白血病及白减ppt教材课件

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,白血病及白减ppt教材课件,1,病例,男性，,25,岁,主诉：,牙龈肿胀出血,2,周。,现病史,:,2,周,前出现,牙龈肿胀,，间断出血，伴有低热、乏力。口服复方新诺明及甲硝唑治疗,5,天，症状无缓解。,病例男性，25 岁,2,体格检查,:,皮肤、粘膜苍白,.,周身散在片状淤斑,.,牙龈广泛增生、肿胀充血,胸骨有压痛,.,双肺底可闻及啰音,.,肝肋下,3cm,，脾肋下,4cm,可触及,.,体格检查:皮肤、粘膜苍白.,3,血常规,:,Hb: 71g/L,WBC: 8210,9,/L,PLT: 2710,9,/L,血常规:,4,第一节：概述,白血病,（,leukemia,）是一类起源于造血（或淋巴）干细胞恶性疾病。白血病细胞失去分化成熟的能力，在骨髓和其他造血组织中大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。,第一节：概述 白血病（leukemia）是一,5,白血病的病理生理学,Pathophysiology of leukemia,白血病的病理生理学,6,正常造血,Normal hematopoiesis,造血干细胞,造血祖细胞,原始细胞,成熟细胞,各个系列的血细胞均来自多能造血干细胞,造血干细胞造血祖细胞原始细胞成熟细胞各个系列的血细胞均来自多,7,del 11q 13 13 ,3血液系统疾病：维生素B12或叶酸缺乏，骨髓增生异常综合征、白血病等。,3、牙龈炎所致类白血病反应,分诱导缓解和缓解后治疗（包括巩固强化、造血干细胞移植和维持治疗等）二个阶段.,组织学转化为弥漫大细胞或霍奇金淋巴瘤,目前TKI联合化疗已成为Ph+ALL一线治疗方案,起初白血病细胞产生于单个恶性转化的造血祖细胞-即白血病祖细胞,出现中枢神经白血病时，脑脊液白细胞数增多（0.,其中骨髓检查是最重要的。,七、血液生化改变：,牙龈广泛增生、肿胀充血,粘膜可出现坏死性溃疡。,急性白血病的临床表现: 四大临床特点：,必须多次查血象方能确定有无白细胞减少症。,（四）尿酸性肾病防治,正常 18 49 111,3、牙龈炎所致类白血病反应,未突变 53 42 115,器官和组织浸润的表现：,（3）某些病毒、细菌感染及严重的败血症,白血病性造血（,Happenning of leukemia,）,白血病祖细胞,正常血细胞,起初白血病细胞产生于单个恶性转化的造血祖细胞,-,即白血病祖细胞,del 11q 13,8,Happenning of leukemia,白血病祖细胞,白血病细胞,正常血细胞,白血病细胞以,2,n,的速度扩增，并大量积聚在骨髓,白血病祖细胞白血病细胞正常血细胞白血病细胞以2n的速度扩增，,9,3早期足量的广谱抗菌药物进行经验性治疗，待病原体及药物敏感明确后再调整抗菌药物。,四、器官和组织浸润的表现：,A 63 10年,1中性粒细胞绝对值低于0.,3红细胞及血小板大致正常。,Hb100 g/L和/或PLT450mg/L）,涂片中可找到白血病细胞。,62/10万ALL 0.,pathogeny and pathogenesy of leukemia,6浓缩白细胞输注疗效不肯定，且有明显的副作用，已很少应用。,leukemic cells group,normal cells group,(,正常血细胞群体,),(,白血病细胞群体,),白血病细胞的数量远远超过正常血细胞，正常血细胞受到抑制。,3早期足量的广谱抗菌药物进行经验性治疗，待病原体及药物敏感,10,Hematopoiesis in leukemia,白血病细胞,浸润全身组织和器官,白血病细胞浸润全身组织和器官,11,Hematopoiesis in leukemia,normal hematopoiesis,infiltrating organs and,failure (,正常造血衰竭,),tissue(,浸润组织和器官,),白血病及白减ppt教材课件,12,根据白血病细胞的,成熟程度和自然病程,，白血病可分为急性和慢性两大类,。