急性心肌梗死床边护理查房课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,*,心功能不全,床边护理查房,ICU景西峰,心功能不全ICU景西峰,1,病史,病史汇报,1.患者，XXX,女,48岁；因反复心慌、胸闷1月余，加重3小时入院。,2.现病史：患者1月余前无明显诱因下开始出现心慌、胸闷，稍感心前区疼痛不适，以夜间发作较明显，每次持续约10余分钟可好转。10余天前在外院行冠脉CTA示：左前降支心肌桥，BNP7857pg/ml但未给予特殊治疗；近1周患者发作次数较前频繁，入院3小时前再次发作心慌、胸闷、胸痛，伴晕厥2次，每次约10余分钟，急至当地医院行心电图示：宽QRS波心动过速；为求进一步治疗，遂急来我院；拟冠心病、室性心动过速？、阿斯综合症收入我科；病程中患者无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛等不适，食欲、睡眠一般，二便如常，近期体重无明显改变。,病史病史汇报,2,病史,转入诊断：心功能不全，心功能IV级，心律失常（室性心动过速），2型糖尿病,入院情况：神清，精神差，推入病房，痛苦面貌，体型肥胖，双瞳孔等大等圆，对光反射存在；唇干，咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，无干湿罗音；心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。双下肢轻度对称性、凹陷性水肿，双下肢足背动脉搏动尚可，双下肢感觉无明显减退。入科后立即给予心电监护，提示：心率89次/分，呼吸32次/分，血压171/98mmHg，血氧饱和度77%。呼吸机无创通气，待血氧饱和度上升后给予经口气管插管，接呼吸机支持通气，模式P-SIMV，呼吸频率16次/分，吸入氧浓度40%。查体：端坐位，胸闷明显，查体：神清，精神差，痛苦面貌，体型肥胖,病史转入诊断：心功能不全，心功能IV级，心律失常（室性心动过,3,病史,气分析提示pH7.12，心梗组合：肌红蛋白349.7ng/ml，肌钙蛋白I5.55ng/ml，属于危急值，针对酸中毒，给予碳酸氢钠150ml静滴，考虑原发心脏基本导致心梗组合异常升高，暂给予营养心肌，改善心脏功能对症治疗。,2014.02.28.07:14我院心电图检查：窦性心律，I度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，前壁异常Q波，ST-T段变化；2014.02.28.12:00我院心电图检查：窦性心律，QT间期延长，前壁异常Q波，ST-T段变化；,2014.03.01.09:55我院心电图检查：窦性心律，前壁异常Q波，ST-T段变化；,2014.02.28我院床边上腹部彩超及心脏彩超：胆囊壁增厚，毛糙，左心功能不全，各瓣膜少量反流，双侧胸腔积液；,2014.02.28转入我科后再次复查心脏彩超：心功能减低，右室轻度增大，局限性心肌收缩增厚率减低，双侧胸腔积液；,2014.03.01再次复查心脏彩超：左心功能不全，阶段性室壁运动异常患,病史气分析提示pH7.12，心梗组合：肌红蛋白349.7ng,4,2.28超声定位下，选取右侧肩胛下线第8肋间为穿刺点，行胸腔穿刺，抽出约70ml淡黄色透明液体，送检胸水常规生化，及培养，抽液结束接引流袋持续引流，3.2拔除共引流出1760ml,2.28行有股动脉穿刺置管术成功，用盐水冲净导管中血液，盐水加压持续冲洗动脉导管，接温度探测器及压力传感器接，APB 、PiCCO持续监测,2.28超声定位下，选取右侧肩胛下线第8肋间为穿刺点，行胸腔,5,病史,3.2 00：00左右心电监护提示突发心律失常，心率188次/分左右，立即心电图一次提示：室速，给予胺碘酮0.15g、利多卡因0.1g静推后给予胺碘酮持续微泵，送检电解质、心肌酶及心梗组合；观察未恢复，动脉压监测提示血压100/75mmHg左右，后再次给予利多卡因持续微泵，至00：35患者持续室速，予200J电复律一次，心脏按压1分钟，至00：36分，观察心电监护恢复窦性心率，心率107次/分,自电复律后患者持续窦性心律,病史3.2 00：00左右心电监护提示突发心律失常，心率18,6,病史,目前患者诊断：1.