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按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,按一下以編輯母片標題樣式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,I类,:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、,有用和有效,II类,:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚,有矛盾或存在不同观点,IIa类,:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效,IIb类,:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有,用和有效,III类,:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效,并在有些病例可能有害，不推荐应用,I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、,1,对证据来源的水平表达如下:,证据水平A,:资料来源于多项随机临床试验或汇,总分析。,证据水平B:,资料来源于单项随机临床试验或多,项非随机试验。,证据水平C,:专家共识和(或)小型试验结果。,对证据来源的水平表达如下:,2,急诊,早期处理策略,类建议,病人接触医疗系统开始溶栓时间：,30,min,（证据,B,）。,病人接触医疗系统开始球囊扩张：,90,min,（证据,A,）。,a.,适合院前溶栓：,EMS,实施院前溶栓30,min,内；,b.,将患者转至不能实施,PCI,医院30,min,内溶栓；,c.,将患者转至能实施,PCI,医院90,min,内,PCI,；,急诊早期处理策略 类建议,3,早期再灌注治疗,类,（,证据,A）,对所有,STEMI,应该快速评估是否需要再灌注治疗，与医院联系后快速完成再灌注治疗策略。,STEMI,首诊医院如果没有于90,min,之内行,直接,PCI,的条件，若没有禁忌证则均应该行,溶栓治疗,。,Door to needle time,30min,Door to balloon time,90min,早期再灌注治疗类（证据 A）,4,早期再灌注治疗：,策略选择,第一步：评估时间和危险性,出现症状时间；危险性；溶栓风险；转运到可熟练行,PCI,导管室的时间,第二步：选择溶栓/,PCI,假如3,h,且,PCI,能及时进行，则两种治疗没有优略之分。,以下情况优选,溶栓,A,早期表现（症状,3,h,且不能及时行,PCI-,见下面）,B,不能选择,PCI,1 导管室被占用或不能用,2 进入血管困难,3 缺乏熟练进行,PCI,导管室条件,C,不能及时行,PCI,1,转运延迟,2（,door-balloon）,比（,door-needle）,延迟1,h,以上,3,door-balloon,超过90,min,以下情况优选,PCI,A,有外科支持的熟练,PCI,技术及条件,1,door-balloon,时间,90,min,2 （,door-balloon）,比（,door-needle）,1,h,B,高危,STEMI,患者,1 心源性休克,2 Killip3,级以上,C,有溶栓禁忌证,，,包括出血和脑出血的风险增加,D,后期表现：症状出现超过3,h,E,诊断,STEMI,有疑问,早期再灌注治疗：策略选择 第一步：评估时间和危险性以下情况,5,早期再灌注治疗：,溶栓,适应证,：,类,1,、无禁忌证,症状,12,h,，至少2个胸前导联或至少2个肢体导联,ST,段抬高超过,0.1mV,。