,急性白血病可分为急性淋巴细胞白血病（急淋，acute lymphoblastic leukemia,ALL）及急性非淋巴细胞白血病（,急非淋,，,acute nonlymphoblastic leukemia, ANLL,）两大类。,慢性白血病可分为慢性粒细胞白血病（慢粒， CML）、慢性淋巴细胞白血病（慢淋, CLL）及少见类型慢性白血病（如毛细胞白血病、幼淋细胞白血病等）,根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，白血病可分为急性和慢性两,13,发病情况,发病率,2.76/10,万人口,恶性肿瘤死亡率占男,6,位、女,8,位，,0-35,岁人群的恶性肿瘤占第一位,。,急性,:,慢性,=5.5:1,男,:,女,=1.8:1,ANLL 1.62/10,万,ALL 0.69/10,万,(,成人,) (,儿童,),CML 0.36/10,万,CLL 0.05/10,万,(,中老人,)(,老人,),发病情况发病率 2.76/10万人口, 恶性肿瘤死亡率占男6,14,【,病因和发病机制,】,pathogeny and pathogenesy of leukemia,病因尚不完全清楚，其中病毒可能是主要的因素。,一、病毒：,T,淋巴细胞病毒,-I,二、电离辐射：,三、化学因素：,四、遗传因素：,五、遗传因素：,六、其他血液病：,【病因和发病机制】,15,第二节 急性白血病,分类,一、,FAB,分类：,从治疗方法和预后的估计出发，急性白血病可分为,急性淋巴细胞白血病,（,急淋，ALL,）及,急性非淋巴细胞白血病,（,急非淋，ANLL,）两大类。,1976,年法英美三国协作组（,FAB,协作组）制订了急性白血病分型诊断标准，已为世界各国采用。,第二节 急性白血病分类,16,急性淋巴细胞白血病共分,3,型：,L1,：以小细胞为主，大小较一致，核仁小而不清,L2,：以大细胞为主，大小不一，核仁大,L3,：以大细胞为主，大小较一致，核仁明显,急性淋巴细胞白血病共分3型：,17,急性非淋巴细胞白血病分为八型：,（一）急性髓细胞白血病微分化型,(M0),（二）急性粒细胞白血病未分化型（,M1,）,（三）急性粒细胞白血病部分分化型（,M2,）,（四）急性早幼粒细胞白血病（,M3,）,（五）急性粒,-,单核细胞白血病（,M4,）,（六）急性单核细胞白血病（,M5,）,（七）红白血病（,M6,）,（八）急性巨核细胞白血病（,M7,）,急性非淋巴细胞白血病分为八型：,18,原始：,粒系,红系,成熟,巨核系,髓系祖细胞,早幼粒,中幼粒,晚幼粒,淋巴系,幼单,单核系,原始：粒系红系成熟巨核系髓系祖细胞早幼粒中幼粒晚幼粒淋巴系幼,19,二、,MICM,分型：,形态学（,Morphology,）,免疫学（,Immunology,）,细胞遗传学（,Cytogenetics),分子生物学（,Molecular biology),三、,WHO,分型：,WHO2001,及,WHO2008,二、MICM分型：,20,临床表现,一、贫血：,二、发热：,三、出血：,急性早幼粒白血病易并发弥散性血管内凝血（,DIC）,而出现全身广泛出血。,临床表现,21,6浓缩白细胞输注疗效不肯定，且有明显的副作用，已很少应用。,（一）化学治疗的策略：迅速，尽快地杀灭白血病细胞，使机体正常造血恢复，达到完全缓解（血常规正常，骨髓白血病细胞小于5）。,（1）药物所致的免疫性粒细胞减少,第二节 急性白血病,过氧化酶（POX）：鉴别淋巴系和髓系,2慢性粒细胞性白血病应与哪些疾病鉴,分诱导缓解和缓解后治疗（包括巩固强化、造血干细胞移植和维持治疗等）二个阶段.,N Engl J Med 1999;341:164-172,淋巴细胞倍增时间6个月,1976年法英美三国协作组（FAB协作组）制订了急性白血病分型诊断标准，已为世界各国采用。,六、粒-单核系祖细胞（CFU-GM）培养：,狼疮等,四、细胞遗传学：50%80%均有遗传学异常,四、释放障碍：惰性白细胞综合症,中枢神经系统白血病的治疗：鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷，颅部放射（2400-3000cGY）。