外科液体疗法课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科液体疗法,黔东南州中医院 郭贵华,外科液体疗法黔东南州中医院 郭贵华,1,外科液体疗法,外科液体疗法,2,液体治疗是外科基本问题，其目的是维持血液动力学稳定，维持胶体渗透压，维持水、电解质和酸碱平衡，纠正氧代谢紊乱，保证微循环和脏器充足的灌注，维持器官的正常功能。,近年来的研究结果表明，不恰当的液体治疗已成为外科病人死亡常见原因之一，而充分、理想的液体治疗可维持机体细胞、组织及器官的结构和功能，降低并发症发生率和病死率。,液体治疗是外科基本问题，其目的是维持血液动力学稳定，维持胶体,3,常用静脉输注的液体种类和选择。原则是液体应尽可能符合欲补充液体的理论特性，暂时替代并最终恢复机体组织细胞的内环境，改善细胞氧合与代谢，保护并改善器官的功能。,常用静脉输注的液体种类和选择。原则是液体应尽可能符合欲补充液,4,一、血液及血液制品,最符合人体血液理化特性的液体当然是同种异体的血液制品。1、新鲜冰冻血浆（FFP）保存较多的凝血因子,主要是纤维蛋白原,应作为首选的止血扩容液体。2、压积RBC含HB主要是机体的氧输送（DO2）。3、血小板 用于血小板降低或出血倾向者拌血小板中度减少者。4、各种凝血因子。,一、血液及血液制品,5,二、晶体溶液,是临床应用最多、用量最大的一类液体。由于分子量小，可以自由通过毛细血管进行交换，对维持细胞外液环境和维持细胞内外渗透压稳定具有重要作用。葡萄糖液不属于晶体溶液，其进入体内迅速被氧化利用并生成水和二氧化碳。临床上常用的晶体溶液主要为生理盐水、林格液、平衡盐溶液（乳酸钠林格液）以及高张盐液（37）。,二、晶体溶液,6,1、生理盐水 成分接近体液的渗透压，但其过高的氯离子浓度以及缺钾、钙等重要离子，并非“生理性”。,2、林格溶液 在生理盐水的基础上加入了少量的钾和钙离子，同样含过高的氯离子，不是真正的平衡液，不适合大量的输注。,1、生理盐水 成分接近体液的渗透压，但其过高的氯离子浓度,7,3、平衡盐液 目前常用主要是乳酸钠林格液，其中钠离子23来自氯化钠，13源于乳酸钠，同时含有少量的钾、钙离子，使其渗透压和各种离子含量更接近细胞外液。大量补液时首选。,4、高张盐溶液 常用的有3%和7浓度，主要用于低钠血症的纠正和战场失血性休克的紧张扩容。,3、平衡盐液 目前常用主要是乳酸钠林格液，其中钠离子2,8,三、胶体溶液,天然胶体（白蛋白）和人工胶体（右旋糖酐、明胶及羟乙基淀粉）。人工胶体液因接近于血液成分并被称之为血液代用品或代血浆。,1、天然胶体人血白蛋白，是血浆及体液中含量最多的功能性蛋白。血浆渗透压（胶体渗透压）的7080是由白蛋白产生的。外科创伤和感染应激后早期可出现白蛋白低血症。,三、胶体溶液 天然胶体（白蛋白）和人工胶体（右旋糖酐、明胶及,9,2、人工胶体 右旋糖酐分低分子和中分子右旋糖酐，主要功能：扩充血容量，可抑制红细胞、血小板聚集，降低血粘稠度，因而改善微循环和组织灌注作用。明胶溶液，当前常用，是牛或马等的胶原经水解和酰化交联而制成。羟乙基淀粉，与明胶一样也是目前临床常用的扩容液体。低分子以“706代血浆”为代表。中分子的可维持扩容效果达48h。目前可取代低分子的羟乙基淀粉溶液。,2、人工胶体 右旋糖酐分低分子和中分子右旋糖酐，主要功能,10,脱水的分类,脱水以失盐和失水的比例而言可分为：,高渗性脱水以失水为主即失水失盐（原发性失水）。