城乡居民基本医疗保险培训ppt课件：基层公共服务平台业务培训

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,基层公共服务平台业务培训,某市,城乡居民基本医疗保险,基层公共服务平台业务培训 某市城乡居民基本医疗保险,基层公共服务平台业务培训,一、政策依据,二、参保范围,三、业务经办,基层公共服务平台业务培训,基层公共服务平台业务培训,国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见,（国发,200720,号）,山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见,（鲁政发,201331,号）,基层公共服务平台业务培训国务院关于开展城镇居民基本医疗保险,某市人民政府关于印发某市居民基本医疗保险办法的通知（德政发201413号）,城乡居民基本医疗保险培训ppt课件：基层公共服务平台业务培训,区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省规定的其他人员，可参加居民基本医疗保险,基层公共服务平台业务培训,区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民基层公共服务平,基层公共服务平台业务培训,（一）参保登记,（二）申报缴费,（三）医疗服务,（四）协助监管村卫生室,（五）居民大病保险,基层公共服务平台业务培训（一）参保登记,基层公共服务平台业务培训,（一）参保登记,1,、参保登记,2,、信息变更,3,、参保信息终止,基层公共服务平台业务培训（一）参保登记,基层公共服务平台业务培训,（一）参保登记,1,、参保登记,办理时限：征缴期内随时办理,新生儿（出生6个月以内）可随时办理哦！,基层公共服务平台业务培训（一）参保登记办理时限：征缴期内随时,基层公共服务平台业务培训,（一）参保登记,1,、参保登记,参保登记机构,a,、居民以家庭为单位由其户籍所在地乡镇政府（街道办事处）负责代收代缴。,b、在校学生（含托幼机构儿童）由学校负责代收代缴。,c、母亲未参加居民医保的，新生儿出生6个月内到所属的县市区经办机构办理参保缴费手续。,基层公共服务平台业务培训（一）参保登记参保登记机构,基层公共服务平台业务培训,参保登记需提供什么材料呢？,基层公共服务平台业务培训参保登记需提供什么材料呢？,基层公共服务平台业务培训,（一）参保登记,1,、参保登记,所需材料,a.,户口簿（或身份证）原件及复印件；,b,.,居民基本医疗保险参保登记表,；,c,.,新生儿参保登记还需提供监护人（父母双方）身份证原件及复印件。,基层公共服务平台业务培训（一）参保登记所需材料,基层公共服务平台业务培训,（一）参保登记,1,、参保登记,操作流程图,行政村、社区、学校基层管理人员,填写,居民基本医,疗保险参保登记表,乡镇人社所,乡镇人社所盖章,基础信息,录入系统,资料存档,审核,证件核对,基层公共服务平台业务培训（一）参保登记操作流程图行政村、社区,基层公共服务平台业务培训,（一）参保登记,1,、参保登记,操作实例,张某为某市黄河涯镇某村居民。征缴期内，张某携带全家身份证或户口簿原件到村委会办理参保登记，由本村协理员管理人员王某负责核对张某家的信息，并填写,居民基本医疗保险参保登记表,。所属的街道人社所对此村提交的参保资料进行审核，无误后签字盖章，将参保登记表等资料存档，将基础信息录入计算机信息系统。,基层公共服务平台业务培训（一）参保登记操作实例,基层公共服务平台业务培训,（一）参保登记,2,、信息变更,经办时限：随时办理,基层公共服务平台业务培训（一）参保登记经办时限：随时办理,基层公共服务平台业务培训,（一）参保登记,2,、信息变更,所需材料,a.,户口簿（或身份证）原件及复印件；,b.,居民基本医疗保险信息变更申请表,c、其他相关材料。