肝癌伴消化道大出血个案讨论课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肝癌癌痛伴消化道大,出血患者的个案讨论,肝癌癌痛伴消化道大出血患者的个案讨论,患者信息简介,?,床号,16,床,?,姓名,赵,*,?,性别,男,?,年龄,68,岁,?,诊断,肝癌腹膜后转移癌痛,恶性腹水,?,饮食,普食,?,治疗,止疼、止血、输血、保肝、利尿等治疗,?,护理,二级护理,?,社会关系,老伴和一儿一女,患者信息简介?床号16床?姓名赵*?性别男?年龄68岁?诊,现病史及本次入院病情简介,2015.4.7,体检发现肝占位,1,周余，胸闷、腹胀、呕吐,1,天入院，入,院后完善,MRI,检查，诊断肝癌明确，无法手术切除,2015.4.13,，,2015.5.22,，,2015.7.13,2015.10.15,及,2016.3.1,多次,在介入手术室局麻下行选择性肝动脉栓塞术，术后病情平稳，予,以出院。,患者近一个月来病情加重不适，,乏力，,在家中有跌倒历史，,腹水,严重,，在总医院,行腹水置管引流治疗,。,B,超示肝脏多发占位性病,变，,门静脉扩张伴栓塞,，腹腔大量积液，患者腹引量较大，,重度,低蛋白血症,，输注白蛋白治疗后未见改善。,肺炎泌尿系感染,给予,抗感染治疗。血氨,61Umol/L,，,肝性脑病,给予降血氨治疗，皮肤,黏膜黄染，皮下出血点明显，,凝血功能障碍,，,低血钾,，持续导尿，,每日尿量在,500ml,左右，一般情况差，为求进一步治疗入我科。,现病史及本次入院病情简介2015.4.7体检发现肝占位1周余,A,D,E,F,C,B,入院后实验室相关检查,C-,反应蛋白,31mg/L,红细胞,4.47*10,12,/L,血红蛋白,148g/L,白细胞,13.89*10,9,/L,血小板,104*10,9,/L,AST,66(9-50)U/L,ALT,212(15-40)U/L,白蛋白,27.8g/L,葡萄糖,8.19mmol/L,肌酐,108(70-115)umol/L,尿酸,656(208.3-428.4)umol/L,尿素,19.1(2.8-7.2)mmol/L,凝血酶原时间测定,(,时间,),16.4(9.6-13.7),凝血酶原时间测定（,INR,）,1.53(0.73-1.27),血浆纤维蛋白原测定,1.577(2-4),凝血酶时间测定,21.6(14-21),D-,二聚体,5548.35(0-500),血氨,13,（,9-33,）,umol/L,总钙,2.08,（,2.10-2.55,）,mmol/L,钾,5.1,（,3.5-5.3,）,mmol/L,钠,131,（,137-147,）,mmol/L,氯,97,（,99-110),mmol/L,便常规,+,潜血,正常,ADEFCB入院后实验室相关检查C-反应蛋白31mg/L红细,A,C,B,治疗,静脉：保胃、保肝、营养,输血治疗、利尿、止血等,治疗,口服：氯化钾,1g bid,螺内酯,40mg bid,益生菌,2g tid,副治疗,:,会阴擦洗,bid,、口护,qd,绝对卧床、芬太尼,2.1mg Q72H,24,小时出入量、心电,QH,、湿敷,治疗,ACB治疗静脉：保胃、保肝、营养输血治疗、利尿、止血等治疗口,现存主要护理问题,疼痛,与病灶浸润及肿瘤压迫有关,肌力差、腹胀,与患者血钾低有关,营养失调,与能量代谢有关,有压疮发生的风险,与病情进展有关,乏力,与病情进展有关,上消化道出血,与凝血功能异常及病情进展有关,现存主要护理问题疼痛与病灶浸润及肿瘤压迫有关肌力差、腹胀与患,上消化道大出血,上消化道大出血是指,屈氏韧带以上的消化道,，包括食管、胃、,十二指肠或胰胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的,空肠病变引起的出血。