气管插管术及机械通气的临床应用授课课件

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,概 念,气管插管,将合适的导管插入气管内的操作。它是建立人工通气道的可靠,途径,其作用有：,任何体位下均能保持呼吸道通畅；,有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸；,增加有效气体交换量；,消除气管、支气管内分泌物或脓血；,防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险；,便于气管内给药。,概 念气管插管,1,气管插管分类,经鼻气管插管（,nasotracheal intubation,，,NTI,）,经口气管插管（,orotacheal intubition,，,OTI,）,快速气管插管（,rapid sequence intubition,，,RSI,）,给予肌肉松弛剂和镇静麻醉药物，以便迅速施行,OTI,。,气管插管分类经鼻气管插管（nasotracheal intu,2,适应证,（,1,）呼吸衰竭（低氧血症或高碳酸血症）。 （,2,）气道的反射功能消失。 （,3,）颅内压增高（,GCS8,）。 （,4,）躁动的患者（需用大剂量镇静剂、麻醉剂或肌肉松弛剂，便于进行抢救操作）。,适应证 （1）呼吸衰竭（低氧血症或高碳酸血症）。 （2）,3,（1）产生方式：呼出端加装阻力活瓣；,一般设置: MMV水平在总分钟通气量和呼吸机, 辅助/控制 A/C,(定容)辅助/控制通气 A/C,支气管胸膜瘘宜高频通气。,同步间歇指令通气 SIMV,机械通气的应用指征及禁忌证,有创通气无创通气（CPAP、BiPAP、PAV、auto-CPAP）,防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险；,潮气量58 ?_?8-15ml/kg.,提高参数时-原参数设置低者优先提高.,呼气末肺泡膨胀功能残气量 利于氧合,中枢性呼吸节律（率）改变；,损 伤：牙齿松动或脱落、粘膜出血等。,（1）呼吸衰竭（低氧血症或高碳酸血症）。,禁忌证,（,1,）喉头水肿；,（,2,）颈椎骨折；,（,3,）喉头粘膜下血肿；,（,4,）急性咽喉炎。,（1）产生方式：呼出端加装阻力活瓣；禁忌证（1）喉头水肿；,4,上呼吸道解剖图,上呼吸道解剖图,5,插管,用品,麻醉喉镜,气管导管,气管导管衔接管,导管管芯,牙垫,注射器,吸痰管,呼吸机或球囊,氧气,插管用品麻醉喉镜注射器,6,喉镜型号,成人选用,3,4,号，,4,8,岁儿童选用,2,号，,婴幼儿（,3,岁以下）选用,1,号。,喉镜型号成人选用34号，,7,喉镜分类,类型包括,弯镜（,macintosh,）,直镜（,miller,）。,5,岁以下的儿童选用直镜。,喉镜分类类型包括,8,导管的准备,导管的准备：根据鼻孔选择相对粗管径的导管；检查导管气囊，并润滑导管。,导管的准备 导管的准备：根据鼻孔选择相对粗管径的导管；检查导,9,导管,成年女性常用内径,7.08.0,的导管，插入深度为,21cm,左右；,成年男性常用内径,7.58.5,的导管，插入深度为,22cm,左右,。,导管 成年女性常用内径7.08.0 的导管，插入深度为21,10,插管方法,(1),1,仰卧，头垫高,10cm,，置入导管芯。,2,右手拇、示、中指拨开上、下唇启开口腔。,3.,左手持喉镜沿,右口角,置入口腔，左推舌体，使喉镜移至正中位。,4,喉镜片抵达舌根与会厌交界处，上提喉镜，撬起会厌,显露声门,。,插管方法(1)1仰卧，头垫高10cm，置入导管芯。,11,插管方法,(2),5,右手以握笔式手势持气管导管，插过声门,进入气管，退导丝。,6.,放牙垫，退喉镜。,7.,确定位置后，妥善固定导管与牙垫。,8,注套囊空气,(3-5m1).,直视导管通过声门,胸腹听诊,观察胸廓起伏,鼻饲管冒泡,触摸颈部的导管和气囊,挤压简易呼吸器时的顺应性,脉搏、氧饱和度,插管方法(2)5右手以握笔式手势持气管导管，插过声门,进入,12,最新指标：浅快呼吸指数（f/VT）105次/min/L等, 压力调节容量控制 PRVC 高频通气 HFV,-延长吸气时间,放置好手术休位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。