左力血液透析中急性并发症课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Beijing ESRD Registration,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Beijing ESRD Registration,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Beijing ESRD Registration,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Beijing ESRD Registration,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,左力血液透析中急性并发症,左力血液透析中急性并发症左力血液透析中急性并发症血液透析中的急性并发症概述,失衡综合征,首次使用综合征,高血压,低血压,破膜,空气栓塞,溶血,总结2Beijing ESRD Registration,左力血液透析中急性并发症左力血液透析中急性并发症左力血液透析,1,血液透析中的急性并发症,概述,失衡综合征,首次使用综合征,高血压,低血压,破膜,空气栓塞,溶血,总结,2,Beijing ESRD Registration,血液透析中的急性并发症概述2Beijing ESRD Reg,中国医学协会血液净化中心管理分会,3,Beijing ESRD Registration,中国医学协会血液净化中心管理分会3Beijing ESRD,北京市血液透析现状,4,Beijing ESRD Registration,北京市血液透析现状4Beijing ESRD Registr,河南省血液透析现状,透析室工作人员超过1000人,护士613人 + 专职工程师13人,2007年底4786病人,2008年新进入4110病人,2008年底存5723病人,5,Beijing ESRD Registration,河南省血液透析现状透析室工作人员超过1000人5Beijin,透析中急性并发症发生率高,几乎每个病人都发生过,直接导致透析质量下降,甚至危及患者生命,6,Beijing ESRD Registration,透析中急性并发症发生率高几乎每个病人都发生过6Beijing,血液透析中的急性并发症,概述,低血压,失衡综合征,首次使用综合征,高血压,破膜,空气栓塞,溶血,总结,7,Beijing ESRD Registration,血液透析中的急性并发症概述7Beijing ESRD Reg,主诉,65岁/F,3月来透析中经常发生低血压,2024/8/24,8,Beijing ESRD Registration,主诉65岁/F2023/9/18Beijing ESRD R,现病史-20年前,因头痛发现高血压，180/105,头痛时使用降压药,当时尿量和血肌酐正常,2024/8/24,9,Beijing ESRD Registration,现病史-20年前因头痛发现高血压，180/1052023/9,CKD一体化治疗,KI. 2007; doi:10.1038/sj.ki.5002343,2024/8/24,10,Beijing ESRD Registration,CKD一体化治疗KI. 2007; doi:10.1038/,现病史-5年前,乏力、呼吸困难,血压 210/110,Hb 70g/L,Ccr 19.5,2024/8/24,11,Beijing ESRD Registration,现病史-5年前乏力、呼吸困难2023/9/111Beijin,CKD诊断,原发性高血压,高血压肾病,肾性贫血,慢性肾肾脏病 IV期,2024/8/24,12,Beijing ESRD Registration,CKD诊断原发性高血压2023/9/112Beijing E,CKD一体化治疗,2024/8/24,13,Beijing ESRD Registration,CKD一体化治疗2023/9/113Beijing ESRD,进一步应当进行的检查,电解质,碳酸氢根,钙、磷,铁蛋白,全段PTH,其它,2024/8/24,14,Beijing ESRD Registration,进一步应当进行的检查电解质2023/9/114Beijing,检查结果,电解质：K Na Cl 正常,碳酸氢根：18,钙、磷：8.1*7.2=58.3,全段PTH=150pg/mL,铁蛋白=120ng/mL，血清铁=14ug/dL，TIBC=100ug/dL，Tsat=14%,其它,2024/8/24,15,Beijing ESRD Registration,检查结果电解质：K Na Cl 正常2023/9/115Be,治疗,降压药,一般降压药,ACEi？,治疗贫血,EPO,铁剂,治疗骨病,磷结合剂,活性维生素D？