聚焦ICU耐药阴性菌感染课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Zhu_dm,Click to edit title:,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit title:,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,时间反复无常，鼓着翅膀飞逝,聚焦ICU耐药阴性菌感染,聚焦ICU耐药阴性菌感染时间反复无常，鼓着翅膀飞逝聚焦ICU耐药阴性菌感染聚焦ICU耐药阴性菌感染内容ICU感染的耐药现状,我国院内感染的流行病学,耐药阴性菌诊治策略,一、分层递进教学法概述 分层递进教学法是一种针对不同层次学生实施的一种教学方法。分层递进教学法主要主张从学生的基础出发，将不同基础的学生分成若干层次，然后根据不同层次学生的理解程度与掌握程度来制定教学计划，制定一些相应的鼓励措施，激励每一个学生都对学习充满希望，不失去学习的动力，激励每一个学生都能在不同的层次内实现自己的愿望，不失去信心，使每一个学生都能得到一个稳定的、持续的发展方向。,二、分层递进教学法在地理教学中的实施策略,在地理教学中，一般可以将教学分为三大类型，即思考类、探索类、实践类。这三大类型还可以分为九小类。一是通过多媒体或者观看影像资料来进行教学，为学生展现有关自然现象的变化过程，这样就可以弥补不能亲眼所见的缺憾，给人身临其境的感觉，使学生能更好的观察并且理解地理规律。二是通过实验数据来进行分析。在地理学习中会涉及地球运动的角速度和线速度或者是求地球的质量、体积等的数据，学生可以通过这些数据来得出相应的结论。三是思考练习。地理课上，经常会有一些需要学生思考的问题，老师可以安排学生在课堂上思考，也可以在课后思考。四是通过社会调查来了解一些地理知识。学生可以搜集一些有关地理的社会资料来进行分析研究，使学生深刻理解地理与生产、生活的联系。五是通过一些野外活动来进行实地考察，可以采集岩石或者制作标本，以加深学生对课堂知识的了解。六是对资料的搜集。地理学科是一门丰富多彩的学科，所涉及到的知识面比较广，有涉及到环境的，也有涉及到地球知识的，还有一些资源问题等。学生在学习的过程中可以通过借助书本或者网络来了解地理、学习地理。七是观察现象。地理中有许多天文现象，比如日食、月食等，学生可以通过实地观察来进行研究，进一步加深对知识的理解程度。八是通过画图来学习地理。学生通过亲自画图来锻炼动手能力，将数据转变成结构图或示意图，这样可以加深学生对知识的了解。九是探究和讨论。通过对地理知识的探究讨论，培养学生的科学精神与思辨能力等。,基于此，在地理教学中进行分层递进教学可以从以下几个方面入手：,学生分层,由于每个学生对知识的掌握程度不同，以及智力水平、基础知识等不同，而使学生形成了不同的层次。所以，要因材施教就要对学生进行分层，针对不同层次的学生进行相应的教学训练，使每一个学生都能有所收获。我们可以大致将学生分成三个阶层：第一层是对知识理解水平相对较低的学生，这一类学生在学习的时候对知识的掌握难度较大，他们不能积极主动的去学习知识，自控能力也相对较弱。第二层次是中等水平的学生，这一阶层的学生依赖性比较强，在学习的过程中可以通过老师的不断指点来得出结论。第三阶层是水平较高的学生。这一阶层的学生不管是对基础知识的掌握还是学习主动性都是比较强的，他们在学习地理知识的时候基本可以做到主动、独立地完成任务。老师在分组的时候可以对这三个层次的学生进行混搭，平均分配、共同完成老师交给的任务。,活动课分层,教师在教学的过程中，可以根据已经划分好的小组，依据不同层次性来进行不同的辅导训练。这个阶段主要以第一阶层和第二阶层的学生为主，使他们在活动的过程中获得成功的喜悦，重拾学习的信心。,三、分层递进教学法的优势,实施分层递进教学法可以有效提高学生成绩,在分层递进教学法的实施过程中，教师通过对不同层次学生进行辅导，使各层次的学生都能有相应的提高，从而促进全体学生的全面发展，使学生实现有效自主的学习。,分层递进教学法有利于促进尖子生思维品质的形成,分层递进教学法为培养尖子生的自学能力创造了良好条件，有利于促进尖子生创造性思维的培养，为尖子生的自我思维训练指明方向。