,（证据,A,）,2,、无禁忌证,症状,12,h,，新出现或可疑新出现,LBBB。,（,证据,A,）,a,类,1,、无禁忌证,症状,12,h,，,12,-,Lead ECG,符合后壁,MI,。,（证据,C,）,2,、无禁忌证，症状,12,-,24,h,，持续缺血性胸痛，至少2个胸前导联或至少2个肢体导联,ST,段抬高超过,0.1mV,。,（证据,B,）,类,1,、发病大于,24h,且已无症状的,STEMI,病人不应行溶栓治疗。,（证据,C,）,2,、,12,-,Lead ECG,显示仅有,ST,段压低而非后壁,MI,者不应行溶栓治疗。,（证据,A,）,早期再灌注治疗：溶栓适应证：,6,禁忌证,a,绝对禁忌证,1,既往任何时候的颅内出血；,2,已知结构性脑血管损伤（如,.,动静脉畸形）；,3,已知恶性颅内肿瘤（原发或转移）；,4 3,个月内缺血性脑卒中（,3h,内急性缺血性卒中除外）；,5,可疑主动脉夹层；,6,活动性出血或出血性体质（月经除外）；,7 3,个月内严重头或面部闭合性创伤。,b,相对禁忌证,1,慢性严重控制不良的高血压病史；,2,存在严重不能控制的高血压（,SBP,180mmHg,或,DBP,100mmHg,）*；,3,既往缺血性脑卒中病史超过,3,个月（不包括痴呆或已知的颅内病变 ）；,4,有创伤或较长（大于,10min）CPR,或大手术（小于,3,周）；,5,近期（,2-4,周）内脏出血 ；,6,不能压迫的血管穿刺 ；,7,曾使用链激酶,/,阿可尼普酶（超过,5,天）或曾对其药物过敏 ；,8,妊娠；,9,活动性消化性溃疡；,10,目前在使用抗凝剂：,INR,越高，出血危险越高。,*可能是低危的,STEMI,病人绝对禁忌症,禁忌证 a 绝对禁忌证,7,联合应用,GPb/a,受体拮抗剂,b,类,1.,溶栓联合应用,阿西单抗,和,半量阿替普酶,或,TNK-tPA,可预防再梗死,（证据,A,）,，可以减少以下,STEMI,其他并发症：前壁,MI，,年龄小于,75,岁，没有出血风险者。,2.,溶栓联合,阿西单抗,和,半量阿替普酶,或,TNK-tPA,可预防再梗死，可以减少患有前壁,MI,，年龄小于,75,岁，没有出血风险的,STEMI,其他并发症的发生，应该尽早行,CAG,和,PCI,（如易化,PCI,）。,（证据,C,）,类,溶栓联合,阿西单抗,和,半量阿替普酶,或,TNK-tPA,不适用于年龄大于,75,岁者，因为这样会增加脑出血的风险。,（证据,B,）,联合应用GPb/a受体拮抗剂,8,早期再灌注治疗：,PCI,冠脉造影,类,有下列情况之一者需进行诊断性,CAG：,a.,准备直接或补救性,PCI,者,.,（证据,A,）,b.,准备血管重建的心源性休克病人,（证据,A,）,c.,室间隔破裂或严重,MR,准备外科修补,者,（证据,B,）,d.,持续血流动力学和,/,或心电不稳定病人（,证据,C,）,类,伴有多种疾病者行血管重建的危险可能大于获益，不应,行,CAG,（,证据,C,）,早期再灌注治疗：PCI,9,各种,PCI,概念,补救性,PCI,指持续或再发心肌缺血的病人溶栓失败后，,12h,内,PCI,。,即刻,PCI,溶栓成功后大多数病人残留有严重的局限性狭窄，溶栓成功后进行即刻,PCI,可减少梗死血管的残余狭窄、减少心肌缺血的发生。,延期,PCI,是指溶栓后,2-7,天对具有残余狭窄病变进行的,PCI,。,易化,PCI(Facilitated PCI),：,指在对,AMI,病人施行,PCI,前，有意识地应用一些药物，希望改善,PCI,的效果和临床预后。常用的药物有：大剂量肝素、半量或全量的溶栓药物、血小板膜表面,IIb/IIIa,受体拮抗剂等。