恶性肿瘤骨转移课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,恶性肿瘤骨转移,基础知识、临床实践及热点争议,肿 瘤 科 王 旬 果,恶性肿瘤骨转移基础知识、临床实践及热点争议,1,内 容,概述,基础知识,治疗及争议,内 容概述,2,概 述,概 述,3,概述,全世界每年约有,400,万癌痛病人，其中约,40%,是由骨转移引起的。骨骼是恶性肿瘤常见的转移部位，死于乳腺癌、前列腺癌或肺癌的病人尸检时,85%,发现骨转移,骨组织仅此于肺、肝，是癌症远处转移的第三好发器官,概述全世界每年约有400万癌痛病人，其中约40%是由骨转移引,4,不同类型肿瘤骨转移部位分布,原发肿瘤类型,骨转移部位分布,%,颅骨,脊椎,肋骨,骨盆,四肢,乳腺癌,28,60,59,38,32,肺癌,16,43,65,25,27,前列腺,14,60,50,57,38,宫颈癌,26,26,22,43,43,膀胱癌,13,47,53,47,7,直肠癌,21,36,29,43,43,引自：,Mundy GR.Bone remodelind and its disorfers.Second edition.1999,不同类型肿瘤骨转移部位分布原发肿瘤类型,5,6,晚期肿瘤骨转移的发生率和预后,全球,5,年内骨转移患者数,（千人）,1,骨转移的发生率,2,中位生存,(,月,),2-4,多发性骨髓瘤,144,70-95,6-54,肾癌,480,20-25,12,黑色素瘤,533,14-45,6,膀胱癌,1000,40,6-9,甲状腺癌,475,60,48,肺癌,1394,30-40,6-7,乳腺癌,3860,65-75,19-25,前列腺癌,1555,65-75,12-53,溶骨型骨转移更多,成骨型骨转移更多,REFERENCE1-4,1. Ferlay J, et al.,IARC Globocan 2002,. ; 2. Coleman RE.,Cancer Treat Rev,. 2001;27(3):165-176; 3. Coleman RE.,Cancer,. 1997;80(8 suppl):1588-1594; 4. Zekri J, et al.,Int J Oncol.,2001;19(2):379-382.,6晚期肿瘤骨转移的发生率和预后全球5年内骨转移患者数骨转移的,6,骨转移相关基础知识,骨转移相关基础知识,7,骨转移常见症状,剧烈骨痛,50%-90%,病理性骨折,10%-52%,脊髓压迫,10%,活动严重受限,高钙血症,10%-20%,骨转移常见症状剧烈骨痛50%-90%,8,骨细胞生理学,破骨细胞前体,破骨细胞,活化,增殖,溶解的骨盐,消化的有机质,H,+,蛋白水解酶,成骨细胞,占据吸收空洞,合成,骨基质,钙盐沉积的骨,钙盐沉积,溶 骨,成 骨,动态平衡,RANKRANKL,OPG,H+,骨细胞生理学 破骨细胞前体破骨细胞,9,骨转移发病机制,骨质破坏吸收增加，修复下降；高钙血症,骨组织破坏塌陷、骨折、肿瘤压迫；高钙血症,骨转移发病机制骨质破坏吸收增加，修复下降；高钙血症骨组织破坏,10,骨转移类型,骨转移类型,11,局部,症状,有恶性肿瘤骨转移临床表现,a,或中晚期恶性肿瘤,b,筛检,ECT,确诊检查,X,平片,或,CT,或,MR,或,PET-CT,c,选择检查,骨活检,密切观察,定期复诊,骨转移,未确诊,骨转移,治疗前评估及治疗,常规检查：全面体检，血常规、血生化、血钙和电解质,选择检查：骨代谢生化指标,无,ECT,(,),ECT,(+),有,a :,骨转移的临床表现：骨疼痛、活动障碍、病理性骨折、脊髓压迫及脊神经压迫、高钙血症等,b:,中晚期恶性肿瘤及高风险发生骨转移的恶性肿瘤,c.,由于,PET,CT,检查费用昂贵，因此不推荐作为常规检查,恶性肿瘤骨转移诊断,局部有恶性肿瘤骨转移临床表现a或中晚期恶性肿瘤b筛检确诊检查,12,影像学检查,敏感性,62.9%,ECT,阳性而,X,线阴性、有症状，疑有骨,M,者,但软组织分辨率低，不能发现早期存在于骨髓内小肿,瘤结节,CT,PET-CT,敏感性,94.1%,特异性,81.0%,对溶骨性病灶检出灵敏度高，对单纯成骨性病灶的检,出灵敏度很低,影像学检查敏感性62.9%CTPET-CT敏感性94,13,骨转移的治疗,骨转移的治疗,14,骨转移瘤的主要治疗方法,内科治疗,化疗,双膦酸盐,内分泌治疗,药物止痛,地诺单抗,降钙素,放射治疗,外照射,放射性核,素,手术治疗,假体置换,髓内针及钢板,螺钉加骨水泥,填充固定,骨转移瘤的主要治疗方法内科治疗放射治疗,15,骨转移瘤的治疗,内科治疗,化疗,若原发肿瘤对化疗敏感，则,化疗可在极短时间内缓解骨,转移所致的疼痛，,2-3,周后,ECT,检查可发现骨转移灶明,显减少，核素浓集变淡,一般主张，无论原发肿瘤是,否切除，转移灶是单发或多,发，或转移瘤是否切除，均,应根据原发肿瘤的病理类型,采取联合化疗,骨转移瘤的治疗,16,骨转移瘤的治疗,内科治疗,双膦酸盐,原理,吸附于矿物质的结合位点上，干扰破骨细胞的附着,被破骨细胞摄取，抑制溶酶体酶及前列腺素等的合成，,致破骨细胞功能下降,抑制成骨细胞介导的细胞因子如,IL-6,、,TNF,的产生，组,织破骨细胞的修复,诱导破骨细胞凋亡,作用,以及,可预防和治疗骨破坏病变,可预防高钙血症,可缓解疼痛,但对于改善生存率没有贡献,骨转移瘤的治疗原理 作用,17,双膦酸盐作用于肿瘤转移的不同阶段,Adapted from Mundy GR, et al.,Nature Reviews Cancer,2002;2:584-593.,间接抗肿瘤,直接抗肿瘤,血管内渗,血管形成,主要肿瘤,转移,粘附,&,外渗,在远处血管,被捕捉,微量转移,抑制血管生成,刺激免疫监视,减少骨粘附,诱导肿瘤,细胞凋亡,减少对基质的浸润,协同使用,抗肿瘤药物,抑制骨吸收,双膦酸盐作用于肿瘤转移的不同阶段Adapted from M,18,双膦酸盐的使用适应症和用药时机,专家观点,推荐,双膦酸盐,不推荐,双膦酸盐,骨转移引起的高钙血症,骨转移引起的骨痛,ECT,异常，,X,线,(,或,CT,、或,MRI),证实的骨转移,ECT,异常，,X,线正常，但,CT,或,MRI,显示骨破坏,影像学诊断是骨破坏，即使没有骨痛症状,ECT,异常，,X,线正常，且,CT,或,MRI,也未显示骨破坏,存在骨转移风险（乳酸脱氢酶高或碱性磷酸酶升高）的患者,Hillner BE, Ingle JN, Chlebowski RT, et al.,J Clin Oncol. 2003 Nov 1;21(21):4042-57,双膦酸盐的使用适应症和用药时机专家观点推荐不推荐 骨转移引起,19,双膦酸盐减少,SREs,发生风险,非脊柱骨折危险减少,35%,骨转移部位的手术需要,无明显减少,脊柱骨折危险减少,31%,放疗需要减少,33%,脊髓压迫风险,无明显减少,高钙血症风险减少,46%,荟萃分析,双膦酸盐减少SREs发生风险非脊柱骨折危险减少35%骨转移部,20,口服,口服,静脉滴注,静脉滴注,静脉滴注,帕米膦酸钠：,除脊髓压迫外，对所有,SRE,均有显著疗效,唑来膦酸：,与帕米膦酸钠结果相似，由于观察时间短，,外科手术需要的减少尚未显示出统计学意义,依班膦酸钠：,在脊柱骨折、放疗需要上,均显示出明显疗效,氯膦酸钠,：,对照研究较少，仅显示减少,骨折的益处；,伊班膦酸钠：,显示出较好控制和延缓,SRE,的作用,不同双膦酸盐对,SREs,的作用,口服口服静脉滴注静脉滴注静脉滴注帕米膦酸钠：除脊髓压迫外，对,21,争议一：,用药时间,双膦酸盐用于乳腺癌,等恶性肿瘤,患者治疗和预防,SREs,的临床研究中，各临床试验中位用药时间为,6,到,18,个月，,已有用药,2,年以上的安全性数据，因此临床实践中推荐用药时间,可达,2,年。