,4骨髓中各阶段的粒细胞几乎消失。,（三）成分输血：改善贫血及控制出血,del 11q 13 13 ,有的终生无需治疗；,CLL表型细胞5000/l, 3月,三、免疫学检查：,四、器官和组织浸润的表现：,（一）淋巴结和肝脾肿大,（二）骨骼和关节疼痛,（三）绿色瘤,（四）口腔和皮肤,（五）中枢神经系统白血病（,CNS-L,）,（六）睾丸,6浓缩白细胞输注疗效不肯定，且有明显的副作用，已很少应用。,22,急性白血病的临床表现,:,四大临床特点：,急性白血病,贫血,感染,急性白血病的临床表现: 四大临床特点：急性白血病感染,23,急性白血病的临床表现,:,四大临床特点：,急性白血病,急性早幼粒白血病（M3）易并发弥散性血管内凝血（,DIC）,而出现全身广泛出血。,出血,急性白血病的临床表现: 四大临床特点：急性白血病急性早幼粒白,24,器官和组织浸润的表现：,急性白血病,淋巴结和肝脾肿大,器官和组织浸润的表现：急性白血病淋巴结和肝脾肿大,25,器官和组织浸润的表现：,急性白血病,口腔和皮肤浸润,器官和组织浸润的表现：急性白血病口腔和皮肤浸润,26,器官和组织浸润的表现：,急性白血病,牙龈浸润,器官和组织浸润的表现：急性白血病牙龈浸润,27,器官和组织浸润的表现：,急性白血病,中枢神经系,统白血病,器官和组织浸润的表现：急性白血病中枢神经系,28,一、FAB分类：,L3：以大细胞为主，大小较一致，核仁明显,急性白血病可分为急性淋巴细胞白血病（急淋，acute lymphoblastic leukemia,ALL）及急性非淋巴细胞白血病（急非淋， acute nonlymphoblastic leukemia, ANLL）两大类。,急性白血病的临床表现: 四大临床特点：,（三）急性粒细胞白血病部分分化型（M2）,出现中枢神经白血病时，脑脊液白细胞数增多（0.,第一代：伊马替尼,3、联合应用足量的能同时覆盖G+、G及厌氧菌的广谱抗菌药物治疗。,（二）异基因造血干细胞移植,组织学转化为弥漫大细胞或霍奇金淋巴瘤,组织学转化为弥漫大细胞或霍奇金淋巴瘤,5000/l 单克隆B淋巴细胞增多症(MBL),中枢神经系统白血病的治疗：鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷，颅部放射（2400-3000cGY）。,六、粒-单核系祖细胞（CFU-GM）培养：,中枢神经系统白血病的治疗：鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷，颅部放射（2400-3000cGY）。,单药有效，但维持时间短，复发较快。,62/10万ALL 0.,L3：以大细胞为主，大小较一致，核仁明显,常见的药物包括：抗肿瘤药、解热镇痛药、镇静药、抗甲状腺药、抗癫痫药、磺胺类药、抗生素、抗结核药、抗疟药、抗组胺药、降血糖药、心血管病药、利尿药、吩噻嗪类药等。,睾丸白血病治疗：必须放射治疗（总剂量约2000cGy），即使一侧睾丸肿大，也须采用两侧放射。,器官和组织浸润的表现：,急性白血病,睾丸白血病,一、FAB分类： 器官和组织浸润的表现：急性白血病睾丸白血,29,L1：以小细胞为主，大小较一致，核仁小而不清,重点是临床表现，诊断标准，鉴别诊断及治疗原则，难点是各项实验室检查，尤其是骨髓检查。,组织学转化为弥漫大细胞或霍奇金淋巴瘤,五、染色体改变：AML染色体分层,阳性 46 35 NS,36/10万 CLL 0.,（一）化学治疗的策略：迅速，尽快地杀灭白血病细胞，使机体正常造血恢复，达到完全缓解（血常规正常，骨髓白血病细胞小于5）。,1、中位年龄65岁，男女21,过氧化酶（POX）：鉴别淋巴系和髓系,（七）红白血病（M6）,睾丸白血病治疗：必须放射治疗（总剂量约2000cGy），即使一侧睾丸肿大，也须采用两侧放射。,Auto, allo, RIC allo DLI,failure (正常造血衰竭) tissue(浸润组织和器官),Hematopoiesis in leukemia,嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。