肾脏疾病的生物化学检验示范ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Part,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Part,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Part,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肾脏疾病的生物化学检验,肾脏疾病的生物化学检验,1,（优选）肾脏疾病的生物化学检验,（优选）肾脏疾病的生物化学检验,2,第一节,概述,第一节 概述,3,重点提示,肾脏的结构特点,肾脏的基本功能,肾脏疾病的主要生物化学变化,重点提示肾脏的结构特点,4,肾脏,为成对略呈蚕豆形的实质性器官，位于腹膜后脊柱两侧,肾单位,肾脏的基本结构和功能单位。每个肾单位由肾小体和肾小管组成,肾脏的结构特点,肾单位结构图示意图,肾脏肾脏的结构特点肾单位结构图示意图,5,肾血管,肾动脉由腹主动脉分出，肾脏丰富的血液供应，以及肾血管的双毛细血管网结构，对于肾脏泌尿功能的发挥有着重要意义,肾脏的结构特点,肾血管肾脏的结构特点,6,1.肾脏对物质的选择性排泄作用,（1）肾小球的滤过作用,（2）肾小管和集合管的转运作用,2.肾脏对体液平衡的调节作用,（1）肾脏对水、电解质及渗透压的调节,（2）肾脏对酸碱物质的调节,（一）,肾脏的,泌尿功能,（二）肾脏的内分泌功能,一、肾脏的基本功能,1.肾脏对物质的选择性排泄作用2.肾脏对体液平衡的调节作用（,7,尿生成的基本过程,尿生成的基本过程,8,泌尿功能,肾脏对体液平衡的调节作用,肾脏对物质的选择性排泄作用,(,一,),肾脏的泌尿功能,指肾脏根据各种物质在机体中的作用，对肾血流中的物质采用肾小球滤过、肾小管重吸收和排泌方式进行处理，并生成尿液排出体外的功能,泌尿功能肾脏对体液平衡的调节作用肾脏对物质的选择性排泄作用(,9,肾脏对物质的选择性排泄作用,过程：,肾小球滤过、肾小管重吸收和排泌方式,排泄机体代谢的终产物,尿素,(,蛋白质）、尿酸（核酸）、肌酐（肌酸）和胆素原（血红素）等, 排泄进入体内的外源性异物,药物、造影剂、食品添加剂和毒物等, 排泄摄入量超过机体需要,的物质,如葡萄糖等, 保留体内所需的物质,如蛋白质、氨基酸、葡萄糖、血细胞等,第 一 节,肾脏对物质的选择性排泄作用过程：肾小球滤过、肾小管重吸收和排,10,滤过膜与滤过屏障,滤过膜,内层：毛细血管内皮细胞,中层：基膜层,主要的屏障,外层：肾小囊上皮细胞,孔径屏障,size barrier,滤过屏障,电荷屏障,charge barrier,起主要作用，自由通过（,2nm/,40kD,），几乎不能通过（,4nm/70kD,万）。,唾液酸的负电荷，带正电荷的物质易通过。,第 一 节,肾小球滤过膜示意图,肾小球的滤过作用,滤过膜与滤过屏障滤过膜内层：毛细血管内皮细胞孔径屏障滤过屏障,11,肾小球滤过率,(glomerular filtration rate,，,GFR),评估肾小球滤过功能指标,肾小球滤过功能的调节,受肾血流量和肾小球有效滤过压的调节,.,前者靠自身调节，后者靠神经和体液调节。,单位时间内经肾小球滤过的血浆量,滤过分数,(filtration fraction,，,FF),指,GFR,与肾血浆流量的比值,第 一 节,肾小球滤过率评估肾小球滤过功能指标肾小球滤过功能的调节受肾血,12,肾小管和集合管的转运作用,转运方式,重吸收和排泌（分泌）,重吸收,肾小管上皮细胞将原尿中的水和某些溶质，部分或全部转运回血液的过程。,分泌或排泌,肾小管和集合管的上皮细胞将其产生的或血液中的某些物质转运到肾小管腔中的过程。,原 尿,终 尿,肾小管和集合管物质转运,血 液,肾小球,滤过,肾小管和集合管的转运作用转运方式 重吸收分泌或排泌原 尿,13,第 一 节,肾脏对体液平衡的调节作用,肾脏对水、电解质及渗透压的调节,肾脏通过调控对水、电解质排泄和肾小管对水、电解质重吸收，以维持体液渗透浓度的稳定。,调节作用主要受神经和体液因素,（抗利尿激素和醛固酮）的影响。,肾脏对酸碱物质的调节,肾脏对酸碱平衡的调节作用主要是,排酸保碱,基本方式包括：,泌,H,+,，将酸排出体外；,泌,NH,4,+,，再生新,HCO,3,-,；,重吸收肾小球滤出的,HCO,3,-,。