抗生素序贯疗法在儿科的临床应用住院医师培训稿课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗生素序贯疗法在儿科的临床应用住院医师培训稿,51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法，甚至一条永远适用的法律。杰斐逊,52、法律源于人的自卫本能。英格索尔,53、人们通常会发现，法律就是这样一种的网，触犯法律的人，小的可以穿网而过，大的可以破网而出，只有中等的才会坠入网中。申斯通,54、法律就是法律它是一座雄伟的大夏，庇护着我们大家；它的每一块砖石都垒在另一块砖石上。高尔斯华绥,55、今天的法律未必明天仍是法律。罗伯顿,抗生素序贯疗法在儿科的临床应用住院医师培训稿抗生素序贯疗法在儿科的临床应用住院医师培训稿51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法，甚至一条永远适用的法律。杰斐逊,52、法律源于人的自卫本能。英格索尔,53、人们通常会发现，法律就是这样一种的网，触犯法律的人，小的可以穿网而过，大的可以破网而出，只有中等的才会坠入网中。申斯通,54、法律就是法律它是一座雄伟的大夏，庇护着我们大家；它的每一块砖石都垒在另一块砖石上。高尔斯华绥,55、今天的法律未必明天仍是法律。罗伯顿抗生素序贯疗法在儿科临床应用呼吸科 华 山一、药物代谢动力学的一些常用参数 MIC(minimal inhibitory concentration): 能抑制培养基内细菌生长的最低浓度，称为最低抑菌浓度, MBC（ minimal bactericidalconcentration ）：能够杀灭培养基内细菌（即杀死99.9%供试微生物）的最低浓度称为最低杀菌浓度, 持效时间：根据时间依赖型抗生素的特点，当药物的血药浓度达到MIC时，即可有效地杀灭细菌，这个时间称为“持效时间”,说起耐久跑，有的女生一听要跑800米就十分害怕和紧张，甚至出现四肢无力的现象；在测试耐久跑时，有大部分女生跑在第二道上，脚步声音很响，手臂没有摆动，甚至出现左右晃动的摆臂，不知道测试时的一些技巧和注意事项，跑步时的呼吸方法、跑步节奏以及如何节省体力方面都不是很知晓，最后测试成绩可想而知。,一、直观性尝试,（一）上体姿势和摆臂动作,上体保持稍前倾或正直的姿势。头自然地和身体保持直线，微收腹，送髋，面和颈肌肉放松。两臂的摆动还起着调节步长和步频的作用，要想两腿交换快，两臂就得摆动快；摆动时，以肩关节为轴，用肘发力做前后自然摆动。,（二）脚部动作,脚着地前，以摆动腿大腿积极下压，小腿顺势自然前摆，并同时后摆做“扒地”动作着地。着地应用脚跟，然后过度到全脚掌滚动式着地。脚着地后，应迅速屈踝、屈膝和屈髋完成缓冲动作。,（三）呼吸,保证呼吸节奏，三步一吸三步一呼，要用鼻孔吸气嘴吧呼气，要以吸气为主进行气体交换，每一个呼吸周期必须充分地呼气才能保证所需吸气量。站上跑道心理紧张的话可以大叫一声。跑的时候一定要放松，跑的过程中手应该半虚握着，不要把拳握得很紧也不要咬紧牙齿把脖子绷得很紧，那样只会分散你的力量分布，,二、耐力训练,（一）基础训练阶段,基础训练是以后大强度训练的开始，改善跑的技术，在各种练习中掌握跑的正确技术。重要的手段有：采取体育游戏方法及匀速的长时间跑和组合训练法，反复跑等方法。,（二）准备训练阶段,准备训练阶段主要任务：增强运动员肌肉系统和支撑器官的功能；改善心血管系统和呼吸系统的功能，提高运动机能水平；提高有氧代谢能力水平，改善混合代谢能力。在这阶段采用的手段有：在软地上（草坪等）进行各种跳跃练习（行进单足跳、双脚交换向上跳、蛙跳、立定跳、深蹲跳等）。心率为150160次/分，跑的时间为3040分钟；8001000米大密度间歇跑，跑多少次，间歇时间多少要因人而异。变速跑：快跑的距离由短逐步延长，快跑的速度逐步加快，慢跑的距离由于快跑的距离相等逐步缩短，慢跑的速度要逐步地加快。,（三）训练阶段,训练的主要任务是：逐步提高无氧代谢能力；逐步提高专项速度耐力水平；提高跑的技术的节省能量、最大限度的利用运动员的能量储备。训练时采用的主要方法有：较大强度的越跑要求心率为160180次/分。