,各种PCI概念补救性PCI 指持续或再发心肌缺血的病人溶栓失,10,类,总体考虑：,a.,合适的导管室环境：每年完成,PCI,不少于,200，,（其中至少,36,例,STEMI,的直接,PCI）,；,b.,具备心外手术能力；,c.,操作熟练的医生：每年至少完成,PCI,75,例；,d.,有经验专家的支持；,e.,及时地（发病,90min,内球囊扩张）完成；,f.STEMI,或新出现/怀疑新出现,LBBB,病人，症状,出现,12h。,（,证据,A,）,直接,PCI,类 直接PCI,11,类,特别考虑,：,a,直接,PCI,应尽快完成，目标：,door-balloon 90min,内。,（证据,B,）,b,若症状持续时间在,3h,内且预期的,door-balloon,减去预期的,door-needle,时间是：,i,）,1h,内，则首选直接,PCI,。,（证据,B,）,ii,）超过,1h，,则首选溶栓。,（证据,B,）,c.,若症状持续时间超过,3h，,且,door-balloon,尽可能缩短至,90min,之内完成，首选直接,PCI,（证据,B,）,d,对年龄小于,75,岁、伴,ST,段抬高或,LBBB,、,MI36h,内发生休克的,AMI,，适合在休克,18h,内行直接,PCI,完成血管重建。除非因病人反对或禁忌,/,不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。,（证据,A,）,e.,严重心衰和,/,或肺水肿（,Killip3,级）且症状出现,12h,以内的病人应行直接,PCI,。,door-balloon,应尽可能缩短（目标为,90min,内）。,（证据,B,）,直接,PCI,类 直接PCI,12,a,类,1. ST,抬高或,LBBB,或心梗,36h,内出现休克且适合在休克,18h,内进行血运重建，年龄,75,岁经筛选的,AMI,适合做直接,PCI,。以前的心功能状态好、适合血运重建且同意,PCI,的病人可选择该,PCI,方案。,（证据,B,）,2.,症状出现最初,12-24h,内伴有下列一项或以上的病人适合行直接,PCI,，,a.,严重,CHF,（证据,C,）,b.,血流动力学或电活动不稳定,（证据,C,）,c.,持续有缺血症状,（证据,C,）,b,类,1.,由每年,做,PCI,少于,75,例的术者对适合溶栓的,STEMI,病人做直接,PCI,的益处不明确。,（证据,C,）,III,类,1.,没有血流动力学,紊乱的病人在直接,PCI,时，不应该对非,IRA,行,PCI,。,（证据,C,）,2.,若病人的血流动力学和心电稳定，发病超过,12h,无症状的,STEMI,病人不宜行直接,PCI,（证据,C,）,直接,PCI,a类 直接PCI,13,I,类,症状发作,12h,内，不适合溶栓的,STEMI,病人应做直接,PCI,。,（证据,C,）,IIa,类,症状出现最初,12-24h,内不适合溶栓的病人伴有下列,1,项或以上者，适合直接,PCI,：,a.,严重,CHF,（证据,C,）,b.,血流动力学或电不稳定,（证据,C,）,c.,持续缺血症状,（证据,C,）,不适合溶栓病人,的,直接,PCI,不适合溶栓病人的直接PCI,14,不能就地进行心脏外科手术时的直接,PCI,IIb,类,如果有方案能将病人迅速转运到附近医院心脏外科手术室，且在转运中有适当血流动力学支持的能力，不能就地行心脏外科手术的医院可考虑做直接,PCI,。直接,PCI,只限于,ECG,提示,STEMI,或新出现或怀疑新出现,LBBB,心梗病人，能及时（发病,90,分钟内球囊扩张）在每年至少完成,36,例直接,PCI,的医院，由操作熟练的术者（每年至少,75,例,PCI,）进行,PCI。,（,证据,B,）,III,类,不能就地行心脏外科手术、没有一套行之有效的方案能将病人迅速转运到附近医院心脏外科手术室、或在转运中没有适当血液动力学支持的能力的医院，不能行直接,PCI,。,（证据,C,）,不能就地进行心脏外科手术时的直接PCI,15,定义：,易化,PCI,指,开始,药物治疗（如全量溶栓、半量溶栓、,GPII b/IIIa,拮抗剂或低剂量溶栓治疗和,GPII b/IIIa,拮抗剂联合治疗方案）后，有计划的即刻,PCI,的一种方法。