护理诊断的书写课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,严选内容,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理诊断的书写,1,严选内容,护理诊断的书写1严选内容,内容简介：,书写方式（两种）,医护合作性问题,护理诊断的排序,128个护理诊断,内科常见护理诊断,常见护理诊断举例,2,严选内容,内容简介：书写方式（两种）2严选内容,护理诊断的陈述（1）,陈述包括三个要素（PSE公式）：,问题（problem，P)、,相关因素（etiology,E),症状与体征（signs and symptoms,S),例如：,焦虑,：,烦躁不安、失眠：,(P) (S),与身体健康受到威胁有关,。,（E),3,严选内容,护理诊断的陈述（1）陈,问题,是对护理对象的健康问题的概括性描述。分为以下类型：,（1）现存的：,指护理对象目前已经存在的健康问题。如“,皮肤完整性受损,：与局部组织长期受压有关。,（2）潜在的：,指有危险因素存在，若不采取护理措施，就会在将来发生问题，如”,有皮肤完整性受损的危险,：与皮肤水肿有关”。,（3）健康的：,是个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如：“,母乳喂养有效,：。,4,严选内容,问题 是对护理对象的健康问题的概括,相关因素,是指影响个体健康状况的直接因素、促发因素或危险因素，也就是疾病的,原因,常见因素包括：,生理、治疗、情境、年龄等方面。,例：营养失调：肥胖：,与进食过多有关,5,严选内容,相关因素 是指影响个体健康状况的直接因素、促,诊断依据,是做出该诊断的临床判断标准。这些判断标准是,相关的症状、体征,以及有关病史。诊断依据分为,主要依据,和,次要依据,，前者指证实一个特定依断所必须存在的症状和体征，后者指可能出现的症状和体征。,6,严选内容,诊断依据 是做出该诊断的临床判断标准,护理诊断的陈述(2),临床也常用,PE,或SE方式陈述。,例如：,自理缺陷,：,与手术创伤和伤口疼痛有关,。,（P) (E),便秘,：,与摄入富含纤维食物的量减少有关,。,（S) (E),7,严选内容,护理诊断的陈述(2)临床也常用PE或,医护合作性问题,是指医生和护士共同合作才能解决的问题，多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。例如：,潜在并发症,：出血性休克。,严格地讲，合作性问题不属于护理诊断的范畴。对于护理诊断护士是能够独立作出一定的处理以达到护理目标的。而对于合作性问题，护理重点在于监测并发症的发生和病情的变化，护士需与其他医务人员合作共同处理。,8,严选内容,医护合作性问题是指医生和护士共同合作才能解决的问,护理诊断的排序（1）,排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将,威胁最大的问题放在首位,，其他依次排列。护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条不紊。一般可按下列顺序排列：,首优问题、中优问题、次优问题,9,严选内容,护理诊断的排序（1）,护理诊断的排序（2）,1、,首优问题,：,是指会威胁生命，需要立即解决的问题,。如：清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重不足等。在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。,2、中优问题,指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。如活动无耐力、躯体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。,10,严选内容,护理诊断的排序（2）1、首优问题： 10严选内容,护理诊断的排序（3）,3、次优 问题,指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。与上述问题的不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。如营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。 