社区高血压规范化治疗与管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,饶平县人民医院,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,饶平县人民医院,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,饶平县人民医院,#,内容,中国高血压的流行病学特点,高血压规范化诊断与治疗,高血压诊断与危险评估,高血压治疗的原则,抗高血压药物的选择与联合应用,高血压社区规范化管理要点,内容中国高血压的流行病学特点,1,中国高血压流行病学变化趋势,患病率,(%),按,2010,年人口的数量与结构，目前我国,约有,2,亿高血压患者，,1/5,的成人患高血压,1. 2005,年版中国高血压指南,2. 2009,年基层版中国高血压指南,3. 2010,年版中国高血压指南,中国高血压流行病学变化趋势患病率(%)按2010年人口的数量,2,我国两次高血压患者,知晓率、治疗率和控制率调查,n=950356,15,岁,n=272023,18,岁,我国,15,组人群,知晓率、治疗率和控制率变化,知晓率 治疗率 控制率,近,20,年,我国高血压患者,“三率”水平有所提高,我国两次高血压患者n=950356n=272023我国15组,3,我国高血压控制率仍落后于发达国家,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血压控制率（,%,）,我国高血压控制率仍落后于发达国家Sailesh Mohan,4,高血压是我国心脑血管疾病,首要危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,20,20,6,7,3,39,9,3,4,4,5,54,4,1,1,35,13,4,4,2,4,0,10,20,30,40,50,60,70,(%),CHD,缺血性卒中,出血性卒中,CVD,高血压,吸烟,高,TC,低,HDL,糖尿病,肥胖,我国多省市心血管病危险因素队列研究,(Chinese Multi-Provincial Cohort Study,，,CMCS),结果,纳入,30121,名年龄,35-64,岁的受试者,高血压是我国心脑血管疾病JAMA. 2004 Jun 2;2,5,APCSC,调查：亚洲人群心脑血管事件风险更高,人群异质性,P=0.002,110 120 130 140 150 160 170,4.0,2.0,0.5,1.0,110 120 130 140 150 160 170,16.0,0.5,2.0,风险比,1.0,4.0,8.0,人群异质性,P=0.001,亚洲,+,10mmHg:1.31(1.26-1.35,),澳洲,+10mmHg:1.22(1.18-1.26),亚洲,+10mmHg:1.53(1.48-1.59),澳洲,+10mmHg:1.24(1.15-1.35),SBP,与致死或非致死性缺血性卒中,SBP,与致死性,CHD,The Asia Pacific Cohort Studies Collaboration(APCSC),APCSC调查：亚洲人群心脑血管事件风险更高人群异质性 P,6,高血压随年龄增长患病率增高而控制率降低,Framingham,心脏研究,Franklin S, et al. Circulation 1999;100:354-60.,80,岁,血压控制率（,%,）,28%,23%,38%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,*SBP140mmHg,和,/,或,DBP90mmHg,高血压*患病率（,%,）,93%,100%,60,岁,60-79,岁,80,岁,75%,27%,0%,20%,40%,60%,80%,*SBP140mmHg,和,/,或,DBP38mv 或 Cornell2440mmmms，,小剂量开始，根据需要，逐步增量,高血压易患人群的管理（续）,评价疗效，调整治疗的参考依据;,高血压社区规范化管理要点,高血压人群：分级、分层管理,高血压社区规范化管理要点,慎用：COPD、运动员、周围血管病，糖耐量异常,超勺型血压：夜间血压下降百分率20%,肾脏疾病：DN、肾功能受损、Cr：M133umol/L ;,血压160/100mmHg ；,中国高血压人群的特点,近,50,年中国高血压患病率明显上升,控制率虽有增长，但仍低于一些发达国家,中国社会老龄化，老年高血压所占比例增加,合并糖脂代谢异常的比例增高,高钠低钾是我国人群的主要膳食特点,亚州人心脑血管事件与血压相关性更强,我国最主要的心血管并发症是脑卒中,二氢吡啶类CCBARB；中国高血压人群的特点近50年中国高,12,内容,中国高血压的流行病学特点,高血压规范化诊断与治疗,高血压诊断与危险评估,高血压治疗的原则,抗高血压药物的选择与联合应用,高血压社区规范化管理要点,内容中国高血压的流行病学特点,13,血压水平的定义和分类,注： 当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,中国高血压防治指南,2010,修订版,(,三次非同日血压,140,和,/,或,90mmHg,),分类,收缩压,(mmHg),舒张压,(mmHg),正常血压,120,和,80,正常高值,120139,和,/,或,8089,高血压,140,和,/,或,90,1,级高血压,(,轻度,),140159,和,/,或,9099,2,级高血压,(,中度,),160179,和,/,或,100109,3,级高血压,(,重度,),180,和,/,或,110,单纯收缩期高血压,140,和,130/80mmHg,D 135/85mmHg,N ,120/70mmHg,夜间,血压,相关,定义,夜间血压下降百分率：,(,白天均值,夜间均值,)/,白天平均值,X 100%,SBP,与,DBP,不一致时，以,SBP,为准,杓型血压,：夜间血压下降百分率,10-20%,非杓型血压,：夜间血压下降百分率,20%,晨峰,血压,起床后,2h,内的,SBP,均值,夜间睡眠时的,SBP,最低值,(,包括最低值在内,1h,的平均值,),，,35mmHg,为晨峰血压增高。