动脉血气分析操作课件

Click to add sub-title,Click to add text 1,text 2,text 3,35,23,Click to add sub-title,Click to add text 1,text 2,text 3,*,*,Click to add sub-title,Click to add text 1,text 2,text 3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,动脉血气分析操作,动脉血气分析操作,最薄弱的环节 - 分析前阶段,分析前阶段是一个主要的导致误差的阶段，且经常被忽视。,由于气体的不稳定性和新陈代谢，血气参数特别容易受分析前阶段误差的影响。,分析前误差 可能会影响测量的结果 影响病人的诊断和治疗,最薄弱的环节 - 分析前阶段分析前阶段是一个主要的导致误差的,正确处理样本的重要性,“,Collection of a blood specimen, as well as its handling and transport, are key factors in the accuracy of clinical laboratory analysis and ultimately in delivering quality patient care.”,血样的采集、处理和运送，是临床实验室分析是否准确，以及最终是是否正确处理患者的关键因素。,NCCLS: National Committee for Clinical Laboratory Standards,美国临床实验室标准委员会,NCCLS Document H11-A; Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis; Approved Standard,一个不准确的结果，比没有结果更糟糕！,正确处理样本的重要性“Collection of a b,NCCLS,“Blood gas and pH analysis has more immediacy and potential impact on the patient care than any other laboratory determination. In blood gas analysis, an incorrect result can often be worse for the patient than no result at all.”,NCCLS Document C27-A, Approved Guideline, April 1993.,美国国家临床检验委员会,“,血气分析中，一个不准确的结果对于病人比没有结果更糟糕！,”,影响血气结果的因素,NCCLS美国国家临床检验委员会“血气分析中，一个不准确的结,完整填写化验单,选择采样器,病人呼吸状况,动脉留置管准备,分析前阶段,准备,采样,储存运输,上机,上机前准备,输入必要信息,部位选择,如何采样,储存条件,注意事项,完整填写化验单分析前阶段上机前准备部位选择储存条件,完整填写化验单 -,注明体温,患者体温对测定值的影响,仪器的,“,温度校正,”,功能，可将测量值校正到患者的实际温度（测量室的稳定为,37,度）,PaO,2,PaCO,2,pH,体温高于,37,时，体温每,1,7.2%,4.4%,0.015,体温低于,37,时，体温每,1,7.2%,不明显,不明显,完整填写化验单 - 注明体温患者体温对测定值的影响PaO,吸氧对,PaO,2,有直接的影响,采血前，如患者情况允许，应停止吸氧,30,分钟,或者采血时记录给氧浓度,当改变吸氧浓度时，要经过,15,分钟以上的稳定时间再采血,机械通气病人，取血前,30,分钟呼吸机设置应保持不变,摘自杨小丽,.,血气分析有关问题探讨,.,心血管康复医学杂志，,1999,，,8,（,1,）,:57-59.,注明吸氧浓度,完整填写化验单 -,吸氧对PaO2有直接的影响摘自杨小丽.血气分析有关问题探,含脂肪乳剂的血标本,会严重干扰血气电解质测定，还会影响仪器的性能,尽量在输注乳剂之前取血，或在输注完脂肪乳剂,12h,后（血浆中已不存在乳糜）才能送检,血气申请单上必须注明病人使用脂肪乳剂及输注结束时间,碱性药物,大剂量青霉素钠盐,氨苄青霉素,完整填写化验单 -,注明使用的特殊药物,采血应尽量在病人用药前进行,含脂肪乳剂的血标本完整填写化验单 - 注明使用的特殊药物,稀释,如使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释,这可能对测量值产生重大影响,稀释如使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释,稀释 整个血样本,液体肝素,0.05 mL,血细胞,0.45 mL,血浆,0.55 mL,1.0 mL,1.05 mL,稀释,5 %,例如：,p,CO,2,同时出现在血浆和血细胞中，稀释程度和整个样本相同,稀释 整个血样本液体肝素 0.05 mL血细胞,稀释 血浆,液体肝素,0.05 mL,血细胞,0.45 mL,血浆,0.55 mL,0.60 mL,稀释,10%,血浆电解质只存在于血浆中，将被稀释,10%,离子选择性电极只测量血浆内电解质,稀释 血浆液体肝素 0.05 