药理学ppt课件22抗高血压药

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,南京医科大学药理教研室 汪红仪,*,抗 高 血 压 药,(antihypertensive drugs),南京医科大学药理教研室 汪红仪,抗 高 血 压 药 (antihypertensive,1,又称降压药,1998年美国高血压预防、评价和治疗联合委员会报告定义：,理想血压,：120/80mmHg,正常血压,：130/85mmHg,正常高限：130139/8589mmHg,高血压：140/90mmHg（18.7/12.0kPa),南京医科大学药理教研室 汪红仪,又称降压药1998年美国高血压预防、评价和治疗联合委员会报告,2,原发 90% ，,亦称高血压病,继发 10% ，肾A狭窄、肾实质病变、 嗜铬细胞瘤、妊娠等疾病的一种表现。,靶器官,：心（左室增厚）、血管（管壁增厚）,高血压可分为,轻度,、,中度,、,重度,及,高血压危象。,抗高血压药的目的,：降血压的同时预防或逆转心血管重构，降低并发症的产生，降低死亡率。,高血压,南京医科大学药理教研室 汪红仪,原发 90% ，亦称高血,3,理想的抗高血压药的要求,高效、长效、高选择性、多器官保护作用、不良反应少，可延长生命、提高生活质量；,基因治疗是治疗高血压的新途径，如转录调节药通过阻抑ng基因的表达而发挥抗高血压作用。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,理想的抗高血压药的要求 高效、长效、高选择性、多器官保,4,2、,外周阻力：主要与血管口径有关。,小A、微A口径小（阻力血管）,3、,循环血量和血管容积的比例,循环血量减少：如利尿药，血压下降。 血管容积改变：如扩血管药，血压降低。,4、,大动脉管壁的弹性,：,可缓冲动脉血压,如：老年人高血压（弹性、口径影响）,南京医科大学药理教研室 汪红仪,2、外周阻力：主要与血管口径有关。南京医科大学药理,5,五.交感神经抑制药,1.中枢性降压药,可乐定、甲基多巴,2.神经节阻断药,美加明、樟磺咪芬,3.去甲肾上腺素神经末梢阻滞药,利舍平、胍乙啶,4.肾上腺素受体阻断药,（1）受体阻断药,酚妥拉明,（2）,1,受体阻断药,哌唑嗪,（3）、受体阻断药,拉贝洛尔,南京医科大学药理教研室 汪红仪,五.交感神经抑制药南京医科大学药理教研室 汪红仪,6,六.血管扩张药,1.直接扩张血管,肼屈嗪、硝普钠,2.钾通道开放药,二氮嗪、米诺地尔,3.其他扩血管药,吲哒帕胺、酮色林,南京医科大学药理教研室 汪红仪,六.血管扩张药南京医科大学药理教研室 汪红仪,7,利尿药：,氢氯噻嗪,受体阻断剂：,哌唑嗪,ACEI（血管紧张素酶抑制剂）：,卡托普利,AT（血管紧张素受体）阻断药：,氯沙坦,-肾上腺素受体阻断药：,普萘洛尔,钙拮抗药：,硝苯地平、氨氯地平,等,抗高血压的临床一线用药,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药：氢氯噻嗪 抗高血压的临床一线用药南京医科大学药理教研,8,（二）.临床应用,轻度高血压首选药,一线药：,中效利尿药（氢氯噻嗪）。与其他降压药合用治疗各类高血压。,高血压危象和伴肾衰的患者,:,高效利尿药,（三）.不良反应,（,1）电解质紊乱 ： K,+,Na,+,Mg,2+,、Cl,-,（2）血糖升高、尿酸升高： 糖尿病、痛风患者禁用。,（3）脂质代谢紊乱 TC TG LDL,（4）肾素活性 ,与,受体阻断药合用避免不良反应。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,（二）.临床应用 南京医科大学药理教研室 汪红仪,9,缺钾促发两种室性心律失常：,尖端扭转型心律失常,心室颤动,受体阻滞剂,南京医科大学药理教研室 汪红仪,缺钾促发两种室性心律失常：南京医科大学药理教研室 汪红仪,10,优 点,：,降压时不减少肾血流量，,有肾脏保护作用,可预防和延缓心血管重构；,与传统扩血管药相比,，,不易致水钠潴留,不引起脂质和糖代谢异常,，有抗动脉硬化作用。