,IIb,类建议：,同时存在下列所有因素者可考虑将非足量溶栓治疗的易化,PCI,作为再灌注策略,:,高危患者,;,不能在,90,分钟内行,PCI;,出血风险较低,(,年龄较小、无控制不佳的高血压、体重正常,),。,(,证据,C),足量溶栓后立刻行,PCI,的再灌注策略可能有害。,(,证据,B),易化,PCI,定义：易化PCI指开始药物治疗（如全量溶栓、半量溶栓、 GP,16,补救,PCI,指持续或再发心肌缺血的病人溶栓失败后，,12h,内,PCI,。,I,类,已行溶栓治疗并具有以下任一情况的患者,建议采用冠脉造影并拟行,PCI,或急诊冠脉搭桥术,(CABG),的治疗策略,:75,岁适宜血运重建的心源性休克患者,(,证据,B,);,重度充血性心力衰竭和,(,或,),肺水肿,(,证据,B);,导致血流动力学紊乱的室性心律失常,(,证据,C),。,补救,PCI 1,补救PCI指持续或再发心肌缺血的病人溶栓失败后,17,补救,PCI 2,IIa,类,1. ST,段抬高或,LBBB,或心梗,36h,内发生休克且适合在休克,18h,内进行血管重建，年龄,75,岁经筛选的心梗病人适合做补救,PCI,。以前心功能状态较好、适于血管重建且同意介入治疗的病人可选择这种介入治疗方案,（证据,B,）,2.,具有下列,1,项或以上的病人适合做补救,PCI,：,a.,血流动力学或电活动不稳定,（证据,C,）,b.,持续缺血症状,（证据,C,）,3.,溶栓治疗失败,(,初始损伤导联,ST,段在溶栓治疗,90,分钟后回落幅度小于,50% ),且具有中度或大面积心肌梗死风险,(,前壁心梗、合并右室心梗或心前区,ST,段压低的下壁心梗,)(,证据,B),。,4.,对于不具有以上,I,类或,IIa,类适应症的患者，补救性,PCI,适用于中危及高危患者。,类建议,:,已接受溶栓者,如不愿进一步接受侵入性治疗或具有禁忌证,不推荐行冠脉造影。,(,证据,C),补救PCI 2IIa类,18,I,类,对年龄小于,75,岁、伴,ST,段抬高或,LBBB,、,36h,内发生休克的,AMI,病人，适合在休克,18h,内行直接,PCI,完成血运重建。除非因病人的反对或禁忌,/,不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。,（证据,A,）,IIa,类,ST,段抬高或,LBBB,在心梗,36h,内发生休克和适合在休克,18h,内完成血运重建，年龄,75,岁经筛选的病人适合做直接,PCI,。以前心功能好、适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该介入治疗方案。,（证据,B,）,心源性休克的,PCI,I类 心源性休克的PCI,19,I,类,1.,解剖结构合适，有再梗的客观证据时应做,PCI,。,（证据,C,）,2.,解剖结构合适，,STEMI,恢复期间，出现中/重度自发或继发心肌缺血,者应做,PCI,。,（证据,B,）,3.,解剖结构合适，心源性休克或血流动力学不稳定者应做,PCI,。,（证据,B,）,IIa,类,1. LVEF0.4,，,CHF,，或严重室性心律失常病人常规做,PCI,是合理的。,（证据,C,）,2.,在急性事件发作期间，有,可靠,心衰临床症状，尽管随后的评估表明,LV,功能尚可（,LVEF,大于或等于,0.4,），做,PCI,是合理的。,（证据,C,）,IIb,类,对影响血流动力学但保持开通的梗死相关血管严重狭窄病变行,PCI,治疗可以作为介入治疗策略一部分。,（证据,C,）,III,类,具有,1,支或,2,支冠脉病变的无症状患者,如血流动力学和电生理情,况较稳定且没有严重缺血的证据,在,STEMI,发生,24,小时后对完全,闭塞冠脉不建议行,PCI,。