糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,精品课件,*,单击此处编辑母版标题样式,精品课件,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（,2014,年修订版）,1,精品课件,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2014年修,内 容,2.,糖皮质激素雾化吸入疗法的特点及临床地位,1.,吸入疗法的历史及概念,5,.,糖皮质激素雾化吸入疗法面临的问题和挑战,3.,雾化吸入糖皮质激素简介,4.,糖皮质激素雾化吸入疗法,在儿科,的,应用,2,精品课件,内 容 2.糖皮质激素雾化吸入疗法的特点及临床地位 1.吸入,吸入方法的使用最早可以追溯到,4000,年以前的印度,1,，,19,世纪手持式玻璃球雾化器发明,20,世纪,50,年代以后，英国开始应用吸入疗法防治哮喘,嗣后吸入疗法被,全美哮喘诊治规范,、,GINA,2,3,、,全球哮喘管理与预防策略,等指南广泛推广使用,2003,年起，我国,儿童支气管哮喘防治常规,和,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法,4,5,1.,苏长海、卢立山,.,吸入法治疗哮喘发展史,.,中国药师,. 2008;11(8):985-7.,2.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention,（,updated 2008,）,.,3.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention (updated 2009,）,.,4.,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,儿童支气管哮喘防治常规,(,试行,). 2004;42(2):100-6.,5.,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,.,中华儿科杂志,. 2008,46(10):745-53.,吸入疗法的历史,3,精品课件,吸入方法的使用最早可以追溯到4000年以前的印度1，19世纪,吸入疗法的概念,吸入疗法,是目前哮喘治疗中,首选,的给药方法,1,2,吸入的药物是以气溶胶的形式输出，并随呼吸进入体内，气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效,2,1.,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志,. 2008;46(10):745-753,2.,洪建国,.,吸入装置的研究进展,/,林江涛，殷凯生,.,哮喘防治新进展专题笔谈,.,北京：人民卫生出版社,. 2008:206-16.,4,精品课件,吸入疗法的概念吸入疗法是目前哮喘治疗中首选的给药方法1,21,吸入疗法最适宜的雾粒大小,5,m,绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体,0.5,m,虽能达到下呼吸道，潮气 呼吸时，,90%,药物微粒又可随呼气排出体外,雾粒大小,直径,1- 5,u,m,最为适宜,5,精品课件,吸入疗法最适宜的雾粒大小5 m 雾粒大小5精品课件,不同年龄适用的吸入装置,吸入装置,年龄范围, 5 years,雾化器,Adults,气雾剂+面罩式储雾罐,气雾剂+吸嘴型储雾罐,干粉剂,理想的装置,可用的装置,不推荐的装置,6,精品课件,不同年龄适用的吸入装置吸入装置年龄范围20ml),用药量大，浓度低,有些药物可被超声波或加热破坏,(,糖皮质激素，蛋白质类,),药物颗粒大小选择性差，所提供的药粒直径较大，而且大小不均匀,气雾密度高，增加气道阻力,部件不能彻底清洗和消毒,病人耐受性差,17,精品课件,雾化吸入装置的比较射流雾化器（喷射式）超声雾化器17精品课件,喷射雾化器,电动雾化器,氧动雾化器,(,68,L/,分,),18,精品课件,喷射雾化器电动雾化器氧动雾化器(68L/分)18精品课件,雾化治疗室,19,精品课件,雾化治疗室19精品课件,中国儿童支气管哮喘诊治指南明确指出,1,：,强调,ICS,是哮喘长期控制的一线药物,2009GINA,指出,2,：,吸入疗法是,5,岁及以下儿童哮喘治疗的基石,1.,中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,.,中华儿科杂志,.,2008,46(10):745-53.,2.The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years and,Younger (updated 