,近端小管、远端小管和集合管均参与尿液酸化过程,各部位酸化尿液的能力有差异：,集合管远端小管近端小管,第 一 节肾脏对体液平衡的调节作用肾脏对水、电解质及渗透,14,血管活性物质,非血管活性物质,肾脏分泌的激素包括,肾脏是许多的肽类激素和内源性活性物质的降解场所,肾脏的内分泌功能,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,前列腺素,-,激肽缓激肽系统,1,，,25-,二羟基维生素,D3,促红细胞生成素,参与钙、磷代谢的调节,红细胞生成过程,参与全身血压和水、电解质代谢的调节, 血管活性物质 非血管活性物质肾脏分泌的激素包括肾脏是许,15,尿白蛋白-检测方法-免疫浊度检测法,病、甲状旁腺功能亢进、吸收不良综合征均可引起血中RBP降低，,虽然敏感性和特异性不是很高，但检测简便,血清尿素（Urea）-检验项目,NGAL是众多肾小管损伤检测指标中最早出现的敏感特异的标志物，测定快捷方便，结果可靠,尿比重多采用化学试带法测定；,按照所需检查的肾脏病变部位，选择与之相应的功能试验,评价肾小管重吸收功能的主要方法有尿中某物质排出量测定（如小分子尿蛋白等）、重吸收率测定或排泄分数测定和最大重吸收量测定（如葡萄糖等）等, 保留体内所需的物质,2-微球蛋白（2-MG，11.,选择性尿蛋白指数（SPI）可反映肾小球滤过膜的通透性，在某种程度上与肾小球疾病的病理组织学改变有一定关系,血浆总蛋白质低于60g/L，或白蛋白浓度低于30g/L者。,渗量溶质清除率（osmotic clearance，Cosm）,纤维蛋白原降解产物检测 高凝状态是NS的重要并发症,（2）体内蛋白质分解增加如肾功能衰竭时，感染、中毒、组织创伤、不能进食等情况，体内蛋白质分解代谢加强。,肾小管和集合管的转运作用,体内蓄积的毒性物质抑制了血小板功能；,快速检测，重复性良好，变异系数40mmol/L，FeNa2,近端小管、远端小管和集合管均参与尿液酸化过程,肾小管性酸中毒是由于肾小管尿液酸化功能失常而发生的一种慢性代谢性酸中毒,荧光光度法：NAG催化4-甲基伞形酮-N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷水解，生成产物4-甲基伞形酮（4-MU）。,GFR与血肌酐、尿素浓度关系,（二）肾功能检测指标的选择及应用注意事项,渗量溶质清除率表示单位时间内肾脏能将多少血浆中的渗透性溶质清除出去。,NH3+-酮戊二酸 + NAHD + H+ GLDH 谷氨酸+ NAD+ + H2O,肾脏近端小管上皮细胞受损，对肾小球正常滤过的尿小分子蛋白重吸收障碍，排泄增加。,常见发病病因：肾前性(或功能性)；,在抗利尿激素和醛固酮的作用下，参与机体尿,（2）肾小管和集合管的转运作用,正常情况下2-MG由尿排出的量极低。,多采用对氨基马尿酸（PAH）清除率试验和放射性核素法来检测,肾病综合征脂代谢异常的特点,尿蛋白试带法具有快速、简便的优点，是常用的粗筛试验，敏感度较低,远曲小管集合管（受醛固酮、抗利尿激素调节）,受肾血流量和肾小球有效滤过压的调节.,型为近端肾小管酸中毒,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,正常情况下，白蛋白大部分不能通过滤过膜，而各种炎症、代谢异常和免疫损伤均可导致滤过膜上负电荷减少，静电排斥力下降，造成白蛋白从尿中漏出增多,酸碱平衡失调,肾小球性肾功能衰竭时，当,GFR,不足正常的,20%,，血浆中酸性物质（,HPO,4,2-,、,SO,4,2-,和有机酸等）因滤过障碍而在体内潴留，可导致阴离子间隙（,AG,）增加类正常血氯性代谢性酸中毒,肾小管性酸中毒（renal tubular acidosis, RTA）是指各种原因导致肾小管酸化尿液功能障碍，而引起的AG正常类高血氯性代谢性酸中毒,FeNa可作为估计肾小管坏死程度的指标，肾衰，尿钠浓度40,29,第二节 肾脏疾病的生物化学,检验项目与检测方法,第二节 肾脏疾病的生物化学检验项目与检测方法,30,重点提示,一、肾小球功能检查,二、肾近端小管功能检查,三、肾远端小管功能检查,四、肾血流量检测,重点提示 一、肾小球功能检查,31,01,肾小球滤过功能检查,肾小球滤过率、血液中小分子代谢终产物（如血肌酐、血尿素等）和血液中小分子蛋白（如血胱抑素,C,等）等检测,肾小球滤过率尚不能直接测定，常应用肾清除试验原理，通过检测肌酐清除率的方法间接反映,GFR,，或以血肌酐为基础估算,GFR,02,肾小球屏障功能检查,尿中大分子蛋白质检查,一、肾小球功能,检查,01肾小球滤过功能检查02肾小球屏障功能检查一、肾小球功能检,32,（一）肾清除试验,某些物质通过肾小球过,滤或肾小管处理而排出,体外，这一过程称肾脏,对血浆中某些物质的清,除,01,肾清除率(,Clearance,，C,x,)表示肾脏在单位时间内将某物质(x)从一定量血浆中全部清除并由尿排出时被处理的血浆量，它是衡量肾脏清除血浆中物质，生成尿液能力的指标,02,检,测肾清除物质能力的方法称肾清除试验,03,（一）肾清除试验某些物质通过肾小球过01肾清除率(Clear,33,1.,肾清除率,公式：依据某物质单位时间从血浆中被清除的总量某物质单位时间从尿中排出的总量,C,X,(U,X,V)/ P,X,标准化的肾清除率,C,X,=,（,U,X,V,）,/P,X,（,1.73/A,）,个体体表面积,（,A,）,lgA,（,m,2,）,=0.425lg体重,（,kg,）,+0. 