mL血细胞,电解质,10 %,稀释,这些例子是最好的情况,如果样本量更小，或遗留于注射器内的液体肝素更多，稀释作用就会更大,稀释作用还取决于血细胞压积值,p,CO,2,5 %,电解质 10 %稀释这些例子是最好的情况pCO2 5 %,稀释,1)Brner U, Mller H, Hge R, Hempelmann G. The influence of anticoagulant onacid-base status and blood-gasanalysis. Acta Anaesthiol Scand 1984; 28: 277-79.,2)Hutchison AS, Ralston SH, Dryburgh FJ, Small M, Fogelmann I. Too much heparin: possible source of error in,blood gas analysis. Br Med J 1983; 287: 1131-32.,参数,稀释程度,p,O,2,-,p,CO,2,同整个样本,pH,-,血浆电解质,同血浆,c,tHb,同整个样本,c,Glu,同整个样本,氧合参数,（分数或,%,）,-,稀释1)Brner U, Mller H, Hge,稀释,理论上，如果,每次操作者遗留相同数量的液体肝素,且抽取相同体积的样本,稀释误差会固定且被校正,稀释理论上，如果,稀释,实际上，,稀释程度各不相同,操作者每次遗留肝素的数量不完全相同,操作者每次抽取的样本体积不完全相同,因此，稀释误差不固定，不可能被校正,在这种情况下，同一患者的前后样本的比较可能误导临床,稀释实际上，,电解质结合,导致测量结果偏低,对,Ca,2+,影响较大,一般肝素是阴性的，会结合血中所有阳离子，如,Ca,2+, K,+,和,Na,+,离子选择性电极,.,无法检测与肝素结合的电解质,Toffaletti J, Ernst P, Hunt P, Abrams B. Dry electrolyte-balanced heparinized syringes evaluated for determining ionized calcium and other electrolytes in whole blood; Clin Chem 1991; 37,10: 1730-33.,电解质结合导致测量结果偏低一般肝素是阴性的，会结合血中所有阳,举例,-,钙结合,样本正确的,c,Ca,2+,应为,1.15mmol/L,如使用,50 I.U.,的未经离子平衡的固体肝素时，测得的浓度是,1.08 mmol/L,降低,0.07 mmol/L,，相当于,c,Ca,2+,参考范围,(1.15 - 1.29 mmol/L),的,50%,1.15,1.08,正常值参考范围,1.15,1.29,Example,举例 - 钙结合样本正确的cCa2+ 应为1.15mmol/,理想肝素,电解质平衡肝素,部分平衡：中和了部分负电荷，呈弱阴性,全平衡：中和所有负电荷，呈电中性,高浓度,电解质平衡,肝素,固体肝素,易溶合，可观察,理想肝素电解质平衡肝素 高浓度电解质平衡固体肝素易溶合，可观,要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态,至少休息,5,分钟,通气设置保持,20-30,分钟不变,穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的稳定，采血时应注意尽量减轻疼痛,病人呼吸状态,要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态病人呼,动脉留置管准备,动脉导管中使用的液体必须完全排除，以避免血样的稀释,推荐排出量相当于导管死腔体积,3-6,倍,连续采自同一病人,PaO,2,PaCO,2,pH,K,+,Na,+,Cl,-,Ca,2+,tHb,c,Glu,mmHg,mmol/L,样本,A,放掉推荐剂量溶液,116.7,50.5,7.271,3.8,130,101,1.00,6.2,9.6,样本,B,仅放掉,1ml,盐溶液，导管看上去红色,129.3,35.9,7.275,2.5,137,113,0.61,4.6,6.9,Example,动脉留置管准备动脉导管中使用的液体必须完全排除，以避免血样的,常用动脉穿刺部位,肱动脉,股动脉,桡动脉,桡动脉,-,首选,易固定，便于操作，病人易接受,尺动脉可以提供很好的侧枝循环,肱动脉：不易固定，滚滑，不易操作,股动脉,易固定，操作复杂,解剖位置较深，易感染,常用动脉穿刺部位肱动脉股动脉桡动脉 桡动脉 - 首选,准备就绪后， 采血者用中指和食指，沿着动脉的走向，固定桡动脉，并感受其搏动,针头的三角斜面朝上，按动脉的流向，和动脉平行，以大约,30-45,度的角度刺入皮肤,动作轻缓，勿一下用力过猛，穿透动脉,采样,患者平卧位，穿刺侧大腿稍外展外旋,同上法固定股动脉，感受其搏动,空针保持,90,角，垂直刺入动脉，皮肤进针部位应在脉搏搏动感最强处,缓慢进针直到看见鲜血进入针芯,桡动脉,股动脉,准备就绪后， 采血者用中指和食指，沿着动脉的走向，固定桡动脉,采取动脉血标本后,轻缓退出针头,一手抽出针头的同时，另一只手要拿着纱布，准备加压止血,加压止血桡动脉至少在,5,分钟以上，避免皮下血肿的产生。