一般指数小时内消化道的出血量超过,1000ml,或循环血量的,20%,上消化道,下消化道,上消化道大出血上消化道大出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食,1,2,3,4,上消化道大出血的原因,上消化道疾病：胃、十二指肠疾病（消化性溃疡最常见），食管及胃,空肠吻合术后的空肠病变,各种原因所致的门脉高压引起的,食管下段和胃底静脉曲张破裂,：,如肝硬化、门静脉栓塞,上消化道邻近器官或组织的疾病：如胆道出血、胰腺疾病、动脉瘤,破入食管、胃十二指肠等,全身性疾病,1,、血液病：白血病、血小板减少性紫癜等,2,、尿毒症。,3,、血管性疾病：动脉粥样性硬化、过敏性紫癜、,4,、结缔组织病：系统性红斑狼疮或其他血管炎。,5,、应激性溃疡：严重急性感染、重症心力衰竭等引起的应激状态。,1234上消化道大出血的原因上消化道疾病：胃、十二指肠疾病（,A,C,D,E,B,上消化道大出血的临床表现,呕血,和（或）黑便,失血性周围循环衰竭：头晕、,乏力,、,出,汗、心悸、,口渴、,心率增快、血压偏低,，,严重者会,休克,，,神志不清,，烦躁不安，,脉速，尿少等,发热,氮质血症,血象变化：,Hb,、,RBC,网织红细胞数,、,WBC,、,PLT,ACDEB上消化道大出血的临床表现呕血和（或）黑便失血性周围,出血量的评估,1.,根据临床表现：大便潜血实验阳性,5-10ml,黑便,50-70ml,呕血,300ml,急性周围循环衰竭,1000ml,2.,根据,BP,以及,P,动态观察,3.,根据体位的变化：平卧,坐位,BP,15-20mmhg P 10,次,/,分,4.,根据,Hb,及,RBC,的变化，但是不能反映早期急性出血,出血量的评估1.根据临床表现：大便潜血实验阳性5-10ml黑,A,C,D,E,B,护理措施,环境及体位,饮食护理,病情观察,心理护理,特殊护理,ACDEB护理措施环境及体位饮食护理病情观察心理护理特殊护理,护理措施,1,、环境及体位,保持安全舒适的环境，绝对卧床，可适当抬高下肢，,呕血时要头偏向一侧,2,、饮食,急性大出血：禁食,少量出血无呕吐，无明显活动性出血者：温凉、清淡、无刺激性流食,出血停止：,48-72,小时后可试验性半量冷流质，逐渐过渡到营养丰富，,易消化，限钠限蛋白的软食,护理措施1、环境及体位保持安全舒适的环境，绝对卧床，可适当抬,护理措施,3,、病情观察,?,生命体征,?,皮肤颜色及肢端温度变化,?,24,小时出入量,?,呕血和（或）黑便的量,?,次数及性状、失血性周围循环衰竭的表现,?,实验室检查（血色素，红细胞、尿素氮）,?,判断出血是否停止,护理措施3、病情观察?生命体征?皮肤颜色及肢端温度变化?24,护理措施,4,、特殊护理急性大出,血,?,迅速取侧卧位或半卧位,?,立即让家属或同事通知医生,?,立即清理口腔，保持呼吸道（吸痰）,?,立即建立静脉通路，补充血容量（血浆、垂,体后叶素）,?,准备三腔二囊管,?,遵医嘱用药,?,保持冷静，安抚病人及家属心理，忙而不乱,护理措施4、特殊护理急性大出血?迅速取侧卧位或半卧位?立,护理措施,5,、心理护理,急性应激危机干预方法：,（,1,）自我介绍，取得信任，建立沟通关系；,（,2,）诉说感受，拒绝否认，保证安全；,（,3,）提供信息，打破无助，助建支持，发挥支持功能；,（,4,）辅助宣泄，提高应对能力,护理措施5、心理护理急性应激危机干预方法：（1）自我介绍，取,THANKS!,THANKS!,