725lg身高,（,cm,）,- 2.144,临床意义：,肾清除试验是反映肾脏泌尿功能最直接、最敏感的试验,应用不同物质进行肾清除试验，可测定肾小球滤过率、肾小管对各物质的重吸收和排泌量、肾血流量等,1.肾清除率公式：依据某物质单位时间从血浆中被清除的总量某,34,肾清除试验及其临床意义,肾清除试验及其临床意义,35,（二）肾小球滤过功能检查,一、,血,清,肌酐,二、,血,清,尿素,三、,血胱抑素C,四、,内生肌酐清除率,五、常用肾小球滤过率估算,（二）肾小球滤过功能检查一、血清肌酐,36,1.血,清,肌酐,（,Crea,）,-,检验项目,肌酐为肌肉中磷酸肌酸的代谢产物，严格控制饮食后，血浆内生肌酐浓度比较稳定。肌酐主要从肾小球滤过，仅少量由近端小管排泌，不被肾小管重吸收，其血浆浓度取决于肾脏排泄能力，一定程度上可反映肾小球滤过功能,检测依据,增高 各种肾病、肾功能衰竭、心肌炎、肌肉损伤等,减低 进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能障碍及妊娠等,临床意义,在正常肾脏血流量的条件下，血肌酐值如升高至176353mol/L，提示中度至严重的肾损害,血肌酐测定对晚期肾脏疾病的临床意义较大,血肌酐比血尿素的灵敏度低，但血肌酐受饮食、运动、激素、蛋白质代谢等因素的影响较少，所以诊断特异性比血尿素高,在控制外源性肌酐来源、无剧烈运动等条件下，血肌酐浓度主要取决于GFR；虽然敏感性和特异性不是很高，但检测简便,应用评价,1.血清肌酐（Crea）-检验项目肌酐为肌肉中磷酸肌酸的代谢,37,1.血,清,肌酐,（,Crea,）,-,检验方法,-,Jaff反应法（苦味酸法）,检测原理,血浆,(,清,),标本经除蛋白处理后，肌酐与碱性苦味酸发生Jaff反应，生成桔红色的苦味酸肌酐复合物，桔红色化合物的生成量与肌酐含量成正比，通过与同样处理的肌酐标准液比较，即可求出样品中肌酐含量,方法学评价,特异性不高，维生素C、丙酮酸、葡萄糖、乙酰乙酸、丙酮、胍类、蛋白质等均能与苦味酸反应生成红色化合物（假肌酐）。假肌酐存在会导致结果偏高,1.血清肌酐（Crea）-检验方法-Jaff反应法（苦味,38,1.血,清,肌酐,（,Crea,）,-,检验方法,-,酶法,检测原理,血肌酐经肌酐水合酶催化生成肌酸，肌酸与肌酸激酶、丙酮酸激酶、乳酸脱氢酶偶联反应，使NADH变成NAD+，在波长340nm处吸光度（NADH吸收峰）值降低，其降低程度与血肌酐含量成正比,方法学评价,酶法特异性高，适用于手工及自动生化分析仪测定,1.血清肌酐（Crea）-检验方法-酶法 检测原理血肌,39,人血清中1- 微球蛋白与试剂中的1- 微球蛋白抗体形成抗原抗体复合物，使反应出现浊度，在600nm以终点法检测,I型肾小管酸中毒5%,CX(UXV)/ PX,肾小管上皮细胞将原尿中的水和某些溶质，部分或全部转运回血液的过程。,成人尿NAG为 22 IU/g Cr,药物、造影剂、食品添加剂和毒物等,尿THP降低可见于 肝硬化、肾病、尿毒症、多囊肾、遗传性运铁蛋白缺乏症、肾功能减退等,血清尿素（Urea）-检测方法-方法学评价,肾小球滤过功能的检查一般以内生肌酐清除率作为常规首选指标，尿白蛋白检测作为协同指标，这两个指标的联合应用能对肾小球滤过功能的早期损伤进行评估,早期糖尿病性肾病的重要诊断指标。,正常情况下，白蛋白大部分不能通过滤过膜，而各种炎症、代谢异常和免疫损伤均可导致滤过膜上负电荷减少，静电排斥力下降，造成白蛋白从尿中漏出增多,73m2)个体体表面积（A）,血清 510mg/L,（一）肾近端小管重吸收功能检查,尿白蛋白是早期发现肾病最敏感、最可靠的诊断指标，判断肾小球受损程度的重要蛋白，是糖尿病肾病最早期的生化表现,肾小球滤过分数（FF） 指肾小球滤过率占流经肾小球的血流量的比例,常用肾小球滤过率估算,急性肾小球肾炎（AGN）是以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低为主要表现，并可有一过性氮质血症的肾小球疾病,2.,血,清,尿素（Urea）,-,检验项目,尿素为体内蛋白质的终末小分子代谢产物。血清尿素（Urea） 可自由通过肾小球滤过膜滤入原尿，但约50%可被肾小管重吸收。在食物摄入及体内分解代谢比较稳定的情况下，其血浓度取决于肾排泄能力。因此，血Urea浓度在一定程度上可反映肾小球滤过功能,检测依据,器质性肾功能损伤时血尿素增高,增高还可见于功能性肾功能损伤，由肾前性和肾后性因素造成的少尿引起,可作为肾衰竭透析充分性的判断指标,临床意义,（,1,）血尿素浓度除受肾功能影响外，还受到蛋白质分解或摄入的影响,（,2,）血液氨甲酰血红蛋白（,CarHb,）浓度虽与血清尿素浓度有关，但它反应的不是即刻的尿素浓度，而是患者近四周间尿素的平均水平。在鉴别急、慢性肾衰和评估血透析疗效上，较单次血尿素测定更有价值,应用评价,人血清中1- 微球蛋白与试剂中的1- 微球蛋白抗体形成抗,40,2. 