糖尿病患者的社区管理示范ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,糖尿病患者的社区管理,糖尿病患者的社区管理,1,（优选）糖尿病患者的社区管理,（优选）糖尿病患者的社区管理,2,0,10,20,30,40,50,百分比,(%),HbA,1c,7%,HbA,1c,6.5%,41.1,17.8,9.7,26.8,P0.01,2006,年,1998,年,中国糖尿病,HbA1c,达标率现状,Pan C, et al. Curr Med Res Opin 2009;25(1):39-45,8.7%,平均,HbA,1c,值：,7.6%,01020304050百分比 (%) HbA1c7%HbA,3,中国社区糖尿病治疗的现状,社区医务人员糖尿病专业诊疗管理知识待提高,没有建立糖尿病管理的综合医护团队,缺乏专业的糖尿病相关诊疗设备,社区糖尿病管理的随访网络有待完善,需要建立社区,上级医院的合作,以及标准化的防治流程,中国社区糖尿病治疗的现状需要建立社区上级医院的合作,4,社区医院标准化的防治流程,社区针对糖尿病患者的工作,糖尿病患者及高危人群建档,糖尿病的筛查,并发症的初筛,糖尿病教育及患者随访,需要转诊的患者,向上级医院转诊,不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访,医院的工作,糖尿病的确诊及制定治疗方案,并发症的确诊及治疗方案的确定,开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗,社区医院标准化的防治流程社区针对糖尿病患者的工作,5,糖尿病需要筛查的高危人群,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,T2DM,的,一级亲属,超重、肥胖,年龄,45,岁,糖调节受损史,高血压、血脂异常、,心脑血管疾病等,巨大儿生产史，,妊娠糖尿病史,最重要的高危人群，每年有,1.5-10%,的,IGT,患者进展为,T2DM,糖尿病需要筛查的高危人群中国2型糖尿病防治指南2010 年版,6,糖尿病患者及高危人群建档内容,糖尿病患者,患者姓名、年龄、病程、身高、体重、糖尿病类型、受教育程度,全身状态肝肾功能、血脂、血压,既往病史,糖尿病治疗经过、目前用药情况、血糖监测、对糖尿病的理解程度等,高危人群,患者姓名、年龄、病程、身高、体重、受教育程度,全身状态及既往病史,糖尿病患者及高危人群建档内容糖尿病患者,7,社区医院标准化的防治流程,社区针对糖尿病患者的工作,糖尿病患者及高危人群建档,糖尿病的筛查,并发症的初筛,糖尿病教育及患者随访,需要转诊的患者,向上级医院转诊,不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访,医院的工作,糖尿病的确诊及制定治疗方案,并发症的确诊及治疗方案的确定,开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗,社区医院标准化的防治流程社区针对糖尿病患者的工作,8,糖尿病的筛查及诊断流程,FPG5.6 mmol/L,或,随机血糖,11.1mmol/L,（社区）,OGTT,、,HbA1c,、 胰岛素、,C,肽释放试验（医院）,糖尿病,糖尿病规范化,检查、治疗（医院）,糖调节异常,随访，教育,（社区）,正常,随访（社区）,糖尿病的筛查及诊断流程FPG5.6 mmol/LOGTT、,9,社区医院标准化的防治流程,社区针对糖尿病患者的工作,糖尿病患者及高危人群建档,糖尿病的筛查,并发症的初筛,糖尿病教育及患者随访,需要转诊的患者,向上级医院转诊,不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访,医院的工作,糖尿病的确诊及制定治疗方案,并发症的确诊及治疗方案的确定,开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗,社区医院标准化的防治流程社区针对糖尿病患者的工作,10,糖尿病的急性并发症,急性并发症,临床表现,初筛指标,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,轻度：糖尿病酮症,中度：酮症,+,轻至中度酸中毒,重度：酸中毒伴意识障碍或无意识障碍，但二氧化碳结合力低于,10mmol/L,尿糖、尿酮体阳性或强阳性；,血糖升高在,16.733.3mmol/L,高血糖高渗透压综合征（,HHS,）,严重高血糖、血浆渗透压显著升高、失水和意识障碍,血糖,33.366.6mmol/L,；,尿糖强阳性，而尿酮体阴性或弱阳性。