600900米的计时间歇跑每次跑前运动员的脉博应降到110120次/分为宜。,三、经验总结,一个班级的大部分女生正确掌握了跑步时的呼吸方法、跑步节奏，知道了节省体力是提高耐力跑成绩的关键所在。？探索出提高初三女生耐久跑成绩的方法和技巧如下。,1.起跑后要力争抢占有利位置，鸣枪后立即跑出，应向跑道的内沿切线方向跑去，这样一个弯道会少跑3米多。适时加速、拉开，人多拥挤时可适当减速和换位。,2.合理调整好跑的节奏：一般是跑二三步一呼气，跑二三步一吸气，随着跑速的加快和疲劳的出现，呼吸的频率也增加，可以采用跑一步一呼气，跑一步一吸气的方法。呼吸一般用鼻子与半张开的嘴同时进行，冬季练长跑或顶风跑时，为了避免冷空气和强气流直接刺激咽喉，应将舌尖上翘，微微舔住上腭。,3.“极点”的处理：由于内脏器官的惰性使氧气供应暂时落后于肌肉活动的需要，再加上肌肉活动产生大量代谢产物不能及时运走，因此，跑一段时间后，就会不同程度地出现呼吸困难、胸部发闷、四肢无力、跑速下降，产生难于继续跑下去的感觉，称“极点”。当“极点”产生时，一定要以顽强的毅力坚持跑下去。要加强呼吸的深度，适当调整跑速，这样“极点”现象就会缓和，“第二次呼吸”也就出现了。,4.合理分配体力：一般情况第一圈400米不宜太快，但水平高的考生，前400米就稍快些，水平低就控制些，到跑完600米后，感觉体力不错，就应提前一点发出最后冲刺。,5.抢位和超越时必须注意安全和避免违规？，抢道与跑进路线不要在弯道上抢道超对手，否则你会在跑道外侧前进而多跑距离吃亏，应在跑完弯道进入直道时超越对手才有利。,四、存在的问题及后续打算,（一）存在的问题,1.在跑步中女生有意识地憋气，然后喘粗气。我发现一些学生初练时，身体往往会出现无意识的紧张，从而导致呼吸不顺畅，并引起胸部和肌肉的紧张，心肺等胸腔内的脏器受到压迫，形成憋气，然后喘粗气跑步。,2.步法与呼吸的节奏感差：有的女生在奔跑中呼吸与步子配合不起来，在练习时动作不协调，看上去十分吃力。一些女生由于不够熟练，节奏感较差，加上吸气不深，呼气不足，奔跑时就出现了吸气快，动作慢，从而造成步子与呼吸不能协调一致，最终导致喘粗气，失去了奔跑时的节奏。,（二）后续打算,1.简单配合提前教：先有意识的教会学生呼吸的方法以及一些练习呼吸的辅助方法，要求学生一次或者两次手臂摆动做一次呼吸配合，要注意摆臂的速度刚开始不要过快，这样经常性的进行反复练习，呼吸与手臂的配合就会慢慢地协调起来。通过反复地强化，加深学生对奔跑节奏的感觉。,2.初练时强调呼吸自然：由于学生还不熟练造成太在意呼吸与步子的配合，呼吸有些过于做作，导致动作僵硬，反而形成身体的不协调，呼吸不自然，这时根本谈不上呼吸与步子的紧密配合。,3.强调意识，突出呼吸与步法配合：跑姿轻松自然，呼吸顺畅，长跑的测试成绩才会有突飞猛进地提高。而且“极点”出现的时间也越来越短，出现的“极点”反应也越来越小。可见呼吸节奏的快慢对耐力跑成绩的好坏起着致关重要的作用，我们每一节课必须关注。,创新是发展的前提，育人为本是教育工作的根本要求，改革创新是教育发展的必然之路。2001年基础教育领域实施课程改革以来，在教育领域出现了前所未有的新景象，逐步摆脱了以前那种以灌输知识为目的的教学模式，把教育的方向扭转到培养学生的创作精神与创造能力，把培养学生的能力作为教学的最终目标。,然而，以往的体育教学中比较注重对学生理论知识、技术技能的传授，忽视了对学生的思维与创新能力的培养，这种教育模式已不适应社会发展的需求，严重地影响着素质教育的实施，不能培育出符合社会需求的创新型人才。体育教育素质教育的基本组成部分，如何让它与新课程改革相接轨，走出以前那种近似程序化的教学模式，创新出适宜于体育学科发展的教学程序，是当今体育教育研究者必须思考的问题，这是一个长期而复杂的系统工程。,一、正确把握创新教育理念,创新教育是以培养学生的创新精神和创新能力为基本价值取向的教育形态，它以发掘人的创造潜能、弘扬人的主体精神、促进人的和谐、全面发展为宗旨，是素质教育的一个重要组成部分，是培养高素质创造性人才的必由之路，也是深化教育改革的具体举措。