2009).,糖皮质激素雾化吸入疗法的临床地位,20,精品课件,中国儿童支气管哮喘诊治指南明确指出1：2009GINA指出2,雾化吸入型糖皮质激素简介,吸入型糖皮质激素,(ICS),是强效的气道局部抗炎药物,目前布地奈德混悬液是,FDA,批准的唯一可用于4岁儿童的雾化ICS,21,精品课件,雾化吸入型糖皮质激素简介吸入型糖皮质激素(ICS)是强效的气,The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in,Children 5 Years and Younger (updated 2009),：,8,吸入型糖皮质激素临床疗效优于其他控制药物,ICS,控制哮喘优于色甘酸钠（,A,级证据）,总体评价结果支持,布地奈德,2,项纳入近,1000,例,5,岁及以下儿童的研究证实,一项为期,1,年的开放研究比较了孟鲁司特和布地奈德雾化治疗在,400,例患儿的疗效,22,精品课件,The Global Strategy for the D,吸入型糖皮质激素的抗炎作用机制(基因途径）,抑制炎性因子的合成，诱导抗炎因子的合成，诱导炎性细胞的凋亡,23,精品课件,吸入型糖皮质激素的抗炎作用机制(基因途径）抑制炎性因子的合,1.Song IH, Buttgereit F. Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments.,Mol Cell Endocrinol. 2006; 246(1-2):142-6,2.Mendes ES, Pereira A, Dantal I, et al. Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of,inhales glucocorticosteroids. Eur Respir J. 2003; 21(6):989-93,吸入型糖皮质激素的抗炎作用机制(非基因途径）,24,精品课件,1.Song IH, Buttgereit F. Non-g,Szefler SJ,et al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population:,worldwide experience.Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93:8390.,布地奈德是唯一FDA批准的可用于各年龄组儿童的雾化吸入糖皮质激素,FDA,批准可用于雾化吸入的糖皮质激素,布地奈德,二丙酸倍氯米松,地塞米松,曲安奈德,25,精品课件,Szefler SJ,et al.Safety profi,布地奈德1,mg, bid.,反复用药后血浆与组织内药量变化,250,200,150,100,50,0,血浆,脂肪组织,0 12 24 36 48 60 72 84 96 108,首剂后时间(小时),药物量(,ug),Thorsson et al. 1996, 1997,布地奈德全身脂肪组织中无蓄积,26,精品课件,布地奈德1mg, bid. 反复用药后血浆与组织内药量变化2,雾化吸入糖皮质激素治疗哮喘的疗效,雾化吸入糖皮质激素可有效,1,：,控制哮喘症状,改善肺功能,减轻气道炎症和气道高反应性,减少哮喘发作,降低哮喘死亡率,改善生命质量,1.,中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,.,中华儿科杂志,. 2008,46(10):745-53.,27,精品课件,雾化吸入糖皮质激素治疗哮喘的疗效雾化吸入糖皮质激素可有效1：,1.Nuhoglu Y, Atas E, Nuhoglu C, et al. Acute effect of nebulized budesonide in asthmatic children.,J Investig Allergol Clin Immunol. 2005;15(3):197-200.,雾化吸入激素的同时可联合使用其他药物,ICS,2,RA,口服糖皮质激素,既抗炎，又解痉，更好地治疗哮喘、婴幼儿喘息性疾病等,比单用泼尼松龙更有效降低哮喘急性发作率,1,28,精品课件,雾化吸入激素的同时可联合使用其他药物ICS2RA口服糖皮质,雾化吸入糖皮质激素的不良反应少,布地奈德混悬液雾,化吸入的不良反应很少,相对于全身糖皮质激素,的应用量而言小而安全,个别患者可出现口腔霉菌感染和声音嘶哑等,吸药后漱口、停药即可缓解或消失,29,精品课件,雾化吸入糖皮质激素的不良反应少布地奈德混悬液雾个别患者可出现,布地奈德（,N=6),强的松龙（,N=6),0,100,200,300,400,500,1mg,5mg,2mg,10mg,4mg,20mg,P0.0001,皮质激素剂量（,mg/,天）,早晨,8,时血浆皮质醇浓度,（,nmol/L,）,Wilson AM,et al.Systemic Bioactivity profiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in,adult asthmatics.Chest. 