,(,证据,B),溶栓后,PCI,I类 溶栓后PCI,20,I,类,STEMI,病人在以下情况下进行急诊,CABG,：,a. PCI,失败后，持续疼痛或血液动力学不稳定且冠脉解剖适,合手术的病人。,（证据,B,）,b.,难以用药物控制的持续或反复缺血的病人，且冠脉解剖适,合外科手术，有大面积,AMI,的危险，不适合溶栓和,PCI,。,（证据,B,）,c.,外科修补梗死后室间隔破裂或二尖瓣关闭不全时。,（证据,B,）,d.,对年龄小于,75,岁、伴,ST,段抬高或,LBBB,、后壁心梗、,36h,内发生休克、严重多支血管或左主干病变的,AMI,病人，适合在休克,18h,内行血管重建。除非 因病人反对或禁忌,/,不适合进一步治疗，继续支持治疗无效。,（证据,A,）,e. 50%,的左主干狭窄和,/,或三支病变者出现威胁生命的室性心律失常。,（证据,B,）,早期再灌注治疗：,急诊手术,21,IIa,类,1.,若冠脉解剖合适，不适合溶栓/,PCI,，在发病的前数小时（,6-12h），,特别是存在严重的多血管或左主干病变，应做急诊,CABG,进行直接再灌注。,（证据,B,）,2.,若年龄,75,岁伴,ST,抬高，,LBBB,或后壁心梗，在,STEMI 36h,内进展成休克，严重三支病变或左主干病变，适合休克,18h,内完成的血运重建，则急诊,CABG,是有效的。以前心功能状态好，适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该有创治疗方案。,（证据,B,）,III,类,1.,血流动力学稳定，发生,AMI,的面积小且持续胸痛的病人不做急诊,CABG,。,（证据,B,）,2.,成功心外膜下血管再灌注但无微血管再灌注的病人不做急诊,CABG,。,（证据,C,）,急诊手术,IIa类 急诊手术,22,止 痛,类建议,(,证据,C),:,硫酸吗啡,24mg,静注,515min,后可重复给药,剂量可增至,28mg;,由于非类固醇类抗炎药,(NSAID),增加死亡、再梗、高血压、心衰及心肌破裂危险,故,STEMI,急性期应停用,NSAID,阿司匹林除外。,类建议,(,证据,C),:,急性心肌梗死住院期间不推荐使用,NSAID,阿司匹林除外。,止 痛类建议(证据C) :,23,其 他,类建议,:,出院前应对患者慢性骨骼肌不适的治疗进行评价,并采用阶梯法选择疼痛治疗方案。缓解疼痛应首选对乙酰氨基酚、阿司匹林、小剂量麻醉剂或非乙酰水杨酸类药物。,(,证据,C,),a,类建议,:,上述首选药物不能有效缓解疼痛时,可用非选择性,NSAID,如萘普生,。,(,证据,C,),b,类建议,:,类和,a,类推荐药物使用后,疼痛无法忍受者,可考虑应用增加环氧合酶,2(COX-2),选择性的,NSAID,。对所有患者均应使用最小有效剂量,疗程尽量缩短,。,(,证据,C,),其 他 类建议:出院前应对患者慢性骨骼肌,24,抗凝治疗,1,类建议,:,溶栓再灌注治疗者应至少接受,48,小时抗凝治疗,(,证据,C),最好于住院期间一直使用,最长,8,天,48,小时以后的抗凝,由于长期应用普通肝素,(UFH),可引起血小板减少,故推荐使用,UFH,以外的药物,(,证据,A,),。,抗凝方案归纳为三种。,UFH,(,静脉推注,60 U/kg,最大,4000 U),而后静注,12 U/(kgh),最大,1000 U/h,调整,APTT,为正常值的,1.52.0,倍,(,约,5070,秒,)(,证据,C),。,依诺肝素,(,血清肌酐男性,2.5 mg/dl,、女性,2.0 mg/dl),应用于,75,岁的患者,静脉推注,30 mg,15,分钟后每,12,小时予以皮下注射,1.0 mg/kg;75,岁的患者,无需静脉推注,皮下注射剂量减至每,12,小时,0.75 mg/kg,。无论年龄,如治疗时肌酐清除率,30 ml/min,皮下注射剂量应为每,24,小时,1.0 mg/kg,。