系统性硬化的诊治进展PPT实用版课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,系统性硬化的诊治进展,系统性硬化的诊治进展,1,优选系统性硬化的诊治进展,优选系统性硬化的诊治进展,2,系统性硬化分类,局限型,SSc,皮肤增厚限于肢体远端到双肘和双膝，也可累及面部和颈部,CREST,综合征,局限型,SSc,的亚类，包括明显的钙质沉着、雷诺现象、食管运动功能异常、指端硬化和毛细血管扩张,弥漫型,SSc,除肢体远端和面部外，躯体和肢体近端皮肤也有增厚,重叠,SSc,SSc,皮肤和其他特征性改变与另一结缔组织病（包括系统性红斑狼疮、肌炎或类风湿关节炎）的特点共存,无硬皮型,SSc,具备,SSc,的雷诺现象、特征性内脏受累和血清学异常，但无明显的皮肤受累,系统性硬化分类局限型SSc皮肤增厚限于肢体远端到双肘和双膝，,3,系统性硬化发病机制,炎症自身免疫,纤维化,血管损伤,系统性硬化发病机制炎症自身免疫纤维化血管损伤,4,1980,年美国,ARA,SSc,分类标准,主要标准：,近端皮肤硬化：手指及掌指关节或跖趾关节近端皮肤对称性增厚、变紧和硬化，皮肤改变可累及全部肢体、面部、颈部及躯干,(,胸部和腹部,),。,次要标准：,(1),硬指：皮肤改变局限于手指。,(2),指尖凹陷性斑痕或指腹消失,(,缺血所致指端凹陷或指垫组织的萎缩,),。,(3),双侧肺基底纤维化：胸部,X,线示双肺呈线状网状纹理或线性结节密度增高影，以肺基底部最为明显，可呈弥漫性斑点样表现，称为“蜂窝”肺。需除外其他肺部疾病所致。,诊断标准,:,具有,1,项主要标准 或,2,项次要标准即可确诊,SSc,。,1980年美国ARA SSc分类标准主要标准：近端皮肤硬化：,5,2013,年ACR/EULAR SSc 分类标准项目的定义,项目,定义,皮肤增厚,皮肤增厚或硬化，应排除外伤、损伤等后的瘢痕形成。,手指肿胀,手指弥漫性、非凹陷性软组织增加，延伸至关节囊正常界限以外。正常手指远端随着骨骼及关节轮廓逐渐呈锥形，肿胀的手指上述轮廓消失。应排除其他原因如炎性指炎。,指尖溃疡或凹陷性瘢痕,溃疡或瘢痕位于近端指间关节或以远，手指凹陷性瘢痕由于缺血导致，而不是外因或外伤。,毛细血管扩张,浅表血管可视性斑点状扩张，压之褪色，去除压力后缓慢充盈。硬皮病样毛细血管扩张为圆形、边界清晰，在手、嘴唇、口腔可见，和,/,或是大的垫状毛细血管扩张。明显区别于中央动脉快速充盈的蜘蛛痣和浅表血管扩张。,SSc,相关的甲皱襞异常毛细血管,甲皱襞毛细血管扩张和,/,或减少，伴有或不伴有毛细血管周围出血。角质层也可见。,肺动脉高压,经过右心导管检查诊断的肺动脉高压,间质性肺疾病,HRCT,或胸片可见肺间质纤维化，基底部明显，听诊,Velcro,爆裂音，排除其他原因如充血性心力衰竭。,雷诺现象,患者自述或医生陈述，由寒冷暴露或情绪激动引起的手指和脚趾颜色改变，包括苍白、青紫、和/或反应性充血，至少有2期颜色改变；只有1期颜色改变的通常为苍白。,SSc,相关自身抗体,着丝点抗体,(,ACA,),，抗拓扑异构酶I抗体（抗Scl-70抗体），或抗RNA多聚酶III抗体阳性。,Van den hF, et al. Ann Rheum Dis 2013;72:1747-1755.,2013年ACR/EULAR SSc 分类标准项目的定义项目,6,总分为每分类项中最大权重（积分）求和得出。总积分9的患者可明确诊断为SSc,适用于SSc研究的患者，不适用于少量手指皮肤增厚或能够用硬皮病样疾病解释其临床表现的患者（如肾源性硬化性纤维化、局限性硬皮病、嗜酸性筋膜炎、水肿性硬化病、硬化性黏液水肿、红斑性肢痛病、卟啉病、硬化萎缩性苔藓、移植物抗宿主病、糖尿病性手关节病）。