1998;114:1022-7.,短期大剂量使用布地奈德对血浆皮质醇浓度无显著量效影响,30,精品课件,布地奈德（N=6)01002003004005001mg2m,Pedersen S,，,et al.Growth and adult height in children treated with budesonide,for 5 years in the START stud. ATS. 2004;Abstracts A37,布地奈德治疗剂量下使用5年对患儿身高发育无影响,31,精品课件,Pedersen S，et al.Growth and ad,Sileverman M et al. Pediatr Allergy Immunol 2006: 17 (Suppl. 17): 1420,布地奈德长期吸入给药不良事件少,患儿的比例（%）,咳嗽,呼吸困难,念珠菌感染,咽喉疾病,布地奈德,常规治疗,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,32,精品课件,Sileverman M et al. Pediatr Al,雾化吸入糖皮质激素在儿科应用范围,支气管哮喘,咳嗽变异性哮喘,感染后咳嗽,婴幼儿喘息,支原体肺炎（有喘息症状者）,急性喉气管支气管炎,支气管肺发育不良,其他,33,精品课件,雾化吸入糖皮质激素在儿科应用范围支气管哮喘33精品课件,中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南 -2012,推荐：,用法：,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志,.2008;46:745-53,大剂量,ICS,对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助,雾化吸入布地奈德混悬液,1mg/,次，,q6,8h,34,精品课件,中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南,Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2009.,GINA指出：吸入型激素对哮喘急性发作的治疗作用,支气管舒张剂,+,高剂量,ICS,比单用支气管舒张剂,更有效舒张支气管,( B,级证据,),所有疗效参数包括住院天数，都显示支气管扩张剂联用高剂量,ICS,比联用全身激素好,35,精品课件,Global Strategy for Asthma Man,*,患儿有明显呼吸困难，氧饱和度,90,雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘急性发作的用法,轻度或中度急性发作,：,中重度急性发作甚或危重状态,*,即刻雾化吸入布地奈德速效,2,RA,布地奈德单次剂量,1,mg,可,4,或,6h,后重复给药，直到症状缓解,推荐每2030分钟1次，连用3次吸入速效支气管舒张剂作为第1小时起始治疗。,36,精品课件,*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90雾化吸入布地奈德混悬液,在第,1,小时起始治疗中，联用高剂量、短时间间隔雾化吸入布地奈德（,1mg,，每,30,分钟雾化吸入,1,次，连用,3,次）能与吸入速效支气管舒张剂发挥协同作用,雾化吸入布地奈德混悬液治疗,哮喘急性发作的用法,37,精品课件,在第1小时起始治疗中，联用高剂量、短时间间隔雾化吸入布地,如经第,1,小时起始治疗未达到明显缓解，应尽早加用全身型糖皮质激素治疗。对于危及生命哮喘急性发作必须起始治疗时即尽早使用全身用糖皮质激素,雾化吸入布地奈德混悬液治疗,哮喘急性发作的用法,38,精品课件,如经第1小时起始治疗未达到明显缓解，应尽早加用全身型糖皮质激,第,1,小时起始治疗后根据症状缓解情况，可,24h,重复,1,次雾化吸入布地奈德,1mg,，急性期症状获得初步控制后可调至间隔,68h,用药，,23d,后逐渐过渡至间隔,812h,用药,雾化吸入布地奈德混悬液治疗,哮喘急性发作的用法,39,精品课件,第1小时起始治疗后根据症状缓解情况，可24h重复1次雾化吸,&,即使已减至最低剂量，仍然要求,3,6,个月评估一次，以,GINA,所规定的完全控制为最终目标，予以长期维持,雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘慢性持续期和临床缓解期的用法,维持原剂量至少,3,5d,（门诊）或,5,7d(,住院），然后进入维持治疗，,给予,布地奈德,0.5-1mg/,天，一般1-3个月,急性期治疗获得初步控制后,每3个月评估1次。