值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题。如白血病病人化疗期间应首先考虑到病人有“感染的危险”。还应该注意的是主次顺序在疾病的全过程中随着病情的发展而变化。,11,严选内容,护理诊断的排序（3）3、次优 问题 指那些人们在,护理诊断举例,名称：,活动无耐力,定义：,个体进行日常活动或其他活动时，生理耐受能力降低的状态。,诊断依据：,主要依据,1、活动后疲乏、无力。,2、活动后有异常生理反应：心率增快，休息35分钟不能恢复正常水平；呼吸频率增快或出现呼吸困难；血压降低或升高明高。,12,严选内容,护理诊断举例名称：活动无耐力12严选内容,护理诊断举例,次要依据,1、面色苍白或发绀。,2、眩晕、意识模糊。,3、心电图显示有心肌缺血或心律失常。,相关因素：,1、病理生理因素 供氧障碍性疾病及慢性消耗性疾病等代谢能量消耗增多。,2、治疗因素 长期卧床或绝对卧床；手术及肢体制动；服用镇静催眠、麻醉药品；化疗药物副作用等。,3、年龄因素 老年人新陈代谢率低下。,4、情境因素 工作、生活负担过重，角色过多，缺乏休息；情绪 抑郁、焦虑或应激状态等。,13,严选内容,护理诊断举例 次要依据13严选内容,128个护理诊断,以人类反应型态(Human ResPonse Patterns)的分类方法。,交换 2、沟通,3、关系 4、赋予价值,5、选择 6、活动,7、感知 8、认知,9、感觉,14,严选内容,128个护理诊断,128个护理诊断,一、交换(Exchanging),营养失调：高于机体需要量,营养失调：低于机体需要量,营养失调：潜在高于机体需要量,有感染的危险,有体温改变的危险,体温过低,体温过高,体温调节无效,反射失调,15,严选内容,128个护理诊断一、交换(Exchanging)营,便秘,感知性便秘,结肠性便秘,腹泻,大便失禁 排尿异常,压迫性尿失禁,反射性尿失禁,急迫性尿失禁,功能性尿失禁,完全性尿失禁,尿储留,16,严选内容,便秘16严选内容,组织灌注量改变,体液过多,体液不足,体液不足的危险心输出量减少,气体交换受损,清理呼吸道无效,低效性呼吸型态,不能维持自主呼吸,呼吸机依赖,17,严选内容,组织灌注量改变 17严,有受伤的危险,有窒息的危险,有外伤的危险,有误吸的危险,自我防护能力改变,组织完整性受损,口腔粘膜改变皮肤完整性受损,有皮肤完整性受损的危险,调节颅内压能力下降,精力困扰,18,严选内容,有受伤的危险18严选内容,二、沟通,(Communicating)语言沟通障碍(impaired VerbalCommunlcatlon),19,严选内容,二、沟通(Communicating)语言沟通障碍(i,三、关系,社会障碍,社交孤立,有孤立的危险,角色紊乱,父母不称职,有父母不称职的危险,有父母亲子依恋改变的危险,性功能障碍,家庭作用改变,照顾者角色障碍有照顾者角色障碍的危险,家庭作用改变：酗酒,父母角色冲突,性生活型态改变,20,严选内容,三、关系20严选内容,四、赋予价值(Valuing),精神困扰,增进精神健康：潜能性,21,严选内容,四、赋予价值(Valuing)精神困扰21,五、选择(Choosing),个人应对无效,调节障碍防卫性应对,防卫性否认,家庭应对无效：失去能力,家庭应对无效：妥协性,家庭应对：潜能性,社区应对：潜能性,社区应对无效,22,严选内容,五、选择(Choosing)个人应对无效22严选内,遵守治疗方案无效(个人的）,不合作(特定的）,遵守治疗方案无效(家庭的）,遵守治疗方案无效(社区的）,遵守治疗方案有效(个人的） 抉择冲突(特定的）,寻求健康行为(特定的）,23,严选内容,遵守治疗方案无效(个人的）23严选内容,六、活动(Moving),躯体移动障碍,有周围血管神经功能障碍的危险,有围手术期外伤的危险,活动无耐力,疲乏,有活动无耐力的危险,睡眠状态紊乱,娱乐活动缺乏,持家能力障碍 保持健康的能力改变,24,严选内容,六、活动(Moving)躯体移动障碍,进食自理缺陷,吞咽障碍,母乳喂养无效,母乳喂养中断,母乳喂养有效,婴儿吸吮方式无效,沐浴卫生自理缺陷,穿戴修饰自理障碍,入厕自理缺陷,生长发育改变,环境改变应激综合征,有婴幼儿行为紊乱的危险,婴幼儿行为紊乱,增进婴幼儿行为(潜能性),25,严选内容,进食自理缺陷25严选内容,七、感知(Perceiving),自我形象紊乱,自尊紊乱,长期自我贬低,情境性自我贬低,自我认同紊乱,感知改变(特定的)(视、听、运动、味、触、嗅）,单侧感觉丧失,绝望,无能为力,26,严选内容,七、感知(Perceiving)26严选内容,八、认知(Knowing),知识缺乏(特定的）,定向力障碍,突发性意识模糊,渐进性意识模糊,思维过程改变,记忆力障碍,27,严选内容,八、认知(Knowing)27严选内容,九、感觉(Feeling),疼痛,慢性疼痛,功能障碍性悲哀,预感性悲哀,有暴力行为的危险：对自己或对他人,有自伤的危险,创伤后反应 