,2013,年ACR/EULAR SSc分类标准,项目,子项目,权重,/,积分,双手手指皮肤增厚延伸至掌指关节,（有效标准）,-,9,手指皮肤增厚,（仅取较高分）,手指肿胀,2,手指指端硬化（掌指关节以远，近端,指（趾）间关节以近）,4,指尖病变,（仅取较高分）,指尖溃疡,2,指尖凹陷性瘢痕,3,毛细血管扩张,-,2,甲皱襞毛细血管异常,-,2,肺动脉高压和,/,或间质性肺疾病,（满分为,2,）,肺动脉高压,2,间质性肺疾病,2,雷诺现象,-,3,SSc,相关自身抗体,（满分为,3,）,抗着丝点抗体、抗拓扑异构酶,I,抗体,（抗Scl-70抗体）,、抗,RNA,多聚酶,III,抗体,3,Van den hF, et al. Ann Rheum Dis 2013;72:1747-1755.,总分为每分类项中最大权重（积分）求和得出。总积分9的患者可,7,历年,SSc,分类标准的灵敏度和特异度,推导样本（,n=200,）,有效样本（,n=405,）,有效样本，病程,3,年（,n=100,）,灵敏度,（,95% CI,）,特异度,（,95% CI,）,灵敏度,（,95% CI,）,特异度,（,95% CI,）,灵敏度,（,95% CI,）,特异度,（,95% CI,）,1980,年,ACR SSc,标准,0.80 (0.72 to 0.87),0.77 (0.68 to 0.84),0.75 (0.70 to 0.80),0.72 (0.64 to 0.79),0.75 (0.70 to 0.80),0.72 (0.63 to 0.79),2001,年,LeRoy/Medsger,SSc,标准,0.76 (0.68 to 0.84),0.69 (0.68 to 0.84),0.75 (0.70 to 0.80),0.78 (0.70 to 0.85),0.80 (0.69 to 0.88),0.76 (0.53 to 0.92),2013,年,ACR/EULAR SSc,标准,0.95 (0.90 to 0.98),0.93 (0.86 to 0.97),0.91 (0.87 to 0.94),0.92 (0.86 to 0.96),0.91 (0.83 to 0.96),0.90 (0.70 to 0.99),Van den hF, et al. Ann Rheum Dis 2013;72:1747-1755.,历年SSc分类标准的灵敏度和特异度推导样本（n=200）有效,8,硬皮病样毛细血管扩张为圆形、边界清晰，在手、嘴唇、口腔可见，和/或是大的垫状毛细血管扩张。,方法检索PubMed、EMBASE和Cochrane数据库，收集描述GC治疗SSc的实验研究、观察性研究和个例报告。,需除外其他肺部疾病所致。,共包括238名患者，220名应用GC治疗。,弥漫皮肤受累，肌腱摩擦感，硬皮病肾危象，死亡率增高,疾病的其他方面可能改善,Arthritis Care & Research.,2013年ACR/EULAR SSc 分类标准项目的定义,浅表血管可视性斑点状扩张，压之褪色，去除压力后缓慢充盈。,SSc in overlap,系统性硬化相关肺动脉高压的处理,糖皮质激素治疗SSc权衡利弊,着丝点抗体(ACA)，抗拓扑异构酶I抗体（抗Scl-70抗体），或抗RNA多聚酶III抗体阳性。,seminars in Arthritis and Rheumatism,201307.,v积极治疗组和安慰组相比存在显著性变化。,其他原因：HIV、门脉HT、食欲抑制剂、慢性血栓栓塞性PAH、外周血管闭塞性疾病,MPV可作为急性期大血管病变（心血管）和微血管（指端溃疡）早期诊断的预测指标,Clin Exp Rheumatol 2013; 31 (Suppl.,系统性硬化主要脏器受累的发病率,受累脏器,频率（,%,）,局限型,SSc,弥漫型,SSc,雷诺现象,99,98,胃肠道,74,60,肾（硬皮病肾危象）,1,15,心脏,9,12,肺,50,65,肺动脉高压,25,20,间质性肺疾病,25,40,骨骼肌病,10,25,甲状腺,15,10,硬皮病样毛细血管扩张为圆形、边界清晰，在手、嘴唇、口腔可见，,9,心肌炎,SSc,患者（,n=7,）,SSc,对照组（,n=174,）,P,年龄（年）,53.7,+,13.8,58.7,+,13.7,Ns,性别（女性百分比）,88%,89.1,Ns,病程（年，,X+SD,）,7.7,+,6.1,14.0,+,9.0,Ns,病程,3,年，,n,（,%,）,3,（,43%,）,12,（,6.9%,）,0.01,抗,Scl-70,抗体，,n,（,%,）,4,（,57%,）,75,（,43.1%,）,Ns,ACA,，,n,（,%,）,1,（,14.3%,）,59,（,33.9,）,Ns,抗核仁抗体，,n,（,%,）,1,（,14.3,）,21,（,12.1,）,Ns,抗,PLs,，,n,（,%,）,3,（,42.9,）,44,（,25.3,）,Ns,C-ANCA,，,n,（,%,）,3,（,42.9,）,6,（,3.4,）,0.0001,P-ANCA,，,n,（,%,）,1,（,14.3,）,17,（,9.8,）,Ns,抗,Sm/RNP/dsDNA,，,n,（,%,）,0,（,0.0,）,0,（,0.0,）,Ns,dSSC,，,n,（,%,）,5,（,71.4,）,56,（,32.2,）,Ns,皮肤溃疡，,n,（,%,）,4,（,57.1,）,37,（,21.3,）,Ns,间质性肺疾病，,n,（,%,）,5,（,71.4,）,70,（,40.2,）,Ns,肺动脉高压，,n,（,%,）,2,（,28.6,）,b,38,（,21.8,）,Ns,Maurizio Pieroni,，,et al. seminars in Arthritis and Rheumatism,201307.006,Ns=,差异无显著意义,SSc,心肌损害患者的临床特点,心肌炎SSc患者（n=7）SSc对照组（n=174）P年龄（,10,心肌炎,SSc,患者（,n=7,）,SSc,对照组（,n=174,）,P,心肌炎，,n,（,%,）,3,（,42.9,）,4,（,2.3,）,0.0001,肾衰，,n,（,%,）,1,（,14.3,）,13,（,7.5,）,Ns,肾危象病史，,n,（,%,）,0,（,0.0,）,2,（,1.1,）,Na,重叠综合征,SSc,患者,n,（,%,）,0,（,0.0,）,28,（,16.1,）,Na,心电图异常,右束支传导阻滞，,n,（,%,）,1,（）,14.3,21,（,12.0,）,Ns,左束支传导阻滞，,n,（,%,）,0,4,（,2.3,）,Ns,I,度房室传导阻滞，,n,（,%,）,0,12,（,6.9,）,Ns,室上性早搏，,n,（,%,）,1,（,14.3,）,15,（,8.6,）,Ns,室性早搏，,n,（,%,）,3,（,42.9,）,15,（,8.6,）,0.02,房颤,/,房扑，,n,（,%,）,0,5,（,2.9,）,Ns,2-D,心脏超声异常,反向,E/A,比值，,n,（,%,）,6,（,85.7,）,103,（,59.2,）,0.01,E/A,比值（,x,+,SD,）,0.8,+,0.2,1.01,+,0.3,0.05,射血分数,50%,，,n,（,%,）,2,（,28.6,）,11,（,6.3,）,Ns,室壁运动异常，,n,（,%,）,3,（,42.9,）,8,（,4.6,）,0.0008,心包积液，,n,（,%,）,6,（,85.7,）,41,（,23.6,）,0.001,Maurizio P,，,et al. seminars in Arthritis and Rheumatism,201307.006,Ns=,差别无显著意义。,Na,：不适用，,E/A,：,E,峰与,A,峰比值。,SSc,心肌损害患者的临床特点,心肌炎SSc患者（n=7）SSc对照组（n=174）P心肌炎,11,SSc,心肌损害患者的临床特点,181例SSc患者7例心肌酶中度增高，其中室性早搏4例，室壁运动异常3例，心包积液6例，心脏磁共振延迟增强6例,7例均无冠状动脉或微血管闭塞。