导管相关性感染的预防与控制(医药参考)课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医药参考,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医药参考,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,导管相关性感染的预防与控制,重症医学科 朱芳,1,医药参考,导管相关性感染的预防与控制 重症医学科 朱芳1医,导管的种类,呼吸机相关性肺炎,VAP,导管相关性血流感染,导尿管相关性感染,2,医药参考,导管的种类呼吸机相关性肺炎VAP2医药参考,呼吸机相关性肺炎,VAP,在临床应用机械通气日益广泛,机械通气大多需要建立人工气道，使得呼吸机相关性肺炎的发生率显著增加,这与,ICU,患者大多病情危重，抵抗力低、抗生素的大量使用以及人工气道的建立密切相关,3,医药参考,呼吸机相关性肺炎VAP在临床应用机械通气日益广泛3医药参考,呼吸机相关性肺炎,VAP,EET会,：,绕过上呼吸道，令上呼吸道之过滤功能减弱,令患者之咳嗽反射及力度减弱,令患者气道粘膜纤毛运动功能减弱,刺激粘膜分泌增加,4,医药参考,呼吸机相关性肺炎VAPEET会：4医药参考,呼吸机相关性肺炎,VAP,ETT,能让定植的细菌更容易进入患者下呼吸道,插管后,12,小时，口腔内的分泌物及粘液（包括其中的细菌）会在插管表面形成一层生物膜，而生物膜上的细菌会因以下情况被传送到患者的肺部,呼吸机送气,吸痰或物理治疗时注入生理盐水,患者咳嗽,调整,ETT,位置,5,医药参考,呼吸机相关性肺炎VAPETT能让定植的细菌更容易进入患者下呼,呼吸机相关性肺炎,VAP,在美国，,VAP,是院内感染的第二位，也是死亡率最高的病患,VAP是指院内肺炎的一种，它发生于接受机械通气治疗超过48小时后的患者,6,医药参考,呼吸机相关性肺炎VAP在美国，VAP是院内感染的第二位，也是,呼吸机相关性肺炎,VAP,国外报道：,VAP,发生率为,9%70%,病死率高达,20%71%,国内报道：,VAP,发生率为,48.5%,病死率为,37.5%,7,医药参考,呼吸机相关性肺炎VAP国外报道：VAP发生率为9%70%7,呼吸机相关性肺炎,VAP,导致,：,发病率增加,死亡率增加,住院时间增长,医院成本增多,8,医药参考,呼吸机相关性肺炎VAP导致：8医药参考,呼吸机相关性肺炎,VAP,VAP,可分为,：,早期,VAP,：发生于插管后,4896,小时，一般与抗生素敏感性细菌有关,后期,VAP,：发生于插管后,96,小时，一般与抗生素耐药性细菌有关,预防,VAP,的干预应该在,：,插管后实时执行,一直到拔管为止,9,医药参考,呼吸机相关性肺炎VAPVAP可分为：9医药参考,呼吸机相关性肺炎,VAP,VAP,的主要感染途径,：,吸入上呼吸道和消化道的定植菌,来自不恰当的呼吸治疗，,如盐水冲洗，经吸痰管带入，呼吸管路内积水，经雾化吸入等造成病原菌的直接种植,临近部位的感染播散到肺实质，如胸腔感染，,病原菌经血行播散到肺部,10,医药参考,呼吸机相关性肺炎VAPVAP的主要感染途径：10医药参考,预防,VAP,气道管理及其相关的护理对预防,VAP,是非常重要,需要足够人手,建立,VAP,预防指引,施行,“,呼吸机集束干预治疗,”,专人管理,/,培训,11,医药参考,预防VAP气道管理及其相关的护理对预防VAP是非常重要11医,呼吸机集束干预治疗,每天试停镇静药，并试行尽早脱机,床头抬高,3045,消化道溃疡预防,深静脉栓塞预防,12,医药参考,呼吸机集束干预治疗每天试停镇静药，并试行尽早脱机12医药参考,VAP,的非药物预防手段,1,、,手部清洁：最简单有效的措施,洗手是,最简单,但亦是,最重要,的方法去减低感染的传播,无论接触患者前或后，都应最少洗手,15,秒，,13,医药参考,VAP的非药物预防手段1、手部清洁：最简单有效的措施13医药,VAP,的非药物预防手段,2,、半卧位：为最低危，低费用的预防手段,可减少胃内容物返流和误吸,如无禁忌，所有机械通气患者都应床头抬高,3045,14,医药参考,VAP的非药物预防手段2、半卧位：为最低危，低费用的预防手段,VAP,的非药物预防手段,3、胃肠营养,如何防止返流和误吸,喂饲时应注意的问题：,鼻饲前检查气管插管气囊是否处于良好充气状态,定期检查胃管是否准确放置,观察肠道动力，如听肠鸣音，定时检测胃残留量，调整给食量和速度，以避免返流和误吸,每次鼻饲前抽吸胃液，如抽出量100ml，停喂一次,最好选用持续鼻饲法,如使用注射器鼻饲时，不可用力加压,15,医药参考,VAP的非药物预防手段3、胃肠营养如何防止返流和误吸15医,VAP,的非药物预防手段,4,、及时清理呼吸回路中的冷凝水,以免因积水过多，返流入患者气道内或湿化器内,16,医药参考,VAP的非药物预防手段4、及时清理呼吸回路中的冷凝水16医药,VAP,的非药物预防手段,5,、维持人工气道的气囊压力在,2530cmH,2,O,定时清除气囊上滞留物,6,、胸部物理治疗，促进痰液引流，如定时更换体位，背部叩击等。