,社区卫生中心根据条件，可选择性检查,动态血压相关定义2010年指南诊断 24h 130/80,18,高血压的诊断与风险评估,确诊高血压,排除继发性高血压（如疑似继高，转诊）,明确血压水平（分为,1,2,3,级）,评估心血管危险因素,寻找器官损害及相关临床情况,根据心血管风险分层确定治疗方案,高血压的诊断与风险评估确诊高血压,19,高血压患者的临床资料采集,病史询问：,发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心脑肾损害的表现；,饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动；,既往慢性疾病史,家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等,了解家庭、工作、心理状况等,体格检查：,血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏；,身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律,高血压患者的临床资料采集病史询问：,20,实验室检查,基本要求,常规要求,血 钾,血常规,尿常规,心电图,血钾、血糖、血脂、血肌酐、血尿酸,血常规,尿常规,心电图,心动超声,眼底,有条件的社区卫生中心可选择常规检查,2009,年中国高血压基层防治指南,2010,年中国高血压防治指南,实验室检查基本要求常规要求血 钾血钾、血糖、血脂、血肌酐、,21,实验室检查（选择性）,2010,年指南,推,荐,项,目,ABPM,颈动脉超声,餐后血糖（,FBG6.1mmol,L,）,同型半胱氨酸,尿白蛋白定量（,DM,必查项目）,尿蛋白定量（尿常规蛋白阳性者）,眼底,胸片,脉搏波传导速度（,PWV,）,踝臂血压指数（,ABI,）,社区卫生中心根据情况选择，一般不作要求,2010,年中国高血压防治指南,实验室检查（选择性）2010年指南 ABPM社区卫生中心根,22,有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。,糖脂代谢异常,中国高血压防治指南2010修订版,The Asia Pacific Cohort Studies Collaboration(APCSC),已经被临床对照研究所证实,高血压社区规范化管理要点,二氢吡啶类CCBARB；,我国临床主要推荐应用以CCB为基础的优化联合治疗方案,房室传导阻滞(2/3度),所有易患人群：早期诊断高血压,阻断外周1-受体，使血管扩张，从而降压,意识改变、头痛、恶心呕吐，语言或肢体活动障碍（疑似卒中或TIA）,2010中国高血压防治指南,(三次非同日血压 140和/或90mmHg,),高血压规范化诊断与治疗,2010中国高血压防治指南,（3）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作或伴自发性低血钾；,DBP 9099 DBP 100109 DBP110,2010中国高血压防治指南,醛固酮受体阻滞剂：阻断醛固酮受体,心血管预后的影响因素,高血压（,1-3,级）,男性,55,岁；女性,65,岁,吸烟,糖代谢异常：,IGT,（餐后,2h,血糖：,7.8-11.0 mmol/L,）,和,/,或,IFG,（,FBG 6.1-6.9 mmol/L,）,血脂异常：,TC5.7mmol/L,或,LDL-C 3.3mmol/L,或,HDL-C1.0mmol/L,早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄,10,mol/L,一、心血管危险因素,有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。