3例检出细小病毒B19基因。 6例活动性心肌炎伴有心肌细胞坏死，1例慢性心肌炎无心肌细胞坏死。,SSc心肌损害患者具有早期发病，骨骼肌炎、cANCA/抗PR3抗体阳性、室性早搏、心包积液和收缩和/或舒张功能障碍。免疫抑制剂治疗改善患者症状，心肌酶正常。2名患者随访中猝死。,Maurizio P,et al. seminars in Arthritis and Rheumatism,201307.006,SSc心肌损害患者的临床特点 Maurizi,12,SSc,患者心脏并发症的评估和处理,所有SSc患者均应行心脏评价，包括基线评估和每年1次的临床评估、胸片、ECG和多普勒超声心动图。测定血清标志物如NTproBNP和肌钙蛋白可能有帮助。需长期监测来评价间断性心律失常，通常仅有明显异常的血流动力学心脏表现才需治疗。当怀疑炎性心肌炎时，适于应用激素和免疫抑制剂。但在鉴别诊断上需考虑同时并发的病毒性心肌炎。,SSc患者心脏并发症的评估和处理 所有SSc患者,13,系统性硬化合并肺动脉高压的评估,鉴别诊断,确定肺纤维化,排除血栓栓塞性疾病,排除肺静脉高压,其他原因：,HIV,、门脉,HT,、食欲抑制剂、慢性血栓栓塞性,PAH,、外周血管闭塞性疾病,临床可疑,呼吸急促,晕厥,胸痛,定期筛查,每年对所有,SSc,患者评估,超声、肺功能、临床等,危险分层,WHO,功能分级*，呼 吸困难指数,次极量运动试验（如,6min,步行距离）,心脏动力学评估：肺动脉最高压和平均压、心脏指数、肺血管阻力,诊断,ECG,、,CXR,多普勒超声,肺功能测定,右心导管,治疗,系统性硬化合并肺动脉高压的评估鉴别诊断临床可疑定期筛查危险分,14,系统性硬化的胃肠道表现,部位,表现,口,口,周皮肤变紧,口,裂缩小,龋齿，,口,干,食管,蠕动功能异常，反流,狭窄，,Barrett,化生,胃,胃轻瘫,小肠,运动减弱、不蠕动,细菌过度生长,假性梗阻,肠壁囊样积气症,大肠,运动减弱，假性梗阻,结肠假憩室,直肠肛门,括约肌失禁,系统性硬化的胃肠道表现部位表现口口周皮肤变紧食管蠕动功能异常,15,76): S157-S165.,Glicocorticoids in Systemic sclerosis: weiging up the benefits and risks- a systematic review,着丝点抗体(ACA)，抗拓扑异构酶I抗体（抗Scl-70抗体），或抗RNA多聚酶III抗体阳性。,1项随机安慰剂对照研究环磷酰胺冲击后硫唑嘌呤+中小剂量GCs口服治疗，患者肺功能稳定， 但差异无统计学意义。,Accepted Article, doi: 10.,在肾危象发生后24个月内,硬皮病肾危象多发生于早期弥漫疾病或抗胸腺细胞球蛋白治疗患者,mRss：修订的Rodnan皮肤评分；,系统性硬化主要脏器受累的发病率,Clin Exp Rheumatol 2013; 31 (Suppl.,但在鉴别诊断上需考虑同时并发的病毒性心肌炎。,测定血清标志物如NTproBNP和肌钙蛋白可能有帮助。,有效样本（n=405）,7例均无冠状动脉或微血管闭塞。,SSc相关的甲皱襞异常毛细血管,2013年ACR/EULAR SSc分类标准,糖皮质激素治疗SSc权衡利弊,（1）激素单药治疗：结果不一致。,（1）可归因于免疫抑制剂：如白细胞减少症、出血性膀胱炎、脱发、膀胱白斑。,mRss：修订的Rodnan皮肤评分；,系统性硬化自身抗体与临床关系,*,北美患者的发生率,CREST,：钙质沉着、雷诺现象、食管运动功能障碍、指端硬化和毛细血管扩张。