,17,医药参考,VAP的非药物预防手段5、维持人工气道的气囊压力在2530,VAP,的非药物预防手段,7、保持口腔清洁：,进行口腔护理时，必须确定气囊充气良好，不漏气,用牙刷清除牙石,18,医药参考,VAP的非药物预防手段7、保持口腔清洁：18医药参考,VAP,的非药物预防手段,8,、避免在吸痰时用生理盐水进行冲洗,气管内滴入盐水并不能稀释液液，吸出的分泌物多为注入的水；仅有,20%,能吸出，加得了肺的负担，影响气体交换；冲入盐水可带入定居于插管内壁的细菌，增加感染机会,19,医药参考,VAP的非药物预防手段8、避免在吸痰时用生理盐水进行冲洗19,VAP,非药物预防手段,9,、,“,密闭式,”,吸痰,20,医药参考,VAP非药物预防手段9、“密闭式”吸痰20医药参考,导管相关性血流感染的,预防与控制,21,医药参考,导管相关性血流感染的21医药参考,22,医药参考,22医药参考,2011,年美国,CRBSI,防控要点,1.,对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育；,2.,在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施；,3.,用含氯己定（洗必泰）浓度超过,0.5%,的酒精溶液进行皮肤消毒；,4.,避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段；,5.,当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。,23,医药参考,2011年美国CRBSI防控要点1.对进行插管和维护操作的相,（ 一 ）建立专业化的、固定的医护队伍,缺乏置管和护理经验，护理人员不足，人员流动等均可增加,CRBSI,的发生率和病死率。而经严格培训和主动教育，强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降低,CRBSI,的发生率和病死率,51-62,。,具体措施包括：,1.,明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。（,A,）,2.,对进行导管,插入和维护,的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。（,A,）,3.,只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。（,A,）,4.,确保,ICU,适当的护理人员的水准。观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与,ICU,中插管相关血液感染（,CRBSI,）相关。（,B,）,一、教育、培训与人员配备,24,医药参考,（ 一 ）建立专业化的、固定的医护队伍一、教育、培训与人员配,（二）监测与质量管理,质量管理应当包括详细的操作流程、标准化的无菌操作，详实的记录，严格血管内导管应用的管理与监测制度，定期考核，对标准执行进行评估，以及置管后随访等。,提倡建立以,ICU,为主，包括感染疾病专家，质量监控专家在内的多元化管理队伍。建立本地关于医院获得性血行感染的病因学和发生率相关的数据系统。目的在于监测与总结感染危险因素，及时回顾总结相关感染危险因素与问题，及时指导临床，以提供快速改进措施，并降低医疗成本。,25,医药参考,（二）监测与质量管理25医药参考,1.,在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（,A,）,2.,对于成人，,避免选择股静脉,作为穿刺点。（,A,）,3.,当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择,锁骨下静脉,而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（,B,）,4.,使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。（,B,）,5.,使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的,CVC,。（,B,）,6.,当无必要时，应及时拔除导管。（,A,）,7.,当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即,48,小时内。（,B,）,8.,需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择,PICC,因其感染率相对较低。