,治疗酸中毒,2024/8/24,16,Beijing ESRD Registration,治疗降压药2023/9/116Beijing ESRD Re,ACEi 在CKD IV期的应用,N Engl J Med 2006;354:131-140,2024/8/24,17,Beijing ESRD Registration,ACEi 在CKD IV期的应用N Engl J Med 2,是否开始使用VitD,测定血磷,增加磷结合剂的剂量,测定血磷,血磷是否,5.5mg/dL (1.78mmol/L)?,如果病人使用维生素,D,，则减量至,2550%,如果已经将维生素,D,停用，则重新开始使用，剂量为,2550%,根据算法,1,（血钙）和算法,5,（血清,PTH,）继续或改变维生素,D,的用法,P6.0mg/dL (1.94mmol/L),停止维生素,D,治疗,2024/8/24,18,Beijing ESRD Registration,是否开始使用VitD测定血磷增加磷结合剂的剂量测定血磷血磷,现病史-2年前,Ccr 4.5，开始血液透析,4Hr/次，3/周,BFR=250，DFR=500,Fresenius 4008E，F6,反渗水，碳酸氢盐透析液,透析液温度 36.5，,Na、K和Ca浓度分别为 138、3.0 和 1.5,2024/8/24,19,Beijing ESRD Registration,现病史-2年前Ccr 4.5，开始血液透析2023/9/11,现病史-1年前,无尿，逐渐开始脱水，每次2.0-2.5Kg,透析前血压120-130/60-70,6月前停用所有降压药物,2024/8/24,20,Beijing ESRD Registration,现病史-1年前无尿，逐渐开始脱水，每次2.0-2.5Kg20,现病史-6月来,6月前开始间断出现透析中症状性低血压,2024/8/24,21,Beijing ESRD Registration,现病史-6月来6月前开始间断出现透析中症状性低血压2023/,现病史-3月来,透析前血压110/70,每次透析脱水2.0-2.5Kg,透析中低血压出现频繁,27/36,80-90/50-60,2024/8/24,22,Beijing ESRD Registration,现病史-3月来透析前血压110/702023/9/122Be,既往史和家族史,无心脏病史,父亲有高血压病，70岁死于心肌梗塞,2024/8/24,23,Beijing ESRD Registration,既往史和家族史无心脏病史2023/9/123Beijing,体格检查,身高160cm，透析后体重60Kg,卧位血压112/67，HR 72,立位血压90/60，HR 80,双肺清，无干湿性罗音,心界扩大，心律齐,腹部查体（-）,双下肢水肿,2024/8/24,24,Beijing ESRD Registration,体格检查身高160cm，透析后体重60Kg2023/9/12,实验室检查,Hb 121，,尿素 21.4，肌酐782,Alb 39.5,Ca 2.4*P 1.9=56.5,K 5.2，Na 140，Cl 98,HCO3- 25,iPTH=500pg/mL,UCG：LVH，LVEF56%，舒张功能障碍,2024/8/24,25,Beijing ESRD Registration,实验室检查Hb 121，2023/9/125Beijing,诊断,原发性高血压病史,左心室肥厚,心脏扩大,窦性心律,慢性肾脏病 V 期,肾性贫血,血液透析,透析中低血压,2024/8/24,26,Beijing ESRD Registration,诊断原发性高血压病史2023/9/126Beijing ES,治疗,低温透析,米多君 2.5mg透析前30分钟服用,中华肾脏病杂志 2005;21:81-84,2024/8/24,27,Beijing ESRD Registration,治疗低温透析中华肾脏病杂志 2005;21:81-84202,讨论,2024/8/24,28,Beijing ESRD Registration,讨论2023/9/128Beijing ESRD Regis,什么叫透析中低血压,SBP 100 或 SBP下降超过30，可伴或不伴症状,出现于20-50%的透析治疗中,影响透析充分性和病人生活质量,2024/8/24,29,Beijing ESRD Registration,什么叫透析中低血压SBP 175 mg/dL or 60 mmol/L者,严重酸中毒,老年 or 儿童,合并中枢神经系统疾病者,概述发生率约7%,48,发病机制,脑细胞内外BUN浓度的变化,脑细胞间Ph降低,脑水肿,发病机制脑细胞内外BUN浓度的变化脑水肿,49,临床表现,典型表现,透析过程中或透析后发生,早期症状包括头痛, 恶心, 定向力障碍,烦躁, 视物模糊和共济失调（ asterixis）,病情进一步发展，可出现意识模糊,抽搐, 昏迷, 甚至死亡等。,其他：肌肉痉挛, 厌食, 头晕,临床表现典型表现,50,鉴别诊断,尿毒症,硬膜下血肿,代谢紊乱 (低钠血症, 低血糖),药物相关性脑病,硬水综合征,鉴别诊断尿毒症,51,防治,预防,新病人-诱导透析：短时、低血流速（150250ml/min)、小面积透析器,严重水负荷过重者-单超+短时透析、或CAPD,对于高危病人（ BUN 150 to 200 mg/dL ) ,可予 phenytoin (首剂1000 mg， 以后 300 mg/day 直至尿毒症得到控制) 和/或透析时静脉滴注甘露醇 12.5 g /小时。,治疗,自限性：数小时后缓解。,重症病人：23%高渗盐水 5 mL 或 12.5 g 甘露醇,防治预防,52,血液透析中的急性并发症,概述,低血压,失衡综合征,首次使用综合征,高血压,破膜,空气栓塞,溶血,总结,53,Beijing ESRD Registration,血液透析中的急性并发症概述53Beijing ESRD Re,首次使用综合征,鉴别要点,A型,B型,发生率,4/10000,35%,发作时间,2030分之内,60分之内,表现,呼吸困难、过敏,背痛或胸痛,严重程度,中重,轻,原因,过敏,补体活化,治疗,停透、不回血、抗过敏。