急性心力衰竭的处理课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性心力衰竭的处理,急性心力衰竭的处理,心力衰竭定义：,心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下，不能维持足够的心排血量以满足组织代谢需要的一种综合征,。,Heart Failure is the pathophysiological state in which the heart is unable to pump blood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues or can do so only from an elevated filling pressure.,又称为心功能不全,（,Cardiac dysfunction or Cardiac insufficiency,）,心力衰竭定义：心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下，不能,病因,（,Causes,）,基本病因,（,Underlying Causes and Fundamental Causes,）,1.,原发性心肌损害,2.,心室负荷过重,2000,年我国住院心衰患者,(2178,例,),的病因分析,:,冠心病占,55.7%;,扩张性心肌病占,7.5%,高血压占,13.9%;,其他占,14.0%,风湿性瓣膜病占,8.9%;,中华心血管病杂志,2003,30(1):24-27,病因（Causes） 基本病因2000年我国住院心衰患者(,病理生理,左室收缩功能,，,LVEF50%,）,左心瓣膜性狭窄或关闭不全,心内分流,前向射血,，,SV,，,CO ,动脉供血, BP ,，,Shook,后向瘀血,，,PCWP ,肺,V,瘀血，肺水肿,体,V,瘀血和水肿,神经内分泌激活,SNS,、,RAAS,、细胞因子,病理生理左室收缩功能，LVEF 30,次,/,分）,咳嗽、喘，咳白色或粉红色泡沫痰,生命体征：,R ,、,HR ,，,BP ,两肺：干、湿罗音或水泡音（吸气时为主）,心音低、心杂音（,）、脉细弱,皮肤湿、冷、可紫绀，尿少或无尿，烦燥不安,血气分析：,PO,2, PCO,2,（过度通气）,or ,（呼衰）,临床表现（动脉供血不足+肺水肿）端坐位、面色苍白、大汗淋漓,辅助检查,ECG,： 心肌缺血、梗死、窦速、心律失常信息,Echo,：左室大小、功能和心内结构异常与否,CXR,： 心脏扩大，,C/T0.50,；肺瘀血、间质水肿,和肺泡性肺水肿。,漂浮导管（,Swan-Ganz,）,:SV,、,CO,，,PCWP,18mmHg,辅助检查ECG： 心肌缺血、梗死、窦速、心律失常信息,诊断,肺水肿：临床表现,+CXR,病因诊断：临床表现,+CXR+ECG+Echo,诱因诊断：病史,+,检查,诊断肺水肿：临床表现+CXR,鉴别诊断,肺内含,PCWP,胸部叩诊 能平卧,CXR,急性心源 水,18mmHg,钝 否 肺水肿,性肺水肿,哮喘 气 （,）（,8mmHg,） 过清音 否 肺气肿,非心源 水 （,）（,8mmHg,） 钝 可 肺水肿,性肺水肿,鉴别诊断 肺内含 P,急性左心衰、肺水肿的急救治疗,治疗目标：,纠正缺,O,2,控制,BP,和改善组织灌注,降低,PCWP,减轻肺水肿,增加心肌收缩力,治疗原则：强心、利尿、扩血管,急性左心衰、肺水肿的急救治疗治疗目标：纠正缺O2,各自主要作用,利尿,PCWP ,减轻肺水肿,扩血管,扩,V,扩,A,强心,SV A,供血增加,问题,各自主要作用问题,各自优先顺序如何？