,低渗性脱水失盐为主即失盐失水（继发性失水）,等渗性脱水失盐与失水比例相等（混合性失水）外科大多数是属于这型，但往往是失水偏多于失盐。,脱水的分类脱水以失盐和失水的比例而言可分为：,11,等渗性脱水,病理：造成细胞内外液都减少，它首先是造成细胞外液量迅速减少。包括循环血量的减少，由于丧失的液体为等渗，基本上不改变细胞外液的渗透压，最初细胞内液并不向细胞外间隙转移以代偿细胞外液的缺失。故细胞内液的量并不发生变化。但这种液体丧失持续时间久后，细胞内液也将逐渐外移，随同细胞外液一起丧失以致引起细胞缺水。,等渗性脱水病理：造成细胞内外液都减少，它首先是造成细胞外液量,12,病因：,消化液急性大量丧失：大量的呕吐、肠瘘、急性肠梗阻、腹膜炎等。,大面积烧伤的早期。,病因：,13,临床表现：,病人不口渴或有口渴，有尿少、厌食、恶心、乏力，舌干燥，眼球下陷（眼眶凹陷），皮肤干燥，弹性差。,体液在短期内丧失的量达到体重的5%，病人出现脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳定或下降等血容量不足的症状。当体液继续丧失，达体重的67%时，休克表现将更严重，常常伴发代谢性酸中毒。,临床表现：,14,诊断：,、 主要依靠病史和临床表现，要详细询问有无消化液或其他液体的大量丧失，失液或不能进食已持续时间，每日的失液量估计有多少，以及失液的性状等。,、实验室检查：RBC计数，HB和RBC压积有明显增高，表示有血液浓缩。血清NA,CL无明显降低作血气和CO,2,CP了解有无酸碱紊乱。,诊断：,15,液体疗法,液体疗法,16,一、基本原则,：缺啥补啥，日需按量，日失补足，已欠补半，宁欠勿多；先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，尿畅补K（惊跳补钙），注意心肺。,一、基本原则：缺啥补啥，日需按量，日失补足，已欠补半，宁欠勿,17,二、纠正脱水,（补液）,1、,日需量,（日需按量）：成人量为20002500ml或2535mlkg，盐糖比例为NS500ml，余用510GS。,小儿按：第一个10kg 100ml(热卡)kg（10kg以前）,第二个10kg 50ml(热卡)kg(10-20kg之间),第三个10kg 20ml(热卡)kg(20-30kg之间),糖：盐3：1,糖：盐4：1（新生儿）,如：小儿体重为25kg，每日热量（需要量）毫升为：,10kg100ml+10kg50ml+5kg20ml=1600ml热卡日,二、纠正脱水（补液）1、日需量（日需按量）：成人量为2000,18,每产生100卡热需水100ml，故其热卡数为需水量，即25kg重的小儿每日需热卡1600卡，即需水1600ml。,、 体温38以上每增高1追加250ml，手术麻醉每1小时追加250ml，体温32追加250ml,R气管切开200300ml日，大汗追加500ml日，原则是糖盐各半用NS,10%GS.,心肺功能，肾衰，水肿，第三间隙异常吸收阶段时，液体的量要减少约一半。,每产生100卡热需水100ml，故其热卡数为需水量，即25,19,2、日失量（日失补足）：包括呕吐，腹泻，胃肠减压，胆汁引流、肠瘘，大汗利尿等，按前一天（昨日）的失量今日用NS补足。对肠道失液要补碱，盐：碱3：1，每1000ml失量约补充5%NaHCO,3,80ml，胆胰肠瘘补碱加重些，失胃液不要补碱，适当的补K+,每1000ml失量补充10kcl10ml,失血，血浆渗出者酌情补充胶体。