,戊糖,(fondaparinux)(,血清肌酐,3.0 mg/dl):,静脉推注,2.5 mg,而后每天,1,次皮下注射,2.5 mg,。,抗凝治疗 1类建议:溶栓再灌注治疗者应至少接受48小时抗,25,抗凝治疗,2,对已接受抗凝、拟行,PCI,的患者,可推荐三种方案。,术前使用,UFH,者,根据手术需要可予以,UFH,再次静脉推注,但同时应考虑血小板糖蛋白,(GP)b/a,受体拮抗剂的协同抗凝效应,;,也可应用比伐卢定,(,证据,C,),。,术前使用依诺肝素者,如距最后一次皮下注射的时间,8,小时,无需额外给药,;,如介于,812,小时,则应静脉给予依诺肝素,0.3 mg/kg(,证据,B),。,术前使用戊糖者,在使用其他具有抗,a,活性的抗凝剂时应考虑是否已使用,GPb/a,受体拮抗剂,(,证据,C,),。,III,类建议：,如单纯采用磺达肝葵钠进行抗凝治疗，必须加用其他有效抗凝剂（,证据,C,),抗凝治疗2对已接受抗凝、拟行PCI的患者,可推荐三种方案。,26,硝酸甘油,I,类,1,在,STEMI,后的第一个,48h,内静脉应用硝酸甘油可以治疗持续的心肌,缺血、,CHF,或高血压。,（证据,B,）,2,如果不影响,-,阻断剂,/ACEI,治疗，患者反复心绞痛或持续,CHF,即使,MI,超过第一个,48h,给予静脉,/,口服或局部的硝酸酯也是有帮助,的。,（证据水平,: B,）,IIb,类,超过,2448h,，对没有持续,/,反复发作心绞痛和,CHF,连续应用,硝酸酯也许有帮助，临床实践尚未明确其益处。,（证据,B,）,III,类,对已经有,SBP0.24 s,、,/,度传导阻滞、哮喘发作或反应性气道疾病,),的患者,应在,24,小时内开始口服,受体阻滞剂治疗,(,证据,B,),STEMI,发生,24,小时内有早期禁忌证的患者应重新评价,受体阻滞剂是否可作为二级预防,(,证据,C,),中至重度左室衰竭患者应使用,受体阻滞剂作为二级预防,并逐渐加量,(,证据,B,),。,a,类建议,:,不合并上述禁忌证的高血压患者可考虑静 注,受体阻滞剂,(,证据,B,),。,III,类建议：,如果存在口服,受体阻滞剂禁忌症，不应该使用静推制剂（,证据,A,）,受体阻滞剂类建议:无心衰体征、低心输出量状态的证据、增,28,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统的抑制剂,I,类,1,对,STEMI,恢复期能耐受,ACEI,者,应长期应用。,（证据,A,）,2,不能耐受,ACEI,，有心力衰竭表现或,LVEF,0.40,，应给予,ARB,，缬沙坦和坎地沙坦已经证明有效应予推荐。,（证据,B,）,3,长期应用醛固酮拮抗剂适合于无严重肾功能不全、无高血钾或,已经接受治疗剂量的,ACEI,但,LVEF0.40,，有心衰症状或糖尿,病的病人。,（证据,A,）,IIa,类,不能耐受,ACEI,病人，,ARB,可有效替代,ACEI,，来治疗有心力衰竭表现或,LVEF,0.40,的病人。缬沙坦和坎地沙坦已经证明有效应予推荐。,（证据,B,）,肾素-血管紧张素-醛固酮系统的抑制剂,29,抗血小板药物,1,I,类,1,MI,第,1,天应给予阿司匹林,162325 mg,，若无禁忌应长期维持（,75162 mg,）。,（证据,A,）,氯吡格雷至少应用,14,天,(,证据,B),2.,无论是否接受溶栓再灌注治疗,STEMI,患者均需在阿司匹林基础上联合氯吡格雷治疗,(,口服,75 mg/d)(,证据,A,),3,对阿司匹林高度敏感,/,不能耐受者，应该优先考虑氯吡格雷。,（证据,C,）,4,计划行,CABG,病人，除非对紧急再建血管的需要重于出血危险，应停用氯吡格雷至少,5,天，最好,7,天。