心胸外科医疗纠纷的防范课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心胸外科,医疗纠纷的防范,临沂市人民医院,医疗安全管理公室,尹永学,1,心胸外科 临沂市人民医院1,近几年来，医患关系日趋紧张，医疗纠纷数量剧增、性质恶化、索赔额暴涨。出现了患者、家属冲击医疗工作场所，甚至杀害医务人员的恶性事件，严重干扰了医院正常工作秩序，威胁医护人员生命财产安全，造成了极为恶劣的影响。,2,近几年来，医患关系日趋紧张，医疗纠纷数量剧增、性质恶化、索赔,广州男童入院3小时死亡，600亲属围医院,3,广州男童入院3小时死亡，600亲属围医院3,100人去抢医院食堂的饭,4,100人去抢医院食堂的饭4,昆明,5,昆明5,2006,年，深圳一家民营医院因医疗,纠纷全院医护人员头戴钢盔上班。,6,2006年，深圳一家民营医院因医疗6,7,7,2006,年河北廊坊一医院，患者因疑多收费将一女医生的右手砍掉，同时将其左眼打失明。,8,2006年河北廊坊一医院，患者因疑多收费将一女医生的右手砍掉,2008,年武汉有,一医院，患者,因脑血栓死亡，,其子为向医院,索赔，劫持,一名护士,为人质。,9,2008年武汉有9,10,10,11,11,12,12,心胸外科医疗纠纷多发的原因,一、医方的原因。,1,手术科室管理不严。,2,法律意识淡薄。,3,不履行各级医师职责。,4,违反诊疗护理规范、常规。,13,心胸外科医疗纠纷多发的原因一、医方的原因。1手术科室管理不严,5,医疗文书书写不认真。,6,手术设备落后。,7,医患缺乏沟通。,8,医疗行为的的过错。,二、患方的原因。,14,5医疗文书书写不认真。6手术设备落后。7医患缺乏沟通。8医疗,一、手术科室管理不严。,医疗机构管理者对手术科室不能依据法规、制度严格管理，对手术科室工作人员不能严格执行规章制度的现象，放任自流，甚至对当事科室或当事人迁就姑息，放松对手术科室质量的管理和控制。,15,一、手术科室管理不严。 15,二、法律意识淡薄。,1.,医务人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规。,2.对诊疗过程中存在的风险估计不足，准备不充分。,16,二、法律意识淡薄。16,3.擅离岗位，,4.不按规定交接班。,5.诊疗、护理技术操作失误。,6.辅助科室检查报告错误，导致误诊、误治。,7.受经济利益驱动，滥用药物、过度辅助检查，甚至开大处方，执业范围外行医。,17,3.擅离岗位，17,18,18,19,19,20,20,8.个别的医务人员医德低劣，唯利是图，以医谋私。为勒索患者钱财推诿拖延，贻误手术时机对患者造成损害甚至致命；,9.,有的手术者从自己的兴趣或需要出发，喜欢做的手术千方百计去做，不愿做的手术借故推托；,21,8.个别的医务人员医德低劣，唯利是图，以医谋私。为勒索患者钱,10.,有的医生把患者指引到不具备手术条件的私营医院、诊所甚至家庭去做手术；,从中收取手术费回扣，因手术条件限制导致患者不良后果。,22,10.有的医生把患者指引到不具备手术条件的私营医院、诊所甚至,三、不履行各级医师职责。,手术科室发生职责混乱，受经济利益驱动抢手术，超越职责范围和技术水平争做不能胜任的手术导致严重后果。,上下级医师关系失常，下级医师无视上级医师权威，不请示，不汇报，不执行上级医师指示，,23,三、不履行各级医师职责。23,随意更改上级医师医嘱，不执行会诊意见，我行我素。,上级医师不关心下级医师，对下级医师不指导，不带教，不管不问，技术垄断，以“权威”自居，一意孤行。各个医生之间“同行是冤家”，互相拆台，勾心斗角。,24,随意更改上级医师医嘱，不执行会诊意见，我行我素。 24,四、违反诊疗护理规范、常规。,强调患者的特殊性，,强调个人经验，,强调本医疗机构条件，,忽视和违反诊疗护理规范、常规。,25,四、违反诊疗护理规范、常规。25,五、医疗文书书写不认真。,不按规定认真、规范、及时、真实的书写病历、手术记录等医疗文书，病历缺项、漏项、涂改、伪造、隐匿、丢失等，举证责任倒置缺少有力的证据。,六、手术设备落后。,手术室设备、手术器械、急救器材达不到同级医疗机构标准，没有可靠的手术设备条件。,26,五、医疗文书书写不认真。26,七、医患缺乏沟通。,没有向患者及其家属讲解手术的必要性、风险性，,患者疾病的复杂性、特殊性，患者机体的特异性，手术前、手术中、手术后，出现难以预料的问题，现代医学水平不能认识，无法解决的问题。,27,七、医患缺乏沟通。27,手术风险是手术者、医疗机构与患者、患者家庭共有的。,如果患者一方对手术效果期望过高或者手术者过于自信，两者或其中一方对手术风险性缺乏认识都易导致医疗事故争议。,尤其是患者一方，在对手术风险性没有认识，毫无心理准备时发生手术结果违背愿望的情况就可能发生医疗事故争议。,28,手术风险是手术者、医疗机构与患者、患者家庭共有的。28,八、医疗行为的的过错。,（一）误诊,医生没有详细询问病史、全面、细致查体、采取常规的、必要的辅助检查，业务技术水平低，思路狭窄，鉴别诊断能力不足，罕见病，临床表现不典型等原因都可造成误诊、导致误治，手术指征不明确，开错刀。,29,八、医疗行为的的过错。29,案例1、（手术部位错误）,某医院对两个患病儿童做手术时，错将患有先天性心脏病需作心脏修补手术的4岁儿童做了扁桃体摘除，而对患有扁桃体肥大需作摘除手术的5岁儿童却做了修补手术。在对5岁儿进行全麻开胸后，,30,案例1、（手术部位错误）30,31,31,手术者捧出孩子的心脏发现完好无恙时，竟认为是误诊，手术达3个多小时，大量输血导致患儿严重输血反应，经全力抢救才保住了生命。,按规定，护士接病人上手术台时要核对，医生手术前要核对，而本案中护士和医生两个相连的行为都违反了规定，,32,手术者捧出孩子的心脏发现完好无恙时，竟认为是误诊，手术达3个,从而导致了危害后果的发生。