急性冠脉综合征介入治疗进展及争议课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性冠脉综合征危险分层及介入治疗,进展及争议,上海市胸科医院,上海交通大学附属胸科医院,方 唯 一,急性冠脉综合征危险分层及介入治疗,1,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的,LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,动脉粥样硬化的发展进程,斑块不稳定,和血栓形成,氧化,内皮功能受损,炎症,单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的斑块破裂平滑,2,不稳定性,心绞痛,心肌梗死,猝死,稳定性,(劳力性),心绞痛,不稳定斑块的进展过程,稳定斑块的进展过程,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,斑块的进展和转归,不稳定性心肌梗死猝死稳定性 不稳定斑块的进展过程稳定斑块的进,3,急性冠脉综合征(ACS)的分类,ST段抬高ACS(STEMI),非ST段抬高ACS,不稳定性心绞痛(UA),非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI),急性冠脉综合征(ACS)的分类ST段抬高ACS(STEMI),4,危险分层方法,TIMI危险积分,GRACE预测积分,ESC推荐积分,危险分层方法,5,TIMI积分(每项1分),年龄65岁,存在3项以上冠心病危险因素(高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、冠心病家族史),既往冠心病史,7天内已服阿司匹林,24小时内发作2次以上心绞痛,心电图ST段变化,心肌标志物升高(CK-MB、TnT或TnI),TIMI积分(每项1分)年龄65岁,6,TIMI积分标准,低危：02分,中危：34分,高危：57分,TIMI积分标准,7,GRACE危险评分系统,GRACE危险评分系统,8,GRACE评分标准,低危：0133分,中危：133200分,高危：200分,GRACE评分标准,9,ESC指南有关ACS分类,极高危,高危,非高危,ESC指南有关ACS分类,10,极高危,(符合1项或多项),严重胸痛持续时间长、无明显间歇或30分钟，濒临心肌梗死表现,心肌标志物显著升高和/或心电图ST段显著压低2mm持续不恢复或范围扩大,有明显的血液动力学变化，有严重低血压、心力衰竭或心源性休克表现,严重的恶性心律失常：室速、室颤,极高危(符合1项或多项)严重胸痛持续时间长、无明显间歇或3,11,高危,(符合1项或多项),心肌标志物升高,心电图ST段压低2mm,经强化抗缺血治疗24小时内仍有胸痛反复发作,有心肌梗死病史,高危(符合1项或多项)心肌标志物升高,12,高危,(符合1项或多项),PCI术后或CABG术后,LVEF 40,造影显示冠状动脉严重狭窄病变,糖尿病,肾功能不全(GFR 60ml/min),高危(符合1项或多项)PCI术后或CABG术后,13,非高危,无反复发作胸痛,无心功能不全表现,无明确心肌缺血的心电图改变,无肌钙蛋白升高,非高危无反复发作胸痛,14,目前共识,TIMI评分相对比较简便，但对患者远期预后的预测较差,GRACE评分的参数包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、Killip分级、ST段压低、心肌标志物升高及心脏骤停等，并进行细分，相对较复杂，但是可靠性较好,目前共识TIMI评分相对比较简便，但对患者远期预后的预测较差,15,目前共识,由ESC指南推荐首选、ACC/AHA指南推荐使用的GRACE评分，经多项大型临床试验验证，是较为可靠的危险分层工具，应该广泛采用。,我国指南建议ACS患者至少在入院和出院时分别评估一次。,目前共识由ESC指南推荐首选、ACC/AHA指南推荐使用的G,16,2010年ACC/AHA推荐策略,对,高危,患者采取早期有创治疗，对非高危人群采取早期保守治疗或有创治疗，对病情较稳定者可采取择期有创治疗。,现有的一些短期（1年）转归研究显示，常规早期有创治疗可使患者净获益，但对长期转归的影响尚存争议，尤其是对低危患者 是否积极性早期介入治疗。,2010年ACC/AHA推荐策略对高危患者采取早期有创治疗，,17,STEMI-PCI的几个问题,急诊PCI流程优化管理: 区域和院内,支架选择: DES vs BMS,血栓抽吸: Yes or No,远端保护: Yes or No,抗栓药物: 取舍之道,STEMI-PCI的几个问题急诊PCI流程优化管理: 区域和,18,急诊PCI流程优化管理 -,区域,Time is myocardium, time is life!,对患者宣教，对急诊医生继续教育！,TRANSFER-AMI, CARESS-AMI: 转运优于保守！,急诊PCI流程优化管理 - 区域Time is myocar,19,急诊PCI流程优化管理 -,区域,政府行政部门统领，行业协调，跨部门联动,区域绿色通道的通畅运行对STEMI的救治甚为重要，在某种程度上，超过了某项技术或某种药物的进步!,区域性胸痛中心!