,（二）异基因造血干细胞移植,Hb100 g/L和/或PLT0.0110,9,/L,）,蛋白质增多（,450mg/L,）,涂片中可找到白血病细胞。,四、免疫学检查,33,诊断和鉴别诊断,一、骨髓增生异常综合征：,二、类白血病反应,三、巨幼细胞贫血,四、再生障碍性贫血,五、特发性血小板减少性紫癜,(ITP),六、急性粒细胞缺乏症恢复期,诊断和鉴别诊断,34,Rai分期 比例 （） 中位生存时间,leukemic cells group,其中骨髓检查是最重要的。,2、血培养检查，胸部CT检查及全面细致的查体，尽可能发现感染灶。,组织学转化为弥漫大细胞或霍奇金淋巴瘤,del 11q 13 13 ,五、染色体改变：AML染色体分层,单药有效，但维持时间短，复发较快。,del 11q 13 13 ,01109/L）,蛋白质增多（450mg/L）,涂片中可找到白血病细胞。,三、酪氨酸酶抑制剂：,嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。,酪氨酸酶抑制剂（TKI）的问世对于Ph+ALL的治疗具有标志性的意义，可明显改善Ph+ALL预后。,四、免疫学检查,脾肿大常最为突出体征。,4骨髓中各阶段的粒细胞几乎消失。,四、细胞遗传学：50%80%均有遗传学异常,12三体 16 33 114,一、化学治疗：,治疗,一、支持疗法,（一）紧急处理高白细胞血症：单采化疗,（二）防治感染,（三）成分输血：改善贫血及控制出血,（四）尿酸性肾病防治,（五）维持营养,Rai分期 比例 （）,35,二、抗白血病治疗,（一）化学治疗的策略：,迅速，尽快地杀灭白血病细胞，使机体正常造血恢复，达到完全缓解（血常规正常，骨髓白血病细胞小于,5,）。,分诱导缓解和缓解后治疗（包括巩固强化、造血干细胞移植和维持治疗等）二个阶段,.,二、抗白血病治疗,36,急淋白血病治疗,概况：儿童疗效好，治愈率达,70,左右，成人虽然,CR,率高，但长期生存低。,诱导方案：,VP,方案（长春新硷,+,强的松）、,VDP,（,VP+,柔红霉素）和,VDAP,（,VDP+,门冬酰胺酶）。,缓解后治疗：目前主张大剂量,MTX,、,Ara-C,和,CTX,巩固化疗后进行,2,3,年维持治疗。,4.,复发：髓内和髓外（中枢神经系统和睾丸等）复发,急淋白血病治疗概况：儿童疗效好，治愈率达70左右，成人虽然,37,中枢神经系统白血病的治疗：,鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷，颅部放射（,2400-3000cGY,）。,睾丸白血病治疗,：必须放射治疗（总剂量约,2000cGy,），即使一侧睾丸肿大，也须采用两侧放射。,中枢神经系统白血病的治疗：鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷，,38,Ph,染色体阳性急性淋巴细胞性白血病治疗,Ph染色体阳性急性淋巴细胞性白血病治疗,39,目前,Ph+ALL,治疗方案,酪氨酸酶抑制剂（,TKI,）的问世对于,Ph,+,ALL,的治疗具有标志性的意义，可明显改善,Ph,+,ALL,预后。,单药有效，但维持时间短，复发较快。,TKI,与其他化疗药合用时具有协同效应，所有的临床试验均提示化疗联合,TKI CR,率高（,95%,）、持续,CR,时间延长，异体造血干细胞移植机会较大。,目前Ph+ALL治疗方案 酪氨酸酶抑制剂（TKI）的问,40,目前,TKI,联合化疗已成为,Ph+ALL,一线治疗方案,目前并无证据表明基于,TKI,的治疗能明显改善无移植术的患者的总体生存率及无病生存率，但可改善移植患者预后 。,目前认为,CR1,后尽早行,alloSCT,仍是获得长期生存的唯一有效、可行的治疗措施。,目前TKI联合化疗已成为Ph+ALL一线治疗方案,41,急非淋白血病治疗,概况：,M3,疗效好，治愈率达,70,左右，目前,CR,率,80,左右，长期生存,30,50,。,诱导方案：,DA,（柔红霉素,+,阿糖胞苷）方案等。,缓解后治疗：目前主张大剂量,Ara-C,巩固化疗。