,基层公共服务平台业务培训（一）参保登记所需材料,基层公共服务平台业务培训,（一）参保登记,2,、信息变更,变更流程,a.,参保人员或代办人填写,居民基本医疗保险信息变更申请表,同时提供基本信息变更相关证明材料,b.,由基层代办人报送原户籍所在地的乡镇（街道）人社所,c.,乡镇（街道）人社所审核后办理登记信息变更，乡镇（街道）人社所每季度末将变更登记信息汇总表报送至经办机构备案。,基层公共服务平台业务培训（一）参保登记变更流程,（一）参保登记,2,、信息变更,操作流程图,参保人员,填写信息变更表,基层代办人,乡镇人社所,审核后修改信息,上报县区医疗保险,经办机构备案,基层公共服务平台业务培训,（一）参保登记操作流程图参保人员填写信息变更表基层代办人,基层公共服务平台业务培训,（一）参保登记,2,、信息变更,操作实例,刘风为禹城市某村村居民，系统内其名字为“刘凤”,刘风携带身份证（或户口簿）原件及复印件填写,居民基本医疗保险信息变更申请表,报送基层代办人，由基层代办人报送原户籍所在地的乡镇人社所，乡镇人社所设审核无误后，进行信息变更，将系统中“刘凤”更改为“刘风”，乡镇人社所每季度末将变更登记信息汇总表报送县市区经办机构备案。,基层公共服务平台业务培训（一）参保登记操作实例,基层公共服务平台业务培训,（一）参保登记,3,、参保信息终止,经办时限：随时办理,基层公共服务平台业务培训（一）参保登记经办时限：随时办理,基层公共服务平台业务培训,（一）参保登记,3,、参保信息终止,所需材料,a.,户口簿或身份证原件及复印件；,b.,居民基本医疗保险关系终止登记表,；,c.,死亡信息注销需死亡证明复印件或公安部门的户籍注销证明原件及复印件；,d、参保人就业的，提供单位就业证明。,基层公共服务平台业务培训（一）参保登记所需材料,基层公共服务平台业务培训,（一）参保登记,3,、参保信息终止,参保信息终止的流程与信息变更的流程一致。,基层公共服务平台业务培训（一）参保登记参保信息终止的流程与信,基层公共服务平台业务培训,（二）申报缴费,1,、办理时限,办理时限：征缴期内随时办理,新生儿（出生6个月内以内）可随时办理哦！,基层公共服务平台业务培训（二）申报缴费办理时限：征缴期内随时,基层公共服务平台业务培训,（二）申报缴费,2,、所需材料,所需材料,a.,身份证或户口簿原件及复印件,b.,居民社会保险手册（或社保卡）,c.,居民基本医疗保险缴费申报单,基层公共服务平台业务培训（二）申报缴费所需材料,基层公共服务平台业务培训,（二）申报缴费,3,、经办流程,居民缴费流程,a、每年9-12月居民以社区、行政村为单位统一申报，持相关证件填报居民基本医疗保险缴费申报表，签字确认。,b、由基层代办人代收，基层代办人将收到的医保费报送乡镇（街道）人社所。,c、乡镇（街道）人社所核对缴费信息，无误后存入社会保险经办机构收入专户。,基层公共服务平台业务培训（二）申报缴费a、每年9-12月居民,基层公共服务平台业务培训,（二）申报缴费,4、居民缴费操作流程,参保居民,缴费申报单,基层代办人收缴,乡镇（街道）人社所,审核确认,社保经办机构收入专户,基层公共服务平台业务培训（二）申报缴费参保居民缴费申报单,基层公共服务平台业务培训,（二）申报缴费,5、经办流程,各类学校缴费流程,经办流程,a、主管部门指定人员汇总参保学生个人信息及医保费，到县市区经办机构通过信息比对，确认申报缴费资格。,b、核实无误后打印缴费凭据，将医保费存入社会保险经办机构收入专户。,基层公共服务平台业务培训（二）申报缴费经办流程,基层公共服务平台业务培训,（二）申报缴费,6、学生缴费操作流程,参保学生,主管部门管理人员,个人信息和医保费,县市区经办机构,审核确认,社保经办机构收入专户,基层公共服务平台业务培训（二）申报缴费参保学生主管部门管理人,基层公共服务平台业务培训,（三）医疗服务,1、门诊特殊疾病的申报,2,、零星报销结算,3、意外伤害审查,医疗服务,基层公共服务平台业务培训（三）医疗服务1、门诊特殊疾病的申报,基层公共服务平台业务培训,（三）医疗服务,1,、门诊特殊疾病的申报,特殊疾病概念,特殊疾病是指可以门诊治疗，不需住院治疗，仍然长期需要依靠药物维持病情稳定的慢性疾病。,某市居民特殊疾病病种有20种。