冠心病；2.急性心肌梗死；3.心功能不全4.心功能VI级（NYHA分级）；5.2型糖尿病6.肝功能异常；7.胸腔积液；同时指出：冠心病及心肌梗死诊断依据：患者为中年女性，此次因因反复心慌、胸闷1月余，加重3小时入院，既往患者外院提示冠状动脉心肌桥样，根据患者近期心电图动态改变，局部性变化，心肌酶改变，可以明确诊断,病史目前患者诊断：1.冠心病；2.急性心肌梗死；3.心功能不,7,化验室检查,肌红蛋白,ng/ml,肌钙蛋白,ng/ml,肌酸激酶(MB)同工酶,U/L,谷丙转氨酶,IU/L,2.28,349.70,5.550,23,462,3.1,166.20,8.510,48,5393,3.2,125.9,8.650,41,5390,3.3,34,2050,3.5,18.4,2.3,14,1060,化验室检查肌红蛋白ng/ml 肌钙蛋白 ng/ml 肌酸,8,化验室检查,钾,mmol/L,钠,mmol/L,氯,mmol/L,钙,mmol/L,2.28,5.00,139,95,2.00,3.1,3.25,139,100,1.92,3.2,3.76,139,104,2.26,3.3,4.02,142,111,2.09,3.4,4.69,145,110,2.12,3.5,3.69,143,106,1.95,化验室检查钾 mmol/L 钠 mmol/L 氯 mmol/,9,化验室检查,PH,二氧化碳分压,mmHg,氧分压,mmHg,乳酸,mmol/L,2.28,7.12,22.2,80.5,8.9,3.1,7.57,27.5,64.1,2.5,3.2,7.53,26.9,89.4,2.9,3.3,7.54,25.8,116.0,1.3,3.4,7.46,35.0,68.9,1.6,3.5,7.456,35.9,105,1.0,化验室检查PH 二氧化碳分压 mmHg 氧分压 mmHg,10,PiCCO,2.28 17:30PICCO首次校准，结果示：心率98次/分，动脉压120/73mmHg，平均动脉压85mmHg，CVP 29mmHg，CO 3.97L/min，CI 2.27L/min.m2，SV 41.4ml，SVR 1027dyn.s.cm-5，SVRI 1798dyn.s.m2.cm-5，ITBVI 811ml/m2，GEDVI 649ml/m2，EVLWI 9.0ml/kg，根据患者PICCO结果提示患者主要是心功能较差，心肌收缩力较低，前后负荷大致正常，为保证有效脏器循环及氧输送，继续予以小剂量多巴胺+多巴酚丁胺强心，同时予以力月西+芬太尼镇静镇痛减低心肌耗氧量。,PiCCO2.28 17:30PICCO首次校准，结果示：心,11,PiCCO,3.1 9：30校准：温度指示剂：15ml冰生理盐水，三次连续后计算平均结果，结果示：心率91次/分，动脉压86/53mmHg，平均动脉压63mmHg，CVP17mmHg，CO 3.71L/min，CI 2.12L/min.m2，SV 40.8ml，SVR 991dyn.s.cm-5，SVRI 1735dyn.s.m2.cm-5，ITBVI 654ml/m2，GEDVI 524ml/m2，EVLWI 8.2ml/kg，根据患者PICCO结果提示患者目前仍是心脏本身功能较差，心肌收缩力较低，前负荷稍低，后负荷大致正常，为保证有效脏器循环及氧输送，继续予以小剂量多巴胺+多巴酚丁胺强心，同时今日可适当增加输液量，轻度改善心脏前负荷,PiCCO3.1 9：30校准：温度指示剂：15ml冰生理盐,12,PiCCO,3.2 11：30校准：温度指示剂：15ml冰生理盐水，三次连续后计算平均结果，结果示：心率79次/分，动脉压88/59mmHg，平均动脉压68mmHg，CVP22mmHg，CO 3.68L/min，CI 2.10L/min.m2，SV 46.6ml，SVR 