结核性脑膜炎诊断课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,*,结核性脑膜炎（tuberculous meningitis,TBM）是由结核分枝杆菌（Mtb）引起脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。,中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染5-10%，在肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均高，病死率在20%50%左右。生存患者中20%30%遗留永久性中枢神经系统后遗症。,因此早期诊断、早期治疗是降低结核性脑膜炎病死率和病残率的关键。然而，目前对于结核性脑膜炎的早期诊断仍是全球性难题。,1,-,结核性脑膜炎（tuberculous men,TBM,早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型,脑脊液收集有限，,Mtb,是细胞内寄生菌，很多检 测,TBM,的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。,目前，尚无一种方法可完全解决,TBM,诊断的问题,TBM,的诊断,2,-, TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型 脑,1.,临床依据,2.,脑脊液依据,3.,脑影像学依据,4.,其他部位结核依据,临床上常用,TBM,诊断依据,3,-,1. 临床依据2. 脑脊液依据3. 脑影像学依据,临床依据：,结核中毒症状，头痛，呕吐，发热，局灶性神经功能缺损，意识障碍等。,临床上常用,TBM,诊断依据,4,-,临床依据： 结核中毒症状，头痛，呕吐，发热，局灶性,约1/3不典型,多数压力增高，可达200-400mmH,2,O,无色透明，浑浊或出现薄膜；细胞数多在50-500/L,分类：早期中性粒细胞明显增高，恢复期以淋巴为主,蛋白含量多在1-3g/L,60%以上葡萄糖低于正常,脑脊液,临床上常用,TBM,诊断依据,5,-, 约1/3不典型脑脊液临床上常用TBM诊断依据5-,无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多种形式,头CT早期主要为脑膜强化，后期主要为阻塞性脑积水,头MRI，较CT敏感，尤其是波及脑膜或脑干时,影像学,临床上常用,TBM,诊断依据,6,-, 无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多,分为直接病原学检查和间接病原学检查, 公认的确认结核杆菌的方法为：,1）脑脊液镜下检出抗酸杆菌,2）脑脊液培养出结核杆菌,3）PCR法检出结核杆菌, TBM患者脑脊液Mtb载量较低，敏感度明显低于颅外结核, PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率，不作为唯一手段,病原学依据,临床上常用,TBM,诊断依据,7,-, 分为直接病原学检查和间接病原学检查病原学依据临床上常用,结核性脑膜炎的诊断标准,8,-,结核性脑膜炎的诊断标准8-,Adults only,Torok(2008，,Plos One,),Kalita(2007，,EJN,欧洲神经科学杂志 ),Thwaites,(2004，,N Engl J Med,),Children only,van Well(2009，,Pediatrics，,儿科杂志，美国),Andronikou(2006，,Pediatr Radiol,）,Saitoh(2005，,Pediatr Infect Dis J,）,Adults and Children,Nagesh Babu(2008，,Neurosci Lett,）,Rafi(2007，,Int J Tuberc Lung Dis,）,先前的,TBM,诊断标准,9,-,Adults only先前的TBM诊断标准9-,Thwaites,结核性脑膜炎诊断标准,（,2004, Guy Thwaites,伦敦,Kings,学院）,10,-,Thwaites结核性脑膜炎诊断标准（2004, Guy T,Thwaites,（,2004,）, 病例对象：HIV阳性或阴性，14岁, 诊断分类为：确诊TBM，很可能TBM，可能的TBM,确诊TBM,：临床脑膜炎证据及脑脊液检测出抗酸杆菌,11,-,Thwaites（2004） 病例对象：HIV阳性或阴性,Thwaites,（,2004,）, 很可能的TBM：,临床脑膜炎证据及以下3条中至少1条,1） CSF以外标本结核杆菌培养阳性,2）胸部放射资料提示活动性肺结核,3) 其他肺外结核的临床证据,12,-,Thwaites（2004） 很可能的TBM：12-,Thwaites,（,2004,）, 可能的TBM,临床脑膜炎证据及以下7条中至少4条,1. 既往结核病史,2. CSF中淋巴细胞为主,3. 病史超过5天,4. CSF糖/血糖50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（2.2mmol/L或低于血浆糖50%）,2. 相对于细菌性脑膜炎鉴别而言，下列证据更支持TBM,1）外观清亮,2）细胞数900-1000L,3）中性粒细胞少于30-75%,4）蛋白浓度高于1g/L,3. 