强奸创伤综合征,强奸创伤综合征：复合性反应,强奸创伤综合征：沉默性反应 焦虑,恐惧,28,严选内容,九、感觉(Feeling)疼痛28严选内,内 科 常 见 护 理 诊 断,疼痛,便秘,腹泻,气体交换受损,清理呼吸道无效,4.5.6对比,低效型呼吸型态,心输出量减少,体液过多,体液不足,有体液不足的危险,营养失调：高于机体需要量,营养失调：低于机体需要量,29,严选内容,内 科 常 见 护 理 诊 断疼痛29严选内容,内 科 常 见 护 理 诊 断,13、排尿异常,14、,体温过高,15、有感染的危险,16、口腔黏膜改变,17、,皮肤完整性受损,18、组织完整性受损,19、有皮肤完整性受损的危险,20、有受伤的危险,21、有废用综合征的危险,22、躯体移动障碍,23、,活动无耐力,24、恐惧,25、,焦虑,30,严选内容,内 科 常 见 护 理 诊 断13、排尿异常30严选,内 科 常 见 护 理 诊 断,26、,睡眠型态紊乱,27、进食自理缺陷,28、沐浴或卫生自理缺陷,29、穿着或修饰自理缺陷,30、入厕自理缺陷,31、自我形象紊乱,32、感知改变,33、绝望,34、,知识缺乏,35、功能障碍性悲哀,36、语言沟通障碍,37、社交孤立,38、个人应对无效,39、执行医疗方案无效（个人）,31,严选内容,内 科 常 见 护 理 诊 断26、睡眠型态紊乱31严选内容,一、体液过多,【定义】个体经受的液体滞留增加和水肿状态。（个体处于细胞间液或组织间液过多的状态） 。【诊断依据】主要依据：（一定存在，一条或多条）1、 水肿（周围及骶尾部）2、 皮肤绷紧且亮次要依据：* 液体摄入量大于排出量* 呼吸困难* 体重增加,32,严选内容,一、体液过多【定义】个体经受的液体滞留增加和水肿状态。,【护理措施】,1、 针对水肿：（1） 监测皮肤褥疮迹象（2） 轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干（3） 如果可能，避免用胶带（4） 最少每2h更换体位一次2、 评估静脉淤滞的迹象3、 在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。4、 评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）。5、 教病人：（1） 读食品商标上盐的含量。（2） 避免方便食品、罐装食品、冷冻食品。（3） 烹调不用盐，用调料增加味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。（4） 用醋代替食盐。,33,严选内容,【护理措施】1、 针对水肿：（1） 监测皮肤褥疮迹象,【护理措施】,6、 指导病人不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交叉，尽量使两腿抬高。7、 针对上肢淋巴回流受阻：（1） 将上肢放于枕头上抬高。（2） 在健侧量血压。（3） 不在患侧注射或静脉点滴。（4） 保护患肢以免受伤。（5） 提醒病人如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时看病。8、保护浮肿的皮肤避免损伤。,34,严选内容,【护理措施】6、 指导病人不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜,二、体液不足,【定义】个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。【诊断依据】主要依据：（一定存在，一个或以上）,经口摄入液体量不足,* 摄入与排出呈负平衡* 体重减轻* 皮肤/粘膜干燥次要依据：（可能存在）* 血清钠升高* 尿量增加或减少* 尿浓缩或尿频* 皮肤充盈度下降* 口渴、恶心、食欲不振,35,严选内容,二、体液不足【定义】个体所经受的血管的、细胞间的或,【护理措施】,1、迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体，立即抽血配血，做好输血准备。