,抗体,阳性率（,%,） 临床表现,抗核抗体,95,局限型和弥漫型亚型,抗拓扑异构酶,-1,抗体,（,Scl-70,）,15,20,弥漫皮肤受累，肌腱摩擦感，肺纤维化，死亡率增高,抗着丝点抗体,15,20,局限皮肤受累（,CREST,），严重雷诺现象，指端缺血，肺动脉高压,抗核仁抗体,RNA,聚合酶,4,20,弥漫皮肤受累，肌腱摩擦感，硬皮病肾危象，死亡率增高,纤维蛋白（,U3-RNP,）,8,弥漫皮肤受累，美国黑人，男性,Th,5,局限皮肤受累，孤立性肺动脉高压,PM/Scl,1,局限皮肤受累，肌炎,76): S157-S165.系统性硬化自身抗体与临床关系*,16,临床特征,Anti-RuvBL1/2,p,阴性,(n=578),阳性,(n=10),发病年龄,44.914.1,58.112.1,0.008,性别：男性,91,（,16%,）,5,（,50%,）,0.01,dcSSc alone,173,（,31%,）,2,（,20%,）,0.00001,lcSSc alone,348,（,60%,）,2,（,20%,）,SSc in overlap,57,（,10%,）,6,（,60%,）,Overlap,中弥漫皮肤受累,17/57,（,30%,）,5/6,（,83%,）,0.01,弥漫皮肤受累,195,（,34%,）,7,（,70%,）,0.04,0.04,局限皮肤受累,383,（,66%,）,3,（,30%,）,Max mRSS,弥漫皮肤受累,20.07.4,20.77.5,0.8,Max mRSS,局限皮肤受累,4.43.3,6.03.9,0.2,外周血管受累,534 (92%),10 (100%),0.8,骨骼肌受累,66 (11%),6 (60%),0.00003,胃肠道受累,315 (54),6 (60),0.7,ILD,284 (49%),7 (70%),0.3,PAH,42 (7%),1 (10%),0.8,心脏,57 (10%),5 (50%),0.0003,肾脏（肾危象）,17 (3%),0,0.7,SSc,患者,RuvBL1/2,抗体与临床特征,Kenzou Kaji, et al.,Arthritis Care & Research.,Accepted Article, doi: 10.1002/acr.22163,Anti-RuvBL1/2 阴性(n=578)阳性(,17,RuvBL1/2,抗体是,SSc,新的自身抗体,RuvBL1/2参与许多重要的细胞过程，如转录和DNA修复,抗RuvBL1/2抗体很少与其它抗体共存，为SSc新的自身抗体,高特异性，但阳性率低1%2%,Kenzou Kaji, et al.,Arthritis Care & Research.,Accepted Article, doi: 10.1002/acr.22163,RuvBL1/2抗体是SSc新的自身抗体RuvBL1/2参与,18,S,Sc,患者血小板平均体积显著升高，并与疾病活动评分负相关,血小板平均体积与,SSc,患者心脏受累和指端溃疡有关。,MPV,可作为急性期大血管病变（心血管）和微血管（指端溃疡）早期诊断的预测指标,Kenzou Kaji, et al.,Arthritis Care & Research.,Accepted Article, doi: 10.1002/acr.22163,血小板平均体积与,SSc,患者临床特征,SSc患者血小板平均体积显著升高，并与疾病活动评分负相关Ke,19,糖皮质激素治疗SSc权衡利弊,目的确定不同剂量糖皮质激素治疗SSc的适应征，并评估糖皮质激素治疗SSc的有效性和安全性。,方法检索PubMed、EMBASE和Cochrane数据库，收集描述GC治疗SSc的实验研究、观察性研究和个例报告。记录研究人群、GC治疗及疗效。对有效数据进行汇总，对GCs不同适应症和剂量的有效性和安全性进行评价。,Glicocorticoids in Systemic sclerosis: weiging up the benefits and risks- a systematic review,Clin Exp Rheumatol 2013; 31 (Suppl. 