相关制度之所以规定两次核对，目的在于用第二次核对防止第一次核对的失误，以杜绝此类医疗事故的发生。,因此，先后相连的两个行为同等重要，医生和护士要共同承担责任。,33,从而导致了危害后果的发生。相关制度之所以规定两次核对，目的在,案例,3,.（未尽告知义务）,2001年4月13日，患者李某因患先天性心脏病，法乐氏四联症到某省级医院住院治疗，因其病情严重，于 4月17日在全麻下行主动脉与右肺动脉人造血管吻合术。4月30日 “治愈出院”。出院医嘱：预防感冒。不久，患者左小腿出现紫斑，,34,案例 3.（未尽告知义务）34,后渐重，触痛、发烧、烦躁不安， 5月7日，患者以“急性股动脉血栓形成、法乐氏四联症姑息手术后”收入院溶栓治疗。,5月10日医生欲对原告采取截肢手术，患方未同意截肢，并表明后果自负。11日原告出院。之后病情稳定，但终因其左小腿缺血而坏死掉落。,35,后渐重，触痛、发烧、烦躁不安， 5月7日，患者以“急性股动脉,手术前，患者及家属签订了手术协议书。该协议书中已讲明可能会出现麻醉意外、大出血、心律失常、肺部感染、败血症、肝、肾等主要脏器衰竭而致残死、致残等，而未讲明手术后可能出现栓塞并发症。患者将医院告上法庭，要求医院赔偿各种费用计522650元。,36,手术前，患者及家属签订了手术协议书。该协议书中已讲明可能会出,2002年3月1日，市中级人民法院法医鉴定中心鉴定结论为：法乐氏四联症术后并发症，左骼股动脉血栓形成、左小腿缺血性坏死并缺如，左股骨下端骨烂裸露。,2002年4月25日山东省荣军医院对原告进行伤残评定，结论为：左下肢为五级伤残，智力为一级伤残。,37,2002年3月1日，市中级人民法院法医鉴定中心鉴定结论为：法,法院审理认为，原告因患先天性心脏病、法乐氏四联症到被告处人院手术，出院后4天，又以急性动脉栓塞（左）再次入院治疗属实。,其过程虽经法医鉴定，被告在手术操作及术后治疗未发现不当之处，术后二十余天出现左下肢动脉急性栓塞属术后并发症。并发症虽非人为因素形成，,38,法院审理认为，原告因患先天性心脏病、法乐氏四联症到被告处人院,但被告在手术前后，未尽告知义务，未告知原告及其法定代理人手术可能引起的并发症及其注意事项，从而使原告失去选择减少风险的机会，并有可能导致延误对病情的预测和诊治。,39,但被告在手术前后，未尽告知义务，未告知原告及其法定代理人手术,因此，被告对此应承担相应的责任，但不应是主要责任。赔偿各种费用计1.6万元。宣判后，原、被告均不服，向上级法院提起上诉。,二审法院经审理查明，原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。,40,因此，被告对此应承担相应的责任，但不应是主要责任。赔偿各种费,判决：维持原判决；二、医院支付患者医药费2673元；三、医院支付患者残疾用具补助费20000元。,医院虽然与原告之父签订了手术协议书，但该协议书中并未注明术后会出现栓塞并发症的情况，从而使原告父母丧失了对患者的,治疗方案,的最佳选择机会。,41,判决：维持原判决；二、医院支付患者医药费2673元；三、医院,医院虽然与原告之父签订了手术协议书，但该协议书中并未注明术后会出现栓塞并发症的情况，从而使原告父母丧失了对患者的,治疗方案,的最佳选择机会。,因此，被告未履行相应的告知义务侵犯了患者的知情权，应承担相应的民事责任。,42,医院虽然与原告之父签订了手术协议书，但该协议书中并未注明术,医疗事故处理条例,第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果。”此条规定，明确了患者的知情权。,43,医疗事故处理条例第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构,案例,4,、 （主动脉夹层瘤破裂纠纷）。,44,案例4、 （主动脉夹层瘤破裂纠纷）。44,45,45,某患者，方某，30岁。平素身体健康，突然感到胸痛剧烈难忍，马上到单位附近医院急诊，经心脏超声波检查，初步诊断为主动脉夹层瘤。,医师顿时紧张起来，因为患者随时都有生命的危险。首诊院没有能力治疗患者的疾病，于是立即将其转入某三级甲等医院。,46,某患者，方某，30岁。平素身体健康，突然感到胸痛剧烈难忍，,医院接诊后，又行CT、超声检查，确诊为主动脉夹层分离（型），收入心外科病房。,病房医师向患者家属下达了病危通知书。患者家属强烈要求医院马上对患者施行手术以挽救患者的生命。,47,医院接诊后，又行CT、超声检查，确诊为主动脉夹层分离（型）,值班医师告诉家属，能进行这种手术的医师已出诊，不能及时到位，故决定对患者先采取保守治疗，三十多个小时过去了，主刀医师还没到位。,患者突然两眼上翻，意识丧失，呼之不应，血压为零，心电图呈一条直线。,48,值班医师告诉家属，能进行这种手术的医师已出诊，不能及时到位，,医师立即抢救，但显然已为时已晚。医师宣布患者死于主动脉瘤破裂。,患者家属质问医院，为什么不及时进行手术？为维护自身的合法权益，于是诉致法院要求医院赔偿。,法院委托市医学会进行医疗事故技术鉴定。首次鉴定结论：不构成医疗事故。患者家属表示不服，,49,医师立即抢救，但显然已为时已晚。医师宣布患者死于主动脉瘤破裂,于是法院委托省医学会进行再次医疗事故技术鉴定。再次鉴定的分析意见为：1、患者已明确诊断主动脉夹层分离，有行急诊手术适应症，但医方在术前准备过程中因人员方面准备不足的缘故，,50,于是法院委托省医学会进行再次医疗事故技术鉴定。再次鉴定的分析,在一定程度上使患者丧失了可能抢救成功的时机，导致动脉瘤破裂猝死，存在医疗过失行为，与患者的死亡存在相当的因果关系。,结论：属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。