心血管,23,心血管预后的影响因素（续）, LVH,：,EKG,：,S-L38mv,或,Cornell2440mmmms,，,UCG: LVMI,：男,125,女,120g/m,2,颈动脉超声：,IMT0.9mm,或动脉粥样斑块,颈,-,股动脉脉搏波速度,12m/s,（* 选择使用）,踝,/,臂血压指数,0.9,（* 选择使用）,估算的肾小球滤过率降低（,eGFR38,24,心血管预后的影响因素,脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、,TIA,心脏疾病：,MI,史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、,CHF,肾脏疾病：,DN,、肾功能受损、,Cr,：,M133umol/L ;,F124umol/L,，蛋白尿（,300mg/24h,）,外周血管疾病,视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿,糖尿病：,FBG,：,7.0mmol/L ( 126mg/dL),P2h BG,：,11.1mmol/L( 200mg/dL,）,HbA1c 6.5%,伴临床疾患（原为并存的临床情况，,ACC,）,心血管预后的影响因素脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、TIA,25,高血压患者心血管风险水平分层,血压,(mmHg),1,级,2,级,3,级,SBP 140159,或,SBP 160179,或,SBP180,或,DBP 9099 DBP 100109 DBP110,I,无其它危险因素低危中危高危,II12,个危险因素中危中危很高危,III3,个危险因素高危高危很高危,或靶器官损害,IV,并存临床情况、,糖尿病,很高危很高危很高危,其它危险因素和病史,高血压患者心血管风险水平分层 血压(mmHg)其它危,26,内容,中国高血压的流行病学特点,高血压规范化诊断与治疗,高血压诊断与危险评估,高血压治疗的原则,抗高血压药物的选择与联合应用,高血压社区规范化管理要点,内容中国高血压的流行病学特点,27,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“,心血管综合征,”，,常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。,抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。,定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进,28,治 疗 目 标,基本目标,：在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日,2-3,次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,2010,中国高血压防治指南,根据国情设定两种治疗目标,治 疗 目 标 基本目标：在非药物治疗的基础上，使用国家食品,29,治 疗 目 标,标准目标,：在非药物治疗的基础上，使用,本指南推荐,的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日,1,次使用能够,控制,24,小时血压,的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，,控制其他的可逆性危险因素,，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,（有条件的地区可按标准目标治疗）,2010,中国高血压防治指南,治 疗 目 标标准目标：在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐,30,治疗目标血压值,治疗目的：最大程度地降低心血管病发病与死亡总危险,综合治疗：干预可逆的心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各,种并存的临床疾病,高血压,目标血压,一般患者,140/90,合并慢性肾病、糖尿病、冠心病,130/80,合并心力衰竭,130/80,高血压伴脑卒中,140/90,老年高血压,SBP150,2010,中国高血压防治指南,治疗目标血压值 治疗目的：最大程度地降低心血管病发病与死,31,血压达标时间,原则：能耐受，尽早达标，长期达标,对,1-2,级高血压且药物能耐受，血压达标时间,1-3,个月,对药物耐受性差或老年人，血压达标时间可适当延长,血压达标时间原则：能耐受，尽早达标，长期达标,32,内容,中国高血压的流行病学特点,高血压规范化诊断与治疗,高血压诊断与危险评估,高血压治疗的原则,抗高血压药物的选择与联合应用,高血压社区规范化管理要点,典型病例分析,内容中国高血压的流行病学特点,33,非药物疗法内容与目标,内 容,目 标,SBP,下降,减少钠盐摄入,每人每日食盐小于,6,克,2-8mmHg,合理膳食,少脂肪；蔬菜水果 每日,1,斤,规律运动,每周,35,次 中量运动（,170-,年龄）,4-9mmHg,控制体重,BMI24kg/m,2,；腰围 男,90cm,；,女,85cm,5-20mmHg/10kg,戒烟,彻底戒烟,降低动脉粥样硬化风险,限酒,不提倡饮白酒；如饮酒,:,每日白酒小于,50ml,；,葡萄酒小于,100ml,；,啤酒小于,300ml,2-4mmHg,心理平衡,调节情绪，缓解压力,非药物疗法内容与目标内 容目 标SBP下降减少钠盐摄,34,降压药物治疗原则,治疗原则,小剂量,优先选择长效制剂,联合应用,个体化,增加降压效果，减少不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药,小剂量开始，根据需要，逐步增量,使用每日给药,1,次，有效平稳控制,24h,血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压,2010,中国高血压防治指南,降压药物治疗原则治疗原则小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化,35,药物治疗：基本原则,小剂量：,从,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,尽量应用长效制剂,：,使用每日服,1,次的长效药物，持续,24 