类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者,4. Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56%，特异性约98%，推荐疑诊病例常规检测,结核性脑膜炎,2009,年诊断评分,21,-,脑脊液评分（最大=4分）1. 多数脑脊液常规检查外观清亮，,影像学评分 （最大=6分）,结核性脑膜炎,2009,年诊断评分,22,-,影像学评分,影像学评分,1. 影像学证据很重要，但并非必须,2. TBM在颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化，儿童中80%脑积水，75%脑膜强化；青少年及成人脑积水约45%，脑膜强化8-34%。,3. 脑梗死约有8-44%，结核瘤有8-31%，,4. Andronikou等的研究显示儿童TBM患者中，增强前颅底高信号表现其特异性高达100%，但尚未得到其他研究的验证。,5. 联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水3方面证据，其特异性仍可达100%，3者中脑膜强化为最敏感证据。,6. MRI较CT更为敏感，脑膜强化约82%，脑积水77% ，无症状性结核瘤约有74%,结核性脑膜炎,2009,年诊断评分,23,-,影像学评分1. 影像学证据很重要，但并非必须结核性脑膜炎,其他部位结核证据 （最大分=4分）,结核性脑膜炎,2009,年诊断评分,24,-,其他部位结核证据,结核性脑膜炎,2009,年诊断评分,其他部位结核证据,1. 胸部X片异常约有33-60%，HIV合并感染者比率更高,2. CNS外结核证据部位包括肺、淋巴结、肝脏、骨髓、尿液、腹水、胃液等,3. 血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见，即使是合并免疫功能缺陷的TBM,4. 专家共识建议常规寻找CNS外结核证据，包括胸部放射，或CT、MRI及超声，在痰液、胃呕吐物、淋巴结、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的标本中寻找结核杆菌，,25,-,结核性脑膜炎2009年诊断评分其他部位结核证据1. 胸部X,2009,专家共识,诊断标准,26,-,2009专家共识诊断标准26-,可能的,TBM,很可能,TBM,确诊的,TBM,无,TBM,TBM,诊断分为,4,个类型,27,-,可能的TBM很可能TBM确诊的TBM无TBMTBM诊断分为4,结核性脑膜炎,2009,年诊断标准,临床诊断标准：,具备以下一项或多项脑膜炎的症状和体征：,头痛,易激惹,呕吐,发热,颈强直,抽搐,局灶性神经功能缺损,意识障碍或倦怠,28,-,结核性脑膜炎2009年诊断标准临床诊断标准：28-,结核性脑膜炎,2009,年诊断标准,确诊的结核性脑膜炎,29,-,结核性脑膜炎2009年诊断标准确诊的结核性脑膜炎29-,结核性脑膜炎,2009,年诊断标准,很可能的结核性脑膜炎,符合临床标准，同时具备,30,-,结核性脑膜炎2009年诊断标准很可能的结核性脑膜炎30-,结核性脑膜炎,2009,年诊断标准,可能的结核性脑膜炎,符合临床标准，同时具备,31,-,结核性脑膜炎2009年诊断标准可能的结核性脑膜炎31-,结核性脑膜炎,2009,年诊断标准,无结核性脑膜炎,已有其他疾病的诊断成立，无确诊的结核性脑膜炎或令人信服的疾病征象。,根据患者年龄，免疫状态机地域分布应行相应的微生物学（染色、培养、核酸检测）、血清学或病理学检查，建议常规行革兰氏染色、墨汁染色、梅毒螺旋体及HIV检测。,32,-,结核性脑膜炎2009年诊断标准无结核性脑膜炎32-,疑诊,TBM,结核性脑膜炎诊断分类图,腰椎穿刺,脑,CT/MRI,确诊,TBM,很可能的,TBM,诊断评分,10/12,可能的,TBM,诊断评分,6-9/6-11,无,TBM,：其它替代诊断,33,-,疑诊TBM结核性脑膜炎诊断分类图腰椎穿刺脑CT/MRI确诊T,结核性脑膜炎,2009,年诊断标准,与先前的诊断标准相比：,1. 沿用了结核性脑膜炎诊断分类的方法，分为确诊、很可能、可能、无结核性脑膜炎4种诊断类别。,2. 引入了结核性脑膜炎诊断评分。,3. 制定了疑诊TBM病例的诊断流程表。,34,-,结核性脑膜炎2009年诊断标准与先前的诊断标准相比：34-,结核性脑膜炎诊断,2009,年专家共识,对治疗的意见：,由于脑脊液细胞涂片和结核杆菌培养阳性检出率极低（10%），按照上述诊断标准，绝大多数临床病例仅能诊断为很可能的或可能的结核性脑膜炎。鉴于该病的严重后果，专家共识建议，,高度怀疑,结核杆菌感染的脑膜炎患者应尽早开始抗结核药物治疗。,35,-,结核性脑膜炎诊断2009年专家共识对治疗的意见：35-,TBM2009,年标准,总结,病程超过5天在临床评分中最有价值, 脑脊液常规特异性不高，结核菌病原学检查很重要但检出率低。, TBM的颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化；脑膜强化为最敏感证据。,CNS外结核对TBM诊断具有重要价值，建议常规寻找CNS外结核证据。,36,-,TBM2009年标准总结 病程超过5天在临床评分中最有,临床实践中由于缺乏明确诊断的病原学依据，以及敏感性和特异性更高的检查方法，结核性脑膜炎的诊断困难，此专家共识给临床诊断提供了重要依据。,37,-,临床实践中由于缺乏明确诊断的病原学依据，以及敏感性和,谢谢！,38,-,谢谢！38-,