,身为语文教师，除了每天给学生传授知识，还要及时了解和掌握学生的思想动态，并且不失时机地对学生进行正确的心理疏导和思想、行为规范和道德品质的教育，即既教书又育人，要体现出语文教学的人文性，这才能真正突出新课程标准教学理念的指导思想，也是提高我们教学质量和教学效果的有效手段。,1 关注语文学科的人文性,语文最大的一种性质，工具性已经无人争议了，语言既是思维的工具和载体，又是其他科的工具，基础性最重要的工具。语文还有另外一性质，以前教学上叫思想性，如今叫做人文性。思想性重在文道合一，文以载道，似乎有语言附属于政治或社会学之嫌，其独立性的构成导致文学情趣的感情减弱了。语文的人文性究竟是思想性还是情感性？一时仍有争议。语言来自于生活，形成文学后更是生动优美颇具美感，它是活生生的生活现实的高度概括。语言文学都应具有情趣情感性。语文人文性的实质就是人的精神情趣性。这种情趣性来自于生活的生动感，来自语言是思想的直接现实，来自于语言是多学科的综合，来源于语言既是客观现实的反映，又是人们精神世界的观照。传统语文教学重多学科的综合，讲究文道统一，对语文的本质性模糊的态度，语文教学兼顾了政治、经济、科学、思维几大任务。现在语文教学与其他分家，它已经成为培养人们情感和个性人格的最重要的科学。从这种意义上说，它的人文性更趋于精神性和情感性，也可以说是人们的心灵之学，其语文的特质和含义都是通过人的内心观照过的，对外界的反映也是通过心灵的情感评判，而不是机械的反映，人文性更多反映文学性。,2 关注学生的人性与个性,学生要成为学习的主人，就必须自觉地发展自己心灵深处真善美的成份，由自在的人变为自为的人。语文教师不仅要教书，而且要育人，要育人，就要研究人性需要。人的需要有多种层次，低层次的有衣食住行等生存的需要、安全的需要；高层次的有亲情、友情和爱情等情感的需要，有劳动、学习、创造等发展的需要；最高层次是追求文明、进步，承担社会责任，实现自我价值的需要。语文教学要从学生的需要出发，我们应尽力创造条件，使其有满足的可能，学生心中那些真诚、善良、美好、尊重人、关怀人、为别人尽义务的需要强烈起来时，他才会充满了做人的自豪感和幸福感。,作为语文教师，要着重发展学生心灵中需要劳动、需要学习、需要创造的那部分内容。对即使看起来这方面需要不强烈的同学，也一定要坚信他的心灵是一个广阔的世界，千方百计走进学生的心灵世界，找寻出这种需要，使其成为学生进步的动力。,另外要注重发展学生的个性。生命存在的方式是多种多样的，丰富多彩的世界培育了人们多种多样的个性，丰富多彩的世界又需要人们具有多种多样的个性。在课堂教学理念中，每一位学生都应该是自己关注的对象，关注的实质是尊重、关心、牵挂，关注本身就是最好的教育。我们尊重学生的个性，发展他们的特长，就不用逼着100%的学生去按统一的模式进行高难度训练了，同时又能鼓励学生从自己的特长出发，通过不同的途径，掌握尽可能多的知识，提高听说读写能力，不断增强自身素质。,尊重与发展学生的人性与个性，会使师生生活在一种相互理解、尊重、关怀、帮助、谅解、信任的和谐气氛中，从而真正体验到做人的幸福感与自豪感。,3 关注学生的情绪生活和情感体验,教学活动应该成为学生一种愉悦的情绪生活和积极的情感体验。作为语文信息载体的课文，本身就有丰富的人文内涵。它们或揭示了深刻的人生哲理，或闪耀着真理的光芒，或渗透着美好的人性，或弥漫着温馨的至亲至爱语文课的意义不仅仅局限于教给学生某种语文知识，更主要的是通过一篇篇凝聚着作家灵感、激情和思想的文字，潜移默化地影响着一个人情感、情趣和情操，影响着一个人对世界的感受，对生活的体验。首先，透过形形色色的文字符号，去体味其中蕴含的情和意，成为一个被感动的读者；进而将自己融入其中，成为情不自禁的作者；然后设置一种与教学内容相符的教学情境，将那充溢在字里行间的情感加以充分的张扬，呈现给学生，让他们随着作者的一颦一笑去忧去喜。“教育就是唤醒”，当学生的心灵一旦被唤醒，就能和作者的心灵互相沟通，和课文内容发生共鸣，从而以寻求精神家园的执着走进美好的语文世界。,作为关注学生情感的语文教学，不仅要把诗情、文情传送到学生心中，而且要精心地给学生提供表达自我情感，评价情感的条件。放手让他们评价作品中的人情美、形象美、图画美、幽默美，从美的事物中找到情趣，从而积极主动地借诗移情，借文移情，化景设情，表达自己的情意和体验。与此同时，教师要积极参与到课堂的情感互动活动中去，建立师生之间的良好情感关系，创设友好、民主、平等的教学氛围，以心施教、以情激情，真正实现师生之间的多向互动，使学生的情绪处于活跃振奋的积极发展状态。