创新教育是一种教育理念，具有鲜明的基础性、指导性、时代性以及系统性特征，内容丰富，涉及广泛，目的在于培养学生的创新意识与创新精神、创新思维与创新人格、创新能力与实践能力，其核心是培养创新意识和锻炼创新能力，基础是培养创新意识， 提升是锻炼创造能力。,二、认知创新理念下的体育观,（一）全面体育观,香港学者吕俊甫说：“体育实为一种全能活动，不仅可以增强体能、智能及社会能力，而且有利于情绪与德性之发展”。体育教育的内容从表面看好像仅限于人的体能发展，但从实质上分析可以得出它是涉及多方面的，它不仅包含我们经常所说的德育、智育、美育与劳动技术等因素，还包含着营养、卫生、身心健康发展等其他方面。由此可见，体育活动的功能是多样的，它可以强筋骨、长知识、调情绪、强意志等。因此，体育教育工作者首先要树立全面的体育观，它要求注重学生身体的全面发展，即体育的目标、内容、方法与手段等，既能在体育教学中促进学生身体各个部位、器官健康的基本发展，还应重视学生心理的全面发展，从更深层次地认识体育教学的本质，从而能够在实施创新教学中使学生达到身心和谐的全面发展。,（二）终身体育观,体育对每个人来说都是一个活到老育到老的过程，绝不能把它仅限于一个人的学生时期，学校中的体育教育仅仅是一个短暂的开端，它仅能帮助一个人建立良好的技能基础与观念认知，其后的实施与发展还是一个长远的历程，这就要求体育教育工作者与研究者应从发展的角度去探索体育教学。使学生在校期间掌握必备的体育知识与技能，形成良好的体育兴趣，养成坚持锻炼的习惯，使学生具有自我锻炼、自我提高的能力。学校体育教学是关键时期，注意体育的特殊规律，它会影响到人的一生。树立终身的体育观是一个长期的系统工程，它需要一个人的坚定毅力，它也是一个长期的连续过程，间断性只能造成事倍功半的结果。因此，注重体育的连贯性发展是十分重要的，这是终身体育观建立的重要条件。,（三）适度体育观,辩证唯物主义认为，世界上一切事物都有质与量两种客观规定性，都有质与量这两种规定性的变化，即质变与量变，量变是质变的前提和基础，质变是量变的结果，质变与量变存在一个“度”的问题，“量”达到一定的“度”就会有“质”的变化。因此，要想使体育锻炼取得成果，就必须长期地坚持，使其“量”得到不断的积累，为达到“质”变获得体育成绩做充分的准备。但也要有发展的正确方向，有时也要利用适度的原则，有意识地把体育的量控制在一定的界限之内，不能产生“过犹不及”的现象。所以，体育教育者应根据人自身、教育与社会的需要，实施适度的教育与发展原则，创设和谐、民主、宽松的体育环境，有目的、有组织、有计划地开展多样性的体育教学，从而使受教育者适度、自主、创造性地参加体育活动，提高自身的身体素质。,三、体育创新教育对教师和学生的要求,（一）对体育教师的要求,体育教师只有遵循体育的规律，突破和创造自己的教育理念，明确教育目标，改革教育方法，调整教育内容，采用适当的教学方法培养学生的创新意识，才能真正让学生“动”起来，教学效果才能得以优化。,教师应看到每个学生所具有的长处，坚信每个学生都有创新的潜能，都能通过恰当的教育培养成某方面的创造性人才；教师应注重从不同的方向挖掘学生的潜能；教师不可忽视学生创新素质的层次和类型的差别，不可用统一模式对待所有的学生，应因材施教，给学生个体以弹性要求；教师要平等地看待每一个学生，尊重学生的兴趣和不同态度；引导学生发散思维，鼓励发展不同的个性见解；鼓励学生要有怀疑的精神，敢于对教师的观点进行反驳；坚信学生是创新教育的主体，合理的教学模式能够开发学生的创新精神；教师应多鼓励学生进行自主学习，发挥他们的潜力和能动性；诱导学生积极思考，在学习中不断发现问题和解决问题。,（二）对学生及学习方式的要求,1.树立正确的创新价值观,创新是发展的基础与前提，没有创新就没有发展，在当今改革发展的社会环境下，创新已是任何事物存在的关键。消除创新的神秘感，要对创新有一个务实的认识观，创新不是科学家的专利，人人都可以创新，创新是对旧事物的超越与突破，技术动作的练习方式、新的解决问题的方法都是创新，明确自己的创新行为和价值，抓住自己的新想法、新做法或新设计，激励自己的创新意识，进一步反思和探讨自己的创新行为。也只有树立了正确的创新理念，才能有真正意义上的发展。 2.掌握学习方法，优化学习方式,方法是取得成功的捷径，掌握了学习方法就好似拿到了打开知识宝库大门的钥匙。