,4. M3,治疗：缓解分化（维甲酸、砷剂等）,5.,复发难治的治疗：二线化疗方案,急非淋白血病治疗概况：M3疗效好，治愈率达70左右，目前,42,造血干细胞移植,（一）自体造血干细胞移植,（二）异基因造血干细胞移植,1.,同胞供者,2.,无关供者,（三）脐血移植,（四）非清髓造血干细胞移植,造血干细胞移植（一）自体造血干细胞移植,43,第三节 慢性粒细胞白血病,慢性粒细胞白血病（慢粒，,chronic granulocytic leukemia）,是一种起源于早期多能干细胞的肿瘤性增生疾病。存在PH,1,染色体和,bcl/abl,融合基因。自然病程,3,5,年，分慢性期、加速期和急变期,第三节 慢性粒细胞白血病 慢性粒细胞白血,44,A 63 10年,六、粒-单核系祖细胞（CFU-GM）培养：,四、器官和组织浸润的表现：,Hematopoiesis in leukemia,自然病程35年，分慢性期、加速期和急变期,过氧化酶（POX）：鉴别淋巴系和髓系,27109 /L,细胞遗传学（Cytogenetics),四、再生障碍性贫血,正常的幼红细胞和巨核细胞减少。,，牙龈广泛增生、肿胀充血，胸骨有压痛，双肺底可闻及啰音，肝肋下3cm，脾肋下4cm可触及。,嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。,分诱导缓解和缓解后治疗（包括巩固强化、造血干细胞移植和维持治疗等）二个阶段.,七、血液生化改变：,未突变 53 42 115,二、干扰素：,其中骨髓检查是最重要的。,缓解后治疗：目前主张大剂量MTX、Ara-C和CTX巩固化疗后进行23年维持治疗。,3、牙龈炎所致类白血病反应,临床表现,慢性期,：,中年起病最多见，起病缓慢，早期常无自觉症状。脾肿大常最为突出体征。白细胞极度增高时（例如,20010,9,/L,）可发生“白细胞淤滞症”。,加速期和急变期：,同急性白血病,A 6,45,实验室检查,一、血象：,白细胞数明显增高，常超过2010,9,/,L，,以中性中幼，晚幼和杆状核粒细胞居；原始细胞不超过10%。嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。,实验室检查,46,二、骨髓：,骨髓增生明显至极度活跃，中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多。原粒细胞不超过,10%,。嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。中性粒细胞碱性磷酸酶（,NAP,）活性减低或或阴性反应。,三、染色体检查：,Ph,染色体阳性或,bcr/ablmRNA,阳性,。,二、骨髓：,47,Philadelphia Chromosome Ph,染色体,Philadelphia Chromosome Ph染色体,48,Ph,染色体易位机制,Faderl, S.,et al. N Engl J Med 1999;341:164-172,具有络氨酸激酶活性的融合蛋白,Ph染色体易位机制Faderl, S. et al. N,49,BCR-ABL,激酶结构域磷酸化后可激活下游蛋白如,:PI3,这些活化的蛋白可启动一系列的信号传导通路最终导致白血病细胞的增殖,诱导细胞增殖,抑制细胞调亡,改变黏附通路,P,P,P,ADP,P,P,P,P,P,ATP,SIGNALING,Bcr-Abl,Substrate,Effector,BCR-ABL激酶结构域磷酸化后可激活下游蛋白如:,50,诊断,慢性期：,根据外周血白细胞数明显增多，脾大及骨髓检测,Ph1,染色体或,bcr/abl,融合基因即可诊断。,急变期：,骨髓中白血病细胞超过,20,，或外周血白血病细胞超脱,30,，或出现髓外白血病细胞侵润即可诊断。,诊断,51,鉴别诊断,一、其他原因引起的脾肿大：,血吸虫病肝病、慢性疟疾等。,二、类白血病反应：,三、骨髓纤维化：,鉴别诊断 一、其他原因引起的脾肿大：,52,治疗,化疗不能改善慢粒患者中数存活期，虽可使大多数慢粒趋向稳定，,异基因骨髓移植,是当前使慢粒取得痊愈的,唯一,有希望的疗法。,治疗,53,一、化学治疗,（一）羟基脲：,首选药物。