76): S157-S165.,糖皮质激素治疗SSc权衡利弊目的确定不同剂量糖皮质激素治疗S,20,研究包括478名患者，至少167名为dcSSc。报道了1例SRC。*p值检测治疗前后的统计学差异。*存在SRC的dcSSc患者。v积极治疗组和安慰组相比存在显著性变化。GC：糖皮质激素；RCT：随机对照研究；CT：对照研究；Pr：前瞻性；Re：回顾性；Cyc：环磷酰胺；Pred：强的松；MPred：甲强龙；AZA：硫唑嘌呤；MMF：酶酚酸酯；ns：差异无统计学意义；？：未知，未报道；dcSSc：弥漫性皮肤型系统性硬化；DLCO：一氧化碳弥散量；TLC：肺总量；FVC：用力肺活量；NA：不适用。,糖皮质激素治疗,SSc-,权衡利弊,-,间质性肺疾病,Glicocorticoids in Systemic sclerosis: weiging up the benefits and risks- a systematic review,Clin Exp Rheumatol 2013; 31 (Suppl. 76): S157-S165.,研究包括478名患者，至少167名为dcSSc。报道了1例S,21,有效性：,（1）,激素,单药治疗：结果不一致。,大剂量口服GC， 2项非对照前瞻性研究 63%,SSc,患者肺功能稳定或改善,1,项回顾性研究肺功能减低。,（2）,GCs,+CTX,联合治疗：,1项随机安慰剂对照研究环磷酰胺冲击后硫唑嘌呤,+,中小剂量GCs口服治疗，患者肺功能稳定，,但差异无统计学意义。,多个报道大剂量激素或冲击联合CTX治疗后肺功能稳定，但为非对照性研究。,安全性：,报道多个不良事件，,大剂量GCs出现,1,例硬皮病肾危象,。,（1）可,归因于免疫抑制剂：,如白细胞减少症、出血性膀胱炎、脱发、膀胱白斑。,（2）可能,GCs相关不良事件：,感染、情绪障碍、库欣综合征，短暂呼吸困难和白内障,Glicocorticoids in Systemic sclerosis: weiging up the benefits and risks- a systematic review,Clin Exp Rheumatol 2013; 31 (Suppl. 76): S157-S165.,糖皮质激素治疗,SSc-,权衡利弊,-,间质性肺疾病,有效性：糖皮质激素治疗SSc-权衡利弊-间质性肺疾病,22,共包括238名患者，220名应用GC治疗。报道10例SCR（硬皮病肾危象）。P-value*为治疗前后统计学差异。*存在SRC的dcSSc患者。GC：糖皮质激素；SCR：硬皮病肾危象；RCT：随机对照试验；Pr：前瞻性研究；Re：回顾性分析；Cyc：环磷酰胺；Pred：强的松；AZA：硫唑嘌呤；MPred：甲强龙；MMF：霉酚酸酯；mRss：修订的Rodnan皮肤评分；sRss：半定量Rodan皮肤评分系统；ns：无统计学意义；？：未知，无报道；NA：不适用；dcSSc：弥漫性皮肤型系统性硬化症。,Glicocorticoids in Systemic sclerosis: weiging up the benefits and risks- a systematic review,Clin Exp Rheumatol 2013; 31 (Suppl. 76): S157-S165.,糖皮质激素治疗,SSc-,权衡利弊,-,弥漫性皮肤损害,共包括238名患者，220名应用GC治疗。报道10例SCR（,23,有效性,（1） 1项随机对照研究评估地塞米松冲击治疗对皮肤损害的疗效，治疗组皮肤评分从基线期下降13%，对照组皮肤评分明显增加；,（2）1项非对照前瞻性队列研究显示中剂量GCs单药治疗皮肤损伤明显改善；,（3）1项前瞻性研究显示包括静脉冲击或低至大剂量GCs在内的联合治疗（联合CTX、MMF或利妥昔单抗）是有益的。