,二、 导管及插管部位选择,26,医药参考,1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发,锁骨下静脉穿刺作为置管常用部位,27,医药参考,锁骨下静脉穿刺作为置管常用部位27医药参考,尽量使用锁骨下静脉,28,医药参考,尽量使用锁骨下静脉28医药参考,应用超声引导置管技术进行深静脉置管或更换导管的显著优势在于：能快速定位,可为操作者提供靶静脉的置管条件，准确了解靶静脉与周围组织之间的关系。进针的深度与准确性可显著增加操作的成功率，提高穿刺速度，减少了穿刺引起的机械损伤并发症，并降低导管相关感染并发症的发生率等。此外，采用超声对深静脉导管实施监测,可提高并发症的早期诊断,。,29,医药参考,应用超声引导置管技术进行深静脉置管或更换,30,医药参考,30医药参考,三、,穿刺操作时采用最大无菌屏障,在放置深静置管时或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（,B,）,31,医药参考,三、穿刺操作时采用最大无菌屏障 在放置深静,三、,穿刺操作时采用最大无菌屏障,无菌操作前准备,：,手卫生,、,无菌手套、口罩、,帽子、无菌手术衣,32,医药参考,三、穿刺操作时采用最大无菌屏障无菌操作前准备：32医药参考,三、穿刺操作时采用最大无菌屏障,患者全身覆盖的无菌布,33,医药参考,三、穿刺操作时采用最大无菌屏障 患者全身覆盖的无菌布33医药,34,医药参考,34医药参考,四、插管部位皮肤准备,1,、用,2%,洗必泰局部消毒，消毒范围尽可能大，,至少离穿刺点,15cm,，,并且术野范围不应有其他物体（如衣服，监护电极，导线，饰品等，必要时剪毛。）,2,、并等待消毒液干燥及起效后再操作。,3,、更改穿刺部位应重新消毒铺巾并更换无菌手套。,35,医药参考,四、插管部位皮肤准备1、用2%洗必泰局部消毒，消毒范围尽可能,1.,在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用,含氯己定浓度超过,0.5%,的酒精溶液进行皮肤消毒,。若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或,70%,酒精。（,A,）,2.,尚无研究比较酒精,+,氯己定和酒精,+,聚维酮碘皮肤消毒作用差异。（未明确）,3.,根据生产商的规定，应保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥。（,B,）,四、插管部位皮肤准备,36,医药参考,1. 在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用含,1.,在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。（,B,）,2.,在进行插管和维护操作时须无菌操作。（,B,）,3.,进行动脉导管、中心静脉导管置管时，必须佩戴无菌手套。（,A,）,4.,更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。（,）,5.,更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（,C,）,五、手卫生和无菌操作,37,医药参考,1.在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更,六、插管部位敷料应用,1.,使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。（,A,）,2.,若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，直至本问题解决,。（,）,3.,当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换,。（,A,）,4.,除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。,5.,不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后（例如导管与接口用防透水覆盖），可进行淋浴。（,B,）,6.,对于短期,CVC,置管部位，,每,2,天更换纱布敷料,。（,B,）,7.,对于使用透明敷料的短期,CVC,置管，至少应每,7,天更换敷料,。除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处（,B,）,8.,覆盖于隧道或植入式,CVC,部位的透明敷料更换不应频于每周,1,次（除非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。（,）,38,医药参考,六、插管部位敷料应用1.使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料,9.,保证插管部位护理与插管材料相匹配。