,51,在一定程度上使患者丧失了可能抢救成功的时机，导致动脉瘤破裂猝,（二）漏诊,1、仅限于临床表现较为突出的需手术治疗的疾病，对病史询问不详，查体不细，缺少必要的辅助检查，未排除手术禁忌症，如糖尿病、血液系统疾病、心血管疾病、呼吸功能不全等，,52,（二）漏诊 52,2、对术中可能发生的问题估计不足，未作相应的急救药品、器械等准备。,对患者已存在的其他疾病未能发现或不做认真全面的分析，造成漏诊。患者术前病情危重，来不及手术死亡。,53,2、对术中可能发生的问题估计不足，未作相应的急救药品、器械等,3、,无故推诿、拒收本院完全有条件抢救的急、危、重病人，以致贻误手术时机，造成不良后果者。,4、,不具备抢救急、危、重病人条件或不属本科病种范围的重症，在接诊后不作必要的检查、诊断，不做初期处理，未经联系妥当，不派医务人员护送，就让病人自行转诊，造成不良后果者。,54,3、无故推诿、拒收本院完全有条件抢救的急、危、重病人，以致贻,5、,值班人员擅离职守或无故拖延急会诊及抢救，造成不良后果者。,6、,术后不认真交接班，或发现病情变化不作及时地记录及处理，不向上级医师请示报告，造成不良后果者。,55,5、值班人员擅离职守或无故拖延急会诊及抢救，造成不良后果者。,7、,对病人不认真做术前检查、准备和讨论，违反手术规章制度，冒然实施手术，造成不良后果者。,8、,术前病情需其他科室协助诊断、处理、术中需其它科室合作，而手术者没邀请其它科室会诊、协助，术中发生严重后果。,56,7、对病人不认真做术前检查、准备和讨论，违反手术规章制度，冒,案例,8,、 （过错赔偿）,1994年10月，患儿杨某，5岁，因患先天性心脏病在某附属医院胸外科进行“闭式房缺褥式缝合术”。,出院后，杨某稍剧烈活动便感胸部不适，但没有引起重视。,57,案例 8、 （过错赔偿）57,两年后，杨某体检时发现，心脏超声检查显示“房间隔缺损两处”，认为这是12年前医院手术不当造成的。,当年8月，杨某将医院告上法庭，提起了损害赔偿诉讼。,58,两年后，杨某体检时发现，心脏超声检查显示“房间隔缺损两处”,法院委托市医学会进行鉴定，,结论：不属于医疗事故。,法院审理认为，由于手术后医院没有给杨某进行完善的检查，导致其未能及时发现心脏仍有房间隔缺损，从而延误了治疗，,59,法院委托市医学会进行鉴定，结论：不属于医疗事故。59,给其身心健康造成一定损害。虽然不构成医疗事故，但医疗行为存在一定的过错。法院最终酌情判决医院赔偿杨某损失2万元。,60,给其身心健康造成一定损害。虽然不构成医疗事故，但医疗行为存在,（三）术前准备不足。,如：肠道手术前未行常规清洁灌肠，造成术后吻合口瘘、感染。盆腔手术前未下导尿管，膀胱充盈，误伤膀胱。,手术区备皮不符合要求，术区原有的皮肤，染灶未作必要的处理，造成术后伤口的化脓感染。,61,（三）术前准备不足。如：肠道手术前未行常规清洁灌肠，造成术后,（四）与麻醉、输血、输液相关的争议。,（如输血引起丙肝、艾滋病。低纳病人输高渗钠致桥脑脱髓鞘病变）。,术前未作输血准备，急需输血时，发生无血可输，造成不良后果。术前未按常规用药，造成术中操作困难，麻醉失败等。,62,（四）与麻醉、输血、输液相关的争议。62,（五）违反手术原则。,不遵守操作常规，技术水平低，经验不足，盲目蛮干。术前、术中未尽告知义务，盲目扩大手术范围，任意更改术式和方案。,因技术不熟练，误认组织脏器， 结扎血管不牢，错扎血管，造成不良后果。,63,（五）违反手术原则。63,案例,10.,胸外医生做普外手术致残赔偿,患者王某，因为甲状腺肿大住进某市第一医院，由医生为其施行了甲状腺切除术，造成其甲状旁腺及喉返神经损伤，声音嘶哑、胸闷气短、颜面麻木、手足抽搐。,64,案例10.胸外医生做普外手术致残赔偿64,此后，王某历经多次手术。经3次鉴定为三级丁等医疗事故已构成伤残。,2004年9月2日，某市医学会鉴定结论为：甲状腺肿是普外科疾病应由普外科医生实施，不应由胸外科医生实施手术，院方负主要责任，,结论：为三级丁等医疗事故。,65,此后，王某历经多次手术。经3次鉴定为三级丁等医疗事故已构成伤,此事故为三级丁等医疗事故。经某区法院委托黑龙江省高级人民法院司法鉴定中心进行法医学鉴定，,结论为：六级伤残。,区法院审理后认为，院方为王某做手术由于过失造成其甲状旁腺及喉返神经损伤，院方应承担治疗费用。,66,此事故为三级丁等医疗事故。经某区法院委托黑龙江省高级人民法院,67,67,案例,11,（对手术难度和复杂性估计不足）,患者张某，突然感到胸闷、咳嗽、发烧。 于1998年8月到某市胸科医院住院治疗。诊断：右下肺支气管扩张。据手术记录：手术中由于感染而导致的粘连情况比较严重，,68,案例11（对手术难度和复杂性估计不足） 68,在分离食管与右中下肺的粘连时，食管被割破。食管缝合后，同样由于粘连，在分离血管的时候，右肺干动脉被割破导致大出血。,抢救中，打开心包，结扎了右肺主动脉，从而控制了失血，但是这也导致了右肺被全部切除。,69,在分离食管与右中下肺的粘连时，食管被割破。食管缝合后，同样由,手术十天后，发生严重的食管胸膜瘘，胃液以及食物逆流到食管，从瘘口流入右肺胸腔。,为此，张某又接受了第二次空肠造口手术，两个月过去了，食管的损伤仍然没有愈合。由于缺乏营养，张某体重已经从100多斤降到了70多斤。,70,手术十天后，发生严重的食管胸膜瘘，胃液以及食物逆流到食管，从,71,71,2003年，张某向区人民法院提起诉讼，并且申请市医学会做出医疗事故鉴定。,结论：本病例不属于医疗事故。,7位专家中，有4位认为不属于医疗事故，3位认为属于医疗事故。,72,2003年，张某向区人民法院提起诉讼，并且申请市医学会做出医,2004年12月21日，省医学会抽取另外7名专家组成专家组做出鉴定结论：本病例不属于医疗事故。