,2、监测心率、呼吸、血压情况。,3、加强观察头晕、心悸、口渴、四肢厥冷、出汗、晕厥等失血性周围循环衰竭症状。,4、严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉，尤其是颈静脉充盈情况。,5、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。,6、提供舒适的体位。,7、呕血时，指导病人漱口，做好口腔护理，防止残留物或气味再次引起呕吐。迅速处理带血的呕吐物、便血或被污染的衣物，帮助病人擦洗补污染身体部位，保持清洁，防止被病人看见，产生不安。,36,严选内容,【护理措施】1、迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体，立即,三、低效性呼吸型态,【定义】,个体的吸气和/或呼气的型态不能使肺充分地扩张或排空,【诊断依据】,主要依据：（一定存在，一个或多个）1、 呼吸速率和型态发生改变2、 脉搏（速率、节律、质量）发生改变次要依据：* 端坐呼吸* 呼吸急促、呼吸过块、过度换气* 呼吸不均匀* 不敢有呼吸动作,37,严选内容,三、低效性呼吸型态【定义】 个体的吸气和/或呼气的,【护理措施】,1、做好心理疏导， 使病人相信医护人员正在采取措施以保证生命安全。,2、取坐卧位，鼓励深呼吸或训练更缓慢的、更有效的呼吸。,3、吸氧12L/min.,4、遵医嘱使用解痉平喘药物。5、评估生命体征、神志、呼吸音的改变。,6、测动脉血气分析。,38,严选内容,【护理措施】1、做好心理疏导， 使病人相信医护人员正在采,四、气体交换受损,【定义】,个体能经受的肺泡和微血管系统之间的氧气和CO2交换减少的状态。,【诊断依据】,肺部疾病、气管异物、痰液聚集肺部低效性呼吸形态,39,严选内容,四、气体交换受损【定义】 39严选内容,五、活动无耐力,【定义】,由于各种因素使个体对所希望或所需求的日常活动的能力下降。,【诊断依据】,长期卧床不能活动、氧供不足、血容量下降、心输出量减少、代谢增高、能来供给不当,40,严选内容,五、活动无耐力【定义】 40严选内容,六、,体温过高,【定义】个体处于不能将体温维持在正常范围的危险状态,【诊断依据】,主要依据：,体温高于38,次要依据：,各种原因引起脱水* 活动过多或过少* 药物引起血管收缩或血管扩张* 新陈代谢率的变化* 脑部疾患* 有感染存在,41,严选内容,六、体温过高【定义】个体处于不能将体温维持在正常范,【护理措施】,1、物理降温。,2、鼓励病人多饮水。,3、保持病室适宜的温度（1822），湿度55%65%，注意空气消毒（每日2次），严格限制探视。,4、做好口腔和皮肤护理。,5、给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。,6、评估体温变化，定时监测及报告医生先兆，如畏寒、头育、疲乏等，并记录。,42,严选内容,【护理措施】1、物理降温。42严选内容,案例分析,一、病史 病人男性，69岁，高中文化，已退休。病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作持续超过3个月，抗炎、止咳、祛痰治疗有效。近5年，开始出现活动后气促、呼吸困难，休息后缓解。2天前出现发热，咳黄黏痰，咳嗽无力，痰不易咳出，呼吸费力，喘息加重，夜间不能平卧，自服阿莫仙、葆乐辉等效果不佳，来我院就诊。病人已婚，丧偶，吸烟40年，每天1包，已戒烟2年，不饮酒。3个子女均体健， 家庭关系融洽。过去在某公司任经理，公费医疗。性格外向，开朗，病人及家属基本了解所患疾病的有关知识。,43,严选内容,案例分析一、病史 病人男性，69岁，高中文化，已退休,案例分析,二、身体评估 体温38.6，脉搏102次分，呼吸26次分，血压13070mmHg，身高172cm，体重68kg。神志清醒。口唇发绀，皮肤黏膜无苍白、黄染及出血点，球结膜轻度水肿。浅表淋巴结未及肿大。颈部无异常。胸廓呈桶状胸，无皮下气肿。呼吸运动规整，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音，胸膜摩擦音(一)。无心前区隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线外第5肋间约0.5cm，心率101次分，律齐，心音有力，未及杂音。