（,B,）,10.,对于,2,个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预防措施后，若导管相关血流感染（,CLABSI,）率仍较高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（,B,）,11.,尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。（未明确）,12.,更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。（,B,）,13.,鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适。（,）,六、插管部位敷料应用,39,医药参考,9.保证插管部位护理与插管材料相匹配。（B）六、插管部位敷,覆盖透气透明无菌贴膜,40,医药参考,覆盖透气透明无菌贴膜40医药参考,填写置管日期、置管人,敷料：穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的专用贴膜。敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换。,41,医药参考,填写置管日期、置管人 敷料：穿刺点应覆盖,七、输液护理,1,、无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每,72,小时更换，不能带来额外益处。（,）,2,、无针装置接口更换频率不应频于每,72,小时更换或根据制造厂家的建议更换，以减少感染率。（,）保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。（,）,3,、,使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或,70%,酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。（,A,）,擦拭接口（洗必泰,-,酒精或酒精，,15,秒）,4,、 使用无针系统连接静脉输液管。（,C,） 在使用无针装置时，劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣，因为后者机械瓣可增加感染风险。（,）,在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作,42,医药参考,七、输液护理1、无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每72,七、输液护理,5.,对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在,96,小时内更换连续给药装置，但至少每,7,天更换,1,次。（,A,类）,6.,关于间断给药装置的更换，尚无推荐意见。（未明确）,7.,关于更换给药针的时间间隔，尚无推荐意见。（未明确）,8.,输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注,24,小时内更换输液管。（,B,类）,9.,输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每,6,或,12,小时更换输液瓶时更换输液管。（,A,类）,10.,关于给药针留置时间，尚无推荐意见。,11,、通过使用精密过滤器减少中心静脉导管感染、堵塞、肺部肉芽肿等并发症保护危重病人及中心静脉通路。,43,医药参考,七、输液护理5. 对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不,44,医药参考,44医药参考,三通锁闭,：保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换,无针导管系统,45,医药参考,三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换 无针导管,使用,2%,氯己定每日清洁皮肤,1,次以减少,CRBSI,。（,类）,八、患者清洁,洗必泰全身擦浴,1,、显著降低病原菌皮肤的定植（,MRSA,、,VRE,、鲍曼等）,2,、减少交叉感染,3,、降低,CRBSI,的发生率,4,、减少抗生素的使用,46,医药参考,使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。（类）,1,、缺乏缝线固定和导管活动增加，可以增加,CRBSI,发生率。,2,、,使用免缝合装置固定装置降低感染率,。,有关静脉稳定装置（,StatLock,）的研究结果显示，其与胶带固定相比较，留置时间明显延长，减少了针刺暴露的风险,。,九、,导管固定装置,47,医药参考,1、缺乏缝线固定和导管活动增加，可以增加CRBSI发生率。