在新课程改革的今天，教师不再是一个“传授者”而是“引导者”“启发者”；学生也不再是一个“接受者”而是“辨别者”“筛选者”“思考者”，这都表明改变学生的学习方式需要更为科学的学习方法，让学生敢于质疑教师的传授内容和教法，学会总结自己的不足并不断改进。真正发挥自己的主观能动性，积极思考和探究，不再等待教师的标准答案，这就是一种创新型学习方法。主动与教师和同伴交流，分享自己的“新想法”“新发明”；不断强化自己的新型学习方式，实施积极的思考和自主的行动，并在自己“犯错误”或“走弯路”的过程中不断提升自己的认知能力，进行发散思维、求异思维，提高学习能力，在创新中掌握科学、有效的学习方法。,教育是一个系统性工程，它需要在一定的模式下进行才能体现它的严谨性和规范性，时代性是它的基本特征，在教育发展的历程中，不同的时期有着不同的模式形态，不同的学科也有着各自的学科教学特征。随着时代的发展，在体育教学领域出现了许多与当今社会需求不相适应的教学现象，体育教育观念的陈腐化，新课程理念与实践的脱节，缺乏创新理念等问题都成为当今体育教学改革的重点，广大体育教育研究者必须深刻认识到体育创新教育的理论意义，尽快转变教育观念，顺应时代的发展，建立以学生为主体的教学观念，结合体育教学的学科特征，探索适合我国国情的创新型体育教学模式。,抗生素序贯疗法在儿科的临床应用住院医师培训稿51、没有哪个社,1,抗生素序贯疗法在儿科的临床应用住院医师培训稿课件,2,抗生素序贯疗法在儿科的临床应用住院医师培训稿课件,3,抗生素序贯疗法在儿科的临床应用住院医师培训稿课件,4,抗生素序贯疗法在儿科的临床应用住院医师培训稿课件,5,一、药物代谢动力学的一些常用参数, 抗生素后效应（post antibiotic effect，PAE）：,当抗菌药物与细菌接触一短暂时间后，药物浓度即逐渐下降，低于最小抑菌浓度，或药物全部排出以后仍然对细菌的生长繁殖继续有抑制作用，此种现象称之。几乎所有的抗菌药物都有PAE。这一现象早在1946年即被Parker等发现，但到到70年代才由McDonald、Vogelman与Craig等提出了抗生素后效应这一理论并对此现象下了定义。近10年来人们对PAE进行了深入地研究和探讨，并将PAE作为评价新抗生素的重要参数和设计临床给药方案的参考依据。,一、药物代谢动力学的一些常用参数 抗生素后效应（,6,一、药物代谢动力学的一些常用参数,PAE产生的机理尚未完全明确，可能是因药物持续存在于靶细胞作用部位和抗生素引起细菌的非致死性损伤所致。抗生素与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白（PBP）结合后，破坏了细胞壁的合成，细菌生成无细胞壁的球状体，PAE 就是球状体再合成细胞壁所需的时间。,一、药物代谢动力学的一些常用参数PAE产生的机理尚未完全明确,7,一、药物代谢动力学的一些常用参数,另一种可能是抗生素从靶位解离及酶恢复活性所需的时间。抗生素促白细胞效应（PALA）也可导致PAE。当细菌与高浓度的抗生素接触后，菌体变形更易为吞噬细胞识别，使细菌修复再生的时间延长，而产生 PAE。PAE 的存在提示药物在血清和组织浓度低于MIC时仍能抑制细菌的生长，药物的有效性并未消失。,一、药物代谢动力学的一些常用参数另一种可能是抗生素从靶位解离,8,一、药物代谢动力学的一些常用参数, 抗生素后效应,现阶段，各类抗生素的PAE研究主要局限于体外，根据实验组细菌菌落形成单位（cfu）增加一个对数数量级（lg）所需时间（T）与对照组cfu增加1 lg所需时间（C）的差值来表示，则PAE（h）,TC。而在体内研究时，还需减去血药浓度超过最低MIC的时间（M），即：,PAE（h）,TC M。PAE的理论指出，确定抗生素的给药时间间隔应根据药物浓度超过MIC或最低MBC的时间加上PAE的持续时间，这样做可以延长给药时间，减少药物剂量，起到既不影响疗效又可降低药物不良反应的作用。