,双膦酸盐,争议一：用药时间双膦酸盐用于乳腺癌等恶性肿瘤患者治疗和预防S,22,争议二：,停药指征,用药过程中监测到明确与双膦酸盐相关严重不良反应,治疗过程中肿瘤恶化，出现其他脏器转移并危及生命,临床医生认为继续用药患者不能获益时需要停药,但专家组指出，经其他治疗骨痛缓解不是双膦酸盐的停药指征,双膦酸盐,争议二：停药指征用药过程中监测到明确与双膦酸盐相关严重不良反,23,争议三：,发生,SREs,后是否可,换药,预防再次,SREs,如果在应用膦酸盐过程中发生了某些特殊的,SREs(,高钙、骨手术、放疗,),，作为临床研究的观察终点会停止使用该类药物，但临床实践中不应停用，应该继续用药,如果在双膦酸盐治疗期间发生了,SREs,，则可以考虑换用另外一种双膦酸盐，但换药是否获益还有待更多的临床研究数据的证实,双膦酸盐,争议三：发生SREs后是否可换药预防再次SREs如果在应用膦,24,争议四：,双膦酸盐预防骨转移,？,体外研究显示，双膦酸盐具有抗肿瘤作用,。,研究,ZO-FAST,1,和,ABCSG-12,2,提示，使用唑来膦酸可能明显降低骨转移发生风险，而且也可能具有潜在的预防内脏转移的作用，但有关双膦酸盐预防骨转移的临床研究仍在进行中,。,对于没有骨转移影像学证据及出现骨外转移但没有骨转移证据的患者，目前均不推荐双膦酸盐预防骨转移。,目前也不推荐双膦酸盐用于预防骨丢失以外的术后辅助治疗,双膦酸盐,争议四：双膦酸盐预防骨转移？体外研究显示，双膦酸盐具有抗肿瘤,25,争议五：对乳腺癌患者,CTIBL,如何调整用药,乳腺癌患者抗肿瘤治疗引起骨丢失（,CTIBL,）,ASCO,指南,:,BMD,评分（,T-Score,）,T,值,-1.0,时不建议使用双膦酸盐,双膦酸盐,根据患者骨密度（,BMD,）检测结果考虑是否使用双膦酸盐,所有年龄,65,岁的患者，以及,60,64,岁但具有任何一项危险因素,（包括骨质疏松家族史、体重,70 kg,、曾发生过非创伤,性骨折或其他危险因素）,的患者常规检查,BMD,正在接受,AI,治疗的绝经后患者，或正在接受可能导致早期绝经治疗,（化疗、卵巢去势）的绝经前患者都应常规检查,BMD,争议五：对乳腺癌患者CTIBL如何调整用药 乳腺癌患者抗肿瘤,26,是一种有独特作用机制的骨吸收抑制剂，,其特异性靶向核因子,B,受体活化因子配体,( receptoractivator of NF-B ligand,，,RANKL),，,抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加,骨密度,内科治疗,地诺单抗,（,denosumab,）,骨转移瘤的治疗,是一种有独特作用机制的骨吸收抑制剂，内科治疗骨转移瘤的治疗,27,THANK YOU,SUCCESS,2024/8/24,28,可编辑,THANK YOUSUCCESS2023/9/128,Cost-Effectiveness of Denosumab Versus Zoledronic Acid in the Management of Skeletal Metastases Secondary to Breast Cancer,Snedecor SJ,Carter JA,Kaura S,Botteman MF,.,Pharmerit North America LLC, Bethesda, Maryland,J Med Econ.,2012 Mar 27. Epub ahead of print,Cost-effectiveness of denosumab vs zoledronic acid for prevention of skeletal-related events in patients with solid tumors and bone metastases in the United States,Stopeck A,Rader M,Henry D,Danese M,Halperin M,Cong Z,Qian Y,Dansey R,Chung K,.,University of Arizona Cancer Center , Tucson, AZ , USA.,Clin Ther.,2012 May 