,没有感情的文章没有生命力，没有感情的课堂没有活力，没有活力的课堂难以激起学生心灵涟漪因此，语文教学必须进行情感加温，使其具有强烈的感染力和催化力。,时间反复无常，鼓着翅膀飞逝聚焦ICU耐药阴性菌感染聚焦ICU,1,聚焦ICU耐药阴性菌感染课件,2,聚焦ICU耐药阴性菌感染课件,3,聚焦ICU耐药阴性菌感染课件,4,聚焦ICU耐药阴性菌感染课件,5,EPIC II全球ICU感染病原菌分布阳性菌,亚洲：阳性菌占34.1%,金葡菌,16.1%,MRSA,10.0%,其他葡萄球菌,9.0%,肠球菌,3.6%,耐万古霉素肠球菌,2.1%,其他,4.2%,JAMA, December 2, 2009Vol 302, No. 21,EPIC II全球ICU感染病原菌分布阳性菌亚洲：阳性菌占,6,EPICII全球ICU感染流行病学阴性菌,亚洲：阴性菌占74.3%,铜绿假单孢菌,28.7%,肺炎克雷伯菌,20.7%,不动杆菌,19.2%,大肠杆菌,16.7%,其他,15.3%,肠杆菌属,4.6%,产ESBL菌,3.3%,厌氧菌,2.9%,JAMA, December 2, 2009Vol 302, No. 21,EPICII全球ICU感染流行病学阴性菌亚洲：阴性菌占7,7,ICU种类,ICU 感染类型,标本来源,菌株数,菌种分布 (%),前三位G,-,菌,(占G,-,菌%),老年ICU,1,老年导管相关感染,经中心静脉导管取血标本,52,G,+,菌: 24(46.2%),G,-,菌: 22 (42.3%),真菌: 6 (11.5%),鲍曼不动杆菌 (31.8),铜绿假单胞菌 (22.7),肺炎克雷伯菌 (13.6),综合ICU,2,NA,下呼吸道(65.7%)、血培养(8.9%)、体腔积液和引流液(14.4%)、中心静脉导管(5.0%),343,G,+,菌: (33.14%),G,-,菌: (58.60%),真菌: (8.26%),乙酸钙不动杆菌 (26.85),铜绿假单胞菌 (27.48),肺炎克雷伯菌 (18.23),外科ICU,3,下呼吸道医院感染,NA,196,G,+,菌: 42 (21.4%),G,-,菌: 80 (40.8%),真菌: 74 (37.8%),肺炎克雷伯菌,鲍曼不动杆菌,大肠埃希菌,肝移植术后ICU,4,NA,吸道胆汁、胸腹腔渗出液、血液、中心静脉导管、各种引流管及泌尿道、切口部位等标本,125,G,+,: 59 (47.2%),G,-,: 42 (33.6%),真菌: 24 (19.2%),奥克西托克雷白杆菌 (28.6),不动杆菌 (21.4),大肠埃希菌 (21.4),综合ICU,5,VAP,痰标本,274,G,+,: 35 (14.17%),G,-,: 162 (65.59%),真菌: 50 (20.24%),铜绿假单胞菌 (34.0),鲍曼不动杆菌 (21.0),肺炎克雷伯菌 (16.7),神经ICU,6,肺部 (61.73%)、泌尿系 (17.9%)、上呼吸道 (6.17%)、皮肤感染 (5.56%)、颅内感染 (3.70%)、眼球结膜 (1.85%)、其他 (3.09%),NA,136,G,+,: 48,G,-,: 66,真菌及其他：22,铜绿假单胞菌 (24.3),肺克克雷伯菌 (18.2),鲍曼不动杆菌 (18.2),周庆明, 等. 疑难病杂志. 2009; 8(6): 338-340.,王东浩, 等. 中华医院感染学杂志. 2004; 14(2): 151-153.,代文森, 等. 中国综合临床. 2009; 25(12): 1243-1245.,刘昌, 等. 西安交通大学学报. 2006; 27(1): 93-95.,史文昕, 等. 中国感染控制杂志. 2010; 9(3): 167-169.,程国雄, 等. 实用医学杂志. 