,2005年5月，中华医学会专家组的意见是：手术前对手术难度和复杂性估计不足，,73,2004年12月21日，省医学会抽取另外7名专家组成专家组做,74,74,对可能出现的意外防范措施不利，手术操作中，不慎引起肺动脉干损伤后处置不当，造成右全肺切除，手术中造成食管损伤，并非不可避免，食管修补方法欠妥，造成修补后胸膜瘘，放置食管支架位置不当，导致食管切除。,对此，由于医方的医疗过失行为，违反了胸外科治疗常规。,因此，本病例为二级丁等医疗事故。医方应负主要责任。,75,对可能出现的意外防范措施不利，手术操作中，不慎引起肺动脉干损,（六）手术植入体内的医用材料发生问题。,如骨钉折断，钢板断裂，起搏器故障，引流管断裂，心瓣膜损害等。,（七）移植器官发生免疫排斥以外的问题。,（八）骨折肢体固定不当，缺血坏死。,76,（六）手术植入体内的医用材料发生问题。如骨钉折断，钢板断裂，,二、患方的原因。,如患方不在手术协议书签字、隐瞒病情、伪造病史、拒绝手术、对手术提出违背科学或无法满足的要求，不执行医嘱，不配合应能配合的操作。,77,二、患方的原因。77,78,78,2007年11月21日，一名湖南籍男子肖志军在北京某家医院因为拒绝签字做剖腹产手术导致22岁的妻儿双亡，在全社会引起巨大反响。,孕妇入院时，医生发现肺炎已经导致产妇的心肺功能严重下降，必须马上进行剖腹产。,79,2007年11月21日，一名湖南籍男子肖志军在北京某家医院,起先孕妇不同意手术，病情加重陷入昏迷后，无法自主表达。此时，其丈夫肖志军拒绝签署手术单。医院已经免费让孕妇住院，但肖仍不同意签字。,医生只能用药物急救，不敢“违法”进行剖腹产手术。21日晚上7点20分，22岁的孕妇因为严重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。,80,起先孕妇不同意手术，病情加重陷入昏迷后，无法自主表达。此时，,81,81,医患双方要共同承担医疗风险,减少和预防医疗纠纷，需要加强医患共同承担医学技术局限性风险的宣传，要让大家都认识到，医患双方要共同承担医疗风险，由于人类对自身的认识还非常有限，客观上医学界还有很多的疾病无法诊断，有很多的领域是未知数。,82,医患双方要共同承担医疗风险 82,医疗纠纷的防范措施,83,医疗纠纷的防范措施 83,1,加强对手术科室的管理。,2,健全和落实各项规章制度。,3,具有良好的职业道德。,4,提高执业技术水平。,84,1加强对手术科室的管理。2健全和落实各项规章制度。3具有良好,5,加强手术前、中、后的管理。,6,严格病历书写与管理。,7,重视医院文化建设，提高服务质量。,8,加强法律知识学习，增强法律意识。,85,5加强手术前、中、后的管理。6严格病历书写与管理。7重视医,一、加强对手术科室的管理。,(一)全面质量管理。,1.医疗技术方法标准（疾病诊疗常规、手术适应症）。,2.医疗技术操作标准（医疗、护理技术操作常规）。,3.医疗工作规则标准（科室制度、各类人员职责）。,86,一、加强对手术科室的管理。86,（二）落实工作目标责任制。,对科室、科主任、护士长、医师、护士工作任务标准、技术标准及效益，严格要求，严格考核，奖惩严明。,87,（二）落实工作目标责任制。87,二、健全和落实各项规章制度。,条例,第五条，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范、常规，恪守服务职业道德。,做为现场实物和病历的封存，完善尸检制度，这是防范医疗事故争议的关键。,88,二、健全和落实各项规章制度。88,三 、医务人员具有良好的职业道德。,执业医师法,总则第三条：“医师应具备道德和医疗执业水平，发扬人道主义，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责”。,第三章执业规则第二十二条：“医师在执业活动中履行下列义务：,89,三 、医务人员具有良好的职业道德。89,遵守法律、法规、遵守技术操作规范；,树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服 务；,关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；,努力钻研业务，更新知识，提高专 业技术水平；,宣传卫生保健知识，对患者进行健 康教育。,90,遵守法律、法规、遵守技术操作规范；90,1988年12月15日卫生部又发布了,医务人员道德规范及实施办法。,手术科室工作人员应当认真学习,执业医师法,和,道德规范,，以病人为中心，依法执业，依法行医，规范个人医疗行为，做一名医德高尚、技术精湛的医务工作者。,91,1988年12月15日卫生部又发布了医务人员道德规范及实施,92,92,四、提高执业技术水平。,加强“三基”训练，熟练掌握本专业疾病诊疗常规、医疗护理技术操作常规，奋发进取，不断更新知识，,广泛阅读专业期刊，了解本专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并熟练用于实践。,严谨求实，实践循证医学，对技术精益求精。,93,四、提高执业技术水平。93,94,94,（2）认真学习心胸外科专业基础理论知识，掌握胸部外科学，心脏及大血管外科学，胸部及心脏影像诊断，胸部创伤的有关知识，掌握体外循环、心电图、超声心动图、肺功能检查、术后重症监护的理论和知识。,95,（2）认真学习心胸外科专业基础理论知识，掌握胸部外科学，心,（3）根据本科室特点，不断完善和制定好符合本科室工作特点的诊疗、护理常规。严格掌握手术适应症。,（4）保持抢救设备处于完好状态，做到随时可以急用，如除颤器，加压面罩，呼吸囊，心电图，呼吸机等。抢救车内物品放置有序，随时可用。,96,（3）根据本科室特点，不断完善和制定好符合本科室工作特点的诊,一旦病人发生重大病情变化，有可能危及病人生命，或发生医疗事故的苗子；医疗纠纷，或已较确定为医疗事故时，应立即报告科主任、医务处、护理部等相关部门，不准隐瞒不报。