因此在进行序贯疗法时必须考虑PAE,一、药物代谢动力学的一些常用参数 抗生素后效应,9,一、药物代谢动力学的一些常用参数,表,2,-,内酰胺类抗生素的体内,PAE,（,h,）,受,试,细,菌,药,物,金黄色葡萄球菌,大肠埃氏菌,肺炎克雷伯杆菌,氨苄西林,0,青霉素,G 1,.,4 ,奈夫西林,3,.,0 ,头孢孟多,3,.,9 0,.,6 ,头孢唑林,1,.,24,.,5 0,.,30,.,7 0,.,30,.,4,头孢哌酮,4,.,6 0,.,5,一、药物代谢动力学的一些常用参数表2 -内酰胺类抗生素的,10,一、药物代谢动力学的一些常用参数,浓度依赖型,抗生素:,该类型抗生素如氨基糖苷类、喹诺酮类，以氨基糖苷类为代表。其特点是:有首次接触效应（first exposure effect ，FEE）是抗菌药物在初次接触细菌时有强大的抗菌效应，再度接触或连续与细菌接触，并不明显地增强或再次出现这种明显地效应，需要间隔相当时间（数小时）以后，才会再起作用,一、药物代谢动力学的一些常用参数 浓,11,一、药物代谢动力学的一些常用参数,有较强抗生素后效应（post-antibiotic effect，PAE）。因此这类药物临床疗效的关键是提高药物浓度，所以给药的关键是剂量，当血药浓度超过MIC（最低药物浓度）甚至达到8,10倍MIC时，可以达到最大的杀菌效应。给药的时间间隔,也,逐渐转向一天一次疗法。因为药物毒性与峰值浓度相关，故一天一次给药时应进行血药浓度监测，以保证其安全性。,一、药物代谢动力学的一些常用参数有较强抗生素后效应（pos,12,一、药物代谢动力学的一些常用参数,时间依赖型,抗生素：,该类药物如,内酰胺类、大环内酯类、甲氧苄胺嘧啶/甲基异噁唑等，以内酰胺类抗生素为代表。无首次接触效应，当血药浓度低于MIC时，细菌很快生长，浓度达到MIC时，可有效地杀灭细菌，但药物浓度超过MIC90时，增加药物浓度并不能有效地增强药物的抗菌活性，所以在4倍MIC时MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和程度，再增加血药浓度，其杀菌效应不会再增加，故血药浓度超过MIC时，接触细菌的时间成为临床疗效的重要因素，因此这类药物临床疗效的关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间。,一、药物代谢动力学的一些常用参数 时,13,二、抗生素序贯疗法的概念,临床上各类药物的常用给药方法可分为两大类，即全身应用和局部应用。全身应用包括静脉推注（滴注）、肌注和口服。局部应用包括气雾吸入、滴鼻、滴眼、皮肤和粘膜应用等。近年来用于临床的序贯疗法是对上述用药方法的改进，扩展了口服药物的应用范围，序贯疗法是几种常用序贯治疗的统称，临床上用于抗感染治疗的常用方法主要包括序贯疗法和转换疗法，两种疗法之间略有区别,二、抗生素序贯疗法的概念 临床上各类药物的常用给药,14,二、抗生素序贯疗法的概念, 序贯疗法：,序贯疗法（sequential therapy）的定义为同一种药物剂型的转换，即同一种药物的给药途径在疗程中从静脉改为口服，但前提是口服制剂有较高的生物利用度（50%）及有效性，并且患者的胃肠道功能良好，能够吸收及耐受口服药物,二、抗生素序贯疗法的概念 序贯疗法：,15,二、抗生素序贯疗法的概念, 转换疗法（switch therapy）：,也属于序贯疗法的范畴，其定义为作用相近的不同药物之间的转换。如A类药物静脉用药后继以B类药物的口服制剂，这种转换多用于两种情况:,在同样有效的情况下B类药物更价廉或体外试验结果显示比A类药物更有效；,A类药物无作用，仅对B类药物有效，此种转换在抗感染药物中常用，主要依据体外药敏结果,二、抗生素序贯疗法的概念 转换疗法（switch th,16,二、抗生素序贯疗法的概念,提出序贯疗法的背景：,儿科细菌感染发生率远较成人为高，使抗生素的应用日益增加，造成患儿家长负担过重。同时静脉补液较久也增加了患儿的痛苦。事实上，除深部组织感染如细菌性脑膜炎、骨髓炎及深部脓肿外，口服足量抗生素能进入大部分组织，达到一定浓度，控制炎症,近年来观察到，有些感染在静脉应用抗生素24,72h后，临床表现即有所好转，提示可改为口服用药。