（,区别利尿药,）,缺点：,短效制剂易产生体位性低血压,扩血管反应,南京医科大学药理教研室 汪红仪,优 点：缺点：南京医科大学药理教研室 汪红仪,11,建议,：用缓释剂或控释剂（减少血药浓度波动，降低不良反应，延长作用时间）,不良反应,：,头痛、心悸,、,踝部水肿,（毛细血管扩张引起，非水钠潴留所致）,短效制剂,：,加重心肌缺血,（心率加快使冠脉灌注时间减少，且耗氧增加），,伴心肌缺血的高血压慎用。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,建议：用缓释剂或控释剂（减少血药浓度波动，降低不良反,12,尼群地平,：似“,硝苯地平”，,作用强,氨氯地平,(络活喜),第三代，,长效,（,t,1/2,长，40-50小时,），起效缓和。每日一次。,血管扩张引起的反射性作用小,（优于,硝苯地平,）,防止和逆转心血管重构,；,临床：,用于各型高血压,。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,尼群地平：似“硝苯地平”，作用强南京医科大学,13,临床,（掌握）,：轻度、中度高血压,尤适合伴,心输出量偏高,、,高肾素,的年轻高血压患者及,伴有心动过速、心绞痛,等高血压者。,不易引起体位性低血压。,禁忌症,：心衰（晚期）、支气管哮喘、重度房室传导阻滞者。（掌握）,南京医科大学药理教研室 汪红仪,临床（掌握） ：轻度、中度高血压南京医科大学,14,【,不良反应,】（掌握）,诱发、加重哮喘,心脏抑制（禁用于严重左心衰、重度房室传导阻滞、重度心动过缓）,反跳现象：长期应用禁止突然停药，诱发心绞痛,血脂代谢异常（高脂血症）,南京医科大学药理教研室 汪红仪,【不良反应】（掌握）南京医科大学药理教研室 汪红仪,15,选择性,1,受体阻断药,对心脏,1,R选择性高,美托洛尔/阿替洛尔,对支气管,2,-R影响较小,阻断受体和,1,受体 ，降压。,受体阻断药,临床应用,高血压伴心绞痛者,拉贝洛尔,不良反应 体位性低血压（,1）,不良反应,头皮有麻辣感（特殊反应）,和受体,阻断药,药理作用,舒张血管,卡维地洛,临床应用,轻、中度,高血压或伴肾功能不全,糖尿病患者,南京医科大学药理教研室 汪红仪,选择性1受体阻断药 对心脏1 R选择性高南京医科大学药,16,3.减少缓激肽（bradykinin,BK)的降解,促EDHF（血管内皮超极化因子）和,NO,（内皮舒张因子）释放：,扩血管及抑制血小板聚集粘附,促PGI,2,合成：,增加扩血管效应,血管紧张素转化酶抑制药,药理作用及机制,南京医科大学药理教研室 汪红仪,3.减少缓激肽（bradykinin,BK)的降解血管紧张素,17,适用于,糖尿病肾病患者：,理由：,抑制重构,，可推迟或防止糖尿病肾病的发展，降低肾小球对蛋白的通透性，使尿蛋白减少，肾功能改善。,改善胰岛素抵抗,南京医科大学药理教研室 汪红仪,适用于糖尿病肾病患者：南京医科大学药理教研室 汪红仪,18,第三节：其他抗高血压药,可乐定(clonidine),1.药理作用：先短暂升高，后持续下降,A,.,激动,延髓腹外侧核吻侧端的,1,咪唑啉受体,，降低外周交感张力。,B.,激动,中枢,2,受体 兴奋抑制性神经元,C,.,激动,外周交感神经突触前膜的,2,受体及其相邻的咪唑啉受体（负反馈抑制NE释放）,D,.降低肾素和醛固酮水平,E,促内源性阿片肽的释放 （扩张血管，镇痛）,南京医科大学药理教研室 汪红仪,第三节：其他抗高血压药南京医科大学药理教研室 汪红仪,19,嗜睡、便秘等,停药反应,（反跳）：,心悸、出汗、BP骤升等交感神经功能亢进现象。,反跳机制,：突触前膜,2,-R下调，NE过多释放 ，,再用可乐定或用酚妥拉明取消。