保持好现场，实物（如补液装置、血袋、药物）必须保存好。,97,一旦病人发生重大病情变化，有可能危及病人生命，或发生医疗事故,五、加强手术前、中、后对患者的管理。,手术前管理,正确及时诊断，避免误诊、漏诊。严格掌握手术适应症、禁忌症，切忌盲目手术。,把握好手术时机，避免延误。全面细致做好术前准备,（包括患者、手术者、相关科室的协作等）。,98,五、加强手术前、中、后对患者的管理。98,认真进行术前讨论，包括诊断病情评估、适应症、手术方案、麻醉方法、术中分工协作，术中可能发生的问题及处理。,大手术、新开展手术、按规定需要报批的手术应及时报批。做好手术安排，明确各级医师手术范围、责任、要求。术前麻醉准备。,99,认真进行术前讨论，包括诊断病情评估、适应症、手术方案、麻醉方,术前护理准备。输血、输液、用药的准备。,手术器材、急救器材的准备，手术室设施（包括水、电、暖）各项后勤准备。,认真执行术前签订麻醉知情同意书和手术知情同意书。,100,术前护理准备。输血、输液、用药的准备。100,手术中管理,以手术者为主，严格分工密切协作，解剖层次分明，止血完善，做到准、稳、轻、巧、快。,在紧急状态或预料之外的情况发生时，沉着果断、应变自如，助手、麻醉师、护士要紧密配合，全力抢救。,101,手术中管理101,手术者和参加人员在手术全过程必须保持心理平衡、情绪稳定、精力充沛的健康状态，不能因心理、情绪、健康状况影响手术安全。,手术者和参加人员在手术全过程必须保持心理平衡、情绪稳定、精力充沛的健康状态，,102,手术者和参加人员在手术全过程必须保持心理平衡、情绪稳定、精力,不能因心理、情绪、健康状况影响手术安全。,手术者和参加人员，必须严格遵守操作常规，不可别出心裁，标新立异而造成不良后果。,手术中发生急危情况，必须及时正确处理，竭尽全力，不可轻易放弃。,103,不能因心理、情绪、健康状况影响手术安全。103,术中需改变手术方案时，必须请示上级医师，不可拖延或一意孤行，并告知患方签知情同意书。,严格执行器械、物品查对制度。严格遵守手术的一切规章制度。,手术后管理,手术后严密观察病情变化，并及时做好记录，做好医患之间及时沟通。,104,术中需改变手术方案时，必须请示上级医师，不可拖延或一意孤行，,105,105,用耐心化解纠纷,如：某医院曾为一位病人做了置换心脏瓣膜的手术，手术很成功。但是3个月后，出现了瓣膜脱落。,病人和家属对此非常愤慨，强烈要求该院对这一事故给出说法。后来，该院心外科专家发现了这例瓣膜脱落的原因。,106,用耐心化解纠纷如：某医院曾为一位病人做了置换心脏瓣膜的手术,人工心脏瓣膜缝合在心脏二尖瓣的环型瓣环上，人工瓣膜破裂，从半环上脱落下来。这就好比心脏二尖瓣是门框，瓣膜是安装在这门框上的门，门破裂后从门框上脱落下来，这是产品的质量问题。,107,人工心脏瓣膜缝合在心脏二尖瓣的环型瓣环上，人工瓣膜破裂，从半,于是，专家把这一脱落的原因向病人和家属做了通俗的讲解。,同时，为了让病人和家属更信服，该院还请来北京市药监局专家，对这个瓣膜进行技术鉴定。鉴定证明了是产品本身的质量问题，,108,于是，专家把这一脱落的原因向病人和家属做了通俗的讲解。108,不是医疗技术问题，与医院没有直接关系。经向患者及家属做了耐心、细致的沟通工作，结果病人和家属心服口服，从而避免了一起医疗纠纷。”,“如果发生医疗争议后，我们对病人说：这事与我们没有任何关系！你爱找谁找谁！你爱上哪儿告上哪儿告！,109,不是医疗技术问题，与医院没有直接关系。经向患者及家属做了耐心,这就会激化医患之间的矛盾。病人很可能会到处投诉你，弄得满城风雨，让一些不明真相的人，以为我们医院做这项手术的技术很差，从而影响医院的声誉。”“处理医患矛盾需要技巧，是一门沟通的艺术。”,110,这就会激化医患之间的矛盾。病人很可能会到处投诉你，弄得,六,、严格病历书写与管理,严格按照,病案书写基本规范,书写病历，病历书写后，经治医生首先进行自查自纠，主任医师、科主任负责检查指导下级医师病案质量要仔细，,带教老师对实习、,进修生的病历一定要认真把关并签字。,111,六、严格病历书写与管理111,科室可以挑选业务好、责任心强的高年资医生经病历质控培训后担任科室病历质控员，负责对本科的每一份病历进行监控，科主任在病案出科前进行最后审阅签字，发现问题及时纠正，确保病案在出科前的质量问题降到最低。,112,科室可以挑选业务好、责任心强的高年资医生经病历质控培训后担任,医院质管小组，定期对科室病历进行分析，提交院领导进行讲评与处理。,负责对本科的每一份病历进行监控，科主任在病案出科前进行最后审阅签字，发现问题及时纠正，确保病案在出科前的质量问题降到最低。,医院质管小组，定期对科室病历进行分析，提交院领导进行讲评与处理。,113,医院质管小组，定期对科室病历进行分析，提交院领导进行,随着社会的进步，人们的法律意识和维权意识不断增强，医患纠纷日渐增多，不规范的医疗文书书写，给原来在医疗上并没有过失的纠纷，在处理时可能带来难以解决的麻烦，甚至导致不良后果，因此，医疗文书不可轻视，严格医疗文书书写，是防范医疗纠纷的重中之重。,114,随着社会的进步，人们的法律意识和维权意识不断增强，医患纠纷日,病案需要专人负责管理,，,医疗机构管理条例实施细则,第五十三条，病案需要专人负责管理,，,医疗机构管理条例实施细则,第五十三条，医疗机构住院病历的保存期不得少于,30,年,，,医疗机构病历管理规定,第二十条：门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于,15,年。,115,病案需要专人负责管理，医疗机构管理条例实施细则第五十三条,封存病历与尸检，为医疗机构提供证据。尸检是明确死因、评判诊疗质量的客观手段。对处理医疗纠纷起着至关重要的作用。