大肠癌MDT诊疗经验课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,MDT,诊疗经验,MDT诊疗经验,1,全球大肠癌发病状况,全球,2002,年结直肠癌,发病,102.3,万,死亡,52.9,万,现患,280,万,死亡,/,发病比：,51.8%,发病排位：肺癌、乳腺癌、,结直肠癌,、胃癌,死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、,结直肠癌,WHO 2002,统计资料,全球大肠癌发病状况全球2002年结直肠癌 WHO 2002,2,恶性肿瘤发病率与死亡率呈上升趋势,前十位恶性肿瘤死亡率,(,合计,),顺位,2004-2005,1990-1992,1973-1975,疾病名称,死亡率,(1/10,万,),疾病名称,死亡率,(1/10,万,),疾病名称,死亡率,(1/10,万,),1,肺癌,30.83,胃癌,25.16,胃癌,19.54,2,肝癌,26.26,肝癌,20.37,食管癌,18.83,3,胃癌,24.71,肺癌,17.54,肝癌,12.54,4,食管癌,15.21,食管癌,17.38,肺癌,7.09,5,结直肠癌,7.25,结直肠癌,5.30,子宫颈癌,5.23,6,白血病,3.84,白血病,3.64,结直肠癌,4.60,7,脑瘤,3.13,子宫颈癌,1.89,白血病,2.72,8,女性乳腺癌,2.90,鼻咽癌,1.74,鼻咽癌,2.32,9,胰腺癌,2.62,女性乳腺癌,1.72,女性乳腺癌,1.65,10,骨癌,1.70,恶性肿瘤总计,134.80,恶性肿瘤总计,108.26,恶性肿瘤总计,83.65,摘自：卫生部网站,恶性肿瘤发病率与死亡率呈上升趋势前十位恶性肿瘤死亡率(合计),3,美国大肠癌发病状况,美国,2008,年：,新发病例,148,810,死亡病例,49,960,常见肿瘤第三位,肿瘤致死第三位,死亡,/,发病比,33.6%,资料来源：,Jemal.,CA Cancer J Clin,.,2008;58:71.,区域侵犯,远处转移,19%,39%,36%,局部侵犯,远处转移,区域侵犯,不同分期相应的,5,年生存率,Survival (%),90%,68%,10%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,68%,90%,诊断分期,局部侵犯,美国大肠癌发病状况美国2008年：资料来源：Jemal. C,4,中国大肠癌发病状况,中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位,死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位,结直肠死亡,/,发病比,57.5%,每年近,10,万,患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加,万（人数）,年份,每年,10,万以上患者死于结直肠癌,*,杨玲等,.,中国卫生统计，,2005,；,22,（,4,）：,218-231,中国大肠癌发病状况中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第,5,结直肠癌病理分型,结直肠癌病理分型,6,结直肠癌发生发展遗传模型,结直肠癌发生发展遗传模型,7,结直肠癌不同阶段生存期,结直肠癌不同阶段生存期,8,中美大肠,癌的治疗差距（,1,）,患者诊断病期差距,国外一期肠,癌的比例,25,左右,国内一期肠癌一般小于,10,一期肠癌五年生存率为,93,95,早期肿瘤诊断率较低的原因：,患者因素普查、筛查、及时就诊,医生因素肿瘤意识、知识更新,医疗条件设备、经济状态,中美大肠癌的治疗差距（1）患者诊断病期差距,9,中美大肠癌的治疗差距（,2,）,治疗方法和手段差距：,手术治疗（规范度）,辅助治疗,（应用率、规范度）,姑息化疗,（应用率、规范度）,综合治疗,（应用、规范）,医生差距：知识理念、知识更新、专业化,患者差距：理解力、经济承受力,医疗条件：放疗设备、昂贵医药、基本医疗,中美大肠癌的治疗差距（2）,10,中美大肠癌的治疗差距（,3,）,规范治疗,-,历史的、基础的,综合治疗,-,现实的、差距明显,个体化治疗,-,发展中、未来的,中美大肠癌的治疗差距（3）,11,外科治疗,独领风骚,(,1826 - 1990,),外科治疗 独领风骚 ( 1826 - 1990,12,大肠癌外科发展史,Littre 1710,第一次肠造瘘术,Lisfranc 1826,第一次成功切除直肠,Reydard 1833,第一次执行乙结肠切除,Amussat 1839,常规进行结肠造瘘术,Czerny 1884,经腹会阴直肠肿瘤切除,Miles 1908,规范经腹会阴切除,Hartmann 1923 Hartmann,术,Babcock 1932,直肠经腹肛管拖出术,Dixon 1939,直肠前切除,大肠癌外科发展史Littre 1710,13,肿瘤外科治疗仍在发展,外科发展：,新概念：,TME,、,CRM,、,新技术：超声刀、,Ligsure,、吻合器,新方法：腹腔镜手术、内镜切除、,TEM,新认识：,DM,、,肝、肺转移切除,主要价值：,减少创伤，改善生活质量、提高手术安全性,注意：上述改变多数未改变治疗生存结果,肿瘤外科治疗仍在发展外科发展：,14,国内外研究资料的启示,外科仍然是最重要的肿瘤手段,外科切除的技术和规范是疗效的基础,外科的技术仍然在发展,外科进一步改善生存非常困难,进一步提高生存主要靠综合治疗,国内外研究资料的启示外科仍然是最重要的肿瘤手段,15,多学科治疗,势在必行,(1990- ),多学科治疗 势在必行(1990- ),16,2007,恶性肿瘤治愈方式,60%,are cured by,surgery,alone,10%,are cured by,radiotherapy,alone,4%,are cured by,chemotherapy,alone,26%,are cured by the,combination,of surgery, radiotherapy and/or chemotherapy,2007 恶性肿瘤治愈方式60% are cured by,17,治疗方案设计,-,无论怎样强调也不过分,循证医学依据为基础的临床研究,肿瘤状况：定位、定性、定量、定期,全身状况：年龄、重要器官功能、组,织结构及变异,医院设备、条件,医务人员知识及技术能力,患者的要求及理解力,家属的要求及承受力,费用效益分析,社会经济价值，损失的生命年,个体化治疗融入在基于,循证依据,的规范治疗中,疗效及治疗成本的卫生经济学评估植根于治疗的,总成本,在医疗行为的社会舆论及法律环境背景下,治疗方案设计-无论怎样强调也不过分循证医学依据为基础的临床,18,多学科综合治疗,综合治疗是根据患者的身心状态、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋势，结合细胞、分子生物学改变，有计划的、合理的应用现有的多学科治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度的改善患者的生活质量和生存时间。,多学科综合治疗 综合治疗,19,大肠癌综合治疗的几种模式,传统模式：,手术治疗,手术治疗辅助化疗（结肠癌）,手术放化疗（直肠癌）,放化疗手术化疗（直肠癌）,化疗手术治疗化疗（肠癌肝转移）,手术化疗,生物基因治疗（晚期肠癌）,大肠癌综合治疗的几种模式传统模式： 手术治疗,20,结肠癌的辅助化疗,外科,+,内科,结肠癌的辅助化疗外科+内科,21,规范的大肠癌的辅助治疗选择,结肠癌,的辅助治疗,结肠癌的辅助化疗,结肠癌的新辅助化疗？,结肠癌的辅助放化疗？,直肠癌,辅助治疗,12CM,以上直肠癌辅助化疗,12CM,以下直肠癌辅助治疗,新辅助放化疗,辅助放化疗,肠癌肝转移,的姑息性化疗,切除？,新辅助化疗,切除,辅助化疗？