2009; 25(9): 1468-1469,我国近期发表的ICU感染的病原菌,ICU种类ICU 感染类型标本来源菌株数菌种分布 (%)前三,8,内容,ICU感染的流行病学,我国院内感染的流行病学,耐药阴性菌诊治策略,内容ICU感染的流行病学,9,ATS/IDSA诊断标准在ICU预测感染和定植MDR的正确率,阳性预期值非常低（阳性检测样本总数中，病人样本占阳性检测样本总数的百分比）,阴性预期值非常高（阴性检测样本总数中，正常人样本占阴性检测样本总数百分比）,本文MDR菌不包括VRE和VRSA,特别是不动杆菌,Clin Microbiol Infect 2010; 16: 902908,ATS/IDSA诊断标准在ICU预测感染和定植MDR的正确率,10,中国细菌耐药性监测-,CHINET,监测,（2009年）,参加单位,上海华山医院,上海瑞金医院,北京协和医院,卫生部北京医院,浙医一附院,上海儿科医院,湖北同济医院,广州医学院一附院,上海市儿童医院,重庆医大一附院,甘肃省人民医院,新疆医大一附院,安徽医科大学一附院,昆明医学院一附院,中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2009年）参加单位,产ESBL大肠杆菌对碳青霉烯的耐药最低,中国感染与化疗杂志Chin J Infect Chemother, September. 2010, Vol. 10, No. 5,2009 CHINET,产ESBL大肠杆菌对碳青霉烯的耐药最低中国感染与化疗杂志Ch,12,抗菌药物,耐药率,抗菌药物,耐药率,产ESBL,(2041株),非产ESBL,(2892株),产ESBL,(2041株),非产ESBL,(2892株),亚胺培南,2.1,3.1,环丙沙星,42.3,16.6,美罗培南,2.5,3.1,头孢他啶,49.0,10.5,厄他培南,3.7,6.0,庆大霉素,59.9,16.2,头孢哌酮/舒巴坦,17.6,5.9,头孢噻肟,81.5,9.7,哌拉西林/他唑巴坦,22.8,9.0,复方磺胺甲噁唑,71.2,25.7,头孢西丁,23.0,6.3,头孢呋辛,95.5,16.1,阿米卡星,23.9,7.9,哌拉西林,97.3,25.9,头孢吡肟,38.7,7.7,头孢唑林,98.3,22.4,产ESBL株对内酰胺类、FQ、氨基糖苷类、磺胺类的耐药率比非产ESBL株高,克雷伯菌属对碳青霉烯的耐药最低,中国感染与化疗杂志Chin J Infect Chemother, September. 2010, Vol. 10, No. 5,2009 CHINET,抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL非产ESBL产ESBL,13,对碳青霉烯类的耐药率低（5%）,对阿米卡星、头孢吡肟、两种酶抑制剂复方的耐药率20%,肠杆菌属细菌对碳青霉烯的耐药最低,中国感染与化疗杂志Chin J Infect Chemother, September. 2010, Vol. 10, No. 5,2009 CHINET,对碳青霉烯类的耐药率低（5%）肠杆菌属细菌对碳青霉烯的耐药,14,铜绿假单胞菌(4912株)对抗菌药的敏感性,2009 CHINET,中国感染与化疗杂志Chin J Infect Chemother, September. 2010, Vol. 10, No. 5,铜绿假单胞菌(4912株)对抗菌药的敏感性2009 CHIN,15,常见革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率,当无法确诊单一病原菌，或怀疑混合感染时，亚胺培南的整体耐药率是最低的,肖永红，王进.,天津科学技术出版社，,2008，24-27,卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)2006-2007年度报告,常见革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率当无法确诊单一病原菌，或怀,16,内容,ICU感染的流行病学,我国院内感染的流行病学,耐药阴性菌诊治策略,经验性治疗的起始策略,肠杆菌科治疗策略,非发酵菌治疗策略,内容ICU感染的流行病学,17,与不充分治疗（不恰当治疗+起始恰当治疗延误）相比，,接受充分治疗的患者死亡率明显下降（29.2% vs 63.5% ，,P,0.01,）,p,0.01,p,0.01,p, 0.05,死亡率,C.M. Luna, P. Aruj, et al.,Eur Respir J 2006; 27: 158-164.,起始充分治疗,n=,24,不恰当治疗,n= 16,起始恰当治疗延误,n= 36,不恰当治疗,起始恰当治疗延误,n= 52,起始充分治疗明显降低死亡率,19992003年一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究,与不充分治疗（不恰当治疗+起始恰当治疗延误）相比，p 