脑梗塞的护理查房 课件

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infarction CI,）又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。,概述,脑梗死（cerebral infarction CI）又称缺,临床类型,动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,脑栓塞,腔隙性脑梗死,分水岭梗死,临床类型动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,病 因,血管壁病变 血液成分 血液动力学,动脉硬化,血液成分改变,心房纤颤,动脉炎,血液粘度增高,心肌梗塞,先天异常,凝血机制异常,低血压,血管损伤,高血压,其他,病 因 血管壁病变 血液成分 血液,脑梗塞病理表现,脑动脉闭塞,6,小时以内脑组织改变不明显，,8,48,小时缺血最重的中心部位发生软化，周围形成半暗带,脑组织肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形成脑疝,镜下,:,坏死期 软化期 恢复期,脑梗塞病理表现脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变不明显，84,危 险 因 素,肥胖或超重,缺乏合理运动,高半胱氨酸血症,食盐摄入量高,血小板聚集性高,口服避孕药,遗传因素,季节与气候,膳食营养素缺乏,高凝状态,药物滥用,炎性反应,危 险 因 素 肥胖或超重 缺乏合理运,临床特点,发病年龄：多高龄，,60,岁以上,起病状态：多在安静状态下或睡眠中发病,进展情况：数小时至,2,3,日,前驱症状：头晕、眩晕、肢麻或,TIA,的表现,临床特点发病年龄：多高龄，60岁以上,临床特点,多数无意识障碍和颅内高压症状,脑膜刺激征（,）,CSF,多正常,头颅,CT48,小时出现低密度灶,定位：似,TIA,症状持续,24,小时,临床特点多数无意识障碍和颅内高压症状,临床分型,1,、完全型,6,小时 病情达高峰，常为完全性偏瘫。本型一般较严重，甚至昏迷。,2,、进展型,局限性缺血症状，逐渐进展，呈阶梯式加重，可持续,6,小时数天,临床分型1、完全型,临床分型,3,、缓慢进展型,2,周症状仍进展。与脑灌注减少，侧支循环代偿不良，血栓向近心端逐,;,渐扩展有关。,4,、,可逆性脑缺血发作,出现的神经症状一般在,24,72,小时恢复，最长可持续,3,周，不留后遗症。,临床分型3、缓慢进展型,临床表现,颈内动脉系统脑梗死,病灶对侧 偏瘫,偏盲,偏身感觉障碍,失语、失认等,临床表现颈内动脉系统脑梗死,临床表现,椎,-,基底动脉系统,眩晕、呕吐、,共济失调,交叉性瘫痪等。,临床表现椎-基底动脉系统,脑梗塞临床表现,椎,-,基底动脉系统,主要症状：,头晕或,眩晕、平衡障碍,， 眼球震颤，可有或无,耳鸣,；,可能出现的症状,交叉性感觉障碍；,交叉性瘫痪；,眼外肌麻痹及复视；,球麻痹：吞咽困难，饮水呛咳，构音障碍；,病灶侧,Horner,征,病灶侧小脑性共济失调， 有失读症，偏盲 视觉性失认症、 有失语,深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸困难、延髓麻痹，多数不久死亡,脑梗塞临床表现椎-基底动脉系统 深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、,脑梗塞神经查体,意识状态,颅 神 经,运动系统检查,清醒度,注意力,定向力,记忆力,语言功能,计算力,自发性语言、理解力,命名能力、复述能力,近记忆 远记忆,时间、地点、人物,一嗅二视三动眼四滑五叉六外展,七面八听九舌咽迷副舌下十二全,肌力六级,分级法,0,级 完全瘫痪,1,级 有肌肉收缩而无肢体运动；,2,级 肢体能在床面移动而不能抬起,3,级 肢体可抬离床面，但不能抗阻力,4,级 能抵抗阻力，但较正常差；,5,级 正常肌力。,脑梗塞神经查体 意识状态 清醒度自发性语言、理解力近记忆,脑梗塞神经查体,浅感觉检查：痛觉，触觉，温度觉,深感觉检查：运动觉，位置觉，震,动觉,浅反射,深反射,脑膜刺激征,感觉系统检查,反射系统检查,脑梗塞神经查体浅感觉检查：痛觉，触觉，温度觉浅反射脑膜刺激征,功能性健康型态,健康感知,健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。,营养,代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。,排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便正常。,功能性健康型态健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸,功能性健康型态,活动,运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。,睡眠,休息型态：患者一般晚上,11,点入睡，早上,6,：,00,起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。,认知,感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。,自我感知,自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。,功能性健康型态活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，,功能性健康型态,角色,关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。,性,生殖型态：丈夫已故，育,1,子,2,女。,应对,应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。,功能性健康型态角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要,家属健康史,父母均故，,1,姐,4,弟,1,妹均体健，育有,1,子,2,女，体健。,家属健康史父母均故，1姐4弟1妹均体健，育有1子2女，体健。,心理社会史,家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,心理社会史家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友,主要的护理诊断,调节颅内压能力下降,低效型呼吸型态,营养失调：低于机体需要量,排尿异常,-,留置导尿,皮肤完整性受损的危险,躯体移动障碍,潜在并发症,脑疝,主要的护理诊断调节颅内压能力下降,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关,预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现,1,）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。