,尤其，对手术后死亡的病例，尸检可以直观判断手术质量，客观揭示死因与疾病及手术治疗的关系及有无诊疗失误等。,心外科术后常见死亡原因中有低心排、心性猝死、心内膜炎、多器官功能衰竭等。,116,封存病历与尸检，为医疗机构提供证据。尸检是明确死因、评判诊疗,但上述死因诊断多倾向于临床诊断。多缺乏尸检资料支持的基本病理改变，更无法明确分析病变的原因，尤其不能及时发现需改进的医疗因素。,法医病理学在明确心脏疾病的病因及其发病机理方面的作用，以及对心血管疾病的诊断、治疗以及疗效检测等方面有着突出的作用，尤其在心源性猝死方面有着重要的贡献。,117,但上述死因诊断多倾向于临床诊断。多缺乏尸检资料支持的基本病理,从尸检的角度揭示了心外科手术中存在着手术告知、手术适应证、手术时机、手术器材的选用、手术的无菌操作、手术质量、对术后病情的观察、处理等方面有待进一步提高的问题。,尸检也提示了自身疾病在死亡发生上的基础性作用。,118,从尸检的角度揭示了心外科手术中存在着手术告知、手术适应证、手,七、重视医院文化建设，提高服务质量,医院文化是医院的灵魂，其核心是以人为本，主要体现在三个方面：一是以病人为中心；二是看病时不能见病不见人；三是医院管理中不能见物不见人。,千方百计为患者解除病痛，加强医患沟通，文明用语，事先告知，认真签订各种知情同意书，尊重患者的人格与权利。,119,七、重视医院文化建设，提高服务质量119,八、加强法律知识学习，提高法律意识。,医疗事故处理条例,第六条，医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法 律、行政法规、部门规章和医疗护理规范、常规培训和医疗服务职业道德教育。,做到依法执业，依法行医，依法维权，切实才能将损失及影响减到最少。,120,八、加强法律知识学习，提高法律意识。 120,121,121,大家,122,大家122,护理查房,123,护理查房123,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,124,目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,125,基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,126,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；,检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；,可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,127,护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。,对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。,采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。,对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,128,护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。128,1、,对具体病例按护理程序的内容进行查房,，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。,2、,重点查房内容,：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。,3、,检查,护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。,护理查房的内容,129,1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,130,护理查房方法 案例启发式护理教学查房,查房的分类,组织形,式分类,性质和作用分类,内容分类,131,查房的分类组织形131,按性质和,作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,132,按性质和 护理教学查房 护理业务,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。,护理行政查房,133,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的,护士长每天评价性查房,护士长总值班查房,护士长每周一次管理查房,护理部每月一次管理查房,护理行政查房,134,护士长每天评价性查房护理行政查房 134,护理业务查房,是在主查人的引导下，以,病人为中心,，以,护理程序,为框架，以,解决问题,为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。,采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。,包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,135,护理业务查房135,制定查房计划,查房前资料的收集,查房人员组成,查房时限,物品准备,查房人员站位,查房前准备,护理业务查房,136,制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。