,糖尿病乳酸性酸中毒,疲乏无力、恶心、厌食或呕吐；呼吸深大、嗜睡等,明显酸中毒，血尿酮体不升高,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,糖尿病的急性并发症急性并发症临床表现初筛指标糖尿病酮症酸中毒,11,糖尿病慢性并发症的分类,糖尿病视网膜病变,糖尿病肾脏病变,糖尿病神经病,下肢血管病变,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,糖尿病足,糖尿病慢性并发症的分类糖尿病视网膜病变 中国2型糖尿病,12,糖尿病慢性并发症初筛,慢性并发症,初筛（社区）,确诊（医院）,随访,糖尿病肾病,尿常规,-,尿蛋白,微量白蛋白尿,3,个月一次（社区）,每年一次（医院）,视网膜病变,临床症状,-,视物模糊,眼底照相,每年一次（医院）,神经病变,临床症状,相关神经功能检查,确诊后每年一次（医院）,合并微血管病变未确诊，,3-6,个月,/,次,(,医院）,糖尿病慢性并发症初筛慢性并发症初筛（社区）确诊（医院）随访糖,13,社区医院标准化的防治流程,社区针对糖尿病患者的工作,糖尿病患者及高危人群建档,糖尿病的筛查,并发症的初筛,糖尿病教育及患者随访,需要转诊的患者,向上级医院转诊,不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访,医院的工作,糖尿病的确诊及制定治疗方案,并发症的确诊及治疗方案的确定,开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗,社区医院标准化的防治流程社区针对糖尿病患者的工作,14,社区糖尿病患者的教育,饮食控制,合理运动,自我监测,心理辅导,胰岛素应用的管理,社区糖尿病患者的教育饮食控制,15,有关针头的正确处理方法,社区针对糖尿病患者的工作,对教育各部分内容进行充分的探讨，并确保信息准确,糖尿病患者及高危人群建档,胰岛素注射管理教育要点,明显酸中毒，血尿酮体不升高,合并微血管病变未确诊，3-6个月/次(医院）,建议从社区转往上级医院的情况,所有胰岛素注射针头均为一次性使用,糖尿病治疗经过、目前用药情况、血糖监测、对糖尿病的理解程度等,Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,对胰岛素自身和注射过程的焦虑,中国2型糖尿病防治指南2010 年版,糖尿病患者及高危人群建档,明显酸中毒，血尿酮体不升高,糖尿病分级协作管理指南,并发症的确诊及治疗方案的确定,加强血糖监测，对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡,采用便于实行的注射部位轮换方案,社区成立糖尿病患者俱乐部,无知,不良心理状态导致的主要行为及心理抵抗,愤怒,自责,社交障碍,抵抗胰岛素治疗,有关针头的正确处理方法无知不良心理状态导致的主要行为及心理抵,16,措施,社区成立糖尿病患者俱乐部,定期交流治疗感受,定期进行各种讲座,措施社区成立糖尿病患者俱乐部,17,社区糖尿病患者的教育,饮食控制,合理运动,自我监测,心理辅导,胰岛素应用的管理,社区糖尿病患者的教育饮食控制,18,胰岛素注射管理教育要点,胰岛素注射是一种有效的治疗方法,胰岛素注射装置的选择和管理,胰岛素注射部位的选择、管理和自我检查,正确的胰岛素注射技术,注射部位的轮换,注射角度,捏皮,注射并发症以及如何避免,理想的专用针头,锐器的安全处置,对胰岛素自身和注射过程的焦虑,对教育各部分内容进行充分的探讨，并确保信息准确,每次随诊均须观察患者注射过程，并触诊检查注射部位,医护人员或教育人员须和患者探讨,A. Frid,，,et al. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,胰岛素注射管理教育要点对胰岛素自身和注射过程的焦虑医护人员或,19,胰岛素注射装置,专用注射器,胰岛素笔式注射器,胰岛素泵,费用低廉,操作步骤繁琐,胰岛素和注射装置合二为一,携带方便,操作简单灵活,注射过程更加简单、隐蔽,注射剂量更精确,仿若无痛,由计算机控制的自动注射装置,最大程度地模拟人体生理性的胰岛素分泌,费用昂贵,胰岛素注射装置专用注射器胰岛素笔式注射器胰岛素泵 费用低廉胰,20,胰岛素注射可选择的部位,优先选择腹部,皮下组织层较厚,易捏起皮肤,胰岛素吸收快、吸收速度恒定，不易受温度、运动影响,注射方便,推荐脐周或脐下半径为,410cm,的范围，越接近身体两侧皮下组织层越薄,最不适合自我注射的部位是手臂,皮下组织较薄，易注射至肌肉层,自我注射时无法自己捏起皮肤,成人患者使用,6mm,针头无需捏起皮肤可安全使用，或由医护人员及家人协助注射,大腿,避开大腿内侧,需要捏起皮肤,臀部（不方便）,臀部的皮下组织层厚,无须捏起皮肤,Diabet Med. 1992 Apr;9(3):236-9; Diabet Med. 1992 Dec;9(10):915-20,胰岛素注射可选择的部位优先选择腹部 最不适合自我注射的部位是,21,胰岛素类型,注射部位,短效人胰岛素,腹部,速效胰岛素类似物,任一部位,中效人胰岛素（,NPH,）,或长效胰岛素类似物,大腿或臀部,预混人胰岛素或预混胰岛素类似物,早晨 腹部,傍晚 大腿或臀部,GLP-1,类似物,任一部位（应遵循部位轮转）,不同胰岛素注射部位的选择,Birtha Hansen,et al.Evidence-based clinical guidelines for,；,A.Frid,，,et al. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,胰岛素类型注射部位短效人胰岛素腹部速效胰岛素类似,22,采用便于实行的注射部位轮换方案,将腹部注射部位分成,4,象限,大腿或臀部注射则等分为,2,象限,每周在其中一个象限进行注射,按顺时针方向轮换,图,1,：,4,个象限的腹部轮换模式,图,2,：等分法的大腿和臀部轮换模式,A. Frid,，,et al. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,胰岛素注射部位的轮换,轮换方法,在任何部位注射时，与上次注射点距,离,1cm,以上，以避免重复的组织创伤,专业医护人员在每次随访时：,腹部有硬结、瘢痕、脐周,5cm,内不可注射,确保患者遵循注射部位轮换方案,对患者有关注射部位的疑问提供建议,采用便于实行的注射部位轮换方案将腹部注射部位分成4象限图1：,23,许曼音主编,;,享受健康人生：糖尿病细说与图解,，上海科学技术文献出版社,p119-p125.,刘志民 王文键 主编,新编糖尿病诊治,365,上海科学技术出版社,p125-p126.,注射胰岛素前应做哪些准备？,确定注射时间,准备物品：,酒精、棉球,注射器,(,注射笔,),和胰岛素,检查胰岛素外观：,如有悬浮颗粒则不能使用,检查有效期：,是否在有效期内？,核对剂型,许曼音主编;享受健康人生：糖尿病细说与图解，上海科学技术,24,捏皮,在捏起皮肤侧面以,90,度角进针,完成注射后，等待,10,秒再将针头拔出,松开皮肤,安全处理针头,胰岛素注射的方法,A. Frid,，,et al. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,捏皮胰岛素注射的方法 A. Frid，et al. Di,25,捏起皮肤，,4590,角注射，,注射后针头应停在皮下,10,秒,皮下注射需注意,注射应保证在皮下注射，避免误入,肌肉层，否则，胰岛素的吸收将不能,与血糖相吻合，血糖波动大,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,捏起皮肤， 4590角注射，皮下注射需注意,26,进针角度规范使用方法,57.1%,的误注肌层由于错误的进针角度所致，从而引起低血糖的风险增加,不同患者和部位的皮下脂肪厚度不同，避免注射入肌层，应规范进针角度,胰岛素笔用针,32G 6mm,胰岛素笔用针,30G 8mm,Stacciarini, ea al. Rev Lat Am Enfermangem,2009;17(4):474-80,进针角度规范使用方法57.1%的误注肌层由于错误的进针角度所,27,专用针头的安全处理,有关针头的正确处理方法,专用锐器收集箱,防划破的塑料收集箱,不能随意让针头进入公共垃圾系统处置,防范潜在风险，如划伤小儿,尽可能提供针头处置装置,专业医护人员或教育人员应,告知开始使用胰岛素的患者：,专用针头的安全处理有关针头的正确处理方法专业医护人员或教育人,28,刘志民 