血尿素（Urea）,检测方法,血尿素测定的方法可分为两大类,尿素酶法 利用尿素酶催化血尿素水解生成氨，氨可用纳氏试剂、酚一次氯酸盐或酶偶联反应显色测定,直接法 血尿素直接和某试剂作用，测定其产物。最常见的方法为二乙酰-肟法,2. 血尿素（Urea）检测方法,41,利用尿素酶催化血尿素水解生成氨，氨可用纳氏试剂、酚一次氯酸盐或酶偶联反应显色测,尿素,+H2O,脲酶,2NH3+CO2,2.,血,清,尿素（Urea）,-,检测方法,-,尿素酶法,酶偶联法：,NH,3,+-,酮戊二酸,+ NAHD + H,+,GLDH,谷氨酸,+ NAD,+,+ H,2,O,脲酶,-,波氏比色法：,尿素经脲酶催化水解生成氨和CO2。氨在碱性介质中与苯酚及次氯酸钠反应，生成蓝色的吲哚酚，此过程需要用亚硝酸铁氰化钠催化反应。蓝色吲哚酚的吸光度与尿素含量成正比,2.血清尿素（Urea）-检测方法-尿素酶法酶偶联法：,42,酶偶联,法,脲酶法适合于自动生化分析仪检测。溶血、脂浊、胆红素及其它含氮化合物对酶法测定尿素的干扰较小,脲酶-波氏比色法,此法不足在于空气中氨气对试剂或玻璃器皿的污染或使用铵盐抗凝剂可使结果偏高。高浓度氟化物可引起结果假性偏低,参考区间 血清尿素2.98.2mmol/L,直接法,二乙酰-肟法需强酸、煮沸等反应条件，试剂有腐蚀性，特异性,不高，瓜氨酸等对反应有正干扰，精密度差，目前临床实验室已,很少使用,2.,血,清,尿素（Urea）,-,检测方法,-,方法学评价,酶偶联法脲酶-波氏比色法此法不足在于空气中氨气对试剂或玻璃器,43,GFR,与血肌酐、尿素浓度关系,GFR与血肌酐、尿素浓度关系,44,3.,血胱抑素,C,（Cysc）,-,检验项目,CysC可自由地透过肾小球滤过膜，在近曲小管全部重吸收并迅速代谢分解,CysC不与其他蛋白形成复合物，其血清浓度变化不受炎症、感染、肿瘤及肝功能等因素的影响，与性别、饮食、体表面积、肌肉量无关，是一种反映GFR变化的理想的内源性标志物,检测依据,血,CysC,浓度能够准确反映人体,GFR,的变化,也可用于糖尿病肾病肾脏滤过功能早期损伤的评价、高血压肾功能损害早期诊断、肾移植患者肾功能的恢复情况评估、血液透析患者肾功能改变监测、老年人肾功能评价、儿科肾病的诊断、肿瘤化疗中肾功能的监测等,临床意义,血CysC浓度与GFR呈良好的线性关系，其线性关系显著优于血肌酐，因而能更精确反映GFR，特别是在肾功能仅轻度减退时，血CysC的敏感性高于血肌酐,应用评价,3.血胱抑素C（Cysc）-检验项目CysC可自由地透过肾小,45,3.,血胱抑素,C,（Cysc）,-,检测方法,-,免疫透射比浊法,检测原理,血清中CysC与超敏化的抗体胶乳颗粒反应，产生凝集，使反应溶液浊度增加。其浊度的增加值与血清中胱抑素C的浓度呈正比,方法学评价,快速检测，重复性良好，变异系数,3%,，干扰因素少,参考区间,成人血CysC 0.62.5mg/L,3.血胱抑素C（Cysc）-检测方法-免疫透射比浊法检测原理,46,4.,内生肌酐清除率（,Ccr,）,-,检验项目,在严格控制饮食情况下，同一个体每天内生肌酐生成量与尿液排出量相等，且相对恒定。肌酐主要从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，仅少量由近端小管排泌,内生肌酐清除率,（Ccr）,指肾脏在单位时间内（min）将肌酐从一定量血浆中全部清除并由尿排出时被处理的血浆量（ml）,检测依据,GFR,是临床评价肾脏功能的重要指标,1.CCr,降低能较早准确地反映肾小球滤过功 能损伤，并估计损伤程度,2.,指导临床治疗临床上常依据,CCr,结果制定治疗方案并调整治疗手段，如当,CCr,出现异常时，及时调整由肾脏代谢或以肾脏排出为主的药物,临床意义,测定,GFR,比测定血尿素、血肌酐浓度更为灵敏可靠,采用肾小球滤过分数测定排除肾血流量对GFR测定的影响,肾小球滤过分数（FF） 指肾小球滤过率占流经肾小球的血流量的比例,菊粉清除率（,Cin,）为目前测定,GFR,的“金标准”,应用评价,4.内生肌酐清除率（Ccr）-检验项目在严格控制饮食情况下，,47,4.,内生肌酐清除率（,Ccr,）,-,检测方法,检测原理,计算单位时间（通常指1min)内有多少毫升血液中的肌酐通过肾脏时被清除，称为内生肌酐清除值。内生肌酐清除值需要用体表面积校正,参考区间,成年男性标准化Ccr为85 125ml/（min1.73m,2,）,成年女性标准化Ccr为75 115ml/ （min1.73m,2,）,标准化Ccr ml/ (min1.73m,2,)= Ccr标准体表面积(1.73m,2,)个体体表面积（A）,4.