腹软，肝脾未及。,44,严选内容,案例分析二、身体评估 体温38.6，脉搏102次分，呼,案例分析,三、实验室及其他检查 血常规：白细胞12.2109L，中性粒细胞85，血红蛋白134gL，血小板102109L。血气分析：pH7.429，PaC02 70.2mmHg，Pa0248.9mmHg；白细胞12.2109L，中性粒细胞85，,45,严选内容,案例分析三、实验室及其他检查 血常规：白细胞12.2,病例分析,问题：,1、请问该患者的医疗诊断是什么？,2、请列出患者住院期间存在的护理问题及护理措施。,3、请为病人做健康教育。,46,严选内容,病例分析问题：46严选内容,1、医疗诊断：,（1）慢性支气管炎，伴肺部感染；,诊断依据：,病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作持续超过3个月，,2周来咳嗽、咳痰加重，痰呈黏液黄脓状，并有发热。,(2) 阻塞性肺气肿；诊断依据：,呼吸费力，喘息加重，夜间不能平卧，自服阿莫仙、葆乐辉等效果不佳，胸廓呈桶状胸。,（3）呼吸衰竭。诊断依据:,PaC02 70.2mmHg(50mmHg)，Pa0248.9mmHg(60mmHg).,47,严选内容,1、医疗诊断：47严选内容,2、护理诊断和护理目标,1、清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽、痰不易排出有关。,2、低效型呼吸形态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。,3、气体交换受损：与肺气肿导致的通气/血流比例失调有关。,4、体温过高：与肺部感染有关。,5、活动无耐力：与慢支、肺气肿导致低氧血症有关。,6、睡眠形态紊乱：与呼吸困难、咳嗽有关。,7、潜在并发症：自发性气胸。,48,严选内容,2、护理诊断和护理目标1、清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，,（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽，痰不易咳出有关。,1、诊断依据,主观资料：咳嗽有痰，痰液黄稠不易咳出。,客观资料：疲乏，呼吸困难，肺底散在湿啰音,2、预期目标,病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿啰间和哮鸣音。,49,严选内容,（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽，痰不易咳出,（二）低效性呼吸型态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。,1、诊断依据,主观资料：胸闷、气促、痰不易咳出。,客观资料：桶状胸、呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析PaCO,2,7.35KPa。,2、预期目标,病人将能维持有效的换气量。,50,严选内容,（二）低效性呼吸型态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。50,（三）气体交换受损：,与肺气肿导致的通气/血流比例失调，肺组织弹性下降、残气量增加有关。,1、诊断依据,主观资料：气喘，容易疲劳，动则气急。,客观资料：心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。,2、预期目标,病人的控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸。,51,严选内容,（三）气体交换受损： 51严选内容,（四）活动无耐力,与慢支、肺气肿导致的肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。,1、诊断依据,主观资料：活动减少、易疲劳。,客观资料：呼吸困难、紫绀。,2、预期目标,病人的活动耐力增加。,52,严选内容,（四）活动无耐力52严选内容,（五）体温过高：与肺部感染有关。,1、诊断依据,主观资料：发热1周。,客观资料：体温38.6 ，白细胞12.2109L，中性粒细胞85， 。,2、预期目标,病人于23天内体温下降至正常。,53,严选内容,（五）体温过高：与肺部感染有关。53严选内容,（,六）睡眠形态紊乱：,与呼吸困难，咳嗽有关。