,左手持喉镜沿右口角置入口腔，左推舌体，使喉镜移至正中位。,拔除气管插管技术（2）,时间循环（切换）: (A),有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸；,炎 症：插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、 呼吸道炎症等。,常用模式：T管、SIMV、PSV、SIMV+PSV、MMV、CPAP、BiPAP,Pressure Out,1、调整患者的床至斜坡卧位。,（2）气道的反射功能消失。,病人因素,在掌握指征时，应结合病人的原发病、症状、体征，参考可能得到的呼吸生理学指标，并动态观察这些指标的变化如进行性PaO2下降、PaCO2增高。,操作步骤,最新指标：浅快呼吸指数（f/VT）105次/min/L等操,13,气管插管术及机械通气的临床应用授课课件,14,注意事项,操作轻柔。,选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸交换。,导管尖端通过声门后再深入,5,6cm,，使套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气管或食道。,套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁缺血坏死。,放置好手术休位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。,注意事项操作轻柔。,15,并发症,损 伤：牙齿松动或脱落、粘膜出血等。,神经反射：呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高,、心律失常,、甚至心搏骤停。,炎 症：插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹,、,呼吸道炎症等。,并发症损 伤：牙齿松动或脱落、粘膜出血等。,16,拔管标准,最小的,FiO2,（,40%,）氧合丰富,自主呼吸，潮气量正常（,35ml/kg,）加适当的,PSV,可以抵抗呼吸阻力,正常呼吸频率（,20,次,/,分）,自主咳嗽反射,完整吞咽反射,适当的意识水平（如睁眼、注视、执行简单指令）,独立处理分泌物能力（吞咽或自动咳出）,拔管标准最小的FiO2（40%）氧合丰富,17,拔除气管插管技术,（,1,）,1,、调整患者的床至斜坡卧位。,此体位可防拔管时患者误吸呕吐或咳出物，还有利于胸部扩张。,2,、给患者高浓度氧以及过度通气数次。,3,、松开固定插管的胶布，需助手固定插管位置。,4,、换上无菌手套。将吸痰管插入气管插管的远端。在助手吸痰时放 气囊，吸尽分泌物，包括可能存在于气囊周围的痰液。,注意：放气囊后，颈部能听诊到吸气相漏气气流，确信患者无喉头水肿或气道阻塞。,拔除气管插管技术（1）1、调整患者的床至斜坡卧位。,18,MIP30cmH2O等；,呼气末肺泡膨胀功能残气量 利于氧合,套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁缺血坏死。,中枢性呼吸节律（率）改变；, 最小分钟通气量模式 MMV 双水平气道正压通气 BiPAP,（3）颅内压增高（GCS8）。,根据监护和血气结果调节MV等参数,- 降低CO2排出过多, 减少气压伤及对循,降低参数时-原参数设置高者优先降低.,损 伤：牙齿松动或脱落、粘膜出血等。,一般通气步骤和实践(仅供参考),生命体和外界环境之间氧和二氧化碳的交换,婴幼儿（3岁以下）选用1号。,有创通气无创通气（CPAP、BiPAP、PAV、auto-CPAP）,此体位可防拔管时患者误吸呕吐或咳出物，还有利于胸部扩张。,拔除气管插管技术（,2,）,5,、嘱患者深吸气，达到吸气末时，缓慢并完全将导管拔出。