内生肌酐清除率（Ccr）-检测方法 检测原理计算单,48,5.,常用肾小球滤过率估算,MDRD,简化方程,eGFRml/,（,min1.73m,2,=186,血肌酐（,mol/L,）,-1.154,年龄（岁）,-0.2030.742,（女性）,1.233,（中国）,Cockcroft-Gault,公式,CCrml/(min1.73m,2,),（,140-,年龄）,体重（,kg,）,72,-1,血肌酐（,mol/L,）,-1,0.85,（女性）,Connhan-Banatp,公式,eGERml/,（,min1.73m,2,0.43,身高（,cm,）,血肌酐（,mol/L,）,-1,Schwonty,公式,CCrml/,（,min1.73m,2,0.55,身高（,cm,）,血肌酐（,mol/L,）,-1,常用肾小球滤过率估算,Ccr存在收集尿液时间长、患者依从性差等缺点。由于eGFR具有敏感性优于血肌酐值，准确性与Ccr相当，且不需收集尿标本，操作简便、费用低廉、可重复性好的特点,应用eGFR和Ccr的前提要求是机体处于稳态,MDRD公式不需要患者体重、体表面积等资料，计算简便，且GFR 100mg/L或150mg/24h尿，尿蛋白定性试验呈阳性反应称为蛋白尿,检测依据,尿蛋白阳性或增高：可见于病理性蛋白尿,；,也,可,见于生理性蛋白尿等,通过定量可将蛋白尿分为：轻度蛋白尿,（, 3.5g/d,）,临床意义,白尿是肾脏疾病最常见表现之一,，,可根据阳性程度不同大致估算,蛋白质的含量。,应用评价,1.尿液总蛋白（urine total protein，UT,51,1.,尿液总蛋白（,urine total protein,，,UTP,）,-,检测方法,1.,尿蛋白定性,(,干化学,),2.24,小时尿蛋白定量（双缩脲或邻苯三酚钼络合显色法）,3.,随机尿蛋白,/,肌酐比值,常用指标,1.,尿蛋白试带法具有快速、简便的优点，是常用的粗筛试验，敏感度较低,2.,24小时尿蛋白定量有助于对肾脏疾病的诊断、治疗和疗效观察。,也,可用随机尿样的尿蛋白/肌酐比值方法替代24小时尿蛋白定量检测，两者有较好的相关性,方法学评价,蛋白定性,阴性,24小时尿蛋白定量,150mg/24h或l00mg/L,随机尿蛋白/肌酐比值,45mg/mmol Cr,参考区间,1.尿液总蛋白（urine total protein，UT,52,2.,尿白蛋白,-,检验项目,尿白蛋白指在尿中出现微量白蛋白，定义是24小时尿白蛋白排泄率在30300mg；白蛋白尿反映肾脏异常渗漏蛋白质。有时尿蛋白总量虽在参考区间之内，但用敏感的免疫学测定法可检出白蛋白排泄量增加,检测依据,尿白蛋白检测有助于肾小球病变的早期诊断,临床意义,正常情况下，白蛋白大部分不能通过滤过膜，而各种炎症、代谢异常和免疫损伤均可导致滤过膜上负电荷减少，静电排斥力下降，造成白蛋白从尿中漏出增多,尿白蛋白是早期发现肾病最敏感、最可靠的诊断指标，判断肾小球受损程度的重要蛋白，是糖尿病肾病最早期的生化表现,应用评价,2.尿白蛋白-检验项目尿白蛋白指在尿中出现微量白蛋白，定义是,53,2.,尿白蛋白,-,检测方法,-,免疫浊度检测法,检测原理：抗原抗体结合后，形成免疫复合物，在一定时间内复合物聚合出现浊度。当光线通过溶液时，可被免疫复合物吸收。免疫复合物量越多，光线吸收越多。光线被吸收的量在一定范围内与免疫复合物的量成正比。利用比浊计测定光密度值，复合物的含量与光密度值成正比，同样当抗体量一定时，光密度值也与抗原含量成正比,01,2.尿白蛋白-检测方法-免疫浊度检测法检测原理：抗原抗体结合,54,3.,选择性尿蛋白指数,（,SPI,）,-,检验项目,正常情况下，肾小球滤膜对血浆蛋白能否通过具有一定的选择性。当肾脏疾病较轻时，尿中仅有少量中大分子蛋白质，以白蛋白为主，称为选择性蛋白尿。当肾脏疾病较重时，除白蛋白外，尿中还有大量大分子蛋白质排出，称为非选择性蛋白尿,检测依据,选择性尿蛋白指数（SPI）可反映肾小球滤过膜的通透性，在某种程度上与肾小球疾病的病理组织学改变有一定关系,SPI0.2 肾小球损害较重，预后大多不良，如急性肾炎、糖尿病性肾病等,临床意义,SPI增高时无法鉴别是因滤过膜孔径增大还是因负电荷的丢失所引起,尿蛋白SDS-聚丙烯酰胺凝胶电泳可按分子量大小分离尿中蛋白，较好地区分生理性、肾小球性、肾小管性及混合性蛋白尿,应用评价,3.选择性尿蛋白指数（SPI）-检验项目正常情况下，肾小球滤,55,3.,选择性尿蛋白指数,（,SPI,）,检测方法,A,方法,目前临床上多采用尿IgG（150kD）和尿Tf（79kD）的,清除率比值作为尿蛋白选择性指数,（,SPI,）,选择性指数SPI=,（,尿IgG/血IgG,）,/,（,尿Tf/血Tf,）,B,参考区间,SPI0.1，高度选择性蛋白尿,SPI 0.2，非选择性蛋白尿,3.