急性心肌梗死病人的护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急 性 心 肌 梗 死 的 护 理 查 房,ICU,李静,急 性 心 肌 梗 死 的 护 理 查 房 ICU,急性心肌梗死,非心律,失 常,定义,诊断,临床表现,急性心肌梗死非心律定义诊断临床表现,定 义,冠状动脉,急性,闭,塞，血流中断， 所引,起的,局部心肌缺血,性坏死,。,定 义冠状动脉急性闭,临 床 表 现,先兆,：,多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状。,疼痛,：,是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，,休息或含用硝酸甘油多不缓解,，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感。,临 床 表 现先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动,诱因,（,1,）,工作过累、重体力劳动等。,（,2,）,精神紧张、情绪激动时。,（,3,）,饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质 （,4,）,便秘，尤其是在老年人中，因排便用 力屏气而导致心肌梗塞。（,5,）,寒冷刺激，特别是迎冷风疾走。,诱因 （1）工作过累、重体力劳动等。,心律失常,：,以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。,下壁心肌梗死,常出现,窦性心动过缓、房室传导阻滞,。,临 床 表 现,心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍,临 床 表 现,全身症状,：发热，心动过速，血沉增快,胃肠道症状,：恶心，呕吐，上腹胀痛,低血压和心源性休克,：皮肤湿冷，脉细而 快，尿量减少，面色苍白，血压下降,心力衰竭,：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽,体征,：,通常没有特异体征，,心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降,临 床 表 现全身症状：发热，心动过速，血沉增快,特征性心电图,1，ST段弓背向上抬高,2，冠状T，T波倒置,3，病理性Q波（宽而深的Q波）,特征性心电图1，ST段弓背向上抬高,血清心肌酶,心肌肌钙蛋白（特异性指标）,肌红蛋白（出现最早）,心肌酶,起病,高峰,恢复,cTnI,3-4h,11-12h,7-10d,cTnT,3-4h,24-48h,10-14d,肌红蛋白,2h内,12h内,24-48h,血清心肌酶心肌肌钙蛋白（特异性指标）心肌酶起病高峰恢复cTn,如 何 诊 断,典型临床表现,特征性的心电图改变,血清心肌酶的改变,如 何 诊 断 典型临床表现特征性的心,病例导入,5,床 冯幼安 男 7,0,岁，于,2,01,7,年0,8,月,5,日,10,时,3,2分以“言语不清伴右侧肢体无力10天”为主诉入院。患,者于10天来在无明显诱因下出现口角歪斜，言语含糊不清，右侧上下肢活动无力，右手持物无力，行走不稳，在家治疗病情无明显好转，入我院神经内科治疗，,8,月,15,日,22,时该患者出现呼吸急促，咳粉红色痰，血氧饱和度下降，两肺可闻及广泛干湿啰音，入我科监护治疗。,病例导入 5床 冯幼安 男 70岁，于2017年08月5,相关检查,相关检查,心电如示：窦性心动过速，急性广泛前侧壁心肌梗死。,胸片示：两肺纹理增多。,生化示：肌酸激酶,1121,（,38-174,），肌酸激酶同工酶,95,（,0-25,），肌红蛋白,1047,（,0-70,），肌钙蛋白,14.82,（,0-1.68,）。,心电如示：窦性心动过速，急性广泛前侧壁心肌梗死。,目前患者处中度昏迷，大汗淋漓， 双侧瞳孔等大等圆约3.0mm，光反射灵敏。颈软，胸廓未见明显畸形，呼吸急促，可达35次/分，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿罗音，心律齐，心率可达180次/分，未闻及明显异常杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分。四肢未见明显肿胀畸形，刺痛无反应。GCS评分:E2V1M1。,目前患者处中度昏迷，大汗淋漓， 双侧瞳孔等大等圆约3.0mm,诊疗计划,进一步完善相关检查；予以气管插管呼吸机辅助通气、循环支持，强心利尿，限水，抗感染，化痰，镇静等对症处理。病情评估：患者高龄，心肺功能较差，现氧饱和度难以维持，二氧化碳潴留，意识可能进一步变差，随时有可能突发呼吸心跳骤停，甚至死亡可能,诊疗计划进一步完善相关检查；予以气管插管呼吸机辅助通气、循环,护理诊断？,护理措施？,护理诊断？ 护理措施？,护 理 诊 断,疼痛 与心肌缺血缺氧有关,潜在并发症：心力衰竭,有出血的危险：与低分子肝素钙有关,体温过高：与心梗后吸收热有关,有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排便有关,焦虑,知识缺乏,:,与医疗信息来源受限有关,护 理 诊 断 疼痛 与心肌缺血缺氧有关,护 理 目 标,病人主诉疼痛程度减轻或消失。