评分（Midfoot Scor,25,Pirani,严重程度评分,后足评分（,Hindfoot Score, HS,）,后足评分包括,3,个征象，将后足畸形的数量,按,0-3,分级。,后部折痕（图,D,）,僵硬马蹄足（图,E,）,空脚跟（图,F,）,Pirani 严重程度评分后足评分（Hindfoot Sco,26,Pirani,严重程度评分,Pirani,评分的使用,1,使用潘塞缇方法治疗的每一只马蹄足，每周评价后足评分（,HS,）、中足评分（,MS,）和总分（表,G,）。,2,在一张足治疗进展图上标记出所有的分数，让父母可以亲眼看见孩子的进步。,3,HS,1,、,MS,1,和距骨被覆盖是腱切断术的指征,.,Pirani 严重程度评分Pirani评分的使用,27,胫骨前肌转移手术,胫骨前肌转移的指征是：,孩子行走时持续脚内翻旋转，脚底外侧皮肤增厚。手术之前，打,2-3,次石膏，确定所有的固定畸形都已经矫正。,手术的最佳年龄是,3-5,岁。,需要做转移手术常常表示对支具的依从性很差。,.,胫骨前肌转移手术,28,胫骨前肌转移手术,手术过程,1,标记切口位置：脚背外侧切口标记在脚背中部（图,A,）。,2,做内侧切口：脚背内侧切口在胫骨前肌肌腱的附着点处（图,B,）。,3,暴露胫骨前肌肌腱：在附着点处暴露和剥离肌腱（图,C,），切口不要向远端伸展太远，以免损伤第一跖骨头。,4,进行固定缝合：用,0#,可溶性缝合固定（图,D,），在肌腱上作复式缝合以获得好的固定效果,。,胫骨前肌转移手术手术过程,29,胫骨前肌转移手术,5,转移肌腱：把肌腱转移到脚背外侧切口处（,E,），肌腱保持在伸肌支持带和伸肌肌腱下方，剥离皮下组织，使肌腱直接向外侧移动。,6,选定附着点：用一个针作为标记笔，可以使用,X,线准确地在第三楔骨上定位转移点（图,F,），注意,X,线照片上箭头所指的孔的位置。,胫骨前肌转移手术5转移肌腱：把肌腱转移到脚背外侧切口处（E,30,胫骨前肌转移手术,7,确定转移点：转移点应该在脚背中部，最好是在第三楔骨体上；在骨头上钻一个孔，大小要足够容下肌腱（,G,）。,8,螺纹缝合：穿一,根直针在每个固定,缝合处，把第一根,针留在孔内，再缝,第二针，以免穿透,第一次缝合（图,H,）。,注意，针要穿透脚,板（箭头所示）,胫骨前肌转移手术7确定转移点：转移点应该在脚背中部，最好是,31,胫骨前肌转移手术,9,穿过,2,根针：把针穿在软垫上，然后通过按纽上不同的孔，以固定肌腱,（图,A,）。,10,固定肌腱：把脚放在背屈位置，牵拉固定缝合部位，将肌腱拉到钻孔,里，用复式结系住固定缝合（图,B,）。,11,加固：用粗的可溶性缝线，将肌腱缝到进入楔骨处的骨膜上，以加固,按纽的固定（图,C,）。,胫骨前肌转移手术 9穿过2根针：把针穿在软垫上，然后通过按,32,胫骨前肌转移手术,12,自然中间位：不用任何支撑的,情况下，脚应该在大约跖屈,10,度（图,D,）、无内翻或外翻的中间位,置。,13,局部麻醉：,在伤口处注射,长效局部麻醉,剂（图,E,），,以减少术后疼痛。,胫骨前肌转移手术 12自然中间位：不用任何支撑的,33,胫骨前肌转移手术,14,皮肤缝合：用可吸收的皮下缝合关闭切口（图,F,），胶带外贴加固。,15,石膏制动：盖上消毒纱布（图,G,），打长腿石膏（图,H,）。,16,术后护理：图中所示的病人在手术当天就出院，通常病人在第二天,出院；等到缝合吸收，在第,6,周时取下石膏。手术后不需要支具，,6,月后复诊，评价转移手术的效果。