,肱 、股动脉加压时间要延长,如果抗凝动能不好，则至少应在,10,分钟以上，并观察穿刺部位有无出血迹象,采取动脉血标本后轻缓退出针头,23,动静脉血混合,即使只混合了少量的静脉血，也会使结果发生明显误差，尤其是,pO,2,和,sO,2,可能发生于，如，在定位到动脉之前穿到了静脉,静脉,动脉,p,O,2,= 40 mmHg,s,O,2,= 76 %,p,O,2,= 100 mmHg,s,O,2,= 98 %,p,O,2,= 100 mmHg,s,O,2,= 98 %,动静脉血混合即使只混合了少量的静脉血，也会使结果发生明显误差,气泡,甚至很小气泡可能严重影响样本,p,O,2,一个相对注射器内血量,0.5 -1.0 %,的气泡可能造成显著误差,抽取样本后，气泡应尽早排除,在和肝素混匀之前,在样本冷藏之前,Biswas CK, Ramos JM, Agroyannis B, Kerr DNS. Blood gas analysis: effect of air bubbles in syringe and delay estimation. Br Med J 1982; 284: 923-27.,Mueller RG, Lang GE, Beam JM. Bubbles in samples for blood gas determinations - a potential source of error. Am J Clin Pathol 1976; 65: 242-49.,气泡甚至很小气泡可能严重影响样本pO2 Biswas CK,气泡,气泡的影响，取决于：,气泡相对样本体积的大小,样本原先氧状态,空气氧分压,150mmHg,储存情况,连续采自同一病人,PaO,2,mmHg,样本,A,-,没气泡,-,立即分析,71,样本,B,-,加,100 L,空气,- 0-4,度冷存,30,分钟，混合,3,分钟,88.3,Example,气泡气泡的影响，取决于：连续采自同一病人PaO2mmHg样本,采集动脉血标本后,充分混合血样,-,让血样与抗凝剂充分混合,垂直方向颠倒,8,次 手掌滚动,8,次,采集动脉血标本后充分混合血样 - 让血样与抗凝剂充分混合,样本储存,由于气体的不稳定性和血液新陈代谢，储存时间应尽量减少,-,室温下少于,10,分钟,如需储存超过,10,分钟，应冷却,(0-4 C),来降低新陈代谢,-,在冰水中冷却样本，不要直接放在冰中,估计高,p,O,2,值的样本应立即分析,样本储存由于气体的不稳定性和血液新陈代谢，储存时间应尽量减少,样本储存 新陈代谢继续,p,O,2,因为氧仍被消耗,p,CO,2,因为继续有,CO,2,生成,pH,起先由于,p,CO,2,的改变和糖酵解,c,Ca,2+,因为,pH,的改变会影响,Ca,2+,和蛋白质的结合,c,Glu,因为葡萄糖被代谢掉,c,Lac,由于糖酵解,样本储存 新陈代谢继续pO2 因为氧仍被消耗,溶血的影响,导致血细胞内的,K,+,移向细胞外，引起血浆,cK,+,升高,引起血浆,c,Ca,2+,降低,避免发生溶血,在零度以下储存样本,混合时动作过于猛烈,吸样过猛,K,+,150 mmol/L,cK,+,=4mmol/L,连续采自同一病人,c,K,+,c,Ca,2+,mmol/L,样本,A,（立即分析）,3.3,1.08,样本,B,（冰里冷存,25,分钟，混合,5,分钟）,43.6,0.33,Example,溶血的影响导致血细胞内的K+,移向细胞外，引起血浆cK+ 升,排数滴血,采样针顶端的血经常会凝集,不能代表样本,再次混样,放置的血样会分离成血浆和血细胞,沉淀的血样不均匀，不能反映真实情况,混合不充分导致测得的血红蛋白值无意义,上机,排数滴血采样针顶端的血经常会凝集再次混样放置的血样会分离成血,输入患者信息,姓名和编号,体温（默认,37 C,）,吸氧状况（可设置默认值）,输入患者信息姓名和编号,雷度血气针 PICO,全电解质平衡肝素，排除电解质测量错误,固体高浓度肝素，充分抗凝同时无稀释误差,先进的气道设计，快速充盈并排除气泡干扰,斜面短滑，不易刺穿动脉,PICO,血气针 全方位为血气分析设计,雷度血气针 PICOPICO血气针 全方位为血气,使用固体的电解质平衡肝素,采样前尽可能保持病人呼吸状况一段时间,穿刺时注意不要意外地将静脉血混到动脉血；,排除动脉插管中死腔体积,3-6,倍的溶液,采样后立即排除任何气泡,采样后立即充分混合血样和肝素,如储存不可避免，在室温下不超过,10,分钟，,0-4 C,不超过,30,分钟。如预计样本的,p,O,2,值较高，应立即分析,样本上机前充分混合,排出注射器顶端的数滴血，再送入分析仪,输入患者相关信息,注意事项小结,使用固体的电解质平衡肝素注意事项小结,更多血气相关信息网站,雷度公司全球网站,中文网站,更多血气相关信息网站,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be,写在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,36,Thank You,在别人的演说中思考，在自己的故事里成长,Thinking In Other PeopleS Speeches,，,Growing Up In Your Own Story,讲师：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,Thank You,37,