,（证据,B,）,5,对诊断性心导管检查和计划行,PCI,病人，应即刻开始服用氯吡格雷，安放裸金属支架后持续至少,1,个月，如果安放药物涂层支架需要数月（雷帕霉素需要,3,个月，紫杉醇需要,6,个月），对那些没有出血高度危险的病人可长达,12,个月。,（证据,B,）,抗血小板药物 1,30,抗血小板药物,1,a,类建议,:,75,岁以下的溶栓治疗患者或未接受再灌注者,应口服氯吡格雷负荷剂量,300 mg,。,STEMI,患者应长期,(,如,1,年,),接受氯吡格雷,(75mg/ d),治疗。,(,证据,C,),抗血小板药物 1a类建议:75岁以下的溶栓治疗患者或,31,抗血栓治疗,I,类,有体循环血栓形成高度危险的,STEMI,后病人（大面积或前壁心梗、房颤、既往血栓史、已知左室血栓或心源性休克），应给予静脉普通肝素（剂量,60 U/kg,，最大,4000 U,静脉注射；初始滴注剂量,12 U/kg/h,，最大,1000 U/h,）或低分子肝素。,（证据,C,）,IIa,类,对未进行再灌注治疗的,STEMI,病人，如果没有抗凝禁忌，给予至少,48h,的静脉或皮下肝素或皮下低分子肝素是合理的。对那些临床情况需要延长卧床时间和,/,或减少活动的病人，抗凝治疗维持到病人活动为止是合理的。,（证据,C,）,IIb,类,预防深静脉血栓采用皮下注射低分子肝素（不同的药物选用合适的剂量）或皮下注射普通肝素（,7500 U 12 500 U,每日,2,次），直至完全能下床活动可能是有效的。,（证据,C,）,抗血栓治疗,32,血流动力学紊乱,心源性休克,类,1,当药物治疗不能迅速逆转,STEMI,患者的心源性休克，推荐应用,IABP,。,IABP,是血管造影术和快速血管重建术稳定病情的措施。,（证据,B,）,心源性休克患者推荐应用动脉内血压检测,（证据,C,）,3,除非患者不同意或有禁忌,/,不适合有创治疗，对有,STEMI,或,LBBB,的,75,岁以下患者，如果在心梗后,36h,内发生休克，并能在休克,18h,内进行血运重建，推荐早期血运重建（,PCI,或,CABG,）。,（证据,A,）,血流动力学紊乱,33,4,对于不适合有创治疗和没有溶栓禁忌证的心源性休克,STEMI,患者，应进行溶栓治疗。,（证据,B,）,除非使用有创方法，患者应检查超声心动图以评价机械并发症。,（证据,C,）,a,类,1,对心源性休克的,STEMI,患者，进行肺动脉导管检测是有益的。,（证据,C,）,2,对经选择,75,岁伴有,STEMI,或,LBBB,的患者，如果在心梗后,36h,内发生休克，并能在休克,18h,内进行血运重建，应早期进行血运重建（,PCI,或,CABG,）。,（证据,B,）,心源性休克,4 对于不适合有创治疗和没有溶栓禁忌证的心源性休克STEM,34,衰竭心脏的机械支持,IABP,类,除非患者不同意或有禁忌,/,不适合有创治疗，对其它干预无反应的低血压（,SBP90mmHg,或低于基础平均动脉压,30mmHg,）,STEMI,患者应使用,IABP,。,（证据,B,）,2,伴低心输出量的,STEMI,患者推荐使用,IABP,。,（证据,B,）,3,伴有心源性休克的,STEMI,患者，使用药物治疗不能恢复，推荐使用,IABP,。,（证据,B,）,有再发缺血症状及血流动力学不稳定征象，左室功能差或大面积,MI,者，应在药物治疗基础上使用,IABP,。这些患者应紧急进行心脏导管术，并进行必需的血运重建。,（证据,C,）,a,类,对伴难治多形性室过速患者，使用,IABP,以减轻心肌缺血是合理的。,（证据,B,）,b,类,伴难治肺淤血患者使用,IABP,可能是合理的。,（证据,C,）,衰竭心脏的机械支持IABP,35,1.,出院前教育,2.,调脂治疗,3.,控制体重,4.,戒烟,5.,抗血小板治疗,6. ACEI /ARB,7. -,阻滞剂,8.,控制血压,9.,糖尿病治疗,10.,激素治疗,11.,华法林治疗,12.,体育锻炼,13.,抗氧化剂,二级预防,1.