,2、日失量（日失补足）：包括呕吐，腹泻，胃肠减压，胆汁引流、,20,3、已欠量（已欠补半）：补液量一般采用估量法（等渗脱水）,轻度：口渴，有轻度脱水征。失液量占体重24一般按30mlkg补液（盐糖各半）。,中度：口渴，尿少，有明显脱水征。失液量占体重46一般按50mlkg补液（盐糖各半，盐13用Na-L。,重度：除上述症状外，有严重精神症状或休克表现。失液量约占体重的610%一般按7090mlkg补液，盐：糖2：1其中盐13用Na-L。,3、已欠量（已欠补半）：补液量一般采用估量法（等渗脱水）,21,4、补液总量,补液总量日需量日失量12已欠量,不能进食或（及）有额外损失者按“日需量”或“日需量昨日失量”补液。入院时有脱水者，按“日需要12已欠量”补充，剩下12欠量按14第2、3天补给。,日失量只在以后每天补液时计入。入院后消化道丢失可按日需日失补液（已欠量已补）。,总量的12第一个8小时输入。余12在第二、三个8小时输完。外科患者多为混合性脱水，失水偏多于失盐，对一般成年患者可采用三，四，五补液法。,4、补液总量,22,轻度：补液量3000500ml 用10G.S1000ml 其余用N.S。,中度：补液量4000500ml 用10G.S1500ml 其余用N.S+5%NaHCO,3,100ml,重度：补液量5000500ml 用10G.S2000ml 其余用N.S+5%NaHCO,3,200ml,按病情调整，脱水较重有休克者，补液量适当增多，适当补充胶体，另注意纠酸补钾。补液时需严密观察病情，每46小时重复测定血Na,k,cl及CO,2,CP等及时调整治疗方案。,轻度：补液量3000500ml 用10G.S1000ml,23,代谢性酸中毒,代酸是H,在体内失去管制，其浓度高出正常限度HCO,3,H,2,CO,3,201,原发因素是细胞外液中HCO,3,浓度降低的结果。,代谢性酸中毒,24,一、病因,1、酸过度：产酸升高，如感染、高热、脱水、休克、缺氧、循环阻滞、长期饥饿、糖尿病酮症（脂肪分解）。,排酸障碍，肾衰、肾小管功能障碍。,给酸过多，给氯化胺过多。,2、碱缺失（阳离子丢失过多）：肠梗阻、腹泻、胆肠胰瘘及吸引术、低容性休克。,大面积烧伤，血浆渗出、电解质丢失、碱的丢失。,大量利尿。,一、病因1、酸过度：产酸升高，如感染、高热、脱水、休克、,25,二、临床表现,1、轻度的无明显改变，常被原发病掩盖，随之病情加重，表现有疲乏、烦躁、淡漠、嗜睡，重者则昏迷。,2、呼吸深而快（库氏型呼吸）深与酸中毒轻重呈正比，有酮臭味（烂苹果味），其目的PH值下降，通过R中枢反射调节引起 ，借以排除CO,2,，降低体内的H,2,CO,3,谋求HCO,3,H,2,CO,3,的比例正常。,二、临床表现1、轻度的无明显改变，常被原发病掩盖，随之病情加,26,3、口唇樱红，末期有循环衰竭表现（如BP其原因找不到时应考虑酸中毒。）,4、化检:PH7.35,CO,2,CP22mmolL ,血K, 尿少，尿PH。,3、口唇樱红，末期有循环衰竭表现（如BP其原因找不到时应考,27,三、酸中毒分度,二氧化碳结合力CO,2,CP正常值：,量气法：成人2231mmolL(50-70Vol%),儿童1827mmolL(40-60Vol%),微量滴定法：2330mmolL(20-30mEqL),轻度酸中毒 CO,2,CP 2218 mmolL无明显临床表现,中度酸中毒 CO,2,CP184 mmolL呼吸深快神清,重度酸中毒 CO,2,CP147 mmolL呼吸深大不规则、神昏,三、酸中毒分度二氧化碳结合力CO2CP正常值：,28,四、诊断：,依靠病因，临床表现及化检。