选择性尿蛋白指数（SPI）检测方法A方法目前临床上多采,56,二、肾近端小管功能检查,肾近端小管功能包括重吸收和排泌功能,评价肾小管重吸收功能的主要方法有尿中某物质排出量测定（如小分子尿蛋白等）、重吸收率测定或排泄分数测定和最大重吸收量测定（如葡萄糖等）等,评价肾小管排泌功能的方法主要是酚红和对氨基马尿酸排泄试验,肾小管损伤时，还可出现尿酶的变化,二、肾近端小管功能检查肾近端小管功能包括重吸收和排泌功,57,（一）肾近端小管重吸收功能检查,评价肾小管重吸收功能的主要方法有,尿中某物质排出量测定（如小分子尿蛋白等）,重吸收率测定或排泄分数测定（如钠、锂等）,最大重吸收量测定（如葡萄糖等）等,部位,重吸收物质,近曲小管,全吸收葡萄糖、氨基酸、维生素、微量蛋白质 以及大部分,Na,+,、,K,+,、,Cl,-,、,HCO,3,-,、,H,2,O,髓袢,NaCl,和部分,H,2,O,（浓缩原尿）,远曲小管集合管,（受醛固酮、抗利尿激素调节）,部分,H,2,O,和,Na,+,（一）肾近端小管重吸收功能检查评价肾小管重吸收功能的主要方法,58,1.,2,-,微球蛋白-,检,验,项目,2-微球蛋白（2-MG,，,11.8kD）可以从肾小球自由滤过，约99.9%被近端肾小管上皮细胞重吸收并分解破坏；正常情况下2-MG由尿排出的量极低。急性肾小管损伤或坏死、慢性间质性肾炎、慢性肾功能衰竭、肾移植排斥反应期、尿路感染等，尿中2-MG含量增加,检测依据,尿液,2,-MG测定主要用于监测近端肾小管的功能，是反映近端小管受损的非常灵敏和特异的指标,血清,2,-MG可反映肾小球滤过功能,系统性红斑狼疮活动期，造血系统恶性肿瘤，如慢性淋巴细胞性白血病时，血、尿,2,-MG均升高,临床意义,肾脏近端小管上皮细胞受损，对肾小球正常滤过的尿小分子蛋白重吸收障碍，排泄增加。,肾小管性蛋白尿多为轻度蛋白尿，以小分子蛋白质为主，是早期肾小管损伤标志性指标,应用评价,1.2- 微球蛋白- 检验项目 2,59,1.,2,-,微球蛋白-,检测方法,检测原理,利用抗原抗体反应原理测定血或尿,2,-MG的含量。样品中的,2,-MG与乳胶颗粒上的抗人,2,-MG抗体，形成免疫复合物，产生浊度与样品中,2,-MG含量呈正比，用比浊法进行测定，从而求得样品中,2,-MG的含量,方法学评价,该法的局限性在于高浓度的内源性干扰物（如Hb5g/L）对测定结果有影响,参考区间,尿,2,-MG0.3mg/L，或以尿肌酐校正0.2mg/g Cr,血,2,-MG为1.281.95mg/L,1.2- 微球蛋白- 检测方法 检测原理利用抗原抗体,60,2.,1,-,微球蛋白,-,检,验,项目,1,-微球蛋白（,1,-MG，,26-33kD,）有游离型及与免疫球蛋白、白蛋白结合型。结合型不能通过肾小球滤膜，游离型可自由透过肾小球滤膜，原尿中仅，,1,-MG绝大部分被肾小管重吸收降解，尿中含量极微,检测依据,尿,1,-MG增高见于各种原因所致的肾小管功能损伤；且肾小管对,1,-MG重吸收障碍先于,2,-MG,血,1,-MG增高见于肾小球滤过率下降所致,血,1,-MG降低见于肝炎、肝硬化等肝实质性疾病,临床意义,辅助诊断因肾小管功能异常而引起的肾病,应用评价,2.1-微球蛋白- 检验项目 1-,61,2.,1,-,微球蛋白-,检测方法,检测原理,人血清中,1,-,微球蛋白,与试剂中的,1,-,微球蛋白,抗体形成抗原抗体复合物，使反应出现浊度，在,600nm,以终点法检测,方法学评价,灵敏度好，准确性高，相关性好，线性范围宽，精密度好，方便快速,参考区间,尿,20,g/,ml,，血,32,75,g/,ml,2.1- 微球蛋白- 检测方法 检测原理人血清中1,62,3.视黄醇结合蛋白,（,RBP,）,-,检测项目,游离RBP可被肾小球滤过,（,22kD,）,，但在近曲小管几乎全部被重吸收分解，正常人尿中RBP排量极少,检测依据,尿,RBP,排量与肾小管间质损坏程度明显相关。,可作为监测病程、指导治疗和判断预后的一项灵敏的生物化学指标,临床意义,肾小球滤过率降低时则可以引起血中RBP增高。此外，肝胆系统疾,病、甲状旁腺功能亢进、吸收不良综合征均可引起血中RBP降低,，,慢性肾脏疾病时则升高,应用评价,3.视黄醇结合蛋白（RBP）- 检测项目,63,3.视黄醇结合蛋白,（,RBP,）,-,检测方法,检测原理,RBP免疫透射比浊法测定试剂盒采用免疫透射比浊的测定原理，即采用抗原（RBP）和特异性抗体（羊抗人RBP抗血清）相结合，形成不溶性免疫复合物，使反应液产生混浊，其浊度高低反映血清样品中RBP的浓度，可由校准品所作的剂量-相应曲线算出,方法学评价,RBP免疫透射比浊法，是基于免疫比浊法操作简单，仪器设备要求不高，适用于自动生化分析仪，有较大的实用价值,参考区间,成人尿,RBP为0.040.1 8g/L,RBP/Scr40mmol/L,，,FeNa2,鉴别急性肾功能衰竭和肾前性氮质血症。肾前性氮质血症的肾小管没有损坏，尿钠浓度,20mmol/L,，,FeNa,l,预后判断。若尿钠在,20,40 mmol/L,之间，则表明患者正在由肾前性氮质血症向急性肾衰发展,临床意义,尿钠浓度与自由水清除值成反比，而醛固酮和抗利尿激素可使尿钠浓度向相反方向转变。FeNa则不受上述因素的影响，能正确反映肾小管的功能,应用评价,4.