,因为患者作的第一次深吸气后会产生一次呼气或咳嗽，可避免由气管插管引起的咽反射以及误吸。,6,、鼓励咳嗽和深呼吸，并将患者口腔中残余的分泌物吸净。,7,、评估呼吸情况，患者生命体征稳定后方可离开。,根据患者临床症状，拔管后,30,分钟可考虑抽血气。,MIP30cmH2O等；拔除气管插管技术（2）5、嘱患者,19,呼 吸,生命体和外界环境之间氧和二氧化碳的交换,O,2,CO,2,CO,2,O,2,呼 吸生命体和外界环境之间氧和二氧化碳的交换O2 CO2C,20,呼 吸 道,管道,+,气囊,模式,气道,(,Tube),肺泡,(,Balloon),呼 吸 道管道 + 气囊,21,呼 吸,通气,机械运动,压差,弥散,分子运动,浓度差别,灌注,O,2,CO,2,呼 吸通气O2CO2,22,自 主 呼 吸,Expiration,Inspiration,呼吸中枢,调节,呼吸肌,收缩和舒张,胸腔节律性交替,扩大和缩小,自 主 呼 吸ExpirationInspiration呼吸,23,吸 气 的 前 提,Pressure In,Pressure Out,50mmHg,、,PaO2,正常,3,倍或,3,倍），,PaO2/FiO2200,，应考虑机械通气,。,机械通气的应用指征及禁忌证（一）应用指征：,27,（二）禁忌证,严重肺大泡和未经引流的气胸；,大咳血气道未通畅前；,支气管胸膜瘘宜高频通气。,相对禁忌,（二）禁忌证严重肺大泡和未经引流的气胸；相对禁忌,28,呼吸机连接方式,（一）类型：,1.,紧闭口鼻罩、鼻罩；,2.,喉罩；,3.,气管插管：经口或经鼻；,4.,气管造口。,呼吸机连接方式（一）类型：,29,连接的方式选择原则,病情缓急；,应用呼吸机时间长短；,是否反复应用呼吸机；,气道分泌物多少；,意识水平；,气道梗阻的部位等,连接的方式选择原则病情缓急；,30,气管插管,（,1,）经口：易掌握，易移位脱出，不易耐受，口腔护理困难，一般留置,3-7 ?,天,（,2,）经鼻：易固定，较易耐受，所用导管细，分泌物吸引有一定困难；易鼻出血、鼻骨折，有鼻窦炎、脑脊液鼻漏者慎用，一般可留置,7-14?,天。,气管插管（1）经口：易掌握，易移位脱出，不易耐受，口腔护理困,31,呼吸机与自主呼吸的协调,人机对抗的危害,原因,处理,呼吸机与自主呼吸的协调人机对抗的危害,32,人机对抗原因,病人因素,1.,缺氧未纠正；,2.,急性左心衰；,3.,中枢性呼吸节律（率）改变；,4.,咳嗽、分泌物堵塞、体位不当；,精神因素、疼痛；,代谢、发热、抽搐、寒颤等,呼吸机因素,1.,呼吸机同步性能差；,2.,同步触发灵敏度设置不当或失效；,3.,管道漏气,人机对抗原因 病人因素 呼吸机因素,33,人机对抗的处理,明确原因,对因治疗,必要时镇静镇痛处理,人机对抗的处理明确原因,34,通气模式,通气模式,35,正压通气,定容,定压,两大基本类型,:,新的方式,:,定容,/,定压结合,正压通气定容两大基本类型:新的方式: 定容/定压结合,36,容量（定容）控制通气,恒定的流速,(,流量,),确保潮气量的释放,不受肺顺应性的影响,压力可变化,Pressure,Flow,time,容量（定容）控制通气恒定的流速(流量)PressureFlo,37,容量控制与压力控制通气的比较,压力控制通气,:,潮气量减少,容量控制通气,:,吸气压力增加,顺应性,V,P,V,P,容量控制与压力控制通气的比较压力控制通气:容量控制通气:顺应,38,压力（定压）控制通气,恒定的吸气压力,减速可变的吸气流速,减少镇静的需要,时间循环（切换）,: (,A),压力控制,PCV,流量循环（切换）,: (,B),压力支持,PSV,Pressure,Flow,A,B,时间循环,流量循环,压力（定压）控制通气恒定的吸气压力PressureFlowA,39,常用通气模式,定容或定压下,:,控制,CMV(Control,或,IPPV),辅助,Assist,辅助,/,控制,A/C,间歇指令通气,IMV,同步间歇指令通气,SIMV,持续气道正压通气,CPAP,辅助模式,:,呼气末正压,PEEP,压力支持,PSV,深呼吸,(,叹气,) SIGH,其它通气模式,:,最小分钟通气量模式,MMV,双水平气道正压通气,BiPAP,压力增强模式,P/A,容量支持通气,VS,流量,/,容量增强,F/A,气道压力释放通气,APRV,压力调节容量控制,PRVC,高频通气,HFV,常用通气模式定容或定压下:辅助模式:其它通气模式:,40,常用的几种通气模式,辅助,/,控制通气（,A/C,）,1.IPPV;,2.,机械辅助呼吸,触发方式：压力触发,1,-5cmH2O,流量触发,1-10L/min,常用的几种通气模式辅助/控制通气（A/C）,41,(,定容,),控制通气,CMV,P,V,V,T,吸,呼,时间周期,(定容)控制通气 CMVPVVT吸呼时间周期,42,(,定容,),辅助,/,控制通气,A/C,P,V,V,T,吸,呼,C,A,C,A,C,时间周期,(定容)辅助/控制通气 A/CPVVT吸呼CACAC时间周,43,同步间歇指令通气,SIMV,V,V,T,P,同步间歇指令通气 SIMVVVTP,44,持续气道正压通气,CPAP,P,V,V,T,5,持续气道正压通气 CPAPPVVT5,45,分钟通气量,压力,分钟通气量,MMV,水平,后备频率启动,后备频率关闭,MMV,通气模式,作用,:,窒息通气,撤机锻炼,分钟通气模式,模式转换,SIMV,分钟通气量压力分钟通气量MMV水平后备频率启动后备频率关闭M,46,MMV,通气模式,CPAP,分钟通气量,压力,分钟通气量,MMV,水平,后备频率启动,后备频率关闭,一般设置,: MMV,水平在总分钟通气量和呼吸机,控制分钟通气量之间,MMV通气模式CPAP分钟通气量压力分钟通气量MMV水平后备,47,PEEP,（,1,）产生方式：呼出端加装阻力活瓣；,呼气相持续提供恒定气流。,(2),作用：顶托作用 呼气末小气道开放利于,CO2,排出,呼气末肺泡膨胀功能残气量 利于氧合,(3),高,PEEP,不利作用：,胸内压 ,CO ,肾血流,消化道淤血 、,ICP ,气压伤 ,PEEP（1）产生方式：呼出端加装阻力活瓣；,48,气管插管术及机械通气的临床应用授课课件,49,气管插管术及机械通气的临床应用授课课件,50,一般通气步骤和实践,(,仅供参考,),确定机械通气指征及判断相对禁忌证,选择通气模式及参数,根据监护和血气结果调节,MV,等参数,辅助治疗,逐步撤机,(,控制,-,辅助,-SIMV-,自主呼吸,),一般通气步骤和实践(仅供参考) 确定机械通气指征及判断相对禁,51,实践,:,潮气量,58,?_?8-15ml/kg.,频率,12-20,次,/,分,分钟通气量,5-12L,吸呼比,1,：,1.5-2.5,，最高压力,20-40cmH2O,PEEP 5-10cmH2O,阻塞性通气功能障碍,(COPD),-,潮气量稍大些,流速和频率稍低些,-,周期长,气流阻力降低,有利呼气充分,限制性通气功能障碍,(ARDS),-,潮气量可小些,频率快些,-,降低,CO2,排出过多,减少气压伤及对循,环的影响,一般通气步骤和实践,(,仅供参考,),实践:一般通气步骤和实践(仅供参考),52,一般通气步骤和实践,(,仅供参考,),参数的调整,:,提高,PaO2 -,提高潮气量,(,小于,10ml/kg,时,),-,提高氧浓度,-,合理应用,PEEP,-,延长吸气时间,降低,PaCO2 -,增加通气频率,(,一般,20,次,/,分,),-,增加潮气量,-,调节合理吸气时间,-,降低,PEEP,减少功能残气量,原则,:,提高参数时,-,原参数设置低者优先提高,.,降低参数时,-,原参数设置高者优先降低,.,一般通气步骤和实践(仅供参考)参数的调整:,53,脱机标准,（,1,）通气功能：,传统指标：,RR5ml/Kg,MV10L/min;,最大吸气负压,MIP,30cmH2O,等；,最新指标：浅快呼吸指数（,f/VT,）,105,次,/min/L,等,（,2,）氧合指标：,FiO240%,时，,PaO260mmHg,脱机标准（1）通气功能：,54,（二）脱机方法,直接撤离；,分次或间断撤离,常用模式：,T,管、,SIMV,、,PSV,、,SIMV+PSV,、,MMV,、,CPAP,、,BiPAP,有创通气无创通气（,CPAP,、,BiPAP,、,PAV,、,auto-CPAP,）,（二）脱机方法直接撤离；,55,（三）脱机困难常见原因,原发病因未解除（如心衰、高热寒颤、低钾钠磷等）；,呼吸肌疲劳和衰弱；,肺部感染未控制；,心理障碍,（三）脱机困难常见原因原发病因未解除（如心衰、高热寒颤、低钾,56,呼吸机治疗的并发症,与气管插管、套管有关的并发症,气管导管阻塞；,喉、粘膜损伤、出血；,皮下气肿,呼吸机治疗的并发症与气管插管、套管有关的并发症,57,（二）机械通气治疗引起的并发症,通气不足、过度；,气压伤；,低血压、休克；,肾、肠道等脏器的影响；,氧中毒；,呼吸道、肺部感染,（二）机械通气治疗引起的并发症通气不足、过度；,58,（三）呼吸机故障所致并发症,管路连接错误、脱开、积水、扭曲、单向活瓣方向装反、电路机械故障恶性报警等,（三）呼吸机故障所致并发症管路连接错误、脱开、积水、扭曲、单,59,谢谢,谢谢,60,适应证,（,1,）呼吸衰竭（低氧血症或高碳酸血症）。 （,2,）气道的反射功能消失。 （,3,）颅内压增高（,GCS8,）。 （,4,）躁动的患者（需用大剂量镇静剂、麻醉剂或肌肉松弛剂，便于进行抢救操作）。,适应证 （1）呼吸衰竭（低氧血症或高碳酸血症）。 （2）,61,上呼吸道解剖图,上呼吸道解剖图,62,-合理应用PEEP,咳嗽、分泌物堵塞、体位不当；,触发方式：压力触发 1-5cmH2O,B: Pressure Out,A: Pressure In,常用模式：T管、SIMV、PSV、SIMV+PSV、MMV、CPAP、BiPAP,婴幼儿（3岁以下）选用1号。,（2）气道的反射功能消失。,婴幼儿（3岁以下）选用1号。,一般通气步骤和实践(仅供参考),触发方式：压力触发 1-5cmH2O,（三）呼吸机故障所致并发症,导管的准备：根据鼻孔选择相对粗管径的导管；,3.,插管,用品,麻醉喉镜,气管导管,气管导管衔接管,导管管芯,牙垫,注射器,吸痰管,呼吸机或球囊,氧气,-合理应用PEEP插管用品麻醉喉镜注射器,63,喉镜型号,成人选用,3,4,号，,4,8,岁儿童选用,2,号，,婴幼儿（,3,岁以下）选用,1,号。,喉镜型号成人选用34号，,64,注意事项,操作轻柔。,选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸交换。,导管尖端通过声门后再深入,5,6cm,，使套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气管或食道。,套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁缺血坏死。,放置好手术休位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。,注意事项操作轻柔。,65,吸 气 的 前 提,Pressure In,Pressure Out,A:,Pressure In,自主呼吸,B:,Pressure Out,机械通气,In,Out,Gas Flow,吸 气 的 前 提Pressure In Pressure,66,PEEP,（,1,）产生方式：呼出端加装阻力活瓣；,呼气相持续提供恒定气流。,(2),作用：顶托作用 呼气末小气道开放利于,CO2,排出,呼气末肺泡膨胀功能残气量 利于氧合,(3),高,PEEP,不利作用：,胸内压 ,CO ,肾血流,消化道淤血 、,ICP ,气压伤 ,PEEP（1）产生方式：呼出端加装阻力活瓣；,67,一般通气步骤和实践,(,仅供参考,),参数的调整,:,提高,PaO2 -,提高潮气量,(,小于,10ml/kg,时,),-,提高氧浓度,-,合理应用,PEEP,-,延长吸气时间,降低,PaCO2 -,增加通气频率,(,一般,20,次,/,分,),-,增加潮气量,-,调节合理吸气时间,-,降低,PEEP,减少功能残气量,原则,:,提高参数时,-,原参数设置低者优先提高,.,降低参数时,-,原参数设置高者优先降低,.,一般通气步骤和实践(仅供参考)参数的调整:,68,