,规范的大肠癌的辅助治疗选择结肠癌的辅助治疗,22,期结肠癌的辅助化疗,鉴于：,期结肠癌的,90,95,的,5,年生存率，,化疗所获的生存率改善极小,化疗副作用以及费用,一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的,期结肠癌的辅助化疗,23,II,期患者辅助治疗：反对意见,INT-0035,1,IMPACT B2,2,ASCO meta-analysis,3,1. Moertel CG et al. J Clin Oncol 1995;13:2936432. IMPACT B2 Investigators. J Clin Oncol 1999;17:1356633. Benson et al. J Clin Oncol 2004;22:340819,II期患者辅助治疗：反对意见INT-003511. Moer,24,II,期结肠癌辅助治疗,:,研究数据,Trials analysed,n,Relative risk reduction (%),significant p-value,?,Absolute gain (%),INT-0035,1,318,31,no,8,IMPACT-B2,5,1,016,17,no,3,ASCO-B2,12,3,732,14,no,-,NSABP,4,1,564,30,-,-,Netherlands,1,468,19*,-,-,CKVO,1,460,26*,-,8,QUASAR-1,1,3,238,22,yes,4,Japan,3,2,295,22,no,5,MOSAIC,1,576,24,-,5,*,OS;,high-risk patients,II期结肠癌辅助治疗: 研究数据Trials analyse,25,III,期肠癌的辅助化疗,期别,例数,5,年生存率,单纯外科,20110 50%,外科,+,辅助化疗,12505 70%,Greene F. Ann Surg Assoc.,期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认,III期肠癌的辅助化疗,26,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,Stage II,Stage III,Follow-up (years),Surgery alone: 66.8%,Surgery + FU-based chemotherapy: 72.2%,Surgery alone: 42.7%,Surgery + FU-based chemotherapy: 53.0%,012345678,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,Sargent et al. JCO 2009,=5.4%p=0.026,012345678,=10.3%p5FU/CF,Mosaic,研究,-Folfox 5FU/CF,No16968,研究,-Xelox 5FU/CF,辅助化疗方案90年代 -5FU,28,NCCN,指南辅助化疗推荐,期,T3N0M0,（低危）,5FU/CF,希乐达单药,临床试验,或观察,期,T3N0M0,（高危）,+T4N0M0,5FU/CF,希乐达单药,mFOLFOX,临床试验,或观察,期,5FU/CF,希乐达单药,mFOLFOX,NCCN指南辅助化疗推荐期 T3N0M0 （低危）,29,直肠癌的辅助治疗,辅助化疗,新辅助放化疗,辅助放化疗,直肠癌的辅助治疗辅助化疗新辅助放化疗辅助放化疗,30,直肠癌的辅助化疗,12CM,以上的直肠癌,辅助治疗同结肠癌的辅助化疗,直肠癌的辅助化疗,31,直肠癌的辅助放化疗,NCCTG 79-47-51,比较,术后放疗（,45Gy-50.4Gy,）与,术后放化疗（放疗联合,5-Fu+MeCCNU,）的疗效,.,研究进一步证实了,GITSG,的结果：,放化疗联合较单纯放疗,明显提高了无病生存率（,58%,与,38%,，,p=0.0016,）,明显提高了局控率（,86%,与,75%,，,p=0.036,）。