,莫索尼定,：,用于轻、中度高血压，不良反应低于可乐定,（,主要激动,1,咪唑啉受体，,2,激动作用不明显）。,无停药反应,。,可乐定不良反应,南京医科大学药理教研室 汪红仪,可乐定不良反应南京医科大学药理教研室 汪红仪,20,(二）神经节阻断药,竞争N,1,受体,美卡拉明,：作用广泛，副作用多，基本不用。,（三）NE神经末梢阻滞药,利舍平（reserpine）降压灵,机理：抑制囊泡摄取NE、DA，影响递质的合成、摄取等，导致,递质耗竭,。,作用缓慢持久，不良反应多，已,不单独使用,。复方制剂中加入。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,(二）神经节阻断药竞争N1受体南京医科大学药理教研室 汪红,21,四、,1,受体阻断药 哌唑嗪(prazosin),药理作用,：,1. 选用选择性1受体阻断剂，,扩张动脉和静脉，（,对,2,受体无影响）,2. 增加患者血浆的高密度胆固醇，降低低密度胆固醇，甘油三酯和总胆固醇，减少冠脉病变；(对高血压伴高脂血症者有益). 3.,缓解前列腺增生病人的排尿困难,。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,四、1受体阻断药 哌唑嗪(prazosin)南京医科大,22,临床,：轻、中度高血压及伴肾功能障碍者。重度高血压需联合用药（利尿药或,受体阻断剂,）,。,高血压伴前列腺肥大者、高血压伴高脂血症者，可选用。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,临床：轻、中度高血压及伴肾功能障碍者。重度高血压需联合用药（,23,不良反应,首剂现象-,部分病人首次给药后0.51h，出现严重体位性低血压、晕厥、心悸等。（,掌握,）,首剂减半用0.5mg卧位或睡前服，可避免。用药数次后可消失。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,不良反应南京医科大学药理教研室 汪红仪,24,2.根据并发症选药,合并严重CHF，用氢氯噻嗪、ACEI等,受体阻断药,合并窦性心动过速，年龄50岁,，,宜,用受体阻断药,合并肾功能不良，,宜,用ACEI、硝苯地平等,合并消化性溃疡，,宜,用可乐定,利舍平,合并支气管哮喘，,宜,用钙拮抗药,受体阻断药,合并糖尿病，痛风者,宜,用ACEI,二氮嗪,、,噻嗪类,、,南京医科大学药理教研室 汪红仪,2.根据并发症选药南京医科大学药理教研室 汪红仪,25,3长期用药（维持量）,4.个体化治疗,治疗个体化：根据患者的年龄、性别、种族、同时患有的疾病和接受的治疗,南京医科大学药理教研室 汪红仪,3长期用药（维持量）南京医科大学药理教研室 汪红仪,26,高血压合并痛风者降压药的选择,高尿酸血症是长期嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，长期高尿酸血症可引发痛风。,高,伴高尿酸血症或痛风患者选择药物时，必须考虑到高尿酸血症及对肾脏的损害，故,建议使用,对肾脏有保护作用的,血管紧张素转换酶抑制剂（如依钠普利）,或,血管紧张素受体拮抗剂（如氯沙坦）,。,此类患者,不宜使用,可抑制尿酸排泄的抗高压药物如,噻嗪类利尿剂、含噻嗪类利尿剂的复方制剂,（,降压0号、复方降压片,）。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,高血压合并痛风者降压药的选择南京医科大学药理教研室 汪红仪,27,高血压合并糖尿病者降压药的选择,合并糖尿病的患者,，,不宜用氢氯噻嗪以及含有氢氯噻嗪成分的复方制剂,。,氢氯噻嗪可以干扰糖代谢，长期服用出现糖耐量异常的比例相当高，可加重糖尿病症状，还可以使血总胆固醇，甘油三脂，低密度脂蛋白及尿酸升高。合并糖尿病的患者也,不宜用受体阻断药,，,尤其是胰岛素依赖型患者，因受体阻断药可掩盖低血糖症状，从而延误低血糖的发现。