,胫骨前肌转移手术14皮肤缝合：用可吸收的皮下缝合关闭切口（,34,Thank You !,Thank You !,35,但是如果支具应用不当，80%的病例会复发。,拇指放在距骨头上，如标本图A上的黄色箭头所指，将其固定，并作为足外偏的轴，该手的食指放在外踝后方，进一步稳定踝关节，使足在踝关节下方外偏，同时避免跟腓后韧带将腓骨向后拉。,11加固：用粗的可溶性缝线，将肌腱缝到进入楔骨处的骨膜上，以加固,孩子行走时持续脚内翻旋转，脚底外侧皮肤增厚。,以减少术后疼痛。,中足评分包括3个征象，将中足畸形的数量,马蹄足的矫正通常分几个步骤？,在骨头上钻一个孔，大小要足够容下肌腱（G）。,潘塞缇（Ponseti）方法的理论基础,后足评分（Hindfoot Score, HS）,将前后足排列达到正常足弓，对足的有效外偏以纠正足内偏、内翻是必需的。,石膏成型 不要用强力将石膏成型，要均匀轻柔。,中足评分包括3个征象，将中足畸形的数量,在距骨头处成型时，要将脚固定在被矫正的位置（图E ）。,这是关键的一步（图F）。,潘塞缇方法概述,马蹄足的矫正通常分几个步骤？,1.,手法复位并且连续打,4,次石膏，,5-7,天更换石膏,2.,必要时，跟腱切断术,3,打第五次石膏，保持,3,个月,4.,夜间戴脚外偏支具以保持矫正效果,但是如果支具应用不当，80%的病例会复发。潘塞缇方法概述马蹄,36,每次打石膏后都有改善,右图示石膏后的变化。,内偏和内翻 ：第一次石膏纠正了足弓和内偏；脚仍有明显的跖屈，经过第二次石膏至第四次石膏后，矫正了内偏和内翻。,跖屈：随着内偏和内翻的矫正，跖屈逐渐得到改善，这是矫正手法的一部分，因为跟骨在距骨下方外偏时会自然背屈。在跟骨内翻未得以矫正时，不要试图纠正跖屈。,畸型足的矫正,每次打石膏后都有改善畸型足的矫正,37,将石膏上至大腿,在大腿处可多加几层垫避免皮肤不适（图,F,）,，石膏在膝的前方可来回多走几层（图,G,），以加强力度并且避免腘窝处石膏太厚，给拆石膏造成困难,。,打石膏技术,将石膏上至大腿 在大腿处可多加几层垫避免皮肤不,38,胫骨前肌转移手术,5,转移肌腱：把肌腱转移到脚背外侧切口处（,E,），肌腱保持在伸肌支持带和伸肌肌腱下方，剥离皮下组织，使肌腱直接向外侧移动。,6,选定附着点：用一个针作为标记笔，可以使用,X,线准确地在第三楔骨上定位转移点（图,F,），注意,X,线照片上箭头所指的孔的位置。,胫骨前肌转移手术5转移肌腱：把肌腱转移到脚背外侧切口处（E,39,胫骨前肌转移手术,7,确定转移点：转移点应该在脚背中部，最好是在第三楔骨体上；在骨头上钻一个孔，大小要足够容下肌腱（,G,）。,8,螺纹缝合：穿一,根直针在每个固定,缝合处，把第一根,针留在孔内，再缝,第二针，以免穿透,第一次缝合（图,H,）。,注意，针要穿透脚,板（箭头所示）,胫骨前肌转移手术7确定转移点：转移点应该在脚背中部，最好是,40,胫骨前肌转移手术,14,皮肤缝合：用可吸收的皮下缝合关闭切口（图,F,），胶带外贴加固。,15,石膏制动：盖上消毒纱布（图,G,），打长腿石膏（图,H,）。,16,术后护理：图中所示的病人在手术当天就出院，通常病人在第二天,出院；等到缝合吸收，在第,6,周时取下石膏。手术后不需要支具，,6,月后复诊，评价转移手术的效果。,胫骨前肌转移手术14皮肤缝合：用可吸收的皮下缝合关闭切口（,41,
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