10. Epub ahead of print,关,于,地,诺,单,抗,和,唑,来,膦,酸,三,项,随,机,双,盲,研,究,Cost-Effectiveness of Denosum,29,Denosumab-,随机双盲,期临床试验,唑来膦酸组,Denosumab,组,去势抵抗的前列腺癌骨转移患者,n=1904,120 mg,，皮下注射，,联合安慰剂静脉注射,4 mg,，静脉注射，,联合安慰剂皮下注射,首要终点,:,首次骨相关事件,Denosumab-随机双盲期临床试验唑来膦酸组Deno,30,Denosumab,组,唑来膦酸组,P,出现首次骨相关事件的中位时间,20.7m,17.1m,0.008,低钙血症,13%,6%,0.0001,下颌骨坏死,2%,1%,85%,疼痛完全消失 约,50%, 50%,以上疼痛在治疗开始后,1-2,周内出现缓解, 90%,疼痛缓解在,3,个月之内,若,6,周疼痛仍无缓解，表示疼痛缓解的机会已,非常小,放射治疗,外照射,骨转移瘤的治疗原理作用放射治疗,37,体外照射,体外照射,适应症,常用的剂量,及分割方法,局部或区域放疗，骨转移放射治疗,的常规放疗方法,（,1,）用于有骨疼痛症状的骨转移灶，,缓解疼痛及恢复功能,（,2,）选择性地用于负重部位骨转移,的预防性放疗（如脊柱或股骨转移）,300cGy/,次，共,10,次,400cGy/,次，共,5,次,800cGy/,次，共,1,次,Click to edit text styles,体外照射体外照射适应症常用的剂量局部或区域放疗，骨转移放射治,38,争议：,?,1.,骨转移瘤姑息性放疗的,分割方式,2.,复发骨转移瘤再次放疗,时机未定,3.,放疗联合其他治疗手段,4.,球囊扩张椎体后凸成形术,或椎体成形术,单次大剂量放射治疗和多次分割高剂量放疗的再次放疗率分别为,11%42%,和,024%;,再次治疗的标准尚无临床试验数据支持,目前尚无前瞻性研究证实其可替代,外照射放疗治疗伴疼痛症状的骨转移瘤,该技术与外照射放疗的最佳搭配方式应为如何,RTOG97-14:,非椎体骨转移瘤,单次大剂量放疗或更优,;,对伴疼痛症状的骨转移瘤者行单次,8 Gy,大剂量放疗尚未发现有长期毒副反应,椎体转移导致压缩性骨折行外科治疗后，,目前的资料尚不能确定术后最佳的放疗剂量，,文献报道最多的分割方式为,30 Gy/10 f,。,术后外照射放疗不推荐单次大剂量的照射方式。,争议：?1.骨转移瘤姑息性放疗的2.复发骨转移瘤再次放疗3.,39,结论,1,结论,2,外照射放疗是目前治疗伴疼痛症状骨,转移瘤的主要手段,双膦酸盐联合外照射放疗，,对骨转移瘤的局部止痛效果更好,结论1结论2外照射放疗是目前治疗伴疼痛症状骨双膦酸盐联合外照,40,结论,3,结论,4,大量前瞻性随机研究证实单次,8 Gy,放疗的疼痛控制,率并不劣于多次分割高剂量放疗，且毒副作用的风险类似,再次放疗可能是安全有效的，但如果,患者的预期生存期较短则无此必要,结论3结论4大量前瞻性随机研究证实单次8 Gy放疗的疼痛控制,41,结论,5,结论,6,伴疼痛症状的多发骨转移瘤为,放射性药物治疗的最合适的适应证,有必要开展前瞻性研究探讨患者是否真正能从球囊扩张,椎体后凸成形术或椎体成形术中获益，如果存在这样的,患者，该技术与外照射放疗的最佳搭配方式应为如何,结论5 结论6伴疼痛症状的多发骨转移瘤为有必要开展前瞻性研究,42,骨转移瘤的治疗,放射治疗,核素治疗,骨转移瘤的治疗放射治疗,43,放射性药物治疗,适应症,常用的放射性,药物,疗效,问题,多用于治疗伴疼痛症状的多发骨转移瘤,89SrCl2,和,153Sm,止痛起效时间为,23,周，部分缓解率为,55%95%,，,完全缓解率为,5%20%,，平均止痛时间为,36,个月。,10%40%,的患者出现一过性的疼痛加剧和骨髓抑制，,一般注射药物,812,周后可恢复。,尚未被充分使用；,尚缺乏更多的针对局限性骨转移瘤预防性应用放射性药物的前瞻性研究；,放射性药物联合其他药物（如双膦酸盐）及化疗药物治疗骨转移瘤的研究也不足。