尿钠和滤过钠排泄分数-检验项目 尿,65,分别检测血清钠、肌酐和尿钠、肌酐浓度，按下式计算FeNa,FeNa,（,%,）,=,尿钠排出量,/,滤过钠总量,=(,尿钠,/,血钠,)/(,尿肌酐,/,血肌酐,)100%,参考区间,尿钠浓度20mmol/L,FeNa,l2,4.尿钠和滤过钠排泄分数-,检测方法,分别检测血清钠、肌酐和尿钠、肌酐浓度，按下式计算FeNa4.,66,（二）肾近端小管排泄功能检查,评价肾小管排泄功能的试验主要有,:,酚红排泄试验,（,PSP,）,对氨基马尿酸最大排泄率试验（TmPAH,）,部位,排泌物质,近曲小管,H,+,、,NH,3,、肌酐、对氨基马尿酸、青霉素、酚红、 碘剂,髓袢,远曲小管集合管,（受醛固酮、抗利尿激素调节）,H,+,、,K,+,、,NH,3,（二）肾近端小管排泄功能检查评价肾小管排泄功能的试验主要有:,67,（三）肾近端小管细胞损伤检查,正常人尿液中含酶量极少，可来自血液、肾实质和泌尿生殖道，但主要来源于肾小管，尤其是近端小管细胞。各种肾脏疾病，特别是肾小管细胞受损时，肾组织中的某些酶排出量增加或在尿中出现，从而使尿酶活性发生改变,（三）肾近端小管细胞损伤检查正常人尿液中含酶量极少，可来自血,68,1. N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶,（,NAG,）,-,检测项目,N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG） 在近曲小管上皮细胞中含量较高。NAG分子量约为140kD，不能通过肾小球屏障，故尿中NAG主要来自肾近曲小管上皮细胞。此酶在尿中稳定，是反映肾小管实质细胞损害的指标,检测依据,肾小管疾病 如肾小管间质病变、先天性肾小管病变、急性肾衰等，,均可使尿,NAG,升高,肾小球病变 如肾小球肾炎、糖尿病肾炎等尿,NAG,活性也升高，且与,病变程度相关,临床意义,NAG,是诊断肾脏早期损害的灵敏指标，方法简便，快速采样方便，无,创伤性,应用评价,1. N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）- 检测,69,1. N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶,（,NAG,）,-,检测方法,检测原理,荧光光度法：NAG催化4-甲基伞形酮-N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷水解，生成产物4-甲基伞形酮（4-MU）。后者在碱性条件下变构，在364nm激发光照射下，发出448nm发射光，根据荧光强度，计算出酶活性,方法学评价,NAG的分析方法主要有荧光分光光度法、色原性底物法。荧光分光光度法可选用4-甲基伞形酮-N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷作底物，灵敏度高，但需荧光分光光度计,参考区间,成人尿NAG为 22 IU/g Cr,1. N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）- 检,70,2.中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白,（,NGAL,）,-,检测项目,中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL） 在人体组织（包括肾脏、肺、胃和大肠）中低表达。但是在受损的上皮细胞中表达显著上升。在急性肾功能衰竭发生早期即可在血液和尿液中被检测出来,检测依据,NGAL增高常见于各种急性肾功能衰竭、儿童心脏手术急性肾衰竭以及有机磷中毒患者肾和药物性肾损伤,，原发肾病综合征患者血清中水平远高于健康体检者。,临床意义,NGAL是众多肾小管损伤检测指标中最早出现的敏感特异的标志物，测定快捷方便，结果可靠,应用评价,2.中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）- 检测,71,2.中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白,（,NGAL,）,-,检测方法,检测原理,胶乳增强免疫比浊法检测原理为样本中NGAL与包被在乳胶颗粒上的抗人NGAL抗体结合产生浊度，其浊度与NGAL浓度呈一定比例关系,方法学评价,乳胶增强免疫比浊法可在自动生化分析仪上检测血、尿NGAL，正确度、灵敏度较高，可重复性及稳定性好，操作简单、快速,参考区间,正常人尿液NGAL50g/L,2.中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）-,72,3. 