,继续HD，无特殊，吸氧,预防,不同方法,复用透析器,首次使用综合征鉴别要点A型B型发生率4/1000035%发,54,血液透析中的急性并发症,概述,低血压,失衡综合征,首次使用综合征,高血压,破膜,空气栓塞,溶血,总结,55,Beijing ESRD Registration,血液透析中的急性并发症概述55Beijing ESRD Re,透析中高血压原因,根据血压产生机制，透析中出现的高血压与下列因素有关：,容量负荷 + 滞后现象,心肌收缩力升高,外周血管张力升高,药物清除,56,Beijing ESRD Registration,透析中高血压原因根据血压产生机制，透析中出现的高血压与下列因,防治透析中高血压,充分透析(次数、时间、血流速、病人教育),高通量透析,容量管理,降压药物管理,外周血管张力管理,心肌收缩力管理,洋地黄样物质的清除,选择合适的透析液处方,57,Beijing ESRD Registration,防治透析中高血压充分透析(次数、时间、血流速、病人教育)57,血液透析中的急性并发症,概述,低血压,失衡综合征,首次使用综合征,高血压,破膜,空气栓塞,溶血,总结,58,Beijing ESRD Registration,血液透析中的急性并发症概述58Beijing ESRD Re,漏血,漏血检测是利用测量透析液管路里的透光强度来实现的。光束穿过透析废液照射到光敏管上，如果废液里混有血液，则透光减弱，光电效应改变后引发报警，实现监测目的。,漏血漏血检测是利用测量透析液管路里的透光强度来实现的。光束穿,59,造成漏血报警的因素,破膜,透析液中有空气或透析液污染,废液管路污染,元件损坏或电路工作点漂移,造成漏血报警的因素破膜,60,故障表现及排查方法,透析器膜外出口处见到少量血液，按复位键不能消除.,破膜,间歇式警报，按复位键可以消除,1单超状态，2透析器连接器密封圈磨损，3除气泵效率降低或管路污染,机器自检时漏血项不能通过或治疗时无故报警且按复位键不能消除警报,1发光管坏，2控制电路校准，3废液回路管断,故障表现及排查方法透析器膜外出口处见到少量血液，按复位键不,61,临床表现,以防血液进一步丢失，用光电管检测漏血量的敏感度为0.4-0.5ml/L, 与此相关的血红蛋白浓度为70mg/L,临床表现以防血液进一步丢失，用光电管检测漏血量的敏感度为0.,62,应对措施,停止透析，为了避免血液污染，则不应回血。及时撤掉旧的透析器及透析管路。,是否回输血液应根据跨膜压(TMP)的变化，如果TMP在0以上说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可回输血液。如果TMP在0或0以下说明破膜较大有反超的危险，宁可废弃血液而不应还输给患者。,按照血液透析常规重新使用新的透析管路及透析器开始透析治疗。,保留旧透析器，并认真分析破膜的原因，汲取教训,应对措施停止透析，为了避免血液污染，则不应回血。及时撤掉旧的,63,预防措施,监测跨膜压,选择可靠的透析器,避免过度复用,抗凝方案调整，减少凝血危险,预防措施监测跨膜压,64,血液透析中的急性并发症,概述,低血压,失衡综合征,首次使用综合征,高血压,破膜,空气栓塞,溶血,总结,65,Beijing ESRD Registration,血液透析中的急性并发症概述65Beijing ESRD Re,临床表现,症状：与病人的体位有关,座位：首先出现意识丧失、抽搐,卧位：呼吸困难、咳嗽、胸闷，严重者出现心脑功能障碍,临床表现症状：与病人的体位有关,66,防治,治疗,夹闭管路,停血泵,病人采取左侧卧位,头胸朝下。,吸氧,预防,确保透析机各监测系统功能正常,按照操作规范进行血透治疗,防治治疗,67,血液透析中的急性并发症,概述,低血压,失衡综合征,首次使用综合征,高血压,破膜,空气栓塞,溶血,总结,68,Beijing ESRD Registration,血液透析中的急性并发症概述68Beijing ESRD Re,溶血的原因,透析液温度过高,由于浓缩透析液与透析用水配比不当导致电导度过低-低渗血症,透析用水中甲醛、漂白粉、硝酸盐、铜等物质超标。,机械因素：,红细胞在透析管路内损伤：血泵、管路打折。,溶血的原因透析液温度过高,69,溶血的诊断线索,静脉血路中血液呈葡萄酒色,病人出现胸痛、气短、和/或背痛,红细胞压积下降,血浆变成粉红色,溶血的诊断线索静脉血路中血液呈葡萄酒色,70,处理,立即停止透析,夹闭管路，不回血，以免发生高血钾,对症治疗,查找原因,住院观察,处理立即停止透析,71,血液透析中的急性并发症,概述,低血压,失衡综合征,首次使用综合征,高血压,破膜,空气栓塞,溶血,总结,72,Beijing ESRD Registration,血液透析中的急性并发症概述72Beijing ESRD Re,减少透析中急性并发症的措施,定期培训医护技患培训（知识更新）,规范操作（规范操作，减少事件）,制定紧急情况预案（事先说好发生事时怎么办）,制定人员职责（定期巡视，低血糖）,制定规章制度（复用次数的确定和透析器检测）,73,Beijing ESRD Registration,减少透析中急性并发症的措施定期培训医护技患培训（知识更新）7,Thank you for your attention!,74,Beijing ESRD Registration,Thank you for your attention!7,谢谢！,谢谢！,75,