王文键 主编 新编糖尿病诊治365上海科学技术出版社 p125-p126.,预混人胰岛素或预混胰岛素类似物,成人患者使用6mm针头无需捏起皮肤可安全使用，或由医护人员及家人协助注射,不同胰岛素注射部位的选择,最重要的高危人群，每年有1.,糖尿病患者及高危人群建档,血压经药物治疗后控制未达标160/100 mmHg,中国2型糖尿病防治指南2010 年版,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,最大程度地模拟人体生理性的胰岛素分泌,7mmol/L，HDL1.,2003;17:45-52,注射应保证在皮下注射，避免误入,7mmol/L，HDL1.,图2：等分法的大腿和臀部轮换模式,不同患者和部位的皮下脂肪厚度不同，避免注射入肌层，应规范进针角度,加强血糖监测，对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡,社区医院标准化的防治流程,1992 Apr;9(3):236-9; Diabet Med.,完成注射后，等待10秒再将针头拔出,糖尿病的确诊及制定治疗方案,建议患者勿重复使用针头,使注射疼痛感增加,断针的几率增加,增加,感染机会,增加,针头及注射系统的投诉率,胰岛素注射剂量不准确,增加胰岛素漏液的几率,增加胰岛素注射时的阻力,造成脂肪增生或萎缩,使用前,使用,6,次,重复使用会造成：,针尖变形，甚至部分折,断在体内，通常肉眼是很,难发现这些变化,BMJ. 1991 Jul 6;303(6793):26-7,Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition,，,2006, page 36-48,King L, et al. Nursing Standard.2003;17:45-52,所有胰岛素注射针头均为一次性使用,刘志民 王文键 主编 新编糖尿病诊治365上海科学技术出,29,见不同产品说明书,许曼音主编,;,享受健康人生：糖尿病细说与图解,，上海科学技术文献出版社,p122.,刘志民 王文键 主编,新编糖尿病诊治,365,上海科学技术出版社,p126.,纪立农,.,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,胰岛素如何储存,冷藏,2-8,度,冷藏,2-8,C,室温条件,避免,过冷、过热,应注意不能放在冰箱冷冻室内！,未开封的放在冰箱冷藏；已开封的放在室温下（,25,C,/30,C,）,避免,过度震荡,见不同产品说明书胰岛素如何储存 冷藏 2-8度 冷藏 2-8,30,注射胰岛素可能会出现的不良反应,不良反应,预防方法,低血糖,加强血糖监测，,对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡,过敏反应和耐受性,使用高纯度的胰岛素,皮下脂肪萎缩或增生,注射部位轮换，避免重复使用针头，使用高纯度的胰岛素,屈光变化,控制病情后恢复,体重增加,使用地特胰岛素可减少体重增加,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,K. Hermansen et al. Diabetes Care 2006;29(6):1269-74,.,廖二元，超楚生,主编,内分泌学,人民卫生出版社,p1476-7.,注射胰岛素可能会出现的不良反应不良反应预防方法低血糖加强血糖,31,社区糖尿病患者随访内容,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,社区糖尿病患者随访内容中国2型糖尿病防治指南2010年版,32,社区医院标准化的防治流程,社区针对糖尿病患者的工作,糖尿病患者及高危人群建档,糖尿病的筛查,并发症的初筛,糖尿病教育及患者随访,需要转诊的患者,向上级医院转诊,不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访,医院的工作,糖尿病的确诊及制定治疗方案,并发症的确诊及治疗方案的确定,开