,四、诊断： 依靠病因，临床表现及化检。,29,五、纠酸,原则：估（算）量补半，宁酸勿碱 。,五、纠酸 原则：估（算）量补半，宁酸勿碱 。,30,1、补碱量（公式法）,补碱量 （正常CO,2,CP-测得CO,2,CP） KgK（系数）：,5%NaHCO,3,0.25ml,K 11.2%Na-L0.15ml,一般先补半量,7.28%THAM0.45ml,1、补碱量（公式法）,31,对一般成年代谢性酸中毒可采用“二、三、四”补碱法：,轻度酸中毒补5NaHCO,3,20050ml,中度酸中毒补5NaHCO,3,30050ml,重度酸中毒补5NaHCO,3,40050ml,对一般成年代谢性酸中毒可采用“二、三、四”补碱法：,32,2、估量法,5NaHCO,3,可按2.55mlkg补（可不稀释）,11.2%Na-L,可按1.53mlkg补（要稀释成16m）,7.28%THAM,可按1.5mlkg补（如为3.64为等渗23mlkg补。要稀释）,如提高10容积5%NaHCO,3,300ml（5mlkg）不稀释,11.2%Na-L 180ml（3mlkg）要稀释成16m5%G.S900ml成1.87,严重酸中毒伴休克者补碱量适当增加，补碱中按临床表现及血化及时调整治疗方案。,2、估量法,33,3、注意点：,轻度的酸）中毒可用SB0.52g或用N.S静注可纠正，长期饥饿酮症酸中毒可用10G.S纠正。,最好用等渗碱液，碱不能补得过快，可造成低钙抽搐。,肾衰、心衰，水肿酸中毒慎用NaHCO,3,，Na-L，也就是说不用含Na,液，常用,THAM,，不含钠。,肝功障碍，休克，小儿紧急纠酸，乳酸中毒症不用Na-L而用NaHCO,3,。,3、注意点： 轻度的酸）中毒可用SB0.52g或用N.S,34,严重休克时，紧急纠酸可用5%NaHCO,3,5mlkg直接静注。,5%NaHCO,3,在低K,和CO,2,潴留时慎用。,注意纠正潜在的低K,和低Ca,(酸中毒纠正后可使K,进入细胞内),严重休克时，紧急纠酸可用5%NaHCO3 5mlkg直接,35,5NaHCO,3,危重症抢救时注意事项：,a.心跳、呼吸停止，通气功能障碍CO,2,潴留。NaHCO,3,不能使PH能使CO,2,张力 故使混合性酸中毒变成呼吸性酸中毒CO,2,潴留。,b.大量的NaHCO,3,静注可引起医源性高Na,血症，特别是在心肾功能下降休克低灌下，不能使Na,排出。Na,165mmolL可引起严重的中枢神经损伤或死亡。碱多可引起碱中毒，所以有人建议不能用大剂量，成人一般剂量为75ml静注。,5NaHCO3危重症抢救时注意事项：,36,低钾血症,低钾血症,37,血钾的正常值：3.5-5.5mEqL或1421g% 4.15.6mmolL,血钾的正常值：3.5-5.5mEqL或1421g% 4,38,一、低钾病因：,1、摄入不足 长期进食不注意补钾，2天以上就可发生低钾。,2、排出过多 经消化道呕吐、腹泻、大量胃肠减压、瘘、创口引流。,经肾排出 肾功能障碍、急性肾衰多尿期。,利尿剂应用 噻嗪类（利尿酸、速尿、双氢克尿塞）溶质性利尿(甘露醇、高渗G.S）。,长期使用激素使钾离子排出增加。,大量输盐水K,Na,交换。,3、体内分布异常 大量注射G.S或胰岛素，糖元合成升高，钾离子进入细胞内，血K,。,心衰、肾性水肿，大量补液稀释使血K,相对降低。