,安全性,（1）大部分不良事件认为与免疫抑制剂治疗有关,（2）可能与GC应用有关的不良事件有感染、胃肠道不适、眩晕和高血压。,10名应用低至中剂量GCs和D青霉胺的早期dcSSc患者出现SRC（中位时间为0.9年）,预示SRC的基线特点包括mRSS20、 心影增大、关节挛缩和入组时应用强的松,Glicocorticoids in Systemic sclerosis: weiging up the benefits and risks- a systematic review,Clin Exp Rheumatol 2013; 31 (Suppl. 76): S157-S165.,糖皮质激素治疗,SSc-,权衡利弊,-,弥漫性皮肤损害,有效性糖皮质激素治疗SSc-权衡利弊-弥漫性皮肤损害,24,1,项回顾性研究,有效性：,大剂量GCs治疗24名患者，18名有效。,肌肉活检炎性浸润预示GCs治疗的疗效。,90%炎性浸润患者治疗有效， 38%无炎性浸润患者治疗有效。,安全性：,2例SRC,Glicocorticoids in Systemic sclerosis: weiging up the benefits and risks- a systematic review,Clin Exp Rheumatol 2013; 31 (Suppl. 76): S157-S165.,糖皮质激素治疗,SSc-,权衡利弊,肌病,1项回顾性研究糖皮质激素治疗SSc-权衡利弊肌病,25,糖皮质激素治疗SSc权衡利弊,糖皮质激素治疗,SSc,的有益证据有限。但,GCs,是间质性肺疾病、弥漫性皮肤疾病、肌病治疗策略的一部分。,糖皮质激素应用剂量不同，多与其他免疫抑制剂联合应用,硬皮病肾危象多发生于早期弥漫疾病或抗胸腺细胞球蛋白治疗患者,要警惕硬皮病肾危象风险，尤其同用肾毒性药物的弥漫性病变患者,Glicocorticoids in Systemic sclerosis: weiging up the benefits and risks- a systematic review,Clin Exp Rheumatol 2013; 31 (Suppl. 76): S157-S165.,糖皮质激素治疗SSc权衡利弊糖皮质激素治疗SSc的有益证据有,26,系统性硬化免疫调节和免疫抑制治疗,甲氨蝶呤,环孢素,环磷酰胺*,硫唑嘌呤,霉酚酸酯,沙利度胺,抗胸腺细胞球蛋白,静脉用免疫球蛋白,体外光分离置换疗法,免疫清除伴自体干细胞解救（移植）,*,随机临床试验发现有效,系统性硬化免疫调节和免疫抑制治疗甲氨蝶呤,27,雷诺现象治疗,药物分类,举例,钙通道阻滞剂,硝苯地平,血管紧张素,II,受体拮抗剂,氯沙坦,-,肾上腺素受体阻断剂,哌唑嗪,前列环素,伊洛前列素（静脉用）,内皮素受体阻滞剂,波生坦,磷酸二酯酶抑制剂,西地那非,外科手术,交感神经切除术,雷诺现象治疗药物分类举例钙通道阻滞剂硝苯地平血管紧张素II受,28,（2）1项非对照前瞻性队列研究显示中剂量GCs单药治疗皮肤损伤明显改善；,报道多个不良事件，大剂量GCs出现1例硬皮病肾危象 。,v积极治疗组和安慰组相比存在显著性变化。,预示SRC的基线特点包括mRSS20、 心影增大、关节挛缩和入组时应用强的松,dcSSc：弥漫性皮肤型系统性硬化；,糖皮质激素治疗SSc权衡利弊,CREST：钙质沉着、雷诺现象、食管运动功能障碍、指端硬化和毛细血管扩张。,系统性硬化主要脏器受累的发病率,阳性率（%） 临床表现,肺动脉高压和/或间质性肺疾病,皮肤增厚或硬化，应排除外伤、损伤等后的瘢痕形成。,RCT：随机对照试验；,除肢体远端和面部外，躯体和肢体近端皮肤也有增厚,（2） GCs+CTX联合治疗：,Ann Rheum Dis 2013;72:1747-1755.,测定血清标志物如NTproBNP和肌钙蛋白可能有帮助。