,2,）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。,3,）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。,4,）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。,5,）有出现呕吐时及时将头转向一边，及时清除呕吐物，注意保持呼吸道通畅防止误吸。,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征,护理评价,观察患者生命体征是否正常,有无颅内高压出现,护理评价观察患者生命体征是否正常,低效型呼吸型态：与肺部感染有关,预期目标：病人的呼吸型态改善,1,）保持病室空气清新，温湿度适宜。,2,）加强翻身拍背,q2h,，口腔护理每天两次。,3,）及时监测生命体征的变化，注意,SaO2,的变化。,4,）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。,5,）遵嘱予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。,6,）,鼓励病人多饮水以稀释痰液,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,护理评价,听诊肺部呼吸音是否正常。,呼吸道是否通畅。,有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。,呼吸困难的状况是否得到改善。,护理评价听诊肺部呼吸音是否正常。,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关,预期目标：病人保持良好的营养状态,1,）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。,2,）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。,3,）保证每日的输液量。,4,）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病,护理评价,病人住院期间未发生营养不良,护理评价病人住院期间未发生营养不良,排尿异常,-,留置导尿：与神经病变、膀胱括约肌功能障碍有关,预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。,1,）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。,2,）在无菌操作下更换引流管,QD,，会阴消毒,QD,。,3,）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。,4,）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。,5,）每周做好尿培养。,6,）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。,排尿异常-留置导尿：与神经病变、膀胱括约肌功能障碍有关预期,护理评价,置管期间有无尿路感染；,拔除导尿管后小便控制能力能否改善。,护理评价置管期间有无尿路感染；,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、腹泻,预期目标：皮肤完整无破损,肛周皮肤粘膜干燥、清洁无破损,排便成形，次数减少，不适症状减轻,/,消,1,）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。,2,）加强翻身拍背,q2h,，适当按摩骨隆突处。,3,）进高蛋白高维生素富热量食物。,4,）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、腹泻 预期,5,）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护,6,）,保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤。,7,）肛周护理使用软纸、温水、涂油保护、,TDP,烤灯护理,8,）遵医嘱给予止泻药,5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护,护理评价,皮肤完整性有无改变,排便是否成形，次数是否减少，不适症状是否减轻,/,消失,护理评价皮肤完整性有无改变,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强,1,）安置舒适的体位，患肢保持功能位。,2,）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。,3,）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。,4,）意识恢复后鼓励进行主动运动。,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯,护理评价,患者肢体肌力有无改善,患者能说出逐步进行功能锻炼的方法，能使用合适的器具增加活动量，活动量有增加,护理评价患者肢体肌力有无改善,潜在并发症：脑疝 与颅内压增高有关,预期目标：,避免脑疝的发生或尽量减轻脑疝的症状体征,减轻脑疝对脑实质的损伤。,争取抢救时间：挽救病人生命。,1,）严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每,12,小时,1,次，或遵医嘱监测并记录。,2,）掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。,潜在并发症：脑疝 与颅内压增高有关预期目标：避免脑疝的发生,3,）急性期病人绝对卧床休息，发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。,4,）在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸，必要时给予负压抽吸痰液。,5,）呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。,3）急性期病人绝对卧床休息，发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱,护理评价,生命体征及意识、瞳孔是否平稳。,有无脑疝的发生；抢救措施是否及时、得当。,护理评价生命体征及意识、瞳孔是否平稳。,其它脑梗塞常见护理问题,体温过高,沟通障碍,意识障碍,有感染的危险,焦虑,其它脑梗塞常见护理问题体温过高,