（紧急时同时用）,利尿：最基础,因有钠水潴留,扩血管：最迅速,能迅速改善血流动力学,强心：最次要,因,SNS,激活强心作用已很强,各自优先顺序如何？（紧急时同时用）,急性肺水肿的急救措施,立即让患者取坐位或半坐位，两腿下垂或放低，也可用止血带结扎四肢，每隔,15min,轮流放松一个肢体以减少静脉回流，减轻肺水肿。,迅速有效地纠正低氧血症：改善肺通气功能。一般情况鼻导管供氧，严重缺氧者采用面罩高浓度、吸氧,(6 L/min),。,急性肺水肿的急救措施立即让患者取坐位或半坐位，两腿下垂或放低,急性肺水肿的急救措施,持续心电监测,持续血压监测,持续血氧饱和度监测,急性肺水肿的急救措施持续心电监测,急性肺水肿的急救措施,利尿药：应立即选用快作用强利尿药，常用髓袢利尿药，如静注呋塞米,(,速尿,)20,40mg,以减少血容量和降低心脏前负荷。,急性肺水肿的急救措施利尿药：应立即选用快作用强利尿药，常用髓,急性肺水肿的急救措施,血管扩张药：常用制剂有硝酸甘油、硝普钠、利喜定等。静脉血管扩张剂是急性心力衰竭患者第二位常用药物。其应用可降低死亡率，延迟给药则可升高死亡率。,应用血管扩张药过程中注意密切监测血压。,必要时可加用多巴胺以维持血压，并酌减血管扩张药用量或滴速。,急性肺水肿的急救措施血管扩张药：常用制剂有硝酸甘油、硝普钠、,急性肺水肿的急救措施,喘定：,250mg,加于,5%,葡萄糖液,20ml,内缓慢静注，或,500mg,加于,5%,葡萄糖液,100ml,内静滴，尤适用于有哮鸣音者，可减轻支气管痉挛和加强利尿及强心作用。,急性肺水肿的急救措施喘定：250mg加于5%葡萄糖液20ml,急性肺水肿的急救措施,肾上腺皮质激素：具有抗过敏、抗休克、抗渗出，降低机体应激性等作用。一般选用地塞米松,5,10mg,静脉注射或静脉点滴。一般不常规应用，用于重症心衰。,急性肺水肿的急救措施肾上腺皮质激素：具有抗过敏、抗休克、抗渗,急性肺水肿的急救措施,多巴胺和多巴酚丁胺：适用于急性左心衰伴低血压者，可单独使用或两者合用，一般应中、小剂量开始，根据需要逐渐加大用量。,Dob 3-5-10ug/kg/min ivgtt,（心肌收缩力很差者）,Dop 3-5-10ug/kg/min ivgtt,（血压偏低者）,急性肺水肿的急救措施多巴胺和多巴酚丁胺：适用于急性左心衰伴低,急性肺水肿的急救措施,血压显著降低者应用去甲肾上腺素，以保证心、脑灌注。,NE 1-3-5-10ug/min ivgtt,（适合,DOP,仍不能维持血压者。,拟交感神经药物或血管加压药物在急性心力衰竭患者（心源性休克除外）中作用有限，仅适用于虽血容量充足但仍有持续性低灌注状态的病人。,急性肺水肿的急救措施血压显著降低者应用去甲肾上腺素，以保证心,急性肺水肿的急救措施,吗啡：立即皮下或肌内注射吗啡,5,10mg(,直接或生理盐水稀释后缓慢静脉注射,),，必要时也可静注,5mg;,或哌替啶,(,度冷丁,)50,100mg,肌注。吗啡具有镇静、解除患者焦虑状态和减慢呼吸的作用，且能扩张静脉和动脉，从而减轻心脏前、后负荷，改善肺水肿。对高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓、房室传导阻滞者则应慎用或禁用,急性肺水肿的急救措施吗啡：立即皮下或肌内注射吗啡510mg,急性肺水肿的急救措施,小规模的研究显示吗啡有降低前负荷、降低后负荷、减慢心率和缓解呼吸困难的作用。然而，急性失代偿性心力衰竭国家注册研究（,ADHERE,）显示，吗啡的使用与更高的机械通气率、,ICU,入住率及死亡率相关。因为没有证据显示吗啡能改善预后，并且可能有害，故不推荐常规使用，使用时应个体化应用。