,直肠癌的辅助放化疗NCCTG 79-47-51比较,32,辅助放化疗的预后,Series,Local failure(%),Survival,GISTG7175,11,54% (8-years),79-47-51,14,53% (5-years),86-47-51,9-11,60-70% (4-years),INT 0114,9-13,78-80% (3-years),NSABP R-02,8,62-65% (5-years),辅助放化疗的预后 SeriesLocal failure,33,直肠癌的辅助放化疗,美国国立癌症中心（,NCI,）,1990,年治疗会议达成的共识是，,T3,和,/,或,N1-2,患者，术后标准的辅助治疗是放化疗的综合治疗,NCCN,指南指出：,12CM,以下直肠癌,T3,、,4N+,患者需要术后辅助放化疗,+,化疗（半年）,直肠癌的辅助放化疗美国国立癌症中心（NCI）1990年治疗会,34,术前放疗的疗效,(80s),多项,大宗研究：,8,项认为显著降低复发率,2,项降低复发，显著提高生存率,术前放疗的疗效(80s),35,术前放疗的疗效,Camma,的,14,项术前放疗荟萃分析,:,术前放疗显著降低局部复发率,OR=0.49; CI 0.38-0.62;P0.001,显著降低总死亡率,OR=0.84,；,CI 0.72-0.98,；,P0.03,显著降低癌症相关死亡率,OR=0.71; CI;0.61-0.82; P0.001,术前放疗的疗效Camma的14项术前放疗荟萃分析:,36,新辅助放化疗治疗结果,Results,EORTC,FFCD,Polish,German,急性毒刑反应,54%,15%,18%,27%,完全有效,13.7%,11.7%,16%,8%,保肛率,55%,53%,58%,69%,局部复发率,8.7%,8%,-,6%,总生存率,65%,67%,-,74%,Lisa M ASCO 2005,新辅助放化疗治疗结果ResultsEORTCFFCDPoli,37,直肠癌的新辅助放化疗,12CM,以下的直肠癌,新辅助放化疗是,T3,、,4,，,N+,直肠癌治疗的金标准,直肠癌的新辅助放化疗,38,肛管鳞癌的治疗,放化疗,+,外科,肛管鳞癌的治疗放化疗+外科,39,肛管癌的外科治疗,1980,年以前：,局部切除,直肠癌根治术,+,腹股沟淋巴结清扫术,是肛管鳞癌的标准治疗,5,年生存率,20-70%,局部复发率,50-70%,肛管癌的外科治疗1980年以前：,40,肛管癌的放化疗治疗,1980,年后：,放射治疗,+5FU/MMC,放射治疗,+5FU/DDP,无淋巴结转移,-5yrs 85%,伴淋巴结转移,-5yrs 58%,外科治疗：放化疗后的局部切除,放化疗失败后的挽救性切除,肛管癌的放化疗治疗1980年后：,41,大肠癌肝、肺转移的治疗,外科,+,化疗,肿瘤外科,+,肝外科,+,化疗科,肿瘤外科,+,胸外科,+,化疗科,大肠癌肝、肺转移的治疗外科+化疗肿瘤外科+肝外科+化疗科,42,欧洲结直肠治疗组建议：,结直肠患者新疾病分期系统提案,M0 -,没有发现转移灶,M1a-,转移灶可切除患者（不考虑部位）,M1b-,转移灶可能被切除（化疗后可能）,M1c-,转移灶不大可能被切除（基本不可能）,欧洲结直肠治疗组建议：结直肠患者新疾病分期系统提案,43,可切除的,边缘可切除的,数目,Size,不可切除的,手术,化疗,+,手术,化疗,可切除的边缘可切除的数目Size不可切除的手术化疗 + 手术,44,如何增加肝转移治愈性切除的可能性,?,经典切除：,10%?,改变切除观点,:,增加切除,10%,？,新辅助化疗后切除： 增加切除,10-15%,？,新辅助化,+,靶像： 增加切除,5%,？,大肠癌肝转移手术切除率从,10-,增加到,30-40%,？，,治愈率从,3,上升到 ,10,？,如何增加肝转移治愈性切除的可能性?经典切除：,45,肝转移治疗现状及展望,8085% unresectable,1015% resectable,Resection 30%?,2,3,RR,40-70%,1,2,3,CT,3280% not resectable,after single agent in 1,st,line,Triplet therapy,Doublet + biologic?,肝转移治疗现状及展望8085% unresectable1,46,大肠癌肝转移治疗原则,能切除的积极切除,切除后如肝内复发,可切除的争取再切除,不能切除的争取化疗后切除,潜在可切除者争取最积极新辅助化疗,化疗至肿瘤可切除时就切除,大肠癌肝转移治疗原则能切除的积极切除,47,大肠癌肺转移,直肠癌肺转移占复发转移患者,33%,大肠癌肺转移治疗原则同肝转移,肺转移切除后的,5,年生存率,20-40%,大肠癌肺转移,48,晚期大肠癌的治疗,化疗,+,靶向治疗,晚期大肠癌的治疗化疗+靶向治疗,49,晚期大肠癌的内科治疗,治疗,/,药物,中位,生存,-,最佳支持治疗,6,月,5FU/CF 12,月,希罗达,12,月,FOLFOX 16-18,月,FOLFIRI 16-18,月,FOLFOX-FOLFIRI (,续贯,) 20,月,FOLFOX/FOLFIRI+,西妥昔单抗,24-30,月,FOLFOX/FOLFIRI +,贝伐单抗,24-30,月,晚期大肠癌的内科治疗治疗/药物,50,大肠癌多学科综合治疗,多学科发展,多学科恰当结合,意识认识,多学科,组织结构,多学科,程序保证,多学科,大肠癌多学科综合治疗,51,大肠癌,MDT,多学科队伍,的组成,放疗科,胃肠,外科,化疗科,病理科,内镜中心,放射诊断,多学科,综合治疗,超声科,核医学科,临床诊断,新辅助化疗,手术,辅助化疗,一线化疗,二线化疗,定期随访,大肠癌MDT多学科队伍的组成放疗科胃肠外科化疗科病理科内镜中,52,青大附院大肠癌多学科协作组,（,MDT),相关,制度,疑难病例讨论,（每周,1,次，周四下午）,科内学术讲座,（每周,1,次，青年医师、研究生）,全国及或地区大肠癌学术会议,（每,3,月,1,次，高年资,医师）,院内,MDT,多学科讨论,（,每月,1,次，每月末周四下午）,下一步制定适合青海地区的大肠癌多学科诊治指南,青大附院大肠癌多学科协作组（MDT)相关制度疑难病例讨论,53,患者男性,，,6,8,岁,2010-1-10,诊断为乙状结肠,癌，,行乙状结肠癌根治术,，,术后病理为乙状结肠黏液腺,癌,级，侵犯肠,壁全层并浸润,神经,（,+,）、,脉管侵犯,（,+,）,肠旁脂肪组织,，淋巴结,6,/,20,（,+,）,。,分期为,pT4N2M0,B,期,病例介绍,病例介绍,54,2010-,2-5,至,2011-6-25,病人接受,XELOX,（奥沙利铂,+,卡培他滨）方案辅助化疗,8,程，此后定期随访,2010-2-5 至2011-6-25, 病人接受XELOX,55,病例介绍,2012-,6,-,10,疾病进展，,CT,发现多发肝转移，,1.2-8.0cm,，,CEA 141ng/ml,。,PS=1,，实验室检查基本正常,病例介绍2012-6-10 疾病进展，CT发现多发肝转移，1,56,一线选择化疗方案：,FOLFIRI,FOLFOXIRI,FOLFOX/FOLFIRI + Bevacizumab,FOLFOX/FOLFIRI + Cetuximab,其他方案,病例介绍,一线选择化疗方案：病例介绍,57,2012-,8,-10,至,2012-,9,-,26,病人接受,2,程,XELIRI +8,周,C225,(,首周,400mg/m2,后每周,250mg/m2,）（西妥昔单抗,400 mg/m2,第一周，,250 mg/m2,第二周起，每周一次；伊立替康,250 mg/m2 d1+,卡培他滨,850mg/m2 bid d1-d14,， 每三周重复）,2,程化疗后,CEA,降至,7.9ng/ml,。治疗过程中出现,2,度皮疹、,1,度腹泻和,2,度中性粒细胞下降。,2012-,10,-2,复查,CT,，疗效评价为,PR,，肝转移瘤明显缩小,病例介绍,2012-8-10 至2012-9-26, 病人接受2 程X,58,病例介绍,治疗前,治疗后,病例介绍治疗前治疗后,59,病例介绍,MDT,团队讨论结果：,肝胆外科,重新评估，建议行肝转移瘤手术切除，于,2012-,7-,22,行,肝转移瘤手术切除,手术切除后因经济原因，未能继续,Cetuximab,治疗。术后,XELIRI,方案化疗,4,程，,2,个月后肝转移瘤复发。,改用,FOLFOX,方案二线化疗至,2013,年,2,月，肿瘤再次进展，患者拒绝继续治疗,病例介绍MDT团队讨论结果：,60,小结,在采用以伊立替康为基础的化疗方案一线治疗转移性结直肠癌患者时，应该首选静脉输注,FU,的给药方式。