,基层公共服务平台业务培训（三）医疗服务特殊疾病概念,基层公共服务平台业务培训,（三）医疗服务,1,、特殊疾病申报,所需材料,a.,住院病历复印件（二级或二级以上）或近两年不间断治疗的门诊病历及化验单、检查报告单,b.,某市居民基本医疗保险申请特殊疾病申请表,c,.,身份证复印件,基层公共服务平台业务培训（三）医疗服务所需材料,基层公共服务平台业务培训,（三）医疗服务,1,、门诊特殊疾病的申报,办理时限,除恶性肿瘤、尿毒症、血友病、白血病、再生障碍性贫血、器官或组织移植术后等6种病种随时鉴定外，其它病种每季度组织一次鉴定。,基层公共服务平台业务培训（三）医疗服务办理时限,基层公共服务平台业务培训,（三）医疗服务,1,、特殊疾病申报,特殊疾病申报流程,特殊疾病患者持相关材料到本乡镇人社所进行申报。,人社所初审后填写,居民基本医疗保险特殊疾病申请表,，将申报材料报县区医疗保险经办机构。,县区医疗保险经办机构统一组织专家集中进行认定，认定结果由人社所进行公示。,公示期满，社保经办机构为合格特殊疾病患者办理证件同时将选定医疗机构等信息录入系统，进行系统备案。,特殊疾病患者持特殊疾病证件在定点医疗机构登记就医,基层公共服务平台业务培训（三）医疗服务特殊疾病申报流程,基层公共服务平台业务培训,（三）医疗服务,1,、特殊疾病申报,特殊疾病申报操作流程图,乡镇、街道,人社所,检查单、病历,县区医疗保险,经办机构,上报,专家鉴定,鉴定结果,返回各人社所,公示名单,打印特,殊疾病,证并通,知患者,持户口本或身份证,特殊疾病,患者,选定特殊疾病,定点医疗机构,到选定医疗机,构就医取药,基层公共服务平台业务培训（三）医疗服务特殊疾病申报操作流程图,基层公共服务平台业务培训,（三）医疗服务,1,、特殊疾病申报,操作实例,陈某为陵城区某街道居民，患糖尿病。,2014,年特殊疾病申报期内，陈某持有关病历资料、检验检查报告单等资料到所属街道人社所申报特殊疾病，人社所初审后，指导陈某填写,居民基本医疗保险特殊疾病申请表,。并将申报材料汇总后报陵城区居民医疗保险经办机构。陵城区医疗保险经办机构组织专家集中认定，陈某经鉴定符合糖尿病（合并症）鉴定标准。鉴定结束后，人社所根据陈某通过的特殊疾病病种，制作、发放陈某的特殊疾病证。陈某选择陵城区人民医院作为其门诊慢性病定点医院，人社所将陈某相关信息录入系统备案。陈某持特病证到陵城区人民医院进行登记、门诊就医。,基层公共服务平台业务培训（三）医疗服务操作实例,基层公共服务平台业务培训,（三）医疗服务,2,、零星报销,办理时限：随时办理,什么时候去报销呢？,基层公共服务平台业务培训（三）医疗服务办理时限：随时办理什么,基层公共服务平台业务培训,（三）医疗服务,2,、零星报销,所需材料,发票原件,费用汇总明细清单原件,住院病历复印件（医院盖章）,转院审批表和就医介绍信,户口本或身份证复印件,患者本人的银行卡账号复印件,基层公共服务平台业务培训（三）医疗服务所需材料,基层公共服务平台业务培训,（三）医疗服务,2,、零星报销,经办流程,a.,参保人员到异地未联网医疗机构住院，发生的住院费用，出院后持相关材料到乡镇人社所初审，资料齐全无误后，录入系统结算，打印结算单。,b.,人社所定期汇总，报县区医疗保险经办机构进行复审，县区医疗保险经办机构审核无误后予以拨付。,基层公共服务平台业务培训（三）医疗服务经办流程,基层公共服务平台业务培训,（三）医疗服务,2,、零星报销,操作流程图,参保人员,乡镇、街道人,社所,费用审核,县区医疗保险,经办机构,费用复核,领导签字,财务支付,汇总上报,持身份证件、审批表,初审,出院诊断、发票、费用清单,基层公共服务平台业务培训（三）医疗服务操作流程图参保人员乡镇,基层公共服务平台业务培训,（三）医疗服务,2,、零星报销,操作实例,孙某系平原县某街道居民，,2014,年,6,月,16,日至,6,月,29,日在北京协和医院住院。出院后，孙某携带相关材料到所属街道人社所办理报销。人社所工作人员初审后，将费用录入系统并打印结算单。月底，人社所汇总后，将报销资料报平原县居民医疗保险经办科室。