,1、诊断依据,主要资料：咳嗽，气喘。,客观资料：呼吸急促，两肺干湿啰音和哮鸣音,2、预期目标,病人能维持正常睡眠。,54,严选内容,（六）睡眠形态紊乱：54严选内容,（七）潜在并发症：自发性气胸。,1、诊断依据,主观资料：气喘，咳嗽，痰液粘稠不易咳出。,客观资料：桶状胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。,2、预期目标,病人无并发症出现，一旦出现能及时发现、及时处理。,55,严选内容,（七）潜在并发症：自发性气胸。55严选内容,护理措施（一）,清理呼吸道无效：理论依据,1、采取舒适的姿势，取坐位或有利于膈肌运动及咳嗽半坐卧位。排痰。,2、给予充足的水分及热量，每日有利于维持呼吸道黏膜饮水1500ml以上，适当增加蛋白湿润，湿化痰液，促进机质和维生素的摄入。体病变组织修复。,3、指导深呼吸和有效咳嗽，每2使分泌物从远端移向大气道随咳嗽排,4小时进行数次随意深呼吸和有效出，维持气道通畅。,咳嗽。如意识不清，可协助气管内,吸痰。,4、按医嘱施行超声雾化等吸入疗法。湿润气道，促使咳嗽。,5、遵嘱给予抗生素、痰液稀释剂和控制炎症，减少痰液，缓解支气管痉解痉平喘药挛，增加通气量,6、保持舒适、洁净的环境，室温维持充分发挥上呼吸道的自然防御功能，减,在1820，湿度维持在50%60%为宜。少呼吸道黏膜的刺激。,56,严选内容,护理措施（一）清理呼吸道无效：,护理措施（二）,低效性呼吸形态理论依据,1、遵嘱使用解痉平喘药。缓解支气管痉挛,2、坐卧位，鼓励深呼吸。有利于膈肌下降,3、吸氧12L/min。提高动脉血氧分压,4、评估生命体征、神志、了解病情变化,呼吸音的改变,5、测动脉血气分析。了解缺氧、二氧化碳潴,留程度,57,严选内容,护理措施（二）低效性呼吸形态理论依据57严选,护理措施（三）,气体交换受损理论依据,1、观察动脉血气的改变了解通气/血流改变程度，,避免合并症,2、持续低流量吸氧。改善缺氧。,3、卧床休息减少耗能。,4、协助翻身，观察体位有利于通气/血流改善，,改变对呼吸的影响。缺氧纠正。,5、协助清除痰液维持气道通畅，增加换气量。,6、深呼吸、有效咳嗽。维持气道通畅。,58,严选内容,护理措施（三）气体交换受损理论依据58,护理措施（四）,活动无耐力理论依据,1、鼻导管吸氧，流量12L/min提高动脉血氧分压，纠正低氧,血症。,2、鼓励和帮助病人行有效咳嗽促进排痰。,3、遵医嘱使用解痉剂缓解支气管痉挛。,4、指导缩唇、腹式呼吸加强膈肌运动改善通气。,5、协助制定合适的饮食计划增加营养，促进体力恢复，增,加呼吸肌力量。,59,严选内容,护理措施（四）活动无耐力理论依据59严,护理措施（五）,体温过高理论依据,1、遵医嘱给予抗生素治疗。使炎症尽快吸收。,2、每46小测体温和观察了解炎症情况，评估治生命体征疗效果。,3、提供舒适、洁净的环境。促进恢复。,4、必要时物理降温促进散热。,5、鼓励多饮水，增进食欲，补充液体和电解质。,如不能进食则给予补液，,2000毫升/日以上,6、做好皮肤、口腔护理预防感染。,60,严选内容,护理措施（五）体温过高理论依据60严,护理措施（六）,睡眠形态紊乱理论依据,1、睡前协助放松，取舒 促进睡眠。,适坐卧位。,2、低氧血症时吸氧。防止缺氧。,3、睡前使用支气管扩张消除支气管痉挛和痰,剂，或协助清除呼吸道液对睡眠的干扰。,分泌物。,4、减少噪音，维持促进降低外来刺激。,睡眠的环境。,61,严选内容,护理措施（六） 睡眠形态紊乱理论依据6,护理措施（七）,潜在并发症：自发性气胸理论依据,1、注意观察呼吸形态气胸发生时呼吸困难加剧。,2、了解两肺呼吸音是否相等气胸时两侧呼吸音可不等。,3、给予合适体位和吸氧使疾病引起的气急减轻。,4、遵医嘱使用解痉、平喘、改善通气，减少气体的潴,祛痰药。 留，使痰液稀释排出体外。,62,严选内容,护理措施（七）潜在并发症：自发性气胸理论依据62,3、健康教育,1、讲解疾病知识，出现什么情况需就诊。,2、 坚持平衡的膳食以改善全身营养状况。应注意摄入高蛋白、高维生素食物，及时补充水、电解质。食用易消化和不易发酵的食品，预防便秘和肠内积气。,3、根据自已的情况采取合适的呼吸功能锻炼形式和煅练强度，呼吸功能极差者可在氧疗同时进行；,4、讲明吸烟的危害，鼓励戒烟。,5、家庭内应备有支气管舒张剂、抗生素、利尿剂等常用药，掌握正确使用方法。,6、开展家庭内氧疗，提高生命质量。,63,严选内容,3、健康教育1、讲解疾病知识，出现什么情况需就诊。63严,