,急性肺水肿的急救措施小规模的研究显示吗啡有降低前负荷、降低后,急性肺水肿的急救措施,西地兰,0.2-0.4mg iv,推注（,10-15,）（适用快速,Af,时减,HR,）,急性肺水肿的急救措施西地兰0.2-0.4mg iv推注（10,急救的疗效判断,1-2hrs,内应排尿,500-1000ml,，不排尿不会好转,面色变红润，出汗少，能渐渐躺平,R,：,（,30-25-20,次,/,分）,BP,：缓缓,（,110/70mmHg,左右）,HR,：缓缓,（,120-110-100-90-80,次,/,分）,两肺干、湿罗音明显减少，甚至消失,血气：无缺,O,2,、,CO,2,潴留和酸中毒,CXR,、肺水肿明量消退吸收（约,12hrs,后）,急救的疗效判断1-2hrs内应排尿500-1000ml，不排,急救时注意问题,急性心力衰竭患者,SpO2,低于,90,时应考虑氧疗。,给,O,2,要足：,PO280mmHg,，否则，肺水肿重，很难救治。,急救时注意问题,急救时注意问题,出现呼吸窘迫的患者建议尽早给予无创机械通气（,NIV,）。无创通气可改善呼吸窘迫，并降低机械通气气管插管率。,PO,2,50mmHg,（吸纯,O,2,时）应机械通气,急救时注意问题,急救时注意问题,症状较轻患者可选用持续气道正压通气（,CPAP,），其操作较压力支持,-,呼气末正压通气（,PS-PEEP,）更为简单，若出现酸中毒或高碳酸血症，尤其对于既往有,COPD,病史或出现疲劳的患者则首选,PS-PEEP,。,急救时注意问题症状较轻患者可选用持续气道正压通气（CPAP）,重症者，应在,Swan Ganz,导管指导下治疗,急性左心衰控制后，应及时调整治疗方案，巩固疗效，预防病情反复,梗阻性瓣膜病（,AS MS,），血管扩张剂要慎用，宜小剂量,心包填塞和急性肺栓塞和快速心律失常要处理基础病,重症者，应在Swan Ganz导管指导下治疗,急性左心衰竭控制后治疗方案,继续心电、血压监测、吸,O,2,继续去水：,严格控制入量（适当限盐，因已有钠水潴留）,1000ml/,日（中重度心衰、大白肺）,3,天，改适当限制,2000ml/,日（否则入量过多，控,制不好心衰）,急性左心衰竭控制后治疗方案继续心电、血压监测、吸O2,继续去负荷,：口服硝酸酯替,NTG ivgtt,；,ACEI,替,NP,BP,控制在,100-110/70-60mmHg,开始去神经内泌激活治疗，血流动力学好转后，加用,ACEI,。,强心：地高辛,0.125mg Qd,即可,继续监测血气，每,1-2,天拍,CXR,，至肺水肿吸收完全正常为止,抗菌素（预防）,查找此次发作诱因和基础心脏病,继续去负荷：口服硝酸酯替NTG ivgtt；,难治性心衰,表现：经上述处理，患者的心衰仍不能控制者,1,）呼吸困难不缓解，肺罗音不消失,2,）利尿困难，对攀利尿剂反应差,3,）血压偏低，,90/60mmHg,，甚至,Shock,4,）心率快，,100-90,次,/,分，不能降至,70,次,/,分左右,5,）血气：,PO,2,低（, 60mmHg,），,CO,2,潴留（,PCO,2, 50mmHg,）,6,）,CXR,、肺水肿不好转，大白肺,难治性心衰表现：经上述处理，患者的心衰仍不能控制者,原因：,1,）病情危重,2,）低,Na,，低,Cl,，肾血流量少或肾衰，,使利尿效果差,3,）血压过高或过低,4,）组织灌注差（心脑肾）,5,）基础病（如心肌缺血反复发作）未控制,6,）感染持续存在,7,）肺水肿持续存在,关健：各治疗措施“不到位”,原因：1）病情危重,难治性心衰处理,关键治疗要“到位”,纠正低,O,2,血症（面罩加压给纯,O,2,）,PO,2,100mmHg,维持动脉血压,100/60mmHg,，（,DoP,，血管扩张剂,）,“去容量”要到位（若,CXR,大白肺）：,严格控制入量（,1000ml/,日）,速尿,20mg/hr ivgtt,低,Na,低,Cl,时：补充,Nacl,（,3.0tid 9%Nacl,50-100ivgtt,慢给）基础上，再利尿,每日负平衡,5,天,以,CXR,肺水肿消失为准,难治性心衰处理关键治疗要“到位”纠正低O2血症（面罩加压,“,去负荷”到位：,NP ACEI ARBs,，使血压控制在,110/70mmHg,左右,以,Swan Ganz,导管指导治疗：,PCWP12mmHg,以,CXR,的吸收为标准，只要有肺水肿就得严格去“水”；没有可见肺水肿，并非无肺水肿。