,二、,干扰素：,长期足量疗后约,1/3,的病人,Ph,染色体减少。,三、酪氨酸酶抑制剂：,第一代：伊马替尼,第二代：,达沙替尼、尼罗替尼等,四、异基因造血干细胞移植：,五、慢粒急变的治疗,一、化学治疗,54,第四节 慢性淋巴细胞白血病,临床特点,1,、中位年龄,65,岁，男女,21,2,、西方国家发病率高，占白血病发病总数的,20%,30%,，我国发病率较低。,3,、无症状或表现无力，自体免疫性贫血，易感染，骨髓和周围血大多累及，可伴脾脏肿大,4,、总体,5,年生存率,50%,60,左右，但异质性强,有的终生无需治疗；有的需立即治疗；有的缓慢进展而 最终才需要治疗。,准确判断预后 是决定是否治疗和选择合适治疗的前提。,第四节 慢性淋巴细胞白血病1、中位年龄65岁，男女2,55,需要与那些疾病相鉴别？,轻链(或)限制表达,2、免疫分型和染色体检查,嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。,1中性粒细胞绝对值低于0.,三、巨幼细胞贫血,弱表达表面免疫球蛋白(smIgdim),嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。,二、干扰素：,CD20和CD52单抗,WBC: 82109 /L,需要与那些疾病相鉴别？,（三）成分输血：改善贫血及控制出血,N Engl J Med 1999;341:164-172,L2：以大细胞为主，大小不一，核仁大,（五）中枢神经系统白血病（CNS-L）,实验室检查,一、血象：,持续性淋巴细胞增多，白细胞大于,1010,9,，淋巴细胞比例,50%,以上，绝对值大于,510,9,(,持续四周以上,),，以小淋巴细胞增多为主。,二、骨髓涂片：淋巴细胞,40,三、免疫学检查：,慢淋白血病细胞表面标志具有单克隆性。,四、细胞遗传学：,50%80%,均有遗传学异常,需要与那些疾病相鉴别？实验室检查,56,CLL,表型细胞,5,000,/,l, 3月,5000,/,l 单克隆B淋巴细胞增多症(MBL),形态学：小的成熟淋巴细胞,免疫表型特征,CD5,+,CD23,+,CD19,+,FMC-7,-,弱表达表面免疫球蛋白,(smIg,dim,),轻链,(,或,),限制表达,CLL,诊断标准,(IWCLL,),CLL表型细胞5000/l, 3月 CLL诊断标准,57,诊断和鉴别诊断,结合临床表现，血片及骨髓涂片中小淋巴细胞持续增多，细胞具有单克隆性，并有免疫学表面标志，骨髓活检有淋巴细胞浸润，可以肯定诊断，鉴别：病毒感染也引起淋巴增多；淋巴瘤转化为淋巴细胞白血病；幼淋巴细胞白血病；,毛细胞白血病。,诊断和鉴别诊断,58,CLL,临床分期,特 征,Binet,分期,A,3,个淋巴结区肿大,B,3,个淋巴结区肿大,C,Hb100 g/L,和,/,或,PLT10010,9,/L,Rai,分期,0,（良好）,淋巴细胞增高,（中危）,淋巴结肿大,（中危）,肝或脾肿大,（高危）,Hb110 g/L,（高危）,PLT10010,9,/L,CLL临床分期特 征Binet 分期A6 cm,，淋巴结,10 cm,）,淋巴细胞倍增时间,6,个月,进行性贫血,血小板,10010,9,/L,Rai,高危（,-,）,组织学转化为弥漫大细胞或霍奇金淋巴瘤,注：单纯淋巴细胞绝对数高低不是治疗指证,CLL治疗指征 (NCCN) 注：单纯淋巴细胞绝对数高低,62,四、遗传因素：,需要与那些疾病相鉴别？,慢淋白血病细胞表面标志具有单克隆性。,五、染色体改变：AML染色体分层,Hematopoiesis in leukemia,CD5+CD23+CD19+FMC-7-,四、器官和组织浸润的表现：,Happenning of leukemia,牙龈广泛增生、肿胀充血,2慢性粒细胞性白血病应与哪些疾病鉴,目前Ph+ALL治疗方案,L2：以大细胞为主，大小不一，核仁大,3红细胞及血小板大致正常。,4骨髓中各阶段的粒细胞几乎消失。,3、牙龈炎所致类白血病反应,A 63 10年,嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。