0.,18,初始抗生素治疗的重要性（1）,1. National Nosocomial Infectious Surveillance (NNIS) criteria,2. guideline-treated (GUIDE),初始抗生素治疗的重要性（1）1. National Noso,19,初始抗生素治疗的重要性（2）,初始抗生素治疗的重要性（2）,20,初始抗生素治疗的重要性（3）,初始抗生素治疗的重要性（3）,21,-,内酰胺类在肺泡上皮衬液（,ELF,）的浓度,Cazzola M. antibiotics & the Lung 2004,13-44,药物,剂量,途径,血清 (mg/L),ELF(mg/L),穿透率(%),头孢他啶,1克,IM,39.69,2.71,7,头孢吡肟,1克,IV,40.4,3.4,8,亚胺培南,1克,IV,19.1,1.1,24.15,1.41,127,美罗培南,1克,IV,25.98,7.07,27,-内酰胺类在肺泡上皮衬液（ELF）的浓度Cazzola M,22,在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据,细菌学达标率（70% T MIC）,根据5000个病人的药代动力学资料和Mystic Surveillance研究的MIC值（由Sentrydata 2002审核），采用蒙特卡罗（Monte Carlo）模拟法计算不同暴露条件下抗生素杀菌效果的范围（% t MIC）,对于杀菌效果反应的目标达成率 （70% T MIC）,泰能(亚胺培南/西司他丁) 0.5g q6h 99.1%,泰能(亚胺培南/西司他丁) 1g q8h 98.0%,美罗培南 1g q8h 87.6%,哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g q8h 61.4%,Maglio D et al. Clin Therapeut 2005; 27: 1032,在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据细菌学达标率（70%,23,碳青霉烯类杀菌速度快，尤其是亚胺培南,起始杀菌活性,(%),Evaluation of antibiotics by the method of initial bactericidal activity. Jpn J Antibiot. 2000 Dec;53(12):667-71.,在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据 细菌杀菌速度,碳青霉烯类杀菌速度快，尤其是亚胺培南起始杀菌活性(%)Eva,24,内容,ICU感染的流行病学,我国院内感染的流行病学,耐药阴性菌诊治策略,经验性治疗的起始策略,肠杆菌科治疗策略,非发酵菌治疗策略,内容ICU感染的流行病学,25,International Journal of Antimicrobial Agents. 2010; 36: 507-512,International Journal of Antim,肠杆菌科细菌中产ESBLs菌株检出率增长迅速,肠杆菌科细菌中产ESBLs菌株检出率增长迅速,肠杆菌科细菌对碳青霉烯的敏感性始终保持最高,碳青霉烯类对肠杆菌科细菌的体外抗菌活性最强,厄他培南(2002-2009)的敏感率为96.1%98.2%,亚胺培南(2002-2009)的敏感率为98.2%100%,肠杆菌科细菌对碳青霉烯的敏感性始终保持最高碳青霉烯类对肠杆菌,厄他,培南,亚胺,培南,头孢,吡肟,头孢,噻肟,头孢,西丁,头孢,他啶,头孢,曲松,阿米,卡星,环丙,沙星,左氧氟,沙星,氨苄,西林,舒巴,坦,哌拉,西林,他唑,巴坦,厄他,培南,亚胺,培南,头孢,吡肟,头孢,噻肟,头孢,西丁,头孢,他啶,头孢,曲松,阿米,卡星,环丙,沙星,左氧氟,沙星,氨苄,西林,舒巴,坦,哌拉,西林,他唑,巴坦,肺炎克雷伯菌对碳青霉烯的敏感性始终保持很高,厄他亚胺头孢头孢头孢头孢头孢阿米环丙左氧氟氨苄哌拉厄他亚胺头,29,p=0.40,p=0.24,p=0.01,p0.001,患者,(%),氨基糖苷类,(n=20),-,内酰胺,/-,内酰胺酶抑制剂,(n=33),碳青霉烯类,(n=28),环丙沙星,(n=16),n=97,并非所有的适当治疗都是相同的,186,例,ESBL,所致菌血症患者，,97,例,ESBL,菌血症患者接受适当治疗。