,去除诱因和治疗基础病。如心肌缺血控制、外科病的手术（,AI MR VSD,等）,“去负荷”到位：NP ACEI ARBs，使血压控制在110,难治性心衰药物治疗新选择,rhBNP,（新活素）,主要药理作用,扩张动脉和静脉，列为血管扩张剂，,促进利尿排钠，,阻断,RAAS,和交感神经系统,阻滞急性心衰演变 中的恶性循环,难治性心衰药物治疗新选择rhBNP（新活素）,难治性心衰药物治疗新选择,左西孟旦,主要药理作用,通过,Ca2+,浓度依赖性结合,TnC,增强心肌收缩；其次，悦文可以,激活血管平滑肌的,K+,通道，,扩张组织血管。通过此双重机制，达到,显著改善心衰患者的血流动力学状态和缓解临床症状的治疗作用,难治性心衰药物治疗新选择左西孟旦,难治性心衰中的特殊表现和非药物治疗,呼衰：气管插管，呼吸机辅助呼吸,无尿：血液超滤,心源性,Shock,（冠心病）：,IABP+PCI or CABG,严重心瓣膜疾病：外科手术换瓣、修补,严重泵衰竭,体外膜肺或氧给器,（,Extracorporeal Membrane Oxygenator,ECMO,）,or,左心辅助装置,+,心脏移植,（稳定后）,难治性心衰中的特殊表现和非药物治疗呼衰：气管插管，呼吸机辅,指征：呼吸困难进行性加重,PaO,2,60mmHg,（大量吸纯氧时）,PCO,2,50mmHg,CRX,：严重肺水肿（大白肺）,目的：肺泡通气和交换, PaO,2, PaCO,2,（纠正呼衰）,使用,PEEP,（,Positive End-Expiratory,Pressure,）能使,PaO,2,吸痰方便，避免痰堵,严重呼衰：,气管插管,+,呼吸机辅助呼吸,指征：呼吸困难进行性加重严重呼衰：,缺血性循环衰竭（,shock,）：,IABP,原理：插球囊,降主,A,内：,左室收缩期,球囊抽瘪,增加射血,左室舒张期,球囊充盈,增加冠脉血流,作用：左室后负荷, CO 50%,LVEDP 40%,冠脉血流,，达,100%,缺血性循环衰竭（shock）：IABP原理：插球囊降主A内,无尿或肾衰：血滤（,Hemofiltration,）和透析（,Dialysis,）,原理：通过压力（内生血压,or,外泵）和滤膜，,从血液中滤出多余水、电解质和小分子物质,心衰患者合并无尿或肾衰，应给予血滤,作用：去水,去电解质（,K,+,Na,+,）,疗效：治疗肺水肿,治疗肾衰,无尿或肾衰：血滤（Hemofiltration）和透析（Di,模式：,A,滤膜,V,V,泵,V,超滤,透析,持续,间歇,模式：A滤膜V,晚期心衰、严重呼衰：,ECMO,ECMO,（,Extracorporeal Membrane,Oxygenator,）体外膜肺氧合器,机理：体外循环呼吸机,作用：循环辅助,呼吸替代,指征：终末期心衰，药物治疗效果显著,等待心脏移植的终末期心衰并发,呼衰者,晚期心衰、严重呼衰：ECMOECMO（Extracorpor,小 结,急性心力衰竭的治疗原则：,“去水”是基础，不“去水”不可能治好心衰,“去负荷”是关键，不“去负荷”难以使病情稳定,“去神经内分泌因子”最重要，否则预后好不了,“强心”为次要，特殊情况（,Af,、,Ms,）下应用,有特效,“非药物治疗”不可少，难治性心衰时显神效。,小 结 急性心力衰竭的治疗原则：,谢 谢！,谢 谢！,