心房颤动的上游治疗紧急处理与长RR间期的处置对策课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心房颤动的上游治疗、紧急处理与长,RR,间期的处置对策,山西医科大学第二医院,杨志明,心房颤动的上游治疗、紧急处理与长RR间期的处置对策山西医科大,1,LIFE,研究：氯沙坦有效预防高血压患者新发房颤,氯沙坦有效预防房颤，优于阿替洛尔,新发房颤,150,例,新发房颤,221,例,发生首次事件的,患者百分比,(%),时间（月）,氯沙坦,阿替洛尔,7. Wachtell K, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45;712-719.,LIFE研究：氯沙坦有效预防高血压患者新发房颤氯沙坦有效预,2,无论是高危还是低危人群，氯沙坦均有效预防房颤,LIFE,研究：氯沙坦有效预防高血压患者新发房颤,14. Stanley S, et al. Hypertension. 2005;46:492-499.,HR=0.71, P=0.002,HR=0.69, P=0.013,(n=4911),(n=4282),无论是高危还是低危人群，氯沙坦均有效预防房颤L,3,心房颤动的上游治疗紧急处理与长RR间期的处置对策课件,4,心房颤动的上游治疗紧急处理与长RR间期的处置对策课件,5,ARB,治疗房颤可能的作用机制,13. Naccarelli G, et al. Vascular Health and Risk Management 2009:5:783791.,RAS,炎症,胶原蛋白,合成,左心室舒张,末期压力,全身血压,左心房：,压力和拉伸/扩张,结构的重塑和纤维化,传导速度,房颤,ARBs,ARB治疗房颤可能的作用机制13. Naccarelli G,6,指南对房颤上游治疗的推荐,2010 ESC,房颤指南,4. European Heart Journal 2010; 31(19):2369-429.,ACEI/ARB,应当考虑用于初诊,AF,患者心衰及射血分数的下降的预防,ACEI/ARB,应当考虑用于伴高血压，尤其是伴左室肥大的初诊,AF,患者的预防,指南对房颤上游治疗的推荐 2010 ESC 房颤,7,指南对房颤上游治疗的推荐,2010 ESC,房颤指南,对于进行电复律和抗心律失常药物治疗的复发的,AF,患者可以考虑使用,ACEI/ARB,预治疗,ACEI/ARB,因其他疾病（例如高血压）使用时，可能对预防反复发作的阵发性,AF,或存在明显的结构性心脏病的持续,AF,有用,4. European Heart Journal 2010; 31(19):2369-429.,指南对房颤上游治疗的推荐 2010 ESC 房颤,8,心房颤动的类型,心房颤动的类型,9,长,RR,间期的处置对策,长RR间期的处置对策,10,前言,阵发性房颤转复后的长间隙,前言阵发性房颤转复后的长间隙,11,前言,持续性房颤中的长,RR,间隔,前言持续性房颤中的长RR间隔,12,房颤对窦房结功能的影响,窦房结自律性下降,房颤时快速的心房率引起心房肌局部,乙酰胆碱增多并在局部蓄积,快速的心房率对窦房结自律性的直接,抑制作用,快速的心室率会导致窦房结动脉的供,血不足,房颤对窦房结功能的影响窦房结自律性下降,13,房颤对窦房结功能的影响,窦房结重构,长时间快速心房起搏可导致心房的电重构，心房的电重构同时延伸到窦房结可导致窦房结重构，影响窦房结功能,房颤对窦房结功能的影响窦房结重构,14,快慢综合征,是指平素心律及窦房结功能正常的预激综合征患者在快速性心动过速终止时，出现严重的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢性心律失常，引起急性脑缺血发作，临床出现晕厥、阿斯综合征、甚至猝死。,在房颤中这种情况也存在,快慢综合征是指平素心律及窦房结功能正常的预激综合征患者在快速,15,快慢综合征,20,世纪,70,年代，,Kaplan,等把这种快速性心律失常后的窦性停搏定义为快,慢综合征（,tachy-brady syndrome,）。早期认为是病窦的一个亚型,2003,年，杨延宗等报道了,8,例阵发性房颤患者在房颤终止时出现窦性停搏，射频消融后，房颤未在发作，窦停搏也消失,快慢综合征20世纪70年代，Kaplan等把这种快速性心律失,16,快慢综合征,2004,年郭继鸿等总结了,12,例预激综合征患者心动过速终止时有窦停搏，消融成功后，未再发窦停搏。