,各个系列的血细胞均来自多能造血干细胞,（二）急性粒细胞白血病未分化型（M1）,淋巴细胞倍增时间6个月,骨髓检查可观察粒细胞增生程度，也可除外其他血液病。,治疗,一、化学治疗：,一般,1,期病人无需治疗，,2,及,3,期病人应予化学治疗。最常用的药物为苯丁酸氮芥和氟达拉滨。,二、免疫治疗：,CD20,和,CD52,单抗,三、并发症治疗,四、遗传因素：治疗,63,CLL:,治疗的演进,化疗,单药或联合方案,(e.g.,氟达拉滨, FC,其它嘌呤类似物,),免疫化疗,美罗华,+,化疗,(,基于氟达拉滨,苯达莫斯汀,苯丁酸氮芥等,),阿仑单抗,+,化疗,移植,Auto, allo, RIC allo DLI,正在研究中的药物,e.g.,来那度胺, ofatumumab, GA101, lumiliximab, galiximab, etc,过去,现在,观察,-,等待,苯丁酸氮芥,保守治疗,治疗演进：苯丁酸氮芥,氟达拉滨,FC RFC,CLL: 治疗的演进化疗过去现在观察-等待苯丁酸氮芥保守治疗,64,小结,本次课讲授是白血病的病因，临床表现，实验室检查，诊断与鉴别诊断，治疗原则及预后。重点是临床表现，诊断标准，鉴别诊断及治疗原则，难点是各项实验室检查，尤其是骨髓检查。新进展是外周血造血干细胞移植。,小结,65,病例,男性，,25,岁,主诉：,牙龈肿胀出血,2,周。,现病史,:,2,周,前出现,牙龈肿胀,，间断出血，伴有低热、乏力。口服复方新诺明及甲硝唑治疗,5,天，症状无缓解。,查体：皮肤、粘膜苍白，周身散在片状淤斑,.,，,牙龈广泛增生、肿胀充血,，胸骨有压痛，双肺底可闻及啰音，肝肋下,3cm,，脾肋下,4cm,可触及。,血常规,: Hb: 71g/L,，,WBC: 8210,9,/L,，,PLT:,2710,9,/L,病例男性，25 岁,66,问题,1,该患者确诊还需做那些检查？,1,、骨髓检查,2,、免疫分型和染色体检查,3,、肝肾功能检查,4,、胸片、心电图、,B,超检查,5,、脑脊液穿刺检查,问题1该患者确诊还需做那些检查？,67,问题,2,诊断依据是什么？,1,、临床表现；患者存在发热、贫血、出血和肝脾肿大、牙龈肿胀等白血病浸润症状和体征。,2,、血象显示一高两低。,3,、骨髓增生明显活跃，白血病细胞超过,30%,，红系和巨核系明显受抑。,4,、免疫分型和染色体支持急性白血病的诊断。,5,、除外其他可能引起相应临床表现的疾病。其中骨髓检查是最重要的。,问题2诊断依据是什么？,68,问题,3,需要与那些疾病相鉴别？,1,、再生障碍性贫血,2,、骨髓增生异常综合征,3,、牙龈炎所致类白血病反应,4,、急性粒细胞缺乏症恢复期,问题3需要与那些疾病相鉴别？,69,问题,4,该患者的治疗原则是什么？,1,、输红细胞和血小板,2,、别嘌醇和碳酸氢钠,3,、抗菌素治疗,4,、补液及维持水、电、酸碱平衡,5,、补充营养,6,、化疗：,DA,方案,7,、止呕、护肝、护心等支持对症治疗,问题4该患者的治疗原则是什么？,70,参考文献,1,丁训杰主编：实用血液病学,2,艾辉胜主编：现代白血病学,复习思考题,1,急性白血病的诊断标准是什么？,2,慢性粒细胞性白血病应与哪些疾病鉴,别？,3,急性白血病的治疗原则。,参考文献,71,第七章 白细胞减少和粒细胞缺乏症,第七章 白细胞减少和粒细胞缺乏症,72,一、定义：,外周血白细胞数持续低于正常值（成人,410,9,L,）时称为,白细胞减少,（,leukopenia,）。,当中性粒细胞绝对数低于,2,10,9,L,时称为,粒细胞减少,（,granulocytopenia）；,低于,0.5,10,9,L,时称为,粒细胞缺乏症,（,agranulocytosis）。,一、定义：,73,病因与发病机制,病因与发病机制,74,一、粒细胞生成障碍,1,电离辐射,2,化学毒物：药物及化学物质。常见的药物包括：抗肿瘤药、解热镇痛药、镇静药、抗甲状腺药、抗癫痫药、磺胺类药、抗生素、抗结核药、抗疟药、抗组胺药、降血糖药、心血管病药、利尿药、吩噻嗪类药等。,一、粒细胞生成障碍 1电离辐射,75,化学毒物所致粒细胞生长障碍常与剂量有关，但某些药物与剂量大小无关，如吩噻嗪类药物、氯霉素、磺胺类、保泰松、抗甲状腺药、降血糖药及抗癫痫药。