多胎妊娠的诊断与处理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多胎妊娠的诊断及处理,北京大学第一医院妇产科,金燕志,多胎妊娠的诊断及处理北京大学第一医院妇产科,1,定 义,一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿形成,定 义一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿形成,2,发 生 率,双胎多见,日本最低 6.7,北美 欧洲 11,非洲最高 尼日利亚 40,单卵双胎 35,双卵双胎 1.349,发 生 率双胎多见,3,三胎及三胎以上发生率,单胎与三胎之比 416710000：1,上升 4167：1,单胎与四胎及以上之比 500000：1,上升 57000：1,原因：促排卵药物应用及助孕技术,（,IVF）,三胎及三胎以上发生率单胎与三胎之比 41671,4,多胎妊娠的诊断与处理课件,5,多胎妊娠的诊断与处理课件,6,多胎妊娠的诊断与处理课件,7,死 亡 率,围产儿死亡率，不同国家不等,双胎 2063.2,三胎 164,四胎以上 219,一胎儿死亡率 26,孕产妇死亡率是单胎的2倍,死 亡 率围产儿死亡率，不同国家不等,8,表1 与多胎妊娠相关的母体风险,早孕症状增加,激素水平,流产风险增加,多胎是单胎的2倍（单胎2）,妊娠期轻微不适,行走不便，压力问题（静脉曲张），呼吸困难,贫血,血容量,，叶酸需求,早产,发生率43.6%（单胎5.6%）,高血压,是单胎的510倍,表1 与多胎妊娠相关的母体风险早孕症状增加激素水平流产,9,表1,与多胎妊娠相关的母体风险,产前出血,前置胎盘,，胎盘早剥,羊水过多,12以上 ，多与,TTTS,有关,产前住院几率,早产，高血压，,FGR，TTTS,阴道手术风险,助产术（臀位，产钳，内倒转）,剖宫产率,三胎以上更多见,产后出血,宫缩乏力,产后其他问题,产后抑郁,（失去胎儿），增加产后负担,母亲死亡率,合并症,，是单胎的2倍,表1 与多胎妊娠相关的母体风险产前出血前置胎盘，胎盘早,10,表2 与多胎妊娠相关的胎儿风险,死产和新生儿死亡,随着胎儿数增加而增加,双胎中一胎死亡,单卵双胎多于双卵双胎3倍，母体,DIC 8W,早产,双胎早产率3050，三胎80,FGR,发生率2530，围产儿病率,先天畸形,发生率4.9%，联体双胎，双胎一胎无心畸形，,TTTS,联体双胎,200例单卵双胎中发生1例,脐带意外,早产，胎膜早破，胎位不正，羊水过多,表2 与多胎妊娠相关的胎儿风险死产和新生儿死亡随着胎儿数增,11,表2 与多胎妊娠相关的胎儿风险,单羊膜腔,与双羊膜腔比死亡率,，联体双胎，,TTTS,先天畸形，一胎胎死宫内，羊水过多,羊水过多,TTTS，,胎儿畸形（消化道，心脏），早产,双胎输血综合征,发生单卵，双羊膜囊中，动静脉吻合支多，且较大的血管间有吻合后 510,新生儿窒息,是单胎45倍，,FGR，,脐带脱垂，羊水过多,双头交锁,好发于单羊膜腔，一臀一头（817：1）,脑瘫,三胎是单胎的47倍，双胎是单胎的8倍，多与早产有关,手术产率,尤其第二胎儿（臀，内倒转等）,表2 与多胎妊娠相关的胎儿风险单羊膜腔与双羊膜腔比死亡率,12,诊 断,B,超应用后，早中孕期可发现,病史及物理检查,家族史；应用促排卵药物；子宫大于实际孕周；孕晚期可触及肢体多及听到2个或多个速率不同的胎心，相差10,bpm。,诊 断B超应用后，早中孕期可发现,13,诊 断,B,超,早孕 7周开始 2个或多个孕囊,中晚孕 可以100诊断,X,线检查,目前很少用,诊 断B超,14,诊 断,生化检测,血,hcG,HPL,均高于单胎，但无确诊价值,AFP,雌激素,AFP,明显升高警惕胎儿畸形,唐氏筛查？,诊 断生化检测,15,处 理,尽早确诊；,做好监护；,减少并发症；,了解胎儿生长发育；,减少早产；,选择合适分娩方式。,处 理尽早确诊；,16,妊娠期处理,营养：足够热量、蛋白质，预防贫血,预防妊高症,严密监视胎儿生长情况,防止早产：休息，保胎，促胎肺成熟,加强监护,妊娠期处理,17,1 双胎中一胎儿死亡,发生率 26,找原因 单羊膜囊者：脐带缠绕、打结,畸形，双胎输血,双卵双胎 一胎儿发育不良死亡,监护好活的胎儿宫内发育情况,1 双胎中一胎儿死亡 发生率 26,18,注意母体凝血功能,（1）主要是纤维蛋白原含量,（2）一般不造成母体损害,（3）如有少量凝血物向母体释放,慢性,DIC,*FIB5,mm,HC,差别5%,AC,差别20,mm,胎儿紧贴宫壁或胎盘,两羊膜囊大小明显差异，小胎儿羊水过少，膀胱不充盈；大胎儿羊水过多，膀胱充盈,两脐带直径及血管数有差异,两脐带连接的胎盘小叶大小有差异,一胎儿有水肿,2 双胎输血综合征（TTTS） 大多B超,21,TTTS,22,多胎妊娠的诊断与处理课件,23,多胎妊娠的诊断与处理课件,24,多胎妊娠的诊断与处理课件,25,多胎妊娠的诊断与处理课件,26,多胎妊娠的诊断与处理课件,27,处 理,抽取受血儿羊水过多侧羊水（5001000,ml）,减轻宫腔压力，有效率达79,早产,-,保胎治疗,胎儿消化道闭锁,-,出生后视情况手术,先天性心脏畸形胎儿水肿,围产儿死亡率,处 理抽取受血儿羊水过多侧羊水（5001000ml）,28,分娩期处理,经验丰富的产科医生、新生儿医生及护士（23组）,分娩方式：根据母体情况、胎位、体重（总40005000,g），,降低围产儿死亡率,阴道分娩：双头，一头一臀，注意第二胎儿大小,剖宫产术：一臀一头（双头交锁），一横位，三胎及以上,分娩期处理经验丰富的产科医生、新生儿医生及护士（23组）,29,多胎妊娠的诊断与处理课件,30,双头碰撞,双头碰撞,31,双头交锁,双头交锁,32,联体双胎,联体双胎,33,并 发 症,胎儿缺氧,臀先露胎头娩出困难，损伤,胎盘早剥,脐带意外,母体损伤（如子宫破裂）,产后出血宫缩乏力,并 发 症胎儿缺氧,34,注 意,开放静脉，配血,胎儿窘迫加强产程中监护,胎儿娩出后，应用宫缩剂，预防产后出血,产后出血：宫缩剂，按压子宫，子宫动脉结扎，栓塞，局部缝扎止血，注意产妇生命体征，及时输血，防,DIC。,根据产妇情况和当地抢救,条件，必要时切除子宫。,注 意开放静脉，配血,35,多胎妊娠的诊断与处理课件,36,多胎妊娠的诊断与处理课件,37,多胎妊娠的诊断与处理课件,38,多胎妊娠的诊断与处理课件,39,注 意,产后预防感染,治疗贫血,早产儿及低出生体重儿转,NICU,注 意产后预防感染,40,THANK YOU,谢谢,THANK YOU谢谢,41,护理教学查房,护理教学查房,42,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,43,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,44,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,45,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,46,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,47,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,48,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,49,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,50,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,51,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,52,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,53,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,54,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,55,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,56,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,57,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,58,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,59,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,60,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,61,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,62,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,63,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,64,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,65,3,、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（,1,）,总结本次查房效果及存在的问题,（,2,）,指导重点、难点并提问讨论,（,3,）,介绍该疾病护理新进展,（,4,）,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,66,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,67,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,68,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,69,（三）、床旁查房,1,、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2,、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3,、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,70,1,、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2,、密切结合病人，深入讨论护理问题,3,、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4,、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）,.,临床分析,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析,71,1,、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2,、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3,、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）,.,启发教学,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,72,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）,.,归纳总结,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结,73,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）,.,为人师表,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,74,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质,75,谢,谢,！,谢,76,