下图显示不同治疗组的患者生存率,%,Tumbarello et al. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 1987-1994,p=0.40p=0.24p=0.01pMIC,.,Lee LS, Kinzig-Schippers, Nafziger AN, et al. Comparison of 30-min and 3-h infusion regimens for imipenem/cilastatin,and for meropenem evaluated by Monte Carlo simulation.,Diagn Microbiol Infect Dis,. 2010;68(3):251258.,延长 TIENAM的注射时间能够提高对铜绿的达标率34aT,34,联合治疗降低铜绿感染死亡率,Lancet Infect Dis,2004;,4:,51927,联合治疗降低铜绿感染死亡率Lancet Infect Dis,35,多耐VAP联合治疗临床疗效优于单药,Randomized trial of combination versus monotherapy for the empiric treatment of suspected ventilator-associated pneumonia,Crit Care Med 2008 Vol.36,No.3,治疗G-耐药杆菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）VAP的效果比较,单药治疗,（碳青霉烯）,n=17,联合治疗,（碳青霉烯+氟喹诺酮）,n=39,起始充分治疗率，%,18.8,84.2,28天临床治愈率，%,29.4,51.3,28天微生物清除率，%,29.4,64.1,机械通气时间，天,15,10.7,ICU入住时间，天,21.2,14.2,住院时间，天,111.4,55,28天死亡率，%,29.4,25.6,ICU死亡率，%,29.4,23.1,住院死亡率，%,41.2,33.3,多耐VAP联合治疗临床疗效优于单药Randomized tr,36,喹诺酮类、碳青霉烯耐药株,PAO1-Tokai#1,碳青霉烯耐药株244,诱导出喹诺酮类耐药,铜绿被清除,铜绿被抑制,左氧MIC=4,亚胺培南MIC=8,左氧MIC=0.5,亚胺培南MIC=16,喹诺酮和亚胺培南联用对耐药绿脓杆菌的协同作用,喹诺酮类、碳青霉烯耐药株PAO1-Tokai#1碳青霉烯耐药,37,喹诺酮类耐药株,K-1455,喹诺酮类耐药株,164CD-921C,诱导出碳青霉烯类耐药,铜绿被清除,铜绿被清除,左氧MIC=4,亚胺培南MIC=1,左氧MIC=8,亚胺培南MIC=1,喹诺酮类耐药株K-1455喹诺酮类耐药株164CD-921C,38,内容,ICU感染的流行病学,我国院内感染的流行病学,耐药阴性菌诊治策略,经验性治疗的起始策略,肠杆菌科治疗策略,非发酵菌治疗策略,铜绿假单孢菌,鲍曼不动杆菌,内容ICU感染的流行病学,39,2011年2月CID：日本警视厅介入调查MDR-AB,对于免疫缺陷患者，MDRAB感染是毁灭性的。,警察调查中发现2年内98株MDRAB,帝京大学附属医院的死亡病例，患者伴血液疾病,Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):422,2011年2月CID：日本警视厅介入调查MDR-AB对于免疫,40,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:157784,伊拉克战争中MDR不动杆菌2天行程,Clinical Infectious Diseases 2,41,Clin Microbiol Infect 2010; 16: 902908,ICU感染的病原菌,筛查的携带MDR菌,？,难以辨别的感染和定植！