,3,血液系统疾病：维生素,B12,或叶酸缺乏，骨髓增生异常综合征、白血病等。,4,其他：病毒性肝炎及周期性粒细胞减少症等。,化学毒物所致粒细胞生长障碍常与剂量有关，但某些药物与剂量,76,二、粒细胞破坏或消耗过多，超过骨髓代偿能力,1,与免疫有关的疾病,（,1,）药物所致的免疫性粒细胞减少,（,2,）自身免疫性粒细胞减少，如系统性红斑,狼疮等,（,3,）新生儿同种免疫性粒细胞减少症,二、粒细胞破坏或消耗过多，超过骨髓代偿能力1与免疫有关的疾,77,2,其他疾病,（,1,）恶性组织细胞病,（,2,）脾功能亢进,（,3,）某些病毒、细菌感染及严重的败血症,2其他疾病,78,三、粒细胞分布紊乱：,异体蛋白反应及内毒素血症。,四、释放障碍：,惰性白细胞综合症,三、粒细胞分布紊乱：异体蛋白反应及内毒素血症。,79,临床表现,临床表现,80,一、粒细胞缺乏症：,大多由药物或化学毒物通过免疫反应引起。,1,起病急，突然畏寒、高热、周身不适。,2,6,7,天后粒细胞已极度低下常出现严重感染。,3,咽部疼痛、红肿、溃疡和坏死及急性咽峡炎。,4,口腔、鼻腔、食管、肠道、肛门、阴道等处,粘膜可出现坏死性溃疡。,5,严重的肺部感染、败血症、脓毒血症可导致,患者死亡。,一、粒细胞缺乏症：大多由药物或化学毒物通过免疫反应引起。1,81,二、白细胞减少症,1,起病缓，检查血象时才被发现。,2,患者可有头晕、乏力、疲困。,3,部分患者可反复感染。,二、白细胞减少症,82,实验室检查,实验室检查,83,一、白细胞减少症,1,白细胞计数,4.010,9,L,。中性粒细胞绝对值,2.010,9,L,。,2,淋巴细胞相对增多，粒细胞核左移或核分叶过多，,胞浆内常有中毒颗粒。,3,红细胞及血小板大致正常。,4,骨髓象可以呈幼粒细胞不少而成熟粒细胞减少的“成熟障碍”表现，或者呈代偿性增生改变。,一、白细胞减少症1白细胞计数0.0110,9,/L,）,蛋白质增多（,450mg/L,）,涂片中可找到白血病细胞。,四、免疫学检查,97,中枢神经系统白血病的治疗：,鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷，颅部放射（,2400-3000cGY,）。,睾丸白血病治疗,：必须放射治疗（总剂量约,2000cGy,），即使一侧睾丸肿大，也须采用两侧放射。,中枢神经系统白血病的治疗：鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷，,98,目前,Ph+ALL,治疗方案,酪氨酸酶抑制剂（,TKI,）的问世对于,Ph,+,ALL,的治疗具有标志性的意义，可明显改善,Ph,+,ALL,预后。,单药有效，但维持时间短，复发较快。,TKI,与其他化疗药合用时具有协同效应，所有的临床试验均提示化疗联合,TKI CR,率高（,95%,）、持续,CR,时间延长，异体造血干细胞移植机会较大。,目前Ph+ALL治疗方案 酪氨酸酶抑制剂（TKI）的问,99,实验室检查,一、血象：,持续性淋巴细胞增多，白细胞大于,1010,9,，淋巴细胞比例,50%,以上，绝对值大于,510,9,(,持续四周以上,),，以小淋巴细胞增多为主。,二、骨髓涂片：淋巴细胞,40,三、免疫学检查：,慢淋白血病细胞表面标志具有单克隆性。,四、细胞遗传学：,50%80%,均有遗传学异常,实验室检查,100,CLL,表型细胞,5,000,/,l, 3月,5000,/,l 单克隆B淋巴细胞增多症(MBL),形态学：小的成熟淋巴细胞,免疫表型特征,CD5,+,CD23,+,CD19,+,FMC-7,-,弱表达表面免疫球蛋白,(smIg,dim,),轻链,(,或,),限制表达,CLL,诊断标准,(IWCLL,),CLL表型细胞5000/l, 3月 CLL诊断标准,101,诊断和鉴别诊断,诊断和鉴别诊断,102,上述病例经过抗生素治疗后体温恢复正常，,DA,方案化疗后第,7,天又出现发热，化验显示白细胞,0.4,10,9,L，,目前的处理原则,?,上述病例经过抗生素治疗后体温恢复正常，DA方案化疗后,103,