1000dyn.s.cm-5，SVRI 1749dyn.s.m2.cm-5，ITBVI 883ml/m2，GEDVI 707ml/m2，EVLWI9.1ml/kg，根据患者PICCO结果提示患者目前仍是心脏做功差，心肌收缩力较低，前后负荷大致正常，为保证有效脏器循环及氧输送，继续予以小剂量多巴胺+多巴酚丁胺强心，血管外肺水，今日可稍增加白蛋白提高血管内胶体容积，继观,PiCCO3.2 11：30校准：温度指示剂：15ml冰生理,13,PiCCO,3.311：00校准：温度指示剂：15ml常温生理盐水，三次连续后计算平均结果，结果示：心率96次/分，动脉压112/74mmHg，平均动脉压87mmHg，CVP22mmHg，CO 3.33/min，CI 1.90L/min.m2，SV 34.7ml，SVR 1561dyn.s.cm-5，SVRI 2731dyn.s.m2.cm-5，ITBVI 615ml/m2，GEDVI 493ml/m2，EVLWI10.5ml/kg，根据患者PICCO结果提示患者目前仍是心脏做功差，心肌收缩力较低，前负荷较低，后负荷代偿性增高可能，为保证有效脏器循环及氧输送，继续予以小剂量多巴胺+多巴酚丁胺强心，血管外肺水，今日可稍增加白蛋白配伍生理盐水提高渗透压及提高血管内有效血循环量，同时今日可根据患者消化状况，适当增加肠道内饮食，改善患者营养状态，继观,PiCCO3.311：00校准：温度指示剂：15ml常温生理,14,PiCCO,3.4 09：40校准：温度指示剂：15ml冰生理盐水，三次连续后计算平均结果，结果示：心率102次/分，动脉压102/66mmHg，平均动脉压77mmHg，CVP20mmHg，CO 3.64/min，CI 2.08L/min.m2，SV 35.7ml，SVR 1252dyn.s.cm-5，SVRI 2191dyn.s.m2.cm-5，ITBVI661ml/m2，GEDVI 529ml/m2，EVLWI7.0ml/kg，根据患者PICCO结果提示患者目前仍是心脏做功差，心肌收缩力较低，前负荷较低，后负荷较高，为保证有效脏器循环及氧输送，继续予以小剂量多巴胺+多巴酚丁胺强心，今日继续予以白蛋白提高渗透压及提高血管内有效血循环量，继观。,PiCCO3.4 09：40校准：温度指示剂：15ml冰生理,15,讨论,护士长,：患者刚来时诊断为阿斯发作，和心功能不全，我们从开始说说患者存在的哪些问题，陈岩你先说说。,护士1,：刚来的时候有,清理呼吸道无效,，,气体交换受损,，,疼痛,，,体液过多,，患者来时神志清楚，应该是心理,焦虑,护士长,：卢晶你认为她提的这些护理诊断在患者刚来时是否存在？,护士2,：清理呼吸道无效不存在，患者刚来时痰液不多，其他诊断都与原发病有关，焦虑应该改成,恐惧,更好一点，因为患者来时就说要上呼吸机，应该对病情比较了解，后来了解患者本就是从业多年的护士，对病情的认识应该还是很清楚的，我让你为应该是,恐惧,。,讨论护士长：患者刚来时诊断为阿斯发作，和心功能不全，我们从开,16,讨论,护士长,：好，你们认为还有其他护理诊断吗？,护士2,：后来为患者进行气管插管，静脉、动脉置管，,有感染的危险,。,有压疮，皮肤完整性受损的危险,，与患者体型肥胖，长期卧床，被迫体位有关。还有,营养失调,，与控制饮食有关。,活动无耐力,，与心排血量下降有关,护士3,：,便秘,，与长期卧床排便不顺有关；气管插管后有,清理呼吸道无效,，与患者不能有效咳痰有关；,误吸,，与气管插管后反流有关；,有导管滑脱的危险,，与插管置管有关。,护士4,：,心搏出量减少,，,压疮,，,下肢静脉血栓的形成,护士5,：潜在并发症有,心律失常,，,心跳骤停,，,VAP,，导,管的滑脱,，,针对血管活性药物的护理及观察，体温过高,讨论护士长：好，你们认为还有其他护理诊断吗？,17,讨论,护士6,：还有一个,约束的问题,，,避免约束部位的水肿及损伤,护士7,：还有一个,休克的危险,护士长,：还有要补充的吗？好，基本上问题都提出来了，我感觉我们在床边查非常好，每个人都做了准备，不像以往一个人在前面念，不知道后面的人听没听。