患者,可选用,对糖代谢影响小的,利尿扩血管药,吲达帕胺,，,血管紧张素转换酶抑制剂,卡托普利(改善胰岛素抵抗),， 受体阻滞剂,哌唑嗪,和四喃唑嗪,没有明显的代谢作用，对血脂也有良好的影响，它能降低总胆固醇与低密度脂蛋白、甘油三脂，适用于糖尿病。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,高血压合并糖尿病者降压药的选择南京医科大学药理教研室 汪红,28,高血压合并冠心病者降压药的选择,1、,高血压合并心绞痛者,血压升高可导致心绞痛加重或心梗范围扩大，应将血压逐渐将至正常水平。,可选用受体阻断药和钙离子拮抗剂,。,因两均有降压及缓解心绞痛的作用,。,钙离子拮抗剂、 受体阻断药禁用于心动过缓。,肼屈嗪能增快心率，增加心肌耗氧量，禁用,。2、,高血压合并心律失常患者,房性心律失常者可选用硝苯地平加维拉帕米,，,两者虽都是钙通道阻滞剂但作用于细胞膜的部位不同，产生的效果也不一样，联合应用不但对房性早搏及室上速的发作有效，且具有协同作用。但,维拉帕米不能与普萘洛尔联用,，,两者联用对心肌收缩和传导功能造成严重抑制。当静脉应用维拉帕米时一定要查明患者是否用过普萘洛尔，如6h内用过普萘洛尔，则不能使用维拉帕米，以免发生心动过缓、低血压、心脏停搏。对,室性心律失常可选用硝苯地平加心律平或美心律。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,高血压合并冠心病者降压药的选择南京医科大学药理教研室 汪红,29,高血压合并心力衰竭者降压药的选择,高血压合并心力衰竭者，,可选用,能减轻心脏负荷的药物，如,血管扩张药、1受体阻断药、ACEI、利尿剂,。,受体阻断药临床应用应十分慎重,，待心衰情况稳定后，首先从小剂量开始，逐渐增加，务必与强心及利尿等常规抗心衰疗法联合应用。,严重心衰禁用,。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,高血压合并心力衰竭者降压药的选择南京医科大学药理教研室 汪,30,高血压并发肾功能不全者降压药的选择,长期高血压可引起肾小动脉硬化，肾功能逐渐受损有效而适当的降压可阻滞肾功能恶化。此类患者,宜选择甲基多巴、卡托普利等,药物。甲基多巴降压的同时能降低肾血管的阻力，而又不减少肾血流量和肾小球滤过率。,胍乙啶,能减少肾血流量,不宜使用,。,受体阻断药,可引起肾血管收缩，可导致肾血流量和肾小球滤过率下降,不宜使用,。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,高血压并发肾功能不全者降压药的选择南京医科大学药理教研室,31,高血压合并高脂血症者降压药的选择,高血压合并高脂血症的患者，可,首选哌唑,嗪,。本品在肝脏能可抑制磷酸二酯酶，抑制脂类在肝脏的合成，可,轻度降低血脂,。,单用本品不佳时可加用硝苯地平或卡托普利,。,不宜用噻嗪类利尿剂、受体阻断药,尤其是普萘洛尔，因这两类药物均可升高甘油三脂和低密度脂蛋白，对血脂代谢产生不良影响。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,高血压合并高脂血症者降压药的选择南京医科大学药理教研室 汪,32,高血压合并妊娠者降压药的选择,可首选肼屈嗪,。,因其能降低周围血管阻力致心输出量的增加，亦可使子宫血流量显著增加。,硝苯地平,能抑制子宫收缩。,利尿剂,可减少胎盘灌注，影响胎儿生长。,受体阻断药,可对胎儿和新生儿产生不利的影响，尤其是心动过缓，因此在妊娠以及分娩期间,不宜使用,。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,高血压合并妊娠者降压药的选择南京医科大学药理教研室 汪红仪,33,高血压并发消化性溃疡者,降压药的选择,高血压并发消化性溃疡患者，,不宜用利血平,，因为应用利血平后常出现鼻塞、腹泻、心动过缓、乏力、嗜睡、胃酸分泌增加等,副交感神经相对占优势的症状,。