护理文书书写常见问题分析课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,护理文书书写常见问题分析,2015,年,9,月,28,日,1,1,护理文书书写常见问题分析2015年9月28日11,一、护理文书的内容,?,体温单,?,医嘱单,?,护理记录单,?,手术清点记录单及手术安全核查表,?,输液卡,?,交班本、生活自理能力评定表等,2,一、护理文书的内容?体温单?医嘱单?护理记录单?手术清点记录,医疗病历与护理病历关系,?,?,?,?,护理、医疗病历同为病案，共同承担,举证倒臵的作用,。,原则上，应保持医护记录的一致性,。,医生可以参考护士的记录，因护士与,病人接触多,。,护士参考医生，因医生的专业描述更,准确,。,3,医疗病历与护理病历关系?护理、医疗病历同为病案，共同承,二、护理文书的重要性,?,?,?,既是医生调整治疗方案的重要依据，,又是临床护理、教学、科研的第一手,资料，也是医疗事故鉴定的重要证据,。,护理病历书写水平代表护士执业能力,和综合水平,。,病历书写质量反映医院的医疗质量和,管理水平,。,4,二、护理文书的重要性?既是医生调整治疗方案的重要依据，又,?,?,?,举证倒臵于,2002,年,4,月,1,日实行,护理记录能证明护士执业中无过错，,是重要的法律依据。患者的主诉、观,察到的体征、治疗,、,护理措施等有举,证作用,。,症状是治疗护理措施的依据。如果只,记录给药情况，未记录患者症状，患,者反映无症状给药，纠纷时就可能败,诉,。,5,?举证倒臵于2002年4月1日实行护理记录能证明护士执业,值得思考的几句话,！,?,?,?,护理记录涉及护士执业安全。“病人,住院期间发生纠纷时，病历是唯一被,法庭接受的文件”！,护理记录上的每个字都是责任，每句,话都是证据！,如果某事没有被记录即没有发生！,6,值得思考的几句话！?护理记录涉及护士执业安全。“病人住,?,因此，护理记录应客观、真实、准确、,及时、完整、规范地反映患者的情况，,并应提升到一个法律的高度来认识。,7,?因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范地反映患,三、护理记录的重点,?,记录的重点是护理行为，包括：,1,、护理措施,2,、病情观察,3,、护患沟通,4,、健康指导,5,、执行医嘱,（,但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念,）,8,三、护理记录的重点?记录的重点是护理行为，包括：1、护理措施,1,、护理措施,?,即,针对病人所做的实际护理活动,如：,体温测量由每日两次改为每日四,次；给予温水擦浴；头枕冰袋；肌肉,注射安痛定,2ml,等。,9,1、护理措施?即针对病人所做的实际护理活动如：体温测量由每日,1,、护理措施,?,原则上只要有护理措施就应有护理效果,如：,患者体温,38.9,，给予物理降温,30,分钟后体温降至37.5，病人已显得安,静，并入睡。,10,1、护理措施?原则上只要有护理措施就应有护理效果如：患者体温,2,、病情观察,1,、,患者或家属主诉的患者的不适感觉；,2,、观察到、检查到的患者的病情变化；,3,、各种疾病的初期症状、合并症；,4,、各器官功能障碍的症状。,11,2、病情观察1、患者或家属主诉的患者的不适感觉；2、观察到、,四、哪些是必须记录的内容？,1,、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象,.,2,、,各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆。,3,、各器官功能出现障碍的症状与征象。,4,、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者。,5,、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等。,6,、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时,的病情与情境。,12,四、哪些是必须记录的内容？1、经治疗护理后，改善或恶化的症状,五、记录中应反映哪些问题？,1,、能反映患者病情变化与治疗护理过程。