,2012,年，游斌权等分析了,25,例快速心律失常终止后长时间窦性停搏的电生理特征，认为大多数窦房结功能是正常的,快慢综合征2004年郭继鸿等总结了12例预激综合征患者心动过,17,慢快综合征,是病态窦房结综合征的一个亚型，,1974,年提出,由于窦房结及其结周组织的器质性改变为基础病理改变，产生了严重窦缓、窦性停搏、窦房阻滞等缓慢性心律失常,置入心脏起搏器是有效治疗手段,慢快综合征是病态窦房结综合征的一个亚型，1974年提出,18,快慢综合征 慢快综合征,与病窦关系不清楚,多为年青人,常规及动态心电图多正常,窦房结功能检查正常,病窦的亚型,常为老年人,有,SSS,表现,窦房结功能检查异常,快慢综合征 慢快综合征,19,快慢综合征 慢快综合征,基础心律失常,预激综合征伴发,PSVT,晕厥诱发,PSVT,终止后发生,机制 快速心率的抑制,经射频消融可根治,SSS,伴发各种缓慢及快速心律失常,常为心房扑动、心房颤动终止后发生,窦房结基础病变有关,常需置入心脏起搏器,快慢综合征 慢快综合征基础心律失常SSS伴发各,20,房颤对房室结功能的影响,多年来房颤伴长,R-R,间期常常被诊断为,II,度房室传导阻滞，事实上原本正常的房室结在房颤中也会发生传导功能障碍,首先，房颤时心房的快速紊乱电活动导致房室交界区生理干扰和连续性隐匿传导而产生长,R-R,间期,房颤对房室结功能的影响多年来房颤伴长R-R间期常常被诊断为I,21,房颤对房室结功能的影响,其次，迷走神经张力的增高可使心肌电活动的传导延缓，心肌不应期延长，心室率下降，心室反应减慢,再次，某些影响心脏自主神经张力的药物可造成迷走神经的相对或绝对优势，具有负性频率的药物可使房室隐匿性传导变的更加明显,房颤对房室结功能的影响其次，迷走神经张力的增高可使心肌电活动,22,房颤对房室结功能的影响,第四，多数患者房颤最初发生时心室率较快，随着房颤的持续，心室率逐渐下降而变为缓慢心室率的房颤，提示房室结传导功能已受到房颤的明显影响,房颤对房室结功能的影响第四，多数患者房颤最初发生时心室率较快,23,房颤伴有非病理性房室传导功能障碍的特征,一般使用了控制心室率的药物,24,小时总体心率分布正常，平均心率在正常范围，活动状态下的快速心室率与休息状态下的心动过缓并存,房颤伴有非病理性房室传导功能障碍的特征一般使用了控制心室率的,24,房颤伴有非病理性房室传导功能障碍的特征,长,RR,间期的发生有明显的昼夜节律性，多于夜间休息状态出现，清醒及活动状态下消失。,这种长,RR,虽然可以达到,45,秒，但一般不伴有心动过缓相应的临床症状,房颤伴有非病理性房室传导功能障碍的特征长RR间期的发生有明显,25,房颤伴有非病理性房室传导功能障碍的特征,长,RR,间期出现前后的,RR,间期存在一定程度的变异，在长,RR,存在的时刻如果计算,1,分钟的心率并不是不可接受的缓慢,经过一定时间的随访后这种长,RR,的特点没有明显变化,房颤伴有非病理性房室传导功能障碍的特征长RR间期出现前后的R,26,房颤伴有病理性房室传导功能障碍的特征,首先，除外药物以及其他诱发因素,24,小时平均心率较慢，尤其是持续缓慢,出现多发的长,RR,间期，且与睡眠无关，没有时间上的规律性存在白天多发的长,RR,间期，尤其是运动时发生者,房颤伴有病理性房室传导功能障碍的特征首先，除外药物以及其他诱,27,房颤伴有病理性房室传导功能障碍的特征,频繁出现长,RR,间期，且短时间内有多个相等的甚至连续发生的长间隙，考虑为交界性逸搏、或交界性逸搏心律者,伴有明显的缓慢心率引起的临床症状者,发生房颤前有房室结病变或病态窦房结等病变依据者,房颤伴有病理性房室传导功能障碍的特征频繁出现长RR间期，且短,28,植入性心脏起搏器治疗,-,目前的认识和建议,任何部位的三度和高度房室阻滞伴清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，有,1,次或更多至少,5,秒的长间歇是起搏器的,I,类适应症,清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，出现多次,3,秒以上的长间歇是起搏器的,IIb,类适应症，对这些患者植入起搏器应非常慎重，大多数情况无益而有害,植入性心脏起搏器治疗-目前的认识和建议任何部位的三度和高,29,小结,房颤对窦房结和房室结存在不良影响,房颤伴有长,RR,间期是一种常见现象，其中以非病理性传导功能障碍居多,对于非病理性窦房结和房室结功能障碍的房颤如果合并长,RR,间期，首选治疗射频消融而不是植入起搏器,小结房颤对窦房结和房室结存在不良影响,30,