,Clin Microbiol Infect 2010; 16,42,Vincent et al.Drugs 2010; 70 (15),无高危因素的,晚发（5天）或伴1个以上高危因素的,VAP,Vincent et al.Drugs 2010; 70 (,43,院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响,论点：鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重,论据：一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率。,反对者：有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组。,争议未果,Dijkshoorn L et al. Nature Review Microbiology 2007;5:939-51.,院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响 论点：鲍曼不动常出现于伴严重,44,ICU中鲍曼不动杆菌感染,死亡率、住院天数、治疗花费回顾性研究,一些研究的结论，总体死亡率比较没有统计学差异,但碳青霉烯耐药菌株感染死亡率较高、住院天数较长和治疗费用较多,和死亡率相关的是有严重基础疾病,Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 4,ICU中鲍曼不动杆菌感染 死亡率、住院天数、治疗花费,45,不同基因型的鲍曼不动杆菌对菌血症临床预后不同（关注Geno-2）,Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):352360,住院天数和死亡率有统计学意义,对碳青霉烯的耐药有统计学意义,病情严重程度有统计学意义,不同基因型的鲍曼不动杆菌对菌血症临床预后不同（关注Geno-,46,治疗共识如果碳青霉烯敏感，则首选,Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23:332339,治疗共识如果碳青霉烯敏感，则首选Current Opinio,47,CID 2010:51 (1 July),MDR不动杆菌的抗菌药治疗剂量,亚胺培南的每日剂量可以增加到3-4克/日,舒巴坦的每日用量是6克,CID 2010:51 (1 July)MDR不动杆菌的抗菌,48,亚胺培南体外杀菌强效、快速,11.,Matsuda K, Inoue M. Jpn J Antibiot. 2000;53(12):667-71.,12. White R, Friedrich L, Burgess D, et al. 1996;40(4):904-8.,亚胺培南体外杀菌强效、快速11. Matsuda K, In,49,Novelli A et al. Clin Pharmacokin 2005; 44: 539-549.,研究设计：,C.一项20名因脓毒血症入住ICU需进行抗菌治疗的患者进行的单中心、随机、非盲研究。对静脉给予泰能,(亚胺培南/ /西司他丁)1g和美罗培南1g后药代动力学情况进行了研究进行了研究，给药时间超过30分钟。主要研究在终点是血清和尿液药物浓度。,亚胺培南/西司他丁,1g,美罗培南,1g,时间（小时）,时间（小时）,n=10,MIC,90,=90%试验菌株的最小抑菌浓度,n=10,MIC,90,=90%试验菌株的最小抑菌浓度,MIC,90,不动杆菌属 4-16,MIC,90,不动杆菌属 2-16,血,清,浓,度,(mg/L),一项20名因脓毒血症入住ICU需要进行抗菌治疗的多中心、随机非盲研究显示，,亚胺培南,对不动杆菌的,TMIC,值大于美罗培南,血,清,浓,度,(mg/L),Novelli A et al. Clin Pharmac,50,亚胺培南,美罗培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢吡肟,头孢他啶,敏感（%）,48.1,46.8,52.3,34.5,37.4,37.5,中介（%）,1.9,0.8,24.1,7,4.9,6.3,耐药（%）,50,52.4,23.6*,58.5,57.7,56.2,敏感性最高的亚胺培南和头孢哌酮/舒巴坦的敏感率仅50%，两者相当,似乎没有一个抗菌药经验性单药治疗不动杆菌是可靠的,值得关注的是：不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率由08年14.6%迅速增加到09年23.6%,亚胺培南 vs 头孢哌酮/舒巴坦,2009 CHINET 不动杆菌科对抗菌药的耐药率：,*2008年头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为14.6%,中国感染与化疗杂志Chin J Infect Chemother, September. 