,2,、能反映护理人员对病情观察的客观资料。,3,、能反映针对病情、患者状况，采取或修,正护理措施的过程。,4,、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的,过程。,5,、能反映出实施的医疗、护理措施的效果。,13,五、记录中应反映哪些问题？1、能反映患者病情变化与治疗护理过,六、护理文书常见问题分析,（一）体温单常见问题,（二）医嘱单常见问题,（三）输液卡常见问题,（四）护理记录常见问题,14,六、护理文书常见问题分析（一）体温单常见问题（二）医嘱单常见,（一）体温单常见问题,?,与病人实际情况不相符,1.,未按规定时间测量，甚至测几秒凭,经验估计，以致数据误差较大。,2.,大小便次数与护理记录或实际不符，,住院号填错，,24 h,出入量不准确，,与实际不符。,15,（一）体温单常见问题?与病人实际情况不相符1.未按规定时间测,（一）体温单常见问题,?,格式不规范,1.,入院、出院、死亡、转科等表述不当，,或格式不妥。（如不能超过40 以下，,竖破折号超过两个小格等）；灌肠后排,便、手术日数（特别是,2,次以上手术）、,物理降温、体温不升等。,2.,点线绘制不规范,（点圆线直，笔水颜色不合）,。,3.,未按规定要求记录生命体征。,16,（一）体温单常见问题?格式不规范1.入院、出院、死亡、转科等,（一）体温单常见问题,?,漏项,1.,如病室、大小便、体重、血压等。,2.,漏画频次。,17,（一）体温单常见问题?漏项1.如病室、大小便、体重、血压等。,（二）医嘱单常见问题,?,1.,执行医嘱时间未具体到分钟,医生开医嘱的时间与实际不符，护士未,予指出而是错误地执行，导致执行时间,跨度大，甚至出现超医嘱前执行。,护士在执行临时医嘱时，没有正确记录,执行时间，尤其对同一病人执行不同医,嘱而执行时间却一样。,2.,18,（二）医嘱单常见问题?1.执行医嘱时间未具体到分钟医生开医嘱,（二）医嘱单常见问题,?,执行无效医嘱,1.,医嘱应由有处方权的医师开写，无处方,权的医师开写的医嘱，必须由上级医师,审查后签名方有效。,2.,医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应,当只包含一个内容，并注明下达时间，,应当具体到分钟。,3.,已超过医嘱有效期，但护士仍旧执行。,19,（二）医嘱单常见问题?执行无效医嘱1.医嘱应由有处方权的医师,（二）医嘱单常见问题,?,执行口头医嘱不规范,一般情况下，医师不得下达口头医嘱。,因抢救时需要下达口头医嘱时，护士应,当复诵一遍，医师表示无误后，方可执,行。抢救结束后，医师应即刻据实补记,医嘱，护士填执行时间，并签名。,20,（二）医嘱单常见问题?执行口头医嘱不规范一般情况下，医师不得,（二）医嘱单常见问题,?,“,取消医嘱”，该如何表示？,1.,应当由医生用红笔，在执行时间栏内,标注“取消”字样，并由下达或取消,该医嘱的医生签名，护士无需签名。,2.,如遇护士已经在医嘱栏签名，则应请,医生在临时医嘱上下达,“,停止,XXX,医,嘱,”。,21,（二）医嘱单常见问题?“取消医嘱”，该如何表示？1.应当由医,（,二）医嘱单常见问题,?,护士签名的格式不规范，字迹太潦,草，签名不及时，或未亲自签名。,22,（二）医嘱单常见问题?护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名,（,三）输液卡常见问题,?,输液或加液后未签字,例如：曾有患者家属状告护士输液中未,给患者用药。,23,（三）输液卡常见问题?输液或加液后未签字例如：曾有患者家属状,（四）护理记录常见问题,?,首次护理记录书写不完善,?,转科病人记录不规范、内容太简单,?,缺乏连续性、及时性、完整性,?,记录语言不准确或不清楚,?,语言表达不当,?,无重点、无意义，缺乏个性化,?,医护记录不相符，或记录单互相矛盾,?,主观与客观混淆不清,?,编造记录内容,等,24,（四）护理记录常见问题?首次护理记录书写不完善?转科病人记录,1,、首次护理记录书写不完整,书写内容：,生命体征、入院时间、入院方式、诊断；,护理查体获得的阳性体征,；,生活自理情况（包括异常情况和残疾）；,护理级别；,医嘱饮食要求；,治疗护理措施实施情况及效果；,重要的告知项目。