九,对于导管预计留置超过,5,天的患者，若采用综合措施仍不能降低,CLABSI,率，推荐使用,氯己定,/,磺胺嘧啶银或米诺环素,/,利福平包裹的,CVC,。综合措施应包括至少有以下三个组成部分：教育插入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度超过,0.5%,的酒精溶液进行皮肤消毒。（,A,）,十、抗菌药,/,消毒剂涂层导管,48,医药参考,对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措,1,、不要常规更换,CVC,、,PICC,、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。（,B,）,2,、不要仅因发热而拔除,CVC,或,PICC,。应根据临床表现综合评估。（,）,3,、对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染。（,B,）,4,、对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。（,B,）,5,、当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。（,B,）,6,、在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行操作前，须重新更换无菌手套。（,）,十一、更换,CVC,、,PICC,及血透导管,49,医药参考,1、不要常规更换CVC、PICC、血透导管或肺动,1,、全身性抗生素预防：,不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或,CRBSI,而常规全身预防性应用抗菌药物。,2,、抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防：,对于长期 置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次,CRBSI,史，可用预防性抗菌药物溶液封管。,有研究显示应用万古霉素、头孢菌素溶液封管，可以使,CRBSI,发生率明显下降，但是这种预防策略有导致耐万古霉素肠球菌（,VRE,）等耐药细菌出现的危险，故不予推荐。,3,、,抗生素,/,消毒剂软膏：,在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽,/,短杆菌肽,/,多粘菌素,B,软膏。须根据制造商的建议，保证透析导管的材料不会与油膏发生反应,。,十二、其他,50,医药参考,1、全身性抗生素预防：不要在插管前或留置导管期间，为预防导管,（,1,）对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管相关感染的风险。,（,2,）,ICU,中静脉血栓发生率约,33,，其中,15,是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为,21.5,，而颈内静脉血栓发生的几率是锁骨下的,4,倍。导管继发血栓形成患者的,CRBSI,发生率为非血栓患者的,2,倍之多。,（,3,）小剂量肝素封管可能有助于减少导管血栓形成。,5,、抗凝剂：,51,医药参考,（1）对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管相关感染的风险。5,1.,一次性或可重复使用压力换能器每,96,小时更换，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（,B,类）,2.,保持压力监测系统所有部件（包括校准设备和冲洗液）。（,A,类）,3.,尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系统（即连续冲洗），而不是开放系统（即使用注射器和三通阀），来保持压力监测导管通畅。（,类）,4.,若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜，使用前选择合适的消毒剂擦拭隔膜。（,A,类）,5.,不可通过压力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养液体。（,A,类）,6.,若不能使用一次性压力换能器，可重复使用的换能器应依据厂家说明书建议的方法进行灭菌。（,A,类）,6,、压力监测装置,52,医药参考,1. 