,Click to edit text styles,放射性药物治疗适应症常用的放射性疗效问题多用于治疗伴疼痛症状,44,骨转移瘤的治疗,目的,缓解疼痛,脊髓减压,保存和恢复神经功能,重建脊柱稳定性,提高生存质量,总体适应症,病理性骨折或濒临病理性骨折，估计生存期,10W,脏器功能尚可耐受手术者,脊柱转移灶引发神经症状,3,个月,肿瘤复发早已根治或广泛切除；,ECT,仅发现单,个转移灶,，应视其与原发恶性肿瘤一样处理。,骨转移瘤的治疗目的总体适应症,45,手术方式,微创手术,经皮椎体成形,PVP,胸腔镜手术,病灶清除植骨术,人工假体置换术,内固定手术,手术方式微创手术,46,骨转移瘤的治疗,适应证,肢体骨病理性骨折,X,线显示,50,骨皮质被破坏,股骨转子部位骨缺损超过,2.5cm,放疗后仍有应力性持续性疼痛，且估计,患者生存期可超过,8,周者,肢体骨转移瘤,骨转移瘤的治疗适应证 肢体骨转移瘤,47,骨转移瘤的治疗,适应证,骨盆是骨转移瘤的好发部位，大多数可,采用非手术方法治疗,当转移瘤累及到髋臼和骶髂关节，影响,患者行走时，则需手术治疗,因骨盆手术时间长，出血多，危险性,大，只有预计患者能存活,4,个月以上，才,考虑手术,对于髋内侧壁缺损，先用骨水泥金属网,填充缺损区，然后再安装髋臼假体,髋臼顶和内侧壁完好，髋臼下及前后方,破坏缺损的患者，可采用全髋关节置换,术治疗,骨盆转移瘤,骨转移瘤的治疗适应证骨盆转移瘤,48,骨转移瘤的治疗,适应证,脊柱不稳：,X,线显示椎体有压缩性骨折或中后柱有骨,质破坏；,CT,示骨小梁严重破坏，有压缩 性骨折倾向,站,立和活动时疼痛加重，而不能行走者,疼痛经放疗后不能缓解者，或放疗、化疗后复发或继,续加重者,进行性脊髓或神经功能受损者,原发肿瘤不明或组织病理诊断不明，在冰冻活检的同,时施行手术，生存期可超过,6,个月者,脊柱转移瘤,骨转移瘤的治疗适应证 脊柱转移瘤,49,骨转移瘤的治疗,经皮椎体成形术,微创治疗技术,：,影像学引导行骨穿刺，然后将骨水泥注入骨转移病灶，可止痛、稳定骨折、抑制肿瘤,适应症：,特别适合溶骨性肿瘤、骨髓瘤等,禁忌症：,病理性骨折片后移、椎管狭窄超过,20%,，成骨性恶性肿瘤，肿瘤突入椎管内，广泛椎体、椎弓破坏，尤其是椎体后缘骨皮质破坏（注射骨水泥容易外渗，侵犯既遂和神经根）,骨转移瘤的治疗 经皮椎体成形术微创治疗技术 ：影像学引,50,骨转移瘤的其他治疗方法,超声治疗,高强度聚焦超声,(HIFU),：穿透病变骨，准确定位,在其内形成高能量焦点通过高温、空化效应达,到治疗肿瘤的目的,HIFU,适用于局限性的转移性骨肿瘤。,若有病理性骨折、转移灶靠近重要神经血管或距,皮肤,0.5cm,及瘤骨周围软组织巨大，则不可或应,慎重选择,骨转移瘤的其他治疗方法超声治疗高强度聚焦超声(HIFU)：穿,51,骨转移瘤的其他治疗方法,微创介入,治疗,介入治疗对成骨性骨转移瘤疗效好,主要用于上述治疗方法效果不佳，难以控制的,爆发痛，被动体位及活动性疼痛的患者,目前国内外多采用射频热凝消融技术治疗，,部分患者可使用酒精消融的方法,骨转移瘤的其他治疗方法微创介入介入治疗对成骨性骨转移瘤疗效好,52,小 结,化疗、放疗、生物治疗、骨科、肿瘤外科的发展，对骨转移癌痛的治疗概念有明显的更新,视骨转移瘤为绝症放弃治疗的悲观观点已成为过去,骨转移导致的癌痛需要多学科协助，将疼痛部位局部放疗与系统治疗相结合，并依据患者临床情况、预期寿命、生活质量实行个体化治疗原则,小 结化疗、放疗、生物治疗、骨科、肿瘤外科的发展，对骨转移,53,谢谢,谢谢,54,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,55,感谢聆听,不足之处请大家批评指导,Please Criticize And Guide The,Shortcomings,结束语,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,感谢聆听结束语讲师：XXXXXX,56,