20世纪90年代开始，欧美国家就有对社区获得性肺炎采用静脉用药2 3d后改用口服治疗的方法，取得了很好的效果，这就是序贯疗法,二、抗生素序贯疗法的概念 提出序贯疗法的背景：,17,二、抗生素序贯疗法的概念,序贯疗法的依据：,在感染早期阶段，感染部位的细菌大量繁殖，细菌数量多，炎症反应也剧烈，因此用静脉给药，能使药物迅速到达感染部位，并在感染部位达到最低抑菌浓度（MIC），以控制细菌生长，有效地杀菌。当病情改善及稳定后，给口服治疗量的药物可维持血药浓度大于MIC，维持炎症部位的药物浓度，继续起到杀菌作用,二、抗生素序贯疗法的概念 序贯疗法的依据：,18,三、序贯疗法的应用,序贯疗法的应用原则:,采用同类抗生素或抗生素相仿的不同类药物，分静脉及口服两个阶段进行。静脉一般用2,3天，口服根据病情可用3,5天或更长。口服药物选择中，较多用头孢菌素类及新一代大环内酯类抗生素，这些抗生素均有良好的生物利用度，患者依从性也好,三、序贯疗法的应用序贯疗法的应用原则:,19,三、序贯疗法的应用,序贯疗法的临床标准为：,经静脉用药后病情好转或稳定，体温恢复正常,口服能耐受，无胃肠道功能紊乱或吸收障碍，如呕吐及腹泻,无同时口服其它能引起药物相互作用而影响吸收的药物,对口服药物无过敏史,三、序贯疗法的应用序贯疗法的临床标准为：,20,四、序贯疗法的优点,在保证患者有效治疗的情况下，采用序贯 疗法有以下优点：,早停静脉注射可减少局部感染；,早日出院可减少院内感染；,减轻患者痛苦及家庭负担；,节省医疗资源。,静脉用药2,3d病情好转后，即使继续住院改口服药物以观察病情，也可使患者早日起床活动，心情愉快，提高生活质量。,四、序贯疗法的优点在保证患者有效治疗的情况下，采用序贯 疗法,21,五、各类抗感染药物在序贯疗法中的地位,临床上可用于抗感染治疗的药物较多，但并非所有的药物均可作为序贯疗法，可提供序贯疗法的药物必须是具有良好的生物利用度（50%），在感染部位能达到有效的药物浓度，并与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性以及相同的临床疗效，且患者具有很好的耐受性和依从性。,五、各类抗感染药物在序贯疗法中的地位 临床上可用于,22,五、各类抗感染药物在序贯疗法中的地位,符合序贯疗法的药物为：,喹诺酮类:包括氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星等。该类药物在临床应用最为广泛，但目前尚不推荐用于18岁以下的儿童。,大环内酯类：如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素。,青霉素类：如氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸。,头孢菌素类：如头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢呋辛、头孢呋辛酯。,复方磺胺甲恶唑、多西环素等。,五、各类抗感染药物在序贯疗法中的地位符合序贯疗法的药物为：,23,五、各类抗感染药物在序贯疗法中的地位,上述药物中头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦尚无同一种药物的口服制剂，因此分别转换为作用相近的抗菌药物，如头孢噻肟转换为头孢呋辛酯；头孢噻肟转换为头孢泊肟酯；头孢他啶转换为阿莫西林/克拉维酸；头孢曲松转换为头孢克肟；氨苄西林/舒巴坦转换为阿莫西林/克拉维酸。,抗原虫药物中氯喹及甲硝唑（也可作为抗厌氧菌的治疗）其生物利用度均达90%以上，也可作为序贯疗法的选用药物。,五、各类抗感染药物在序贯疗法中的地位 上述药物中头孢噻,24,六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法,急性呼吸道感染（acute respiratory tract infections，ARTIs）迄今仍是儿童最主要的感染性疾病，是5岁以下儿童病死的首位原因，也是儿童抗生素使用频率最高、数量最大和品种最多的疾病。ARTIs患儿如何合理使用抗生素，这对降低病死率、减少细菌耐药和抗生素不良反应以及节省有限的医疗资源等均有意义。抗生素的选择及其剂量、用药间隔、用药途径和疗程等均是合理使用抗生素的基本点，这其中包括了抗生素序贯疗法（SAT）。