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗,社区医院标准化的防治流程社区针对糖尿病患者的工作,33,新诊断患者，制定个体化治疗案,控制未达标者，调整治疗方案,合并急性并发症,合并严重慢性并发症,社区医疗机构,三级、二级,医疗机构,控制达标者,急性并发症有效控制,慢性并发症有效控制,糖尿病双向转诊,新诊断患者，制定个体化治疗案社区医疗机构三级、二级控制达标者,34,建议从社区转往上级医院的情况,诊断方面：,新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要转诊以明确诊断、病因和分型,儿童和年轻人（年龄小于,25,岁）已经诊断糖尿病但分型不明确者,Project,Hope,Bringing Diabetes Education and Care to Community,糖尿病分级协作管理指南,建议从社区转往上级医院的情况诊断方面：Project Hop,35,建议从社区转往上级医院的情况,治疗方面：,糖化血红蛋白,8%,，并且持续时间,3,个月,经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖,7mmol/L,，餐后,2,小时血糖,10mmol/L,如果随机血糖,16.7mmol/L(300mg/dl),或出现急性并发症，则立即转诊,需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案者：,血糖波动明显或出现低血糖反应的,血压经药物治疗后控制未达标,160/100 mmHg,血脂经过,3,个月降脂治疗不满意者,Project,Hope,Bringing Diabetes Education and Care to Community,糖尿病分级协作管理指南,建议从社区转往上级医院的情况治疗方面：Project Hop,36,建议从社区转往上级医院的情况,随访：,需接受每年一次的常规并发症筛查（糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病大血管病变等）,糖尿病患者在治疗之初至少每三个月检测一次,HbA1c,，达到治疗目标后可每六个月检查一次。,发生糖尿病急性并发症,出现糖尿病慢性并发症表现或加重,Project,Hope,Bringing Diabetes Education and Care to Community,糖尿病分级协作管理指南,建议从社区转往上级医院的情况 随访：Project Hope,37,社区医院标准化的防治流程,图2：等分法的大腿和臀部轮换模式,胰岛素注射的方法,中国2型糖尿病防治指南2010 年版,Project Hope Bringing Diabetes Education and Care to Community,糖尿病分级协作管理指南,如有悬浮颗粒则不能使用,1992 Apr;9(3):236-9; Diabet Med.,胰岛素笔用针 32G 6mm,社区针对糖尿病患者的工作,增加胰岛素注射时的阻力,Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 36-48,需要建立社区上级医院的合作,Diabetes Care 2006;29(6):1269-74.,糖尿病的筛查及诊断流程,胰岛素笔用针 30G 8mm,断在体内，通常肉眼是很,经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖10mmol/L,建议从上级医院转回社区的情况,新诊断糖尿病的患者明确分型，确定治疗方案后,需要接受每日多次胰岛素治疗或者调整胰岛素治疗方案者，制订新的胰岛素治疗方案后，血糖控制稳定并接近满意时；,代谢情况控制改善：,血糖：空腹血糖,7mmol/L,，餐后,2,小时血糖,10 mmol/L,，糖化血红蛋白,7%,。,血压：,130/80mmHg,。,血脂：,TC,4.7mmol/L,，,LDL,2.6mmol/L,，,TG,1.7mmol/L,，,HDL,1.0mmol/L,Project,Hope,Bringing Diabetes Education and Care to Community,糖尿病分级协作管理指南,社区医院标准化的防治流程建议从上级医院转回社区的情况新诊断糖,38,