溶菌酶 -,检测项目,溶菌酶自肾小球基底膜滤出，90%以上被肾小管重吸收，所以正常人尿液中很少或无溶菌酶,检测依据,各,种白血病患者血清及尿中溶菌酶含量增高,，,肾脏疾患（肾炎、多囊肾、肾盂肾炎）时尿和血清中溶菌酶水平明显增高，矽肺病人亦见增高,临床意义,尿液溶菌酶检测有一定干扰因素，如尿中酶灭活物质、尿液pH值，尿蛋白含量可影响酶排泄及活力。但尿溶菌酶的测定仍是一种较简单、敏感、稳定的肾脏疾病检测方法,应用评价,3. 溶菌酶 - 检测项目 溶菌酶自肾小球基底膜滤,73,3. 溶菌酶 -,检测方法,检测原理,常用方法有光电比浊法和琼脂平板，前者观察浊度变化，后者在混有溶壁微球菌的琼脂板上打孔，加入样本后一定时间检测溶菌圈直径。,新发展的,测定方法主要有免疫电泳法、放射免疫法、酶联免疫吸附法等,方法学评价,比浊法及琼脂平板法灵敏度较低，仅合适测定含量较高的样本，且重复性较差。酶联免疫吸附法等方法有较高的灵敏度，其检出低限可达0.5ng/ml,参考区间,血清 510mg/L,尿液 02mg/L,3. 溶菌酶 - 检测方法 检测原理常用方法有光电,74,三、肾远端小管功能检查,远曲小管和集合管的主要功能,在抗利尿激素和醛固酮的作用下，参与机体尿,液浓缩稀释，以及对水、电解质及酸碱平衡等,的调节，维持机体内环境的稳定,三、肾远端小管功能检查远曲小管和集合管的主要功能,75,（一）尿液浓缩稀释试验,尿液浓缩稀释试验,指在日常或特定饮食条件下观察患者尿量和尿比重等指标的变化,常见指标,尿比重与尿渗量（urine osmolality，Uosm）,渗量溶质清除率（osmotic clearance，Cosm）,自由水清除率（free water clearance, CH2O）,（一）尿液浓缩稀释试验尿液浓缩稀释试验,76,1. 尿比重与尿渗量,（urine osmolality，Uosm）,-,检测项目,尿比重是指在4条件下尿液与同体积纯水的重量之比，它取决于尿中溶解物质的浓度，与固体总量成正比,尿渗量（Uosm）指溶解在尿,液中具有渗透作用的全部溶质微粒总数量（含分子和离子）,检测依据,尿比重增高可见于脱水、糖尿病、急性肾炎等；尿比重降低可见于尿崩症、慢性肾炎等,Uosm下降，反映肾小管浓缩功能减退,临床意义,尿比重和Uosm都能反映尿中溶质的含量，但尿比重易受溶质微粒大小和性质的影响，如蛋白质、葡萄糖等大分子量微粒均可使尿比重显著增高；因而测定Uosm比尿比重更能反映肾浓缩和稀释能力,应用评价,1. 尿比重与尿渗量（urine osmolality，U,77,尿比重多采用化学试带法测定；Uosm多采用尿液冰点下降法测定，也可用蒸气压渗透压计算法测定,参考区间,成人尿比重为1.0151.025，晨尿常1.020左右,成人Uosm为6 00,1,000mOsm/,（,kg,H,2,O,）,1.,尿比重与尿渗量,-,检测方法,尿比重多采用化学试带法测定；Uosm多采用尿液冰点下降法测定,78,2. 渗量溶质清除率,（osmotic clearance，Cosm）,渗量溶质清除率（Cosm）表示单位时间内肾脏能将多少血浆中的,渗透性溶质清除出去,检测依据,Cosm降低，说明远端肾小管清除渗透性溶质能力降低,临床意义,渗量溶质清除率表示单位时间内肾脏能将多少血浆中的渗透性溶质清除出去。依据肾清除试验原理，同时测定血浆和尿渗量，可计算出渗量溶质清除率,参考范围 空腹时为23ml/min,检测方法,2. 渗量溶质清除率（osmotic clearance,79,3.,自由水清除率,（free water clearance, CH2O）,自由水清除率,(,C,H2O,),指单位时间内从血浆中清除到尿中不含溶质的水量。浓缩尿量等于等渗尿尿量减去被吸收的纯水量；稀释尿量等于等渗尿尿量加上血浆中清除的纯水量。由于正常人排出的均为含有溶质的浓缩尿，故C,H2O,为负值,检测依据,C,H2O,持续等于或接近于0则表示肾不能浓缩和稀释尿液，排等渗尿，是肾功能严重损害的表现,临床意义,依据肾清除试验原理，同时测定血浆和尿渗量，可计算出C,H2,O,计算公式：C,H2O,=1- (Uosm/Posm)V,参考区间 正常人禁水8小时后晨尿C,H2O,为-25-,1,00ml/h,检测方法,3.自由水清除率（free water clearan,80,（二）肾小管性酸中毒检测,肾小管性酸中毒是由于肾小管尿液酸化功能失常而发生的一种慢性代谢性酸中毒,常见指标,氯化铵负荷（酸负荷）试验,HCO,3,-,负荷（碱负荷）试验,（二）肾小管性酸中毒检测肾小管性酸中毒是由于肾小管尿液酸化功,81,肾小管性酸中毒,(renal tubular acidosis, RTA),肾小管性酸中毒,指由于近端肾小管重吸收,HCO,3,-,或远端肾小管排泌,H+,功能障碍所致的代谢性酸中毒临床综合征。,根据肾小管受损部位及其病理生理基础分为,4,型：,型为远端肾小管酸中毒,型为近端肾小管酸中毒,型为,型和,型的混合型,型为全远端肾小管酸中毒,肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒,82,1.,氯