居民医保经办人员进行复核后将报销单据转至基金财务，再由基金财务进行费用拨付。,基层公共服务平台业务培训（三）医疗服务操作实例,（三）医疗服务,3、意外伤害,什么样的意外伤害住院可以报销？,无责任方的意外伤害,基层公共服务平台业务培训,（三）医疗服务什么样的意外伤害住院可以报销？基层公共服务平台,（三）医疗服务,3、意外伤害,经办流程,a、参保居民入院3个工作日内，在所住科室内，领取意外伤害审核表,b、由主管医师、科室主任签字，定点医疗机构医保办盖章，参保单位（村、社区、学校）核实情况盖章,c、家属持审核表到乡镇（街道）人社所（或经办机构）审核备案,d、经办机构联合乡镇（街道）人社所工作调查和设无误后，结算费用。,基层公共服务平台业务培训,（三）医疗服务经办流程基层公共服务平台业务培训,基层公共服务平台业务培训,（三）医疗服务,3、意外伤害,操作流程,参保人员,意外伤害审核表,医院签字盖章,参保单位,审核盖章,经办机构,乡镇人社所,调查核实,核实无误后,结算费用,基层公共服务平台业务培训（三）医疗服务操作流程参保人员意外,基层公共服务平台业务培训,（三）医疗服务,3、意外伤害,调查核实方式,现场调查、查看病历、监控录像、110出警记录电话录音、,120出诊记录电话录音、查看病历、询问大夫、电话调查等等,多种路径,基层公共服务平台业务培训（三）医疗服务调查核实方式,基层公共服务平台业务培训,（四）协助监管村卫生室,1,、监管内容,2,、监管重点,3,、监管方式,4,、监管流程图,5,、监管实例,基层公共服务平台业务培训（四）协助监管村卫生室 1、监管内容,基层公共服务平台业务培训,（四）协助监管村卫生室,1,、监管内容,监管内容,a.,冒名顶替,b.,药品串换,c.,处方规范性,d.,录入信息准确性等,基层公共服务平台业务培训（四）协助监管村卫生室监管内容,基层公共服务平台业务培训,（四）协助监管村卫生室,2,、监管重点,监管重点,:,本辖区内村卫生室的医疗服务行为,基层公共服务平台业务培训（四）协助监管村卫生室监管重点:本辖,基层公共服务平台业务培训,（四）协助监管村卫生室,3,、监管方式,监管方式,a.,定时抽查,b.,电话回访,基层公共服务平台业务培训（四）协助监管村卫生室监管方式,基层公共服务平台业务培训,（四）协助监管村卫生室,4,、监管流程图,操作流程图,村卫生室,乡镇人社所,报销资料,检查报销资料,电话回访群众,就医情况,汇总情况,县区医疗保险 经办机构,基层公共服务平台业务培训（四）协助监管村卫生室操作流程图 村,基层公共服务平台业务培训,（四）协助监管村卫生室,5,、操作实例,操作实例,齐河县某村卫生室，整理,2014,年,8,月费用报销资料，报所属街道人社所。人社所进行费用核查，重点检查冒名顶替、药品串换、处方规范性、录入信息准确性等。同时，通过查看村卫生室登记簿上的联系方式，对居民的就医状况进行电话回访。人社所汇总核查结果，报齐河县医疗保险经办机构。,基层公共服务平台业务培训（四）协助监管村卫生室操作实例,基层公共服务平台业务培训,（五）大病保险,1,、概念,2,、保障对象及资金筹集,3,、补偿标准,基层公共服务平台业务培训（五）大病保险 1、概念,基层公共服务平台业务培训,（五）大病保险,1、概念,是对基本医保报销后个人负担的,合规费用超过起付标准的部分,再给予报销补偿。,也就是常说的“二次报销”,基层公共服务平台业务培训（五）大病保险是对基本医保报销后个人,基层公共服务平台业务培训,（五）大病保险,2、保障对象及资金的筹集,保障对象：参加居民基本医疗保险的人员,资金筹集：大病保险资金从居民基本医疗保险基金中划拨，个人不缴费。,基层公共服务平台业务培训（五）大病保险保障对象：参加居民基本,基层公共服务平台业务培训,（五）大病保险,3、补偿标准,2015年按医疗费用额度给予补偿。一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用，由大病保险给予补偿。 以上含本金,基层公共服务平台业务培训（五）大病保险2015年按医疗费用额,谢 谢！,谢 谢！,