以后在找护理问题一定要结合患者的实际，这些问题与什么有关。这也是大家在工作学习中一个非常好的机会。下面西峰你做的护理诊断有哪些，有哪些是大家没有提出来的，有哪个是要放在首位的？,景西峰,：首先，放在第一位的应该是,心输出量减少,，患者自入科以来的多次PICCO检查都是心输出量低，还有,低效,讨论护士6：还有一个约束的问题，避免约束部位的水肿及损伤,18,讨论,性呼吸形态,，,电解质紊乱,，,心力衰竭,，,快速型心律失常,没有讲到，其他的都有了。,护士长,：护理问题基本上都提完了，首先讲心输出量减少，患者做的PICCO中CO一直都是三点多，正常的应该是四到八。心输出量低导致其有效循环差，血压低，这是这个患者的主要问题。还有一个清理呼吸道无效，一是因为气管插管，咳痰差，还有就是长期镇静。我们针对护理问题找护理措施，对于心输出量减少，我们主要是遵医嘱用药，用强心药，我们科常用的有两大类多巴胺和多巴酚丁胺。针对清理呼吸道无效我们采取了哪些措施？王伟，你回答一下。,护士8,：按时按需吸痰，床头抬高30度，气道湿化的合理应用，遵医嘱用化痰药，按时翻身拍背。,讨论性呼吸形态，电解质紊乱，心力衰竭，快速型心律失常没有讲到,19,讨论,护士长,：我补充一点是关于呼吸机的，冷凝水的及时倾倒要注意，还有呼吸机的湿化，一定要关注湿化器的温度调节及开关问题。第二个是低效性呼吸形态，李芹你说说。,护士9,：首先要遵医嘱应用强心药，增加心输出量，其次要及时清理呼吸道，保持呼吸带通畅，然后予呼吸机通气。,护士长,：在应用呼吸机是我们要关注患者的自主呼吸情况及使用呼吸机后的效果，这是我们经常疏忽的。下面是电解质紊乱，张弛你说说,护士10,：严密监测患者的出入量，妥善的液体管理，及时的实验室检查，根据结果进行调整电解质的输入,护士长,：我们捡主要的护理问题进行讨论，关于感染的问题，大家说说吧。,讨论护士长：我补充一点是关于呼吸机的，冷凝水的及时倾倒要注意,20,讨论,郑秋晨11,：首先要严格无菌操作;口腔护理按时按需做，及时清理口腔分泌物;按时按需更换敷料，密切观察置管处周围皮肤，有无红肿脓；按时做会阴护理，按时更换集尿袋，集尿袋要低于膀胱。,景西峰,：我说一下针对vap的预防，严格掌握插管指征，避免非必要的插管；插管时严格无菌操作；床头抬高30度；按时做口腔护理；勤翻身拍背;按时更换呼吸机管路，及时倾倒冷凝水；每日评估拔管指征，尽早拔管。,讨论郑秋晨11：首先要严格无菌操作;口腔护理按时按需做，及时,21,讨论,护士长,：我强调两点，首先就是手卫生，一定要严格掌握！还有口腔护理一定要给病人按时做！关于皮肤完整性受损的问题在这就不详说了，我们一直都在做。还有营养失调，心理护理在这就不多说了。体液过多，目前患者是不存在的，可能后期会有。现在我们说说潜在并发症，快速型心律失常。,护士12,：避免刺激，遵医嘱予镇静镇痛；最主要的是严密观察患者心电监护的各种数椐及波形。,护士长,：对于心律失常最主要的就是严密观察，合理的设置仪器的报警限。对于心衰，休克，猝死这些我们就不细说了，现在总结一下。,讨论护士长：我强调两点，首先就是手卫生，一定要严格掌握！还有,22,讨论,景西峰,：患者存在的护理问题有1.,心输出量减少；2疼痛；3.低效性呼吸形态；4.电解质紊乱；5.活动无耐力6.营养失调7.意识障碍8.清理呼吸道无效9.有感染的危险;9.皮肤完整性受损;10.体温过高。潜在并发症 ：心力衰竭、 快速型心律失常、 心源性休克、 心脏骤停,。下面介绍一下相关知识,讨论景西峰：患者存在的护理问题有1.心输出量减少；2疼痛；3,23,相关知识,心功能不全又称为“心衰”，是心脏泵血功能不全的综合征。指在静脉回流适当的情况下，心脏不能排出足量的血液来满足全身组织代谢的需要。人体在早期可动员代偿机制以维持全身循环的稳定，如使心肌增生，提高前负荷，反射性兴奋交感神经，甚至激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统及精氨酸加压素系统，此时的心功能处于完全代偿阶段。