,另还需填写住院患者护理评估与计划单、健康教育计划,患者生活自理能力评估表。,25,1、首次护理记录书写不完整书写内容：生命体征、入院时间、入院,2.,病人转科记录不规范、内容太简单,?,记录内容：,1.,转入记录内容同首次护理记录内容。,2.,转出科室应记录病人的生命体征，病情，正在,进行的治疗，交待相关事宜，转出时间，转入,科室名称等内容。,3.,接收科室应记录转入时病人生命体征、病情、,转入时间、治疗、护理及健康宣教内容等,。,26,2.病人转科记录不规范、内容太简单?记录内容：1. 转入记,3.,缺乏连续性、及时性、完整性,?,?,上一班出现的病情变化或用药后需继续观,察的，在以后的班次中无相关反映。,如：软组织损伤病人住院期间出现腹泻，,医嘱予以对症处理，护士只在给予对症处,理时做了记录，在以后的班次中未对服药,后大便是否恢复正常做记录。,27,3.缺乏连续性、及时性、完整性?上一班出现的病情变化或用药,3.,缺乏连续性、及时性、完整性,?,?,病人出现病情变化后未及时准确记录,;,病人病情,变化用药后未做及时记录,;,用药后效果评价未作,记录。,如：一位病情稳定的二级护理病人在上厕所的,过程中，哮喘急性发作，我们护士也作了迅速,有效的处理，不久病情平稳，但是我们就是没,记录。光做事不记录甚至不收费都是不对的。,28,3.缺乏连续性、及时性、完整性?病人出现病情变化后未及时准,4.,记录语言不准确或不清楚,?,?,患者躁动不安，偶有对答，排尿,1,次（应,记录对答是否准确，用于判断患者意识,障碍的程度）,。,在记录时应尽量避免使用无法衡量，模,棱两可的语言，如：正常、平稳、高、,低、尚可和一般等语言来描述。,29,4.记录语言不准确或不清楚?患者躁动不安，偶有对答，排尿1,4.,记录语言不准确或不清楚,?,错别字、漏字、标点符号不规范及字迹,潦草，或由于关键词句的书写错误，而,导致记录内容不准确，甚至错误。,?,涂改多。尤其是对一些关键词句或重要,数字的涂改，给人的印象是企图改变或,隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上,大打折扣。,30,4.记录语言不准确或不清楚?错别字、漏字、标点符号不规范及字,5.,语言表述不恰当,易纠纷的语言,：,?,患者要求外出，嘱多穿衣（住院患者外出应劝,解为何不能，未经医生允许，不能准假。）,。,?,?,患者额部有,6,0.5cm,刮痕，未作特殊处臵,。,“患者未诉不适”可以写吗？最好写“患者诉,无不适”，意思就是护士主动观察病人的结果。,31,5.语言表述不恰当易纠纷的语言：?患者要求外出，嘱多穿衣（住,6,、无重点、无意义，缺乏个性化,?,护士要根据护理级别、病情及所采取的,具体护理措施书写护理记录，特别是危,重患者，应根据专科特点及患者的客观,情况书写，不能千篇一律，要充分体现,出个性化的护理。,32,6、无重点、无意义，缺乏个性化?护士要根据护理级别、病情及所,6.,无重点、无意义，缺乏个性化,如每隔,2,小时记一次：“生命体征平稳，,未诉不适，安静入睡。”“一般情况可，,无不适主诉。”“氧气通畅，液体在续”,等等这些千遍一律的东西。我们的记录应,该力求最新，最有意义。,33,6.无重点、无意义，缺乏个性化如每隔2小时记一次：“生命体征,6,、无重点、无意义，缺乏个性化,?,如：因,腹痛,入院患者，记录内容未体现观,察腹痛情况；,脑出血,患者,有嗜睡现象，未,继续观察和记录患者意识情况；,鼻出血,患,者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。,34,6、无重点、无意义，缺乏个性化?如：因腹痛入院患者，记录内容,7.,医护记录不相符，或记录单,互相矛盾,?,记录中,“,活动自如,”,体温单体重栏,内,“,卧床,”,?,记录中患者留臵针护理，无此医嘱,。,?,记录中患者住院诊断与入院诊断不符，,未及时修改。,35,7.医护记录不相符，或记录单互相矛盾?记录中“活动自如”,体,7.,医护记录不相符，或记录单互,为矛盾,?,如在同一时间护士记录烦躁不安，而医,生记录安静入睡，或医护记录离观时间,不一致，主要由于对事物判断的不一致，,医护间沟通少，护士与医生的记录就会,出现差异，从而使病历所具有的证据作,用大打折扣。,36,7.医护记录不相符，或记录单互为矛盾?