,心律失常能被及时发现和处理。,能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。,出血现象能及时发现或预防。,不发生便秘。,护 理 目 标病人主诉疼痛程度减轻或消失。,P,1,:,疼痛,疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关。,1绝对卧床，气管插管接呼吸机辅助呼吸，持续镇静镇痛。,2遵医嘱扩冠、止痛。持续心电监护观察有无心律变化，并记录。定时观察病人面色、心率、呼吸及血压变化。,P1: 疼痛 疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有,P,2:,潜在并发症,心力衰竭。,1严密床旁心电监护，观察心律、心率情况,2观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。观察生命体征情况。,3备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪。,4避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等,。,P2: 潜在并发症 心力衰竭。1严密床旁心电监护，观,P,3:,有出血的危险,与低分子肝素钙使用有关,严格遵医嘱用药，按时按量,各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间,严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况，注意有无牙龈及消化道出血情况,保持口腔皮肤清洁,P3: 有出血的危险 与低分子肝素钙使用有关严格遵,P,4: 体温过高,与心梗后吸收热有关。,监测体温变化，,Q4H,每天。体温过高及时汇报处理。,P4: 体温过高 与心梗后吸收热有关。监测体温变化，Q,P,5:,有便秘的危险,与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。,保持大便通畅的重要性,及时增加富含纤维素的蔬菜水果,采取通便的措施。如进食清淡易消化饮食并及时添加纤维素丰富的食物；每日给予适量温开水鼻饲；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动；遵医嘱给予患者开塞露或灌肠。,P5: 有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进,P6焦虑,1心理护理：向病人讲解疾病相关知识，消除其焦虑与紧张的情绪。,2病人树立战胜疾病的信心,保持病房安静、整洁、舒适，避免紧张和刺激。,P6焦虑,P,6:,知识缺乏,与医疗信息来源受限有关,以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性,低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物,讲解保持情绪稳定的重要性,讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便,按时按量服药,P6: 知识缺乏 与医疗信息来源受限有关以通俗的语,效 果 评 价,病人呼吸平稳，无烦躁不安。,无出血现象的发生。,未发生便秘。,未发生心律失常或心力衰竭。,患者无发热，无恶心呕吐，无明显抽搐，鼻饲流质饮食，氧饱和度正常范围内，生命体征较平稳。,效 果 评 价 病人呼吸平稳，无烦躁不安。,健 康 宣 教,1.,运动指导 根据自身条件进行适当的康复锻炼，劳逸结合,2.,生活指导 合理膳食，均衡营养，防止过饱。戒烟限酒，保持理想体重。根据天气变化，适当增减衣服，防止感冒受凉。,3.,避免危险因素 保持情绪稳定，避免精神紧张，激动；避免寒冷；保持大便通畅，防止排便用力。,4.,用药指导 坚持按医嘱服药，定期复查,5.,心肌梗死发作时自救 （,1,）立即就地休息，保持靠坐姿势，心情放松（,2,）积极与急救站或医院联系（,3,）如有条件，立即吸氧（,4,）舌下含服硝酸甘油，消心痛，亦可含服速效救心丸等扩张冠状动脉的药物,健 康 宣 教1.运动指导 根据自身条件进行适当的康复锻炼,心绞痛与心肌梗死区别？,心绞痛与心肌梗死区别？,心绞痛,心肌梗死,定义,心肌急剧性、,暂时,性缺血缺氧,心肌急剧性、,持久,性缺血缺氧,先兆,无,有,诱因,劳累，饱餐，寒冷，吸烟，情绪激动，心动过速，休克,不明显,疼痛,胸骨体中、上段之后，发作性胸痛，放射至左肩，压迫、发闷、紧缩、烧灼感,性质、部位相似，但疼痛更剧烈,持续时间,3-5分钟,数小时或数天,缓解方式,休息或含服硝酸甘油,可缓解,休息或含服硝酸甘油,不缓解,临床检查,冠脉造影确诊,特征性心电图改变,肌钙蛋白升高,症状,发作性胸痛,疼痛，全身症状，胃肠道症状，心律失常，低血压和休克，心力衰竭,定义心肌急剧性、暂时性缺血缺氧心肌急剧性、持久性缺血缺氧先兆,不足之处望多多提点指教，万分谢谢咯！,Thank you!,不足之处望多多提点指教，万分谢谢咯！Thank you!,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,