但随病情发展，交感神经张力及肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性过高，使体内水、钠潴留，心脏前、后负荷过重，而进一步损害心脏舒缩功能，人体血流状态陷入恶性循环，心脏泵血功能失代偿，心脏输出量更趋减少，静脉血液明显淤滞而进入充血性心力衰竭，即慢性心功不全,相关知识心功能不全又称为“心衰”，是心脏泵血功能不全的综合征,24,相关知识,分类,心功能不全有多种分类标准，按其发展进程可分为急性心功能不全和慢性心功能不全。,按发作的部位可分为左心功能不全、右心功能不全和全心功能不全竭。,按发生的基本原理可分为收缩功能不全性心功能不全和舒张功能不全性心功能不全等。,分级,第一级：体力活动不受限制。一般的体力活动并不产生疲乏、呼吸困难或心悸。,第二级：轻度体力限制。休息时毫无不适，但一般活动后可产生疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。,第三级：明显体力受限。虽然休息时无症状，但较轻的体力活动即可产生症状。,第四级：任何体力活动都导致不适。在休息时已有心衰的症状。任何活动可加重症状。,相关知识分类分级,25,相关知识,临床表现,左侧心力衰竭 可分为左心室衰竭和左心房衰竭两种。左心室衰竭多见于高心病、冠心病、主动脉瓣病变和二尖瓣关闭不全。急性肾小球肾炎和风湿性心脏炎是儿童和少年患者左心室衰竭的常见病因。二尖瓣狭窄时，左心房压力明显增高，也有肺充血表现，但非左心室衰竭引起，因而称为左心房衰竭。,（一）症状,1.呼吸困难 ： （ 1）劳力性呼吸困难 （2）端坐呼吸 （3）阵发性夜间呼吸困难 （4）急性肺水肿,2.倦怠、乏力 可能为心排血量低下的表现。,3.陈施呼吸 见于严重心力衰竭，预后不良。,（二）体征,1.原有心脏病的体征。 2.左心室增大3.交替脉 4.肺部罗音 5.胸水,相关知识临床表现,26,相关知识,右侧心力衰竭,多由左侧心力衰竭引起。出现右侧心力衰竭后，由于右心室排血量减少，肺充血现象常有所减轻，呼吸困难亦随之减轻。单纯右侧心力衰竭多由急性或慢性肺心病引起。,（一）症状主要由慢性持续淤血引起各脏器功能改变所致，如长期消化道淤血引起食欲不振、恶心、呕吐等；肾脏淤血引起尿量减少、夜尿多、蛋白尿和肾功能减退；肝淤血引起上腹饱胀、甚至剧烈腹痛，长期肝淤血可引起黄疸、心原性肝硬化。,（二）体征,1.原有心脏病的体征。 2.心脏增大 3.静脉充盈4.肝肿大和压痛 5.下垂性水肿 6.胸水和腹水 7.心包积液 8.紫绀9.晚期患者可有明显营养不良、消瘦甚至恶病质。,相关知识右侧心力衰竭,27,相关知识,实验室检查,1.静脉压增高肘静脉压超过1.4kPa（14cmH2O）或重压肝脏1/21min后上升0.10.2kPa（12cmH2O）以上的，提示有右侧心力衰竭我国1425例正常成年人测定正常范围0.31.4kPa（314cmH2O），平均0.99kPa（9.9cmH2O）。,2.血清胆红质和谷丙转氨酶可略增高。,3.尿的改变可有轻度蛋白尿、尿中有少量透明或颗粒管型和少量红细胞，可有轻度氮质血症。神症状。,治疗原则,（1）去除病因及诱发因素,（2）稳定心功能不全的适应或代偿机制，避免发展至适应不良或失代偿阶段。,（3）缓解心室功能异常，减轻心脏负荷，增加心排血量,相关知识实验室检查,28,总结,护理部老师,：,今天的护理查房我收获很大，护士长专业知识的掌握让我很佩服，这种床旁查房的形式很好，给人一看得着摸得着的感觉，不像以往那样很空洞。让每个人发言，用心思考，针对病人的具体情况，对我们的工作也是一种提高。而且能提醒我们在工作中的不足，完善我们的工作。让我们在工作中有前瞻性预防性的治疗与护理。体现了我们工作的严谨性与责任性，我认为如果病人能住在这个科室，是他的幸运！,总结 护理部老师：今天的护理查房我收获很大，护士长专业知识,29,不足,1.相关知识准备的的太简单，没有深入性,2.用药知识，病因病理及相关检查大家多没有关注,不足1.相关知识准备的的太简单，没有深入性,30,