,预示SRC的基线特点包括mRSS20、 心影增大、关节挛缩和入组时应用强的松,Clin Exp Rheumatol 2013; 31 (Suppl.,特异性抗体（ACA、抗Scl70抗体）以及甲皱襞毛细血管镜下硬皮病性微血管病变是早期SSc的可靠证据,糖皮质激素治疗SSc权衡利弊,RCT：随机对照研究；,系统性硬化指端血管病变的治疗流程,评估雷诺现象的严重性（如,RCS,）,对感染的溃疡行拭子检查,X,线或超声,/MRI,检测骨和软组织,血管多普勒评价大血管循环,动脉造影术,常为,DSA,，有时用,MRA,排除血栓性疾病,血管扩张剂（如,CCB,、,ARB,）,止痛药,常用阿片类,抗血小板治疗,如氯吡格雷、低分子肝素,外科,肢端交感神经切除清创术、截肢术,治疗血管病变的口服药物,（如波生坦、西地那非）,静脉用前列环素,抗生素,长疗程口服或静脉应用,（2）1项非对照前瞻性队列研究显示中剂量GCs单药治疗皮肤损,29,系统性硬化相关肺动脉高压的处理,肺纤维化严重：,必要时治疗,确诊,PAH,换为另一种口服药（西地那非）,第二种口服药（西地那非）,功能分级,I/II,功能分级,III,或,无反应,部分反应,恶,化,功能分级,IV,波生坦,安倍生坦,*,加用吸入性伊洛前列素或停用一种药并加用静脉依前列醇,/,伊洛前列素,/triprostanil,考虑房隔造口术或肺移植,临床恶化,系统性硬化相关肺动脉高压的处理肺纤维化严重：确诊PAH换为另,30,间质性肺疾病的治疗,大剂量糖皮质激素及环磷酰胺,霉酚酸酯,吡非尼酮、依那西普、IFN和乙酰半胱氨酸,肺移植,间质性肺疾病的治疗大剂量糖皮质激素及环磷酰胺,31,硬皮病肾危象的处理,随访：,肾功能改善可能出现,在肾危象发生后,24,个月内,抗高血压常失败,疾病的其他方面可能改善,可能出现隐性心脏病,教育，,BP,监测，,避免诱发因素,如果有高血压，开始,用,ACEI,或,ARB,；,密切观察肾功能，检查,MAHA,和,终末器官疾病,收住院,增用,ACEI/ARB,其他口服抗高血压药,？输注前列环素，,密切监测,肾支持,硬皮病肾危象的处理随访：抗高血压常失败可能出现隐性心脏病教育,32,SSc分为局限性和弥漫性，能更好反应疾病的自然病程及临床表现的差异,特异性抗体（ACA、抗Scl70抗体）以及甲皱襞毛细血管镜下硬皮病性微血管病变是早期SSc的可靠证据,甲皱襞毛细血管镜（nail fold capillaroscopy ，NFC）有助于SSc早期诊断及评估疾病进展和预后,2013,年巴西风湿病学会关于SSc诊治的推荐,SSc分为局限性和弥漫性，能更好反应疾病的自然病程及临床表现,33,浅表血管可视性斑点状扩张，压之褪色，去除压力后缓慢充盈。,2013年巴西风湿病学会关于SSc诊治的推荐,安全性：,-肾上腺素受体阻断剂,有效样本（n=405）,治疗血管病变的口服药物,历年SSc分类标准的灵敏度和特异度,局限皮肤受累（CREST），严重雷诺现象，指端缺血，肺动脉高压,P-value*为治疗前后统计学差异。,Ann Rheum Dis 2013;72:1747-1755.,皮肤增厚或硬化，应排除外伤、损伤等后的瘢痕形成。,糖皮质激素应用剂量不同，多与其他免疫抑制剂联合应用,HRCT或胸片可见肺间质纤维化，基底部明显，听诊Velcro爆裂音，排除其他原因如充血性心力衰竭。,糖皮质激素治疗SSc-权衡利弊-间质性肺疾病,SSc患者心脏并发症的评估和处理,X线或超声/MRI检测骨和软组织,自身抗体检测有助于SSc诊断,1980年美国ARA SSc分类标准,自身抗体检测有助于SSc诊断,抗着丝点抗体与局限性硬皮病相关,抗Scl70抗体与弥漫性硬皮病密切相关，与皮肤硬化快速进展、内脏受累、肌炎、肺纤维化和心包炎关系密切,抗RNA聚合酶自身抗体与弥漫性硬皮病和肾脏受累相关,2013,年巴西风湿病学会关于SSc诊治的推荐,浅表血管可视性斑点状扩张，压之褪色，去除压力后缓慢充盈。20,34,