如在同一时间护士记录烦,8.,主观与客观混淆不清,?,护理记录要求真实客观、排除主观。,?,客观资料：护士看、听、闻或触得到的资料，,含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅,读病历上其他的间接资料。即：病人目前发,生的症状、异常检查结果、与病人目前病情,或状况有明显意义的资料。,?,如体温39（测），全身灼热感（触），主,诉“腹部绞痛”（听），显得焦虑不安,（看），嘴唇干裂（看）等。,37,8.主观与客观混淆不清?护理记录要求真实客观、排除主观。?客,8.,主观与客观混淆不清,主观资料：多为病人的主观感觉，通过与病人及,其亲友交谈获得。如病情的经过，对疾病的感觉,及其对疾病的态度、愿望和心理上的感受和需求,等。,生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍快、病,情稳定、治疗护理欠配合等属主观资料。,是病人的主观感受，必须注明“患者主诉,”,。如,“患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的,异常表现真实记录。“病人血压偏高”，“患儿,发热”，是主观判断，我们应描述血压等的具体,测量数值和症状表现。,38,?,8.主观与客观混淆不清主观资料：多为病人的主观感觉，通过,客观资料,患者提出不想输液,?,主观资料,“患者不合作拒绝输液”,可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治,疗的重要性，仍拒绝，报告医生，请病人签字,。,39,客观资料患者提出不想输液?主观资料“患者不合作拒绝输液”可记,9.,编造记录内容,?,?,主要是护士责任心不强。未观察病人自行,记录。,如：一位胸腔闭式引流的患者，护理记录,为：伤口敷料干燥固定，胸引管通畅固定。,而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现病,人伤口敷料已浸染，胸腔引流袋内无液体，,医生挤压引流管后，液体流出，患者症状,缓解。,40,9.编造记录内容?主要是护士责任心不强。未观察病人自行记录,9.,编造记录内容,?,上夜已把下夜护理记录写好，或是图省,事，不巡视病房，不测量生命体征却有,了病情及数据记录。,41,9.编造记录内容?上夜已把下夜护理记录写好，或是图省事，不巡,10.,通知医生未作处理如何记？,病情变化与医生沟通应注意的问题,:,（,1,）患者病情有变化时，应及时报告医生；,（,2,）医生有医嘱，应记录执行采取的措施；,（,3,）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录,观察到的症状、问题，而,不可以写“报告,XX,医生，未给处臵”,的字样。,?,42,10.通知医生未作处理如何记？病情变化与医生沟通应注意的问题,10.,通知医生未作处理如何记？,如：,（）,患者心律不齐，已通知医生，未作特,殊处理；,（）,患者心律不齐，已通知某某医生，遵,医嘱继续观察。,43,10.通知医生未作处理如何记？如：（）患者心律不齐，已通知,11.,如何记录患者的主诉内容,?,如果是未经修饰的患者原话，则应加双引,号，如记录的内容经过整理，则不加双引,号。,?,如果是患儿家长提供的资料，在写患儿病,情前可以加上“家长诉”。,?,凡是病人的自我感觉需记录为“患者主,诉,”,如,44,11.如何记录患者的主诉内容?如果是未经修饰的患者原话，则应,12.,健康教育如何记录,?,?,?,对常规的宣教，如入院介绍，环境介绍，可简,单记录；,对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；,对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用,药要执行告知程序并记录；,45,12.健康教育如何记录?对常规的宣教，如入院介绍，环境介,记录总原则：切记！,?,记录客观存在的，不要主观的。,?,记你所做的，做你所记的。,?,记录患者陈述的，写你观察到的。,?,维持最新的资料。,46,记录总原则：切记！?记录客观存在的，不要主观的。?记你所做,谢,谢,聆,听！,47,谢谢聆听！47,