每次下调ICS剂量25% 50%至最低维持剂量，雾化吸入布地奈德的最低维持剂量为0.25mg/d。,治疗达到控制并维持,3,个月后,ICS,下调至最低维持剂量哮喘症状仍能维持良好控,制至少,1,年，可考虑停药,若控制良好,40,精品课件,&即使已减至最低剂量，仍然要求36个月评估一次，以GINA,咳嗽变异性哮喘(CVA)的定义,Abouzgheib W, Pratter MR, Bartter T. Cough and asthma. Curr opin Pulm Med, 2007, 13: 44-48.,41,精品课件,咳嗽变异性哮喘(CVA)的定义Abouzgheib W, P,雾化吸入布地奈德混悬液治疗CVA的用法,临 床 可 以 应 用 布 地 奈 德 混 悬 液 雾 化 吸 入 治疗 5岁CVA患儿。,按其咳嗽的严重程度，分别给予布地奈德混悬液0.5 1.0 mg/次，每天1,-,2次。,CVA使用布地奈德混悬液雾化吸入治疗的时间一般不少于6 8周,1.Takemura M, Niimi A, Matsumoto H, et al. Atopic features of cough variant asthma,and classic asthma,with wheezing. Clin Exp Allergy. 2007;37(12):1833-9.,42,精品课件,雾化吸入布地奈德混悬液治疗CVA的用法临 床 可 以 应 用,感染后咳嗽（PIC）的定义发病机制,43,精品课件,感染后咳嗽（PIC）的定义发病机制43精品课件,雾化吸入布地奈德混悬液治疗PIC的用法,雾化吸入布地奈德混悬液治疗PIC的推荐剂量为0.5 1 mg/次,使用频次依病情而定,疗程可为2 3周,44,精品课件,雾化吸入布地奈德混悬液治疗PIC的用法雾化吸入布地奈德混悬液,雾化吸入布地奈德治疗婴幼儿喘息的用法,重度喘息患儿,，予布地奈德混悬液（,1 mg/,次）和支气管舒张剂（,2RA,、,M,受体阻滞剂）联合吸入,。如病情需要可每,20,分钟,1,次，连续,3,次。同时给予全身糖皮质激素如注射甲基泼尼松龙,1 2 mg/,（,kgd,）或口服泼尼松龙,1 2 mg/,（,kgd,），连续,1 3 d,。,随病情缓解，药物种类及剂量不变，但雾化吸入的间隔时间可逐渐延长为,4,、,6,、,8,至,12 h,。,中 度 喘 息 患 儿,急 性 期 时 ，同 样 给 予 上 述 联 合 用,药，,2,次,/d,，连续,2 3 d,。,急性发作期,45,精品课件,雾化吸入布地奈德治疗婴幼儿喘息的用法重度喘息患儿，予布地奈德,雾化吸入布地奈德治疗婴幼儿喘息的用法,年龄, 3,岁，但预测可能发展成哮喘的高危儿，需尽量争取长期布地奈德混悬液的雾化吸入，剂量从,1mg/d,开始，逐渐减量，每,13,个月调整一次治疗方案，直至最小有效维持量（布地奈德混悬液为,0.25 mg/,d,）。疗程个体化，酌情给予,3,、,6,、,9,或,12,个月吸入。,缓解期,46,精品课件,雾化吸入布地奈德治疗婴幼儿喘息的用法年龄 3岁，但预测可能,支原体肺炎的临床表现,多样、咳嗽剧烈，肺部体征少,仅少数可闻及湿性啰音、,部分患儿合并胸腔积液或出现肺外并发症,47,精品课件,支原体肺炎的临床表现多样、咳嗽剧烈，肺部体征少47精品课件,1.Chu HW, Campbell JA, Harbeck RJ, et al.,Effects of inhaled fluticasone on bronchial hyperresponsiveness and airway,inflammation in Mycoplasma pneumoniae-infected mice. Chest. 2003;123(3 Suppl): 427S.,2.Chu HW, Campbell JA, Rino JG, et al. Inhaled fluticasone propionate reduces concentration of Mycoplasma pneumoniae, inflammation, and bronchial hyperresponsiveness in lungs of mice. J Infect Dis. 2004;189(6): 1119-27.,3.Matsuoka M, Narita M, Okazaki N, et al.,Characterization and molecular analysis of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae clinical isolates obtained in Japan. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(12): 4624-30.,支原体肺炎的治疗,在用大环内酯类药物抗支原体感染治疗同时，给予,雾化吸入,ICS,，可,1-3,：,减轻气道炎症反应,有助于支原体,肺炎病原的清除,对减轻气道高反应和非特异性炎症能有较好的疗效,促进纤毛上皮细胞功能,的恢复,48,精品课件,1.Chu HW, Campbell JA, Harbeck,雾化吸入布地奈德混悬液,治疗支原体肺炎的用法,49,精品课件,雾化吸入布地奈德混悬液治疗支原体肺炎的用法49精品课件,急性喉气管支气管炎,急性喉气管支气管炎（,croup,）是引起儿童上气道梗阻最常见的原因，,6,个月,6,岁儿童最易发生，临床上表现为声嘶、犬吠样咳嗽和吸气性喉鸣伴呼吸困难，其中约,2% 15%,的患儿需住院治疗，约,0.5% 1.5%,可能需要气管插管治疗,50,精品课件,急性喉气管支气管炎急性喉气管支气管炎（croup）是引起儿童,雾化吸入布地奈德混悬液治疗,croup,的用法,多数,croup,患儿由病毒感染引起，尤其是副流感病毒,型，其他如呼吸道合胞病毒、流感病毒、肺炎支原体也可引起。循证依据表明，吸入,ICS,和口服或肌注地塞米松、吸入肾上腺素对中重度,croup,有肯定的治疗效果。因而多数专家建议常规使用雾化吸入布地奈德混悬液治疗，并可在雾化吸入布地奈德混悬液中加入肾上腺素。,多数研究选择雾化吸入布地奈德混悬液的初始剂量为,12mg,，此后可每,12,小时雾化吸入,1mg,。也有研究应用,2mg/,次，每,12,小时一次，最多用,4,次,51,精品课件,雾化吸入布地奈德混悬液治疗croup的用法多数croup患儿,支气管肺发育不良,支气管肺发育不良（,BPD,）,早产儿,RDS,治疗过程中由于支气管、肺损伤而产生的最为常见的肺部慢性疾病,对于应用机械通气的早产儿，,ICS,可以减轻因机械通气所致的气道炎症，防止,BPD,的发生,52,精品课件,支,支气管肺发育不良的治疗原则,BPD,患儿需要长期的氧疗，,并维持血氧饱和度在,89-94%,1,2,RA,ICS,全身型糖皮质激素,利尿剂,维生素,A,、,E,等,53,精品课件,支气管肺发育不良的治疗原则BPD患儿需要长期的氧疗，2RA,雾化吸入布地奈德混悬液治疗,BPD,的用法,雾化吸入剂量为,0.5mg/,次，,2,次,/,天,疗程为,14,天,目前尚缺乏明确有效的循证医学依据,54,精品课件,雾化吸入布地奈德混悬液治疗BPD的用法雾化吸入,治疗小儿气管插管导致的喉头水肿,术后,使用,雾化吸入激素或抗生素,的,使用,是,气管插管,导致的喉头水肿的,主要治疗方法,1,ICS,（如布地奈德）,2,抑制气道内炎症反应,减轻,水肿,减少黏液分泌,很少入血或入血后在肝脏,灭活,全身不良反应少见,55,精品课件,治疗小儿气管插管导致的喉头水肿术后使用雾化吸入激素或抗生素的,在气管插管术前和术后的用法,一般气管插管术中和术后使用,ICS 3,5d,56,精品课件,在气管插管术前和术后的用法一般气管插管术中和术后使用ICS,雾化吸入布地奈德治疗,CVA,：,总 结,2.,有效控制患者病情,降低,CVA,复发率,1.,改善患者总体症状评分,显著增加无咳嗽症状天数,3.,患者接受程度高，依从性好,4.,安全性良好，没有自发的不良事件报告,57,精品课件,雾化吸入布地奈德治疗CVA：总 结 2.有效控制患者病情,降,雾化吸入糖皮质激素的注意事项,在吸药前不能涂抹油性面膏,1,吸药后立即清洗脸部,1,如使用面罩宜选用密闭式面罩,最好在安静状态下吸入,1.,洪建国,.,吸入装置的研究进展,/,林江涛，殷凯生,.,哮喘防治新进展专题笔谈,.,北京：人民卫生出版社,. 2008:206-16,58,精品课件,雾化吸入糖皮质激素的注意事项1.洪建国. 吸入装置的研究进展,家庭雾化吸入,ICS,治疗的应用与管理,需要长期雾化吸入,ICS,治疗的患儿可考虑家庭雾化治疗,需要制定完整的家庭雾化治疗计划，并加强随访,帮助家长选择合适的雾化吸入装置，告知注意事项,59,精品课件,家庭雾化吸入ICS治疗的应用与管理需要长期雾化吸入ICS治,家庭雾化吸入,ICS,治疗的应用与管理,对已熟练掌握雾化吸入治疗家长进一步指导（病情加重时药物加量，增加吸入次数）,对于哮喘持续未能控制及需要雾化吸入治疗的其他中重度呼吸系统疾病患儿，不推荐在家中自行增加剂量，必须在医生的指导下治疗,60,精品课件,家庭雾化吸入ICS治疗的应用与管理对已熟练掌握雾化吸入治疗,糖皮质激素雾化吸入疗法面临的问题和挑战,对糖皮质激素雾化吸入疗法的优势认识不足,不同疾病的治疗疗程和使用剂量不规范,对如何选择雾化设备存在困扰,雾化吸入疗法不能很好地普及,如何宣传推广规范、足量、足疗程的合理治疗理念,在儿科疾病治疗中，需进一步完善和规范布地奈德雾化吸入的剂量、次数和疗程,61,精品课件,糖皮质激素雾化吸入疗法面临的问题和挑战对糖皮质激素雾化吸入疗,62,精品课件,62精品课件,