,查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,137,查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,138,制定查房计划138,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,139,物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,140,查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生,查房人员站位,以病人卧位分，,右侧,：主查人、护士长或护理部人员；,左侧,：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；,床尾,：配合护士。,141,查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,142,查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）,责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。,主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,143,查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及,病人的病情、精神状态,责任护士基础护理是否到位（包括,病人床铺卫生和个人卫生）,病人对健康指导掌握程度,病人还有哪些护理需求和护理问题,病人对责任护士的满意度,主查人需要了解的内容,144,病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容 144,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。,根据护理程序进行,评价,：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,145,评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任,评价和指导,指导,补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。,同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,146,评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,147,查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,148,英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以,病例为引导,（case based study，CBS）、以,问题为基础,（problem based learning，PBL）、以,护理程序为框架,，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,149,中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas,中文护理教学查房,形式,是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。,目的,是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。,作用,是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,150,中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。,其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。,主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。,带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。,151,中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。1,举例：良性前列腺增生病人的护理查房,1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房,目的；,2、责任护生汇报病历；,3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共,同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同,时提问有关问题；,4、护士长或带教老师给予补充、指导；,5、主查护生总结。,152,举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列,按护理查房的,内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病例查房,153,按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查,健康教育查房,健康教育,是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。,具体做法,：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。