一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换，同时更换系,2011,年美国,CDC,指南,CRBSI,预防中，加入维护的,Bundle,Insertion bundles,导管插入核查表,手卫生,穿刺点，避免股静脉,最大屏障保护,洗必泰消毒皮肤,Maintenance bundle,擦拭接口（洗必泰,-,酒精或酒精，,15,秒）,使用抗菌导管,含洗必泰的贴膜,抗菌剂封管,洗必泰洗澡（,ICU,）,53,医药参考,2011年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的Bun,集束化干预措施在减少重症监护病房导管相关性血流感染,（,1,） 手卫生；,（,2,） 进行中心静脉置管操作时采用最大无菌屏障,（,3,）使用,2%,洗必泰消毒皮肤 ；,（,4,）选择最理想的置管位置，尽可能避免股静脉置管,（,5,）每日评估患者是否需要保留导管。,同时设医院感染监控员，在,ICU,中须配备,1,辆装有插管必备物品的中心静脉插管车， 列出操作流程以确保操作人员按照感染控制的要求完成，如果不能遵守上述要求， 在非紧急情况下需停止插管。,54,医药参考,集束化干预措施在减少重症监护病房导管相关性血流感染（1）,导管相关血流感染,CR-BSI,一种常见的医院感染,一种严重危害患者安全的医院感染,一种引起医疗费用增加的医院感染,一种完全可以预防的医院感染,我们的目标：零风险、零感染、零宽容！,55,医药参考,导管相关血流感染CR-BSI一种常见的医院感染55医药参考,中心静脉的集束化治疗,1,最大化无菌屏障中心静脉置管病人主要的感染途径是皮肤菌群迁移至导管穿刺处,然后在导管尖端定植,其中凝固酶阴性葡萄球菌是最常见的污染菌。留置时最大的无菌屏障措施,(,如帽、口罩、无菌服、无菌手套、大型无菌巾,),和标准化预防相比,可以将,CRBSI,的感染率降低,6,倍。在西方国家,敷料的全覆盖被认为是,CRBSI,的标准预防措施,它要求采用一整张无菌单将病人从头到脚整体覆盖,只露出穿刺部位。,56,医药参考,中心静脉的集束化治疗1最大化无菌屏障中心静脉置管病人主要,2,、手卫生医护人员的手是医院感染的重要传播途径,如测量生命体征及接触病人房间的物体,都可使医护人员的手被革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌等污染,8,。正确保持手卫生是感染预防和控制的基石。因此,操作前应先对房间进行,1 h,的紫外线消毒,并告知病人用肥皂水清洁穿刺点皮肤,2,次,面积,20 cm20 cm,。操作人员要求指甲短而整齐,忌涂指甲油,放置快速皮肤消毒剂在,PICC,治疗车上及走廊中、病房中,在操作前中后、接触病人物品后、接触病人血液及体液后以及换药中都应严格按照,6,步洗手法的要求洗手或者结合使用快速皮肤消毒剂。,57,医药参考,2、手卫生医护人员的手是医院感染的重要传播途径,如测量生命,3,、选择最理想的置管位置静脉导管穿刺的位置对于一个人是否感染,CRBSI,是有决定性的影响。解剖学上的穿刺部位是影响菌种分离类型的主要影响因素。对于穿刺部位的选择应遵循避开神经、动脉,易穿刺和固定的原则,血管瓣膜或分叉处的解剖变异可导致导管抵着瓣膜或血管分叉处,当输注化疗药后刺激血管内膜易导致静脉炎的发生。穿刺部位选择的优先顺序应该为,:,锁骨下静脉、颈静脉、股静脉。,58,医药参考,3、选择最理想的置管位置静脉导管穿刺的位置对于一个人是否感,4,、皮肤消毒近年来,临床上常用,0.5%,碘伏溶液作为导管周围皮肤消毒的首选消毒剂。在美国,聚乙烯吡酮磺是最普遍使用的,因为乙醇和氯己定产品没有被食品与药物管理局批准。但在欧洲和加拿大则相反,氯己定溶液是被批准使用的。研究显示,采用,2%,氯己定消毒皮肤比采用,10%,碘酊或,70%,乙醇消毒皮肤,更能有效地减低,CRBSI,且氯己定比其他消毒剂的效果好,对革兰氏阳性、阴性细菌均有效,其消毒速度快,效果稳固。,59,医药参考,4、皮肤消毒近年来,临床上常用0.5%碘伏溶液作为导管周围,5,、每日评估病人是否需要保留导管研究结果表明,导管感染的主要危险因素是留置天数、病情、是否伴有糖尿病。导管留置时间越长,感染率越高。据有关报道,CVC,留置时间应以小于,7 d,为宜。早期拔除导管和抗感染治疗能显著降低危重病人的致死率。但是,很多病人在拔除管道后立即置入新的管道或者在以前最初管道拔除后在病人,CRBSI,感染期间置入,这也导致了,CRBSI,的再次出现。定期更换导管并不能降低,CRBSI,发生的危险。研究显示,导管感染发生的危险高峰在置管的前几日,再次置管不可避免地增加了穿刺所致的机械损伤。也有人指出,此类病人护理的标准是消除,CVC,置管病人的念珠菌血症,从而改进临床结果。但也有一些专业人士不赞成这种策略。