急性左心衰的抢救配合与护理课件

,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例,患者袁某，心肌梗死,大便后突然出现呼吸困难，大汗淋漓，咳嗽咳大量粉红色泡沫痰，烦躁不安，不能平卧，查体：,HR144,次,/,分,R40,次,/,分,BP155/84mmhg,，听诊,:,双肺满布湿罗音，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进,病例患者袁某，心肌梗死, 大便后突然出现呼吸困难，大汗淋漓，,问题,该病人的医疗诊断是什么？,该病人的临床表现及症状有哪些？,该病人的护理诊断有哪些,?,你如果在场，你会对该病人进行哪些抢救和护理？,问题该病人的医疗诊断是什么？,急性左心衰的抢救配合与护理,华西医院心内科 屈模英,急性左心衰的抢救配合与护理华西医院心内科 屈模英,主要内容,概念,病因及发病机制,临床表现,诊断要点,观察及评估要点,主要护理诊断,抢救配合与护理措施,主要内容概念,急性左心衰,是指心脏解剖或功能的突发异常，使,左室排血量急剧下降，肺循环压力骤然升高，出现严重的肺淤血表现和各组织缺血缺氧临床综合表现。,急性左心衰是指心脏解剖或功能的突发异常，使左室排血量急剧,病因、诱因,急性心梗、心肌炎、急性重度瓣膜返流、慢性心衰急发、血压急剧升高,医源性：如短时间内快速输注大剂量液体。,肺部感染、缓慢性或快速性心律失常、体力及精神负荷突然增加。,病因、诱因 急性心梗、心肌炎、急性重度瓣膜返流、,发病机制,1.,急性弥漫性的心肌损害或严重而突发的心室负荷过重左室排血量急剧下降肺循环压力骤然升高严重的肺淤血表现和各组织缺血缺氧表现。,发病机制1.急性弥漫性的心肌损害或严重而突发的心室负荷过重,2.,严重的心律失常左室舒张期过短充盈障碍左室排血量显著降低，肺循环压升高。,2.严重的心律失常左室舒张期过短充盈障碍左室排血量显著,临床表现,1.,重度呼吸困难，烦躁不安，口唇紫绀，面色青灰。,2.,频繁咳嗽，咯大量白色或粉红色泡沫痰。,3.,皮肤湿冷，大汗淋漓，心率增快。,4.,双肺满布湿啰音、哮鸣音。,5.,心尖部可闻及奔马律。,6.,血压：早期可升高，随病情进展血压常下降。,临床表现 1.重度呼吸困难，烦躁不安，口唇紫绀，面色青灰。,诊断要点,1.,根据典型的症状、体征来判断。,2.,注意与支气管哮喘鉴别：,(1),支气管哮喘常有反复发作哮喘史，出汗和紫绀不太明显，湿罗音较肺水肿少。,(2),心脏病史及大量的粉红色泡沫痰和心尖部舒张期奔马律有助于诊断肺水肿。,诊断要点1.根据典型的症状、体征来判断。,观察及评估重点,1.,呼吸、脉搏、血压；,2.,神志、皮肤粘摸；,3.,肺部啰音及咳嗽咯痰情况；,4.,自觉症状；,5.,尿量；,6.,心理状态。,观察及评估重点1.呼吸、脉搏、血压；,主要护理诊断,1.,气体交换受损；,2.,恐惧；,3.,清理呼吸道无效；,4.,活动无耐力；,5.,有受伤的危险；,6.,有皮肤黏膜受损的危险,主要护理诊断1.气体交换受损；,抢救措施与护理配合,：,积极抢救，同时去除或控制病因、诱因。,抢救措施与护理配合 ： 积极抢救，同时去除或控制病因,1.,体位：,（,1,）采取端坐位，两腿下垂。,（,2,）给病人提供依靠物。,1.体位：,2.,吸氧：,（,1,）高流量氧气吸入。,吸氧的方式：鼻导管面罩,无创呼吸机,有创呼吸机机械通气,2.吸氧：,（,2,）湿化瓶内盛,50%,的酒精，如果病员不能耐受，可降低酒精浓度至,30%,或给予间断吸入。,（2）湿化瓶内盛50%的酒精，如果病员不能耐受，可降低酒精浓,加酒精的目的是什么？,降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，从而改善通气。,加酒精的目的是什么？,临床上具体怎么操作？,75%,酒精,50%,酒精：,2,份,+1,份水；,75%,酒精,30%,酒精：,2,份,+3,份,临床上具体怎么操作？,3.,保持呼吸道通畅：,协助排痰，,准备吸痰装置，必要时可吸痰。,3.保持呼吸道通畅：,4.,建立静脉通道，遵医嘱给药,(1),镇静：常用吗啡、度冷丁、安定。,(2),利尿：常用速尿、丁脲胺。,(3),扩血管：常用硝酸甘油、硝普钠。,(4),强心：常用西地兰、毒,K,。,(5),其他：氨茶碱、地塞米松、碳酸氢钠等,4.建立静脉通道，遵医嘱给药,5.,密切观察病情变化,（,1,）生命体征及神志状态，安置心电监护；,（,2,）自觉症状。,（,3,）皮肤、粘膜及末梢循环。,（,4,）咳嗽及咯痰情况。,（,5,）尿量，必要时安置尿管以准确记录尿量。,（,6,）心理状态。,5.密切观察病情变化,6.,心理护理：,对神志清楚的病人，要注意安慰鼓励病人。给予精神支持，减少其紧张、恐惧。,6.心理护理：,7.,保证安全：,对神志不清的病人要注意保护病人，防止坠床；,对使用呼吸机的病员需保护性约束病员肢体，以防拔管。,7.保证安全：,8.,做好基础护理与日常生活护理,加强皮肤护理，准确评估和处理病员皮肤情况，预防压疮的发生，防止护理不良事件发生。,8.做好基础护理与日常生活护理,9.,及时做好记录,(1),病情,(2),治疗,(3),护理,9.及时做好记录,谢谢！,谢谢！,无创呼吸机,BiPAP,呼吸机辅助通气可使左心衰竭病人的动脉血氧饱和度和血氧分压迅速显著提高，症状明显改善，是治疗急性左心衰竭快速而有效的辅助方法。,无创呼吸机BiPAP呼吸机辅助通气可使左心衰竭病人的动脉血氧,有创呼吸机机械通气,在以上给氧措施均无法,提高氧供时才考虑气管插,管，使用有创呼吸机！