,靶向药物联合标准的化疗方案可提高转移性结直肠癌患者的,PFS,Bevacizumab,与,Cetuximab,作为晚期结直肠癌的选择，,KRAS,野生型是选择的依据,靶向药物在结直肠癌治疗中疗效肯定,小结在采用以伊立替康为基础的化疗方案一线治疗转移性结直肠癌患,61,个性化治疗及分子检测导致的变革,过去,标准化的治疗方案未来,个性化的治疗方案,分子检测,有响应患者,无响应患者,存活率受益,毒性反应而,存活率没有受益,延误有效治疗,有响应患者,无响应患者,存活率受益,毒性反应而,存活率没有受益,延误有效治疗,给适合,的患者,正确的治,疗方案,化疗药,敏感度（,+,）,敏感度（,-,）,敏感度（,+,）,敏感度（,-,）,个性化治疗及分子检测导致的变革 过去标准化的治疗方案,62,综合治疗,需要规范,综合治疗 需要规范,63,在综合多种因素情况下，基于循证,医学的治疗原则,，,各,相关科室,医师通力协作,，,病人,及,家属,的配合下，规范设计治疗方案、,规范执行方,案，包括预防、诊断、治疗、规范随访的全过程，以达到治疗的最佳效果。,规范化诊断治疗,规范化诊断治疗,64,规范化治疗方案设计,治疗计划设计规范化（多学科讨论）,规范化治疗方案的现实标准是参考治疗指南,治疗指南是专家经验和循证医学的结晶,治疗指南是不断修正的,各大肿瘤中心均有治疗指南,世界较著名治疗指南是：,NCCN,指南,NCCN,已经有了结直肠癌中国版,方案的设计受医生水平、医疗条件、经济条件影响,规范化治疗方案设计治疗计划设计规范化（多学科讨论）,65,术前诊断分期规范,纤维肠镜检查,病理检查,腹部、胸部、盆腔,CT,检查,CEA,、,CA199,检查,直肠癌超声内镜、,MRI,分期,PET,检查（可切除转移或,VIP,）,术前诊断分期规范纤维肠镜检查,66,术后病理分期规范,细胞类型、分化程度,TNM,情况,临床分期,肿瘤的上切缘、下切缘、环形切缘,血管、淋巴管侵犯、神经侵犯,淋巴结检测情况（阳性数,/,检测数）,全面正确地诊断是治疗方案设计的基础,术后病理分期规范细胞类型、分化程度,67,治疗方案执行的规范化,外科治疗术前,-,术中,-,术后,术前准备,-,术中,-,消毒,-,铺巾,-,切口选择,-,探察（次序,-,内容）,-,手术程序,-,切除规范（切除范围,-,清扫范围）,-,无瘤操作,-,腹腔化疗,-,关腹,-,术后处理,辅助化疗,适应症,-,化疗方案,-,剂量强度,-,治疗疗程,-,剂量调整,-,方案调整,执行的规范化更主要的，好的方案需要正确的执行,治疗方案执行的规范化外科治疗术前-术中-术后,68,规范化重点,大肠癌术前诊断,直肠术前分期,10%,手术切除的规范性和无瘤操作,(?),直肠新辅助放化疗,5%,直肠辅助放化疗,20%,辅助化疗规范性,(?50%),规范化重点大肠癌术前诊断,69,个体化,更高的标准,个体化 更高的标准,70,肿瘤的个体化治疗,个体化治疗是根据,患者个人的上述各方面情况，,而设计的治疗方案，它,具有量体裁衣的优点,，最大,化的适应该患者的情况，是肿瘤治疗的发展方向。,肿瘤的个体化治疗,71,肿瘤的个体化治疗,机体的个体化,机体状态,机体基因表达谱,肿瘤的个体化,肿瘤状态,肿瘤基因表达谱,个体化体现在诊治的外科、内科、放疗科,的各个方面，而不是仅仅在药物治疗,肿瘤的个体化治疗机体的个体化 机体状态,72,肿瘤的个体化治疗,个体化治疗是肿瘤治疗的最高境界,个体化治疗需要更多的理论学习和经验,个体化不是自由化,个体化治疗是发展方向,肿瘤的个体化治疗,73,我们的目标,大家齐心协力,参与到,：个体化、规范的,(MDT),多学科综合诊疗在青海地区的开展并推广,我们的目标大家齐心协力参与到：个体化、规范的(MDT)多,74,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,学习总结,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量学,75,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The,End,演讲,人：,XXXXXX,时,间：,XX,年,XX,月,XX,日,结束语,76,