,60,医药参考,5、每日评估病人是否需要保留导管研究结果表明,导管感染的主,导尿管相关尿路感染预防与控制,61,医药参考,导尿管相关尿路感染预防与控制61医药参考,泌尿道感染是最常见的医院感染,泌尿道感染占医院感染总数的,40%,以上，每年约有,60,万例,据全国医院感染监控系统,2000,年资料显示：我国泌尿道感染仅次于呼吸道感染、消化道感染之后居医院感染第三位，约,10.9%,其中,66%86%,发生在泌尿道器械操作，主要是导尿管的插入术后,62,医药参考,泌尿道感染是最常见的医院感染62医药参考,导尿管相关尿路感染的定义和诊断,定义,特指患者留置导尿管后，或者拔出导尿管,48,小时之内发生的尿路感染,63,医药参考,导尿管相关尿路感染的定义和诊断定义63医药参考,临床诊断标准：,尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，包括下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热,尿检白细胞男性,5,个,/,高倍视野，女性,10,个,/,高倍视野,64,医药参考,临床诊断标准：64医药参考,危险因素,导尿管留置时间,导尿管置入方法,导尿管护理质量,抗菌药物临床使用,65,医药参考,危险因素导尿管留置时间65医药参考,泌尿道感染的发生率,与留置时间正相关,24,小时内单次短暂导尿管插入,1-5%,开放留置导尿管,4,天以上,100%,密闭式导尿,7,天以内,20%,66,医药参考,泌尿道感染的发生率66医药参考,发病机制,破坏泌尿道粘膜的自然防御屏障,细菌逆行感染,导尿管表面细菌生物膜形成,67,医药参考,发病机制破坏泌尿道粘膜的自然防御屏障67医药参考,感染源,内源性,多数为肠道正常菌群以无症状菌尿病人为主,68,医药参考,感染源内源性 68医药参考,感染源,外源性,10-20%,病原菌来自于集尿系统和尿袋，此种感染多发生在,24-48,小时内,生殖道和外科手术感染经血引起泌尿道感染,灭菌不严的膀胱镜、导尿盘、冲洗液、消毒液等,尿道口分泌物细菌的滋生,医护人员的手,69,医药参考,感染源外源性69医药参考,导尿管相关性尿路感染的预防措施,1,、置管前,评估是否符合留置导尿的适应症,尽量使用间歇性导尿替代留置性导尿,2,、置管中,置放导管前后，执行手卫生,遵守无菌技术的操作,3,、置管后,尽早拔除导尿管,每日评估并记录导尿管留置的必要性,定时倾倒集尿袋中的尿液,每日执行留置尿管护理及会阴清洁,维持导尿管装置为无菌密闭的系统,集尿袋放置不可高于病人的膀胱。,70,医药参考,导尿管相关性尿路感染的预防措施1、置管前70医药参考,预防措施,人员,只有掌握无菌插管正确技术和导管护理的人员，才能操作导管。,定期对医院工作人员和护理导管的其他人员进行在职培训，强调尿管插入术的正确技术和潜在并发症。,71,医药参考,预防措施人员只有掌握无菌插管正确技术和导管护理的人员，才能,预防措施,导管的使用,只在必须时使用，并尽早拔除，不能因为病人护理上的方便就采用。,对于需要导尿的病人，除留置导尿外还可选择其他的导尿方法：,耻骨上插管导尿术：泌外和妇科手术患者,间断插置导尿管法：膀胱排空障碍的患者,阴茎套引流法：无尿路，完整排尿反射的尿失禁,72,医药参考,预防措施导管的使用只在必须时使用，并尽早拔除，不能因为病人,预防措施,无菌操作,护理或操作前后必须洗手,戴无菌手套、手术布单，仔细消毒尿道口，一次性包装的无菌润滑油。,采用小口径而引流良好的导管，减少尿道损伤。,正确固定导管，避免滑动或牵拉,分离导尿管,引流管连接处前应先进行消毒。,73,医药参考,预防措施无菌操作护理或操作前后必须洗手73医药参考,预防措施,密闭引流,采用无菌、连续密闭的尿液引流系统。,导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，除非要进行膀胱冲洗。,如闭式引流系统遭受破坏，应重新更换,任何时候均应保持集尿袋低于膀胱水平。,74,医药参考,预防措施密闭引流采用无菌、连续密闭的尿液引流系统。74医药,普通无抗返流功能引流袋,引流袋内的压力因素,危重病人搬运移床时,转床做检查,病人下床活动，引流袋放置高度不恰当引流袋尿液过多，未及时排放时,各种原因使引流袋的压力变化时者会导致尿液逆流,75,医药参考,普通无抗返流功能引流袋引流袋内的压力因素各种原因使引流袋的,预防措施,冲洗,尽量避免膀胱冲洗，除非为防止或解除应血凝块或粘膜阻塞（前列腺或膀胱手术后）,不要使用抗菌药物作连续膀胱冲洗，此举不能有效减少尿路感染发生率，反而促成耐药菌株产生。,76,医药参考,预防措施冲洗尽量避免膀胱冲洗，除非为防止或解除应血凝块或粘,预防措施,其他,标本采集：采取小量新鲜尿标本作检查时，可在导尿管远端接口处用无菌注射器抽取尿液，采集处要消毒。,换管：留置导尿管不要定期更换,细菌学监测：尚无研究证明定期尿培养可减少医院感染发生。,清洁尿道口。,77,医药参考,预防措施其他标本采集：采取小量新鲜尿标本作检查时，可在导尿,研究发现,择期手术患者不须做膀胱冲洗,老年、昏迷、病情危重患者每周一次冲洗。,长期卧床、截瘫 、身体状况较好的患者鼓励多饮水，有异常情况可适时冲洗。,已有泌尿系统感染者须每天冲洗，针对基础疾病综合治疗，严密观察，随时调整。,不主张长期留置导尿，病情需要可选择间断导尿。,根据患者具体情况给予个体化干预。,78,医药参考,研究发现择期手术患者不须做膀胱冲洗78医药参考,谢谢！,79,医药参考,谢谢！79医药参考,