出院前教育 2.调脂治疗二级,36,危险因素控制目标,戒烟目标,:,彻底戒烟,避免被动吸烟。,降压目标,:140/90 mmHg,糖尿病和慢性肾病者,130/80 mmHg,。,降脂目标,:,低密度脂蛋白胆固醇,(LDL-C)100 mg/dl,如甘油三酯,200 mg/dl,（,2.3mmol/L,）,非高密度脂蛋白胆固醇,(non-HDL-C),应,130 mg/dl,。,运动目标,:,每次,30,分钟、每周,7,天,(,至少,5,天,),运动。,控制体重目标,:,体质指数,(BMI),介于,18.524.9 kg/m2;,腰围,:,男性,102 cm,女性,89 cm,。控制糖尿病目标,:,糖化血红蛋白,(HbA1c)7%,。,危险因素控制目标戒烟目标:彻底戒烟,避免被动吸烟。降压目,37,抗血小板聚集,I,类建议：,所有接受,PCI,的患者，如果没有阿司匹林抵抗、过敏、出血风险增加的情况，应每日口服阿司匹林,162,325mg,置入,BMS,后至少,1,个月，置入雷帕霉素洗脱支架后至少,3,个月，置入紫杉醇支架后至少,6,个月，此后长期口服阿司匹林,75,162mg,（,证据,B,）,如果医生认为患者出血风险较大，可在支架置入后的开始阶段每日口服阿司匹林,75,162mg,（,证据,C,）,所有置入,DES,的患者如果没有高出血风险，推荐每天服用氯吡格雷,75mg,至少,12,个月，置入,BMS,的患者至少服用,1,个月，最好持续,12,个月（如患者处于高出血风险，氯吡格雷至少使用,2,周）（,证据,B,）,抗血小板聚集 I类建议：所有接受PCI的患者，如果没有阿司,38,华法林治疗,I,类建议：,对,STEMI,合并房颤、房扑或左室血栓的患者，应在使用阿司匹林和氯吡格雷的基础上使用华法林（,证据,A,）,当三者合用时，患者出血风险增加，应加强检测，使,INR,控制于,2.0,2.5,，同时使用小剂量阿司匹林（,75,81mg/d,）和氯吡格雷,75mg/d,。（,证据,B,）,华法林治疗I类建议：,39,RAS,系统抑制剂,I,类建议：,血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI):,除非具有禁忌证,所有左室射血分数,(LVEF)40%,、以及患有高血压、糖尿病或慢性肾病的,STEMI,患者应开始并持续应用,ACEI(,证据,A,）,除非具有禁忌证,非低危,(,低危定义为,LVEF,正常、心血管危险因素控制良好、已接受血运重建,),患者应开始并持续应用,ACEI(,证据,B,);,LVEF40%,的心梗患者或心衰患者不能耐受,ACEI,时应使用,ARB(,证据,A,),高血压患者不能耐受,ACEI,时使用,ARB,可获益,(,证据,B,);,射血分数,40%,、心梗后无明显肾功能不全或高钾血症者,已接受治疗剂量的,ACEI,和,受体阻滞剂,同时伴有糖尿病或心衰,建议应用醛固酮拮抗剂,(,证据,A,）。,IIa,类建议：,低危患者可考虑应用,ACEI(,证据,B,）。,IIb,类建议；,收缩障碍性心衰可考虑联合应用,ACEI,和,ARB(,证据,B,),。,RAS系统抑制剂 I类建议：血管紧张素转换酶抑制剂(ACE,40,提问与解答环节,Questions And,Answers,提问与解答环节,41,谢谢聆听,学习,就是,为了达到一定目的而努力去干,是,为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和,挫折,Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal,谢谢聆听Learning Is To Achieve A C,42,
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