,4、碱中毒。,一、低钾病因：1、摄入不足 长期进食不注意补钾，2天以上就,39,二、临床表现,丢失K越多、快或伴有细胞外的Na,、Ca,2,那么低K,的症状就明显，具体表现为缺乏K,三联征。,二、临床表现丢失K越多、快或伴有细胞外的Na、Ca2,40,1、神经肌肉的兴奋性,神情淡漠、反应迟钝、倦怠或烦躁，当K,2mmolL时出现神志不清，定向力障碍。,肌肉表现：软弱无力，当K,2.5mmolL出现轻瘫，以四肢肌肉为突出，腱反射迟钝消失,严重者呼吸肌麻痹。,2、消化道症状：口苦、恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、肠麻痹致梗阻、肠音减弱或消失。,3、心血管系统症状：心率紊乱、心过速、心音低沉，血压下降，末梢血管扩张，心肌受累致心脏扩大，严重者可致室颤心衰死亡，心电图的特殊变化。,1、神经肌肉的兴奋性,41,4、血生化血K,3.5mmolL，注意脱水血浓缩时，酸中毒时血K,。碱中毒指标。,4、血生化血K3.5mmolL，注意脱水血浓缩时，酸,42,三、纠正低血钾,1、量的估计,禁食者成人患者每天补充10KCL2030ml,额外丢失 胃肠液，腹泻，新小肠瘘，每天补10KCL1020ml，丢失胆胰液，旧小肠瘘每天补10KCL510ml.,按临床表现血钾丧失，心电图表现，直到补钾几天内逐量补足。（每10KCL80ml可提高K一个mEq或mmol）,三、纠正低血钾1、量的估计,43,成人补K,可按3.6.9补钾法：,轻度 3.52.5mmolL 按36g补日,中度 2.51.5mmolL 按69g补日,重度1.5mmolL 按912g补日（一般不用,6g日为宜）,神经肌肉兴奋性（麻痹）可按89g稀释补给，严重者伴营养不良，严重低钾抢救可按912g稀释补给。,成人补K可按3.6.9补钾法：,44,严重的缺钾可用GIK液即：,10G.S1000ml,胰岛素20,u,10KCL30ml,严重的缺钾可用GIK液即：,45,2、方法及注意点：,以口服为安全 10%KCL10-20ml PO.片剂0.60.9PO. 3次/日。,每天静注补钾不超过68g.1000ml液体不超过3g即0.3。静脉滴注速度不能超过6080滴分，每小时不超过11.5g K,。,几天内逐量补足一般46天，慢性缺钾要12周。先静注然后口服，逐量增减。,注意肾功能，尿量在40ml时或1000ml日以上才能补钾，如有脱水，休克，待纠正后有尿方可补之，除外肾衰，挤压伤，肌肉组织大量破坏不宜补钾。,2、方法及注意点：,46,大手术前后的补液特点,大手术前后的补液特点,47,一、术前23小时准备阶段中，补液初步纠正脱水量20003000ml最好用N.S或平衡液，注意补钾补碱，酌情用右旋糖酐及全血。,二、术中继续补充，手术麻醉损失，最好用盐或糖，不用含钾液体。,三。术后2448小时为机体的应激反应，致水钠潴留，所以补液量偏少，继续补术前欠量及日失量。日需量术后第1、2天成人每天15002000ml不给或少给N.S，不补钾，3天起按正常需要量补充。有资料显示，病人术后均有低钾。,一、术前23小时准备阶段中，补液初步纠正脱水量20003,48,结束语,一、绝对不能单纯凭理论计算的数据补充，应按病情调整，必须将机体强大的代偿功能估计进去，不能盲目估计补液。,二、应注意病因治疗。,三、输液决不能代替口进食，应争取尽早进食。,结束语一、绝对不能单纯凭理论计算的数据补充，应按病情调整，必,49,谢谢,谢谢,50,