-信息、诊断、交通、急救方按第一时间实施,急诊PCI流程优化管理 - 区域政府行政部门统领，行业协调，,20,急诊PCI流程优化管理 -,院内,胸痛诊治团队,各种相关检查及时到位，第一时间确诊,D to B 每延误30分钟，死亡率升高7.5%,急诊-导管室流程管理(急诊-心内科-导管室协调),PCI团队(如何启动并迅速到位),急诊PCI流程优化管理 - 院内胸痛诊治团队,21,DES vs BMS ,最新证据,PASSION研究5年随访结果:一级复合终点发生率没有统计学差异,支架血栓发生率没有差异,5年结果与其1年、2年结果一致,ACC 2010,DES vs BMS 最新证据PASSION研究5年随访,22,DES vs BMS ,ACC/AHA指南2009,HORIZONS-AMI,Massachusetts注册研究,急诊PCI，DES作为BMS的替代方案是合理的,与BMS相比，DES未增加支架内血栓风险和心血管事件,5年随访两组终点事件相似,但医疗经济效价比，BMS较高, a b ,B,DES vs BMS ACC/AHA指南2009HORIZ,23,DES vs BMS -,个人经验,急诊PCI，BMS并未完全被替代，更没有被淘汰：迄今为止没有证据表明DES优于BMS,BMS的应用率50%应该是合理的：既往裸支架on-label应用再狭窄仅30%，off-label应用30-50%,DES vs BMS - 个人经验急诊PCI，BMS并,24,血栓抽吸: Yes or No ,最新证据,血栓抽吸: Yes,支架植入前进行血栓抽吸，可改善灌注，减少MACE,抽吸技术和装置不同，结局不同？-自动不及手动,ACC 2010,血栓抽吸: Yes or No 最新证据血栓抽吸: Ye,25,血栓抽吸,ACC/AHA指南2009,TAPAS Study,EXPIRA Study,ATTEMP Meta,INFUSE Study,急诊PCI，血栓抽吸是合理的,血栓负荷重、梗死面积大的患者将从血栓抽吸中获益, a b ,B,血栓抽吸ACC/AHA指南2009TAPAS Study急,26,血栓抽吸,ACC/AHA指南2009,EXPIRA Study,INFUSE Study,图释：吸栓联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂的死亡率，用Fisher检验分析四亚组结果,血栓抽吸ACC/AHA指南2009图释：吸栓联合应用GPI,27,血栓抽吸,个人体会,纤维蛋白原,激活的,Gpllb/llla,血小板,脂,核,胶原,Gpla/lla 粘附,von Willebrand,von Willebrand,因子/Gplb粘附,凝血酶,ADP,5羟色胺,血栓素A,2,1,3,2,4,血小板4因子,CD 40配体,thrombospondin,组织生长因子,急诊PCI，合理血栓抽吸是可行的,抽吸前后加强抗栓,有时可以避免过多的支架植入,血栓抽吸个人体会纤维蛋白原激活的Gpllb/llla血,28,血栓抽吸,病例1,血栓,抽吸后,犯罪斑块,单纯血栓抽吸，没有植入支架（IR1.5；Diver CE）,血栓抽吸 病例1血栓抽吸后犯罪斑块单纯血栓抽吸，没有植入支,29,血栓抽吸,NO Waiting 病例2,血栓,急诊造影显示前降支近段血栓，但TIMI血流3级，吸栓,加强抗栓等治疗5日后造影：血栓基本消失，狭窄20%,血栓抽吸 NO Waiting 病例2血栓急诊造影显示,30,远端保护: Yes or No,不同血栓辅助治疗装置的死亡率,PCI加辅助装置,单纯PCI,P值,吸栓导管a,2.7%,4.4%,0.018,机械吸栓装置b,5.3%,2.8%,0.050,血栓保护装置c,3.1%,3.4%,NS,a平均随访6.2月，b平均随访4.6月，c平均随访3.7月,30个研究，6415例，辅助装置组和单纯PCI组5个月的死亡率无统计学差异（3.2%vs3.7%，P=0.29 ）；,亚组分析，手动吸栓导管降低死亡率，机械血栓切吸装置增加死亡率,血栓保护装置无效,远端保护: Yes or No不同血栓辅助治疗装置的死亡率P,31,远端保护: Yes or No ,ESC2008,Distal embolic protection of saphenous vein grafts:,Yes,Others:,NO, a b ,A,C,SAFER Study,FIRE Study,PREMIAR Study,远端保护: Yes or No ESC2008Dista,32,抗栓药物: 急诊PCI时取舍之道,PCI后患者没有特殊情况可以在术后停用LWMH,比伐卢定可能较LWMH更有效和安全,磺达肝癸钠急诊PCI不提倡应用，注意术中应用普通肝素预防导管相关血栓,氯吡格雷首剂倾向于更大剂量（600mg）,长期应用双联抗血小板药，应注意出血事件，低剂量氯吡格雷是应该值得考虑的问题。,一句话：更好的抗栓效果，最小的出血风险,抗栓药物: 急诊PCI时取舍之道PCI后患者没有特殊情况可以,33,STEMI-PCI:几点小技巧,能不预扩就不预扩,能不后扩就不后扩,支架释放时不要太高压力,不要在急诊PCI太过追求完美,STEMI-PCI:几点小技巧能不预扩就不预扩,34,STEMI-PCI: Take home message,流程优化管理好，绿色通道显奇效,DES安全勿用吵，BMS今朝不被淘,血栓抽吸好不好，器械策略很重要,远端保护也有效，仅在急诊静脉桥,辅助药物要用巧，抗栓出血都想到,STEMI-PCI: Take home message流程,35,谢 谢,谢 谢,谢 谢谢 谢,36,