如复方利血平氨苯喋啶片禁用于活动性溃疡、溃疡性结肠炎。慎用于胃、十二指肠溃疡。,选用可乐定,：,能抑制胃肠运动和分泌,。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,高血压并发消化性溃疡者南京医科大学药理教研室 汪红仪,34,高血压合并哮喘患者降压药的选择,高血压合并哮喘患者，,不宜用受体阻断药,。因受体阻断药可引起支气管痉挛。,可试用1受体阻断剂,，应该指出对心脏有选择性的药物其选择性并不完全，也可促使哮喘的发作。慢性阻塞性肺部疾病与支气管哮喘患者如需使用美托洛尔应谨慎，以小剂量为宜。,对支气管哮喘的患者应同时加用2受体激动剂,。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,南京医科大学药理教研室 汪红仪,35,高血压合并抑郁患者降压药的选择,高血压合并抑郁患者，,不宜使用利血平或甲基多巴,。利血平的主要作用是减少周围交感神经末梢储存去甲肾上腺素和,减少中枢神经系统儿茶酚胺的浓度,后者的中枢作用可产生心动过缓、乏力嗜睡、精神抑郁甚至产生自杀行为。,甲基多巴有镇静作用,，偶可引起明显的中枢抑制。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,高血压合并抑郁患者降压药的选择南京医科大学药理教研室 汪红,36,高血压并发周围血管疾病患者,降压药的选择,高血压并发周围血管疾病患者，,宜用ACEI、受体阻断剂,。,不宜用受体阻断剂,。因受体阻断剂能使周围血管收缩，使周围血管血流量减少。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,高血压并发周围血管疾病患者南京医科大学药理教研室 汪红仪,37,高血压并发前列腺增生患者降压药的选择,高血压并发前列腺增生患者，,可用受体阻断剂,。如,哌唑嗪,、特拉唑嗪。因受体阻断剂可作用于前列腺包膜及增生的平滑肌，,降低近端尿道的阻力，改善下尿道梗阻症状，使尿量增加,，膀胱残余尿量明显减少，最大尿流率和平均尿流率得到明显的改善。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,高血压并发前列腺增生患者降压药的选择南京医科大学药理教研室,38,高血压伴偏头痛者降压药的选择,高血压伴偏头痛可,首选,1,受体阻滞剂、钙离子拮抗剂,。因为1受体阻滞剂在降压的同时，能够,预防脑血管过度扩张,，起到有效降低血压，预防和治疗偏头痛的作用。这类药物常用的有普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔。,钙离子拮抗剂同样能够达到降血压，缓解偏头痛的作用,。常用的有尼莫地平和氟桂利嗪。应,避免使用,既加重高血压，又引发或加重偏头痛的药物，如,雌激素和口服避孕药。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,高血压伴偏头痛者降压药的选择南京医科大学药理教研室 汪红仪,39,高血压合并性功能障碍患者降压药的选择,性功能障碍在高血压患者中较为常见，它可能是高血压病变与内部受损的局部表现，与年龄、疾病、心理因素密切相关，严重影响男性患者的性生活质量。,长期应用,利尿降压药,如,氢氯噻嗪,，,1受体阻断剂,如,普萘洛尔,，,钙离子拮抗剂,如,硝苯地平,都不同程度的,影响性功能,。,ACEI,如,卡托普利,，,1受体阻断剂,如,哌唑嗪,，,血管紧张素拮抗剂,对性功能几乎没有影响且还会对性功能障碍有所改善。,可选用,。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,高血压合并性功能障碍患者降压药的选择南京医科大学药理教研室,40,