2010, Vol. 10, No. 5,亚胺培南 美罗培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他,51,碳青霉烯（亚胺培南）加氨苄西林舒巴坦能够提高治疗结果,52,Kuo LC, Lai CC, Liao CH, et al. Multidrug-resistant,Acinetobacter baumannii,bacteraemia: clinical features, antimicrobial therapy and outcome.,Clin Microbiol Infect,. 2007;13(2):196198,.,N=5,N=26,N=10,碳青霉烯（亚胺培南）加氨苄西林舒巴坦能够提高治疗结果52Ku,52,Kiratisin P et al.,Int J Antimicrob Agents,2010;36:243-6.,协同作用,的比例%,鲍曼不动杆菌40例（MDR或XDR25例，非MDR15例）碳青霉烯和头孢哌酮/舒巴坦联合有协同作用,(FICI*,0.5),的比例,* FICI：Fractional inhibitory concentration indices,不动杆菌感染治疗：舒巴坦联合碳青霉烯体外敏感率提高，联合亚胺培南略优,Kiratisin P et al. Int J Antim,53,XDRAB的体外协同作用,8 XDRAB clones,All S to colistin, tigecycline MIC (2 to 8,g/ml,),Tigecycline, colistin, imipenem and amikacin in single and two and three drug combinations,Checkerboard, time kill curve test,Synergy was consistently 协同一致,Imipenem + colistin and imipenem + tigecycline,Synergism was not observed 未检测出协同效应,Tigecycline + colistin or amikacin + tigecycline,Synergy was detected: 有协同,imipenem + tigecycline + amikacin,Sopirala MM et al.,Antimicrob Agents Chemother,2010 Published online,XDRAB的体外协同作用 8 XDRAB clones So,54,CID 2008:47 (15 September),Apisarnthanarak et al.,感染控制、预防传播能够为ICU带来收益,CID 2008:47 (15 September) Api,55,总结,ICU的耐药阴性菌感染趋势上升,目前的药物敏感性都在下降，平均药敏最好的是亚胺培南,非发酵菌的联合治疗是目前可行的临床手段,做好ICU感控有积极的获益,总结ICU的耐药阴性菌感染趋势上升,56,谢谢！,谢谢！,57,谢谢,骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查,11,、越是没有本领的就越加自命不凡。,邓拓,12,、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。,爱尔兰,13,、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。,老子,14,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,歌德,15,、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。,迈克尔,F,斯特利,谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷,58,