,六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法 急性呼吸,25,六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法, 指征与实施方法：,早在20世纪80年代，McCracken就提出SAT改为口服用药途径的标准：,体温正常，至少24h；,与感染相关的症状和体征已得到改善或控制；,不存在感染的合并症或并发症；,无细菌耐药的高危因素；,外周血WBC计数和分类已恢复正常，CRP正常；,无胃肠道吸收障碍，包括呕吐和腹泻；,对换用的口服抗生素无过敏反应等禁忌症。,总之，患儿已无理由继续静脉滴注或肌肉注射抗生素。,六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法 指征,26,六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法, 指征与实施方法：,实验室和细菌学资料表明，在细菌性ARTIs早期阶段，病灶部位细菌密度大、繁殖快，抗生素疗法的目标和最佳方案应该是使血清和呼吸道感染部位抗菌药物浓度迅速超过致病菌的最低抑菌浓度（MIC）并得以持续，有效杀灭致病菌，而在后续口服疗程中是维持这种浓度，达到并维持最佳治疗目标。,六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法 指征,27,六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法, 指征与实施方法：,另一方面，对重症肺炎，尤其是对院内获得性肺炎（HAP）以及ICU中的呼吸机相关性肺炎（VAP），Kollef和Ibrahim等提出了降阶梯疗法（deescalation therapy），即在致病菌不明的条件下，初始经验选药应该选择足够广谱的抗生素，以覆盖所有可能的致病菌，因为这些患者的高病死率与初始抗菌治疗不当直接相关；随后，当病情好转，根据临床表现、细菌培养和药敏结果而适时降阶梯、换用适宜的相对窄谱的抗生素，这种疗法从广义上讲也可称之为序贯疗法，但这两个阶段均是胃肠道外途径使用抗生素，有别于前述的SAT。,六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法 指征,28,六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法, 指征与实施方法：,ARTIs时SAT的两个阶段使用的抗生素可以是同类的，也可以是不同类但抗菌谱相仿。,第一阶段：,多始于经验选药，要根据肺炎患儿病原学构成谱，如社区获得性肺炎（CAP）选用抗生素至少应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌，要考虑患儿年龄、季节、肺炎严重程度、胸片特征以及当地细菌流行病学监测资料等。,第二阶段：,序贯的口服抗生素应该与前阶段应用的抗生素有相同的或相似的抗菌谱、口服顺应性好、生物利用度高、无胃肠道不良反应或反应极轻微。,六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法 指征,29,六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法, 指征与实施方法：,SAT的两个阶段同类的抗生素如青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素+克拉维酸、头孢拉定、头孢呋辛、红霉素、克林霉素、甲硝唑、环丙沙星、左氧氟沙星、多西环素等。非同类但抗菌谱相仿的，文献报道有头孢噻肟/头孢呋辛酯（,注：iv.gtt或im,/,po，以下相同,）、头孢噻肟/头孢克肟、头孢曲松/头孢布烯、头孢曲松/头孢氨苄、氨苄青霉素+舒巴坦/羟氨苄青霉素+克拉维酸、头孢他啶/环丙沙星或左氧氟沙星、红霉素/阿奇霉素等。