,有创呼吸机机械通气在以上给氧措施均无法,吗啡,：,作用,：可使病人镇静，降低心率，同时 扩张小血管而减轻心脏的后负荷；,用法,：早期给予,3-5mg,静推，必要时可 重复应用一次；,副反应,：呼吸抑制、心动过缓,吗啡：作用：可使病人镇静，降低心率，同时,利尿剂的应用,作用,：,抑制钠、水重吸收,用法,：,速尿,20-40mg,静推，,4,小时可重复一次,副作用,：,水、电解质紊乱,利尿剂的应用作用：抑制钠、水重吸收,扩血管药物,作用,：,减少回心血量；降低外周阻力，,硝酸甘油（,5mg/ml,）：扩张小静 脉，降低回心血量。,硝普钠（,50mg/,支）：扩张、动静脉，减轻心脏前后负荷。,扩血管药物作用：减少回心血量；降低外周阻力，,注意事项,：,1,、硝酸甘油系酒精制剂，对血管刺激大，微泵输注时最好使用中心静脉置管；,2,、硝普钠见光易分解，应现配现用，注意避光；硝普钠含有氰化物，不能连续使用时间过长；,3,、使用扩血管药物，应严密监测血压，根据血压及时调整用药速度；,4,、最好使用微泵或输液泵进行匀速输注。,注意事项：,西地兰,作用,：,加强心肌收缩力、减慢心率,用法,：,常用,0.133mg-0.2mg+NS,或,5%GS10-20ml,缓慢静,推,副作用,：洋地黄中毒。,西地兰作用：加强心肌收缩力、减慢心率,氨茶碱,作用,：解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及血管扩张、利尿的作用。,用法,：常用,250mg,加人,250ml5%GS,中缓慢静滴。,副作用,：心率加快。,氨茶碱作用：解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及血管扩张、利,糖皮质激素,作用：减轻水肿、减少渗出。,用法：常用地塞米松,510mg,静推，或甲基强的松龙,40mg,静推。,糖皮质激素作用：减轻水肿、减少渗出。,碳酸氢钠,作用,：,纠正因缺氧所致酸中毒。,用法,：,125ml,或,250ml,快速静滴。,碳酸氢钠作用：纠正因缺氧所致酸中毒。,注意事项,：,1,、,给药前测心率，一般低于,60,次,/,分时不宜给药；,2,、,静脉注射时，除监测心律、心率外，还要注意稀释后推注，剂量、浓度要准确，速度宜慢（,5,）；,3,、,观察有无,洋地黄中毒的表现,。,注意事项：,洋地黄中毒,表现,胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲下降,神经系统反应：头痛、黄视、绿视、视力模糊,心脏毒性反应：各种心律失常，以室早多见,洋地黄中毒表现,洋地黄中毒处理,中毒处理：,停用洋地黄及排钾利尿剂,监测血钾，酌情补钾,对症处理：纠正心律失常,洋地黄中毒处理中毒处理：,面对衰竭的心脏,面对衰竭的心脏,快速利尿和扩张血管,快速利尿和扩张血管,洋地黄制剂,洋地黄制剂,护理教学查房,护理教学查房,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,48,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,3,、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（,1,）,总结本次查房效果及存在的问题,（,2,）,指导重点、难点并提问讨论,（,3,）,介绍该疾病护理新进展,（,4,）,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,69,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,（三）、床旁查房,1,、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2,、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3,、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,1,、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2,、密切结合病人，深入讨论护理问题,3,、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4,、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）,.,临床分析,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析,1,、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2,、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3,、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）,.,启发教学,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）,.,归纳总结,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）,.,为人师表,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质,谢,谢,！,谢,