,主要目的,是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,154,健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在,护理技术查房,常用技术查房,由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。,新技术查房,查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,155,护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，,护理技术查房,由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。,如持续膀胱冲洗的应用、,胸腔闭式引流瓶的更换,等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,156,护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法,和查房的目的；,2、护士（生）简单汇报病历；,3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱,冲洗的注意事项及问题；,4、带教老师示教操作步骤；,5、护士（生）提问题请老师给予回答；,6、总结。,157,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增,科内查房,全院查房,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,158,科内查房 全院查房 按组织形式分类 158,科内查房,目前科内查房已经形成了,三级护理查房制度,。,一级查房,指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。,二级查房,专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.,三级查房,护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,159,科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。159,查房注意事项,重视人的特性即整体性,自身理论知识的储备,科学创新思维,语言交流能力,了解各层次人员的需求程度,160,查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！,161,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不,Thank You !,谢谢！,162,Thank You !www.themegallery.co,三级护理查房及内科护理 查房示例,163,三级护理查房及内科护理 查房示例,三级护理查房,护理查房,类型,按查房性质分类,临床业务性查房,教学查房,常规评价性查房,164,三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房,三级护理查房,-临床,业务,查房,.,是以临床罕见病例、,特殊危重病例、,复杂大手术、,新业务、新技术、,特殊检查、护理工作中,经常遇到的问题及,工作中的经验教训等,为主要内容进行的护理查房,165,三级护理查房.165,三级护理查房,-教学,查房,.,是由带教老师按教学大纲,要求,组织护生选择一种,典型病例或问题为重点而,进行的护理查房,166,三级护理查房.166,三级护理查房,-常规,评价性,查房,.,是通过检查护理程序的,实施情况,如护理措施的,落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要,内容的护理查房,167,三级护理查房.167,三级护理查房,护理查房,类型,按护理能级分类,三级查房,责任护士,护理组长/高年资护士,护士长,168,三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士,三级护理查房,目的,帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质,护理服务,169,三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，,查房,对象,.,1、新收危重患者,2、住院期间发生病情变化或,口头书面通知病重,病危的患者,3、高危压疮患者,院外带入期以上压疮或,院内发生压疮的患者,4、应用新业务、新技术的患者,170,查房. 1、新收危重患者 170,查房,对象,.,5、疑难或护理效果不佳的患者,6、潜在安全意外事件（如跌倒、,坠床、走失、自杀等）高危,患者,7、治疗效果不理想，存在纠纷,隐患的患者,8、特殊患者,171,查房. 5、疑难或护理效果不佳的患者171,三级查房的组织,频次,地点,一般选择在患者床旁进行,涉及患者隐私及保护性医疗,问题时不在患者床边讨论，,可以选在示教室进行讨论。,分管责任护士:查房至少2次/班,护理组长/高级责任护士:2次/周,护士长:至少1次/周,172,三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护,三级查房的组织,查房前,准备,.,物品准备：,病历、血压计、体温计、,听诊器及专科特殊检查用品,电筒、皮尺、文书等,病人准备：,参照“查房对象”,护士准备,环境准备,173,三级查房的组织 查房前. 物品准备：173,查房,程序,.,听：初级责任护士向护士长、,高级责任护士汇报,*患者病情,*阐