,六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法 指征与,30,六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法, 指征与实施方法：,ARTIs患儿SAT所选用的抗生素以,-内酰胺类抗生素最多，尤其是头孢菌素，其次是大环内酯类抗生素。从安全性出发，不推荐氨基糖苷类（6岁以下禁用，6岁以上慎用。）。严格掌握喹诺酮类抗菌药物的使用。,六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法 指征与,31,六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法, ARTIs患者使用SAT的优点,SAT在ARTIs抗菌治疗中的优势是明显的。在保证有效治疗和等同疗效的前提下，SAT节省了医疗资源，几乎所有国内外文献资料均一致性地提示这一点。美国成人资料指出：由于采用SAT，766例患者中418例得以缩短住院日，平均每人缩短5.4d，共节省2266个住院日，节省医疗费用79.3万美圆。Al-Eidam等研究了严重下呼吸道感染患儿89例，其中对照组44例、SAT组45例，结果显示SAT组住院期从8.3d缩短至4.0d，住院抗生素疗程从7.9d缩短至4.0d，静脉使用抗生素时间从5.6d减少为1.7d，而总医疗费用减少52%。,六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法 AR,32,六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法, ARTIs患者使用SAT的优点,王宝新等观察46例儿科细菌性感染（支气管肺炎占37例）患儿，采用以头孢曲松为主的第3代头孢菌素/头孢布烯的SAT疗法共16例，并与对照组16例（病程始终静脉滴注第3代头孢菌素）、单纯口服头孢布烯组14例作比较。SAT组总有效率与对照组相同，均达93.8%，但人均抗生素成本减少207元，差异显著（P95%,，氨苄西林,+,舒巴坦,80%,，阿莫西林,+,克拉维酸约60%，头孢克罗,90%,，以上这几种药物除了杀菌效果外，还有较高的口服生物利用度，故成为较常选择的用于序贯疗法的药物，也可用于新生儿,七、常见细菌感染的抗生素序贯疗法细菌感染时的抗生素序贯疗法,42,七、常见细菌感染的抗生素序贯疗法,感染的序贯疗法适应症：, 下列情况不适合序贯疗法：,完全禁食需要胃肠道休息的患儿；,有影响胃肠道吸收的因素，如严重的恶心、呕吐、持续鼻胃管引流、吸收不良综合征、短肠综合征等；,病情严重，如白细胞太低、化脓性脑膜炎、脑脓肿、骨髓炎、感染性休克及心内膜炎等；,极低出生体重儿；,多重耐药菌感染，如MRS感染。,七、常见细菌感染的抗生素序贯疗法感染的序贯疗法适应症：,43,七、常见细菌感染的抗生素序贯疗法,细菌感染的序贯疗法适应症：,改为口服药继续治疗的标准：,观察感染的症状与体征得到改善或消失，一般静脉用药至少48,72h,后；,患儿未发热（腋温,37. ,）或热退后24h以上；,白细胞总数和分类恢复正常；,C反应蛋白恢复正常。,七、常见细菌感染的抗生素序贯疗法细菌感染的序贯疗法适应症：,44,七、常见细菌感染的抗生素序贯疗法,抗生素的序贯疗法，在治疗效果、药物经济学等方面都显示出其广阔的应用前景，随着更多的新的高效口服药物不断研制成功并投入临床应用，就会达到口服抗生素治疗的时代。然而这方面的文献尚少，需要广大医学工作者共同努力。,七、常见细菌感染的抗生素序贯疗法 抗生素的序贯疗法，,45,谢谢,谢谢,谢,谢,谢谢谢谢谢,46,41,、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。,阿卜,日,法拉兹,42,、只有在人群中间，才能认识自己。,德国,43,、重复别人所说的话，只需要教育；而要挑战别人所说的话，则需要头脑。,玛丽,佩蒂博恩,普尔,44,、卓越的人一大优点是：在不利与艰难的遭遇里百折不饶。,贝多芬,45,、自己的饭量自己知道。,苏联,41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。阿卜,47,