h,平稳降压，以有效,控制夜间及晨峰血压,联合用药,合理联合不同机制降压药，增加降压效果、降低不良反应,个体化,根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力，选择,适合患者的降压药物,药物治疗：基本原则小剂量：,36,反射交感兴奋（受体阻滞剂）,综合治疗：干预可逆的心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各,中国高血压防治指南2010修订版,社区转诊可疑继发性高血压,是诊所血压的重要补充，具有诊所血压,缬沙坦,130/80 mmHg,社区卫生中心如无条件不作要求,抗高血压药物的选择与联合应用,特点：对糖脂代谢具有良好作用,增强其它降压药效果（联合用药）,规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；,和/或 IFG（FBG 6.,（六） 1-受体阻滞剂,合并糖脂代谢异常的比例增高,老年/高龄老年高血压、ISH、单纯收缩期高血压,12m/s（* 选择使用）,不良反应互相抵消或降低,5-20mmHg/10kg,利用各类公共场所测压（活动站、医务室、居委会等）,（9）妊娠合并高血压, 踝/臂血压指数20%,（汞柱或电子血压计、上臂式、需认证),130/80mmHg；,长期：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质反,肾脏疾病：DN、肾功能受损、Cr：M133umol/L ;,机会性调筛查：流病调查等,选择单药或联合降压治疗流程图,B,D,A,C,确诊高血压,血压,160/100mmHg;,或低危患者,血压,160/100mmHg,；或高于目标血压,20/10mmHg,的高危患者,对象：,第一步,C+B,C+D,A+D,C+A,第二步,可再加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,C+D+A,C+D,C+B,A+D,C+A,C+A+B,A+D+,C+A+D,C+A+B,A+D+,F,F,联合治疗,单药治疗,2010,中国高血压防治指南,定期健康体检：早期干预危险因素选择单药或联合降压治疗流程图B,70,D-CCB,+,噻嗪类,利尿剂,D-CCB,+ACEI,ARB+,噻嗪类利尿剂,D-CCB,+ARB,ACEI+,噻嗪类利尿剂,D-CCB,+,阻滞剂,我国临床主要推荐应用,以,CCB,为基础的优化联合治疗方案,优化联合方案,2010,中国高血压防治指南,D-CCB:,二氢吡啶类,CCB,；,ACEI:,血管紧张素转换酶抑制剂；,ARB,：血管紧张素受体拮抗剂,D-CCB+噻嗪类D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂D,71,联合治疗方案推荐,优先推荐,一般推荐,不常规推荐,D-CCB+ARB,利尿剂,+,阻滞剂,ACEI+,阻滞剂,D-CCB+ACEI,阻滞剂,+,阻滞剂,ARB+,阻滞剂,ARB+,噻嗪类,DD,D-CCB+,保钾利尿剂,ACEI+ARB,ACEI+,噻嗪类,DD,噻嗪类,DD+,保钾,DD,中枢作用药,+,B,D-CCB+,噻嗪类,DD,D-CCB+,阻滞剂,2010,中国高血压防治指南,联合治疗方案推荐优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB,72,特殊人群降压治疗,特殊人群,降压目标,理想降压药物,老年高血压,150/90mmHg,平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的,5,类降压药物均可以选用,高血压伴卒中,140/90 mmHg,常用的,5,种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或,TIA,作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些,高血压伴房颤,140/90 mmHg,主张使用以,RAAS,阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示,ARB,可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。,高血压伴冠心病,130/80 mmHg,受体阻滞剂是基石，,CCB,可代之（,ST,段抬高心梗不宜使用），,ACEI/ARB,和利尿剂亦有证据,特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压15,73,特殊人群降压治疗（续）,特殊人群,降压目标,理想降压药物,合并心衰,130/80 mmHg,RAAS,抑制剂及,受体阻滞剂，或二者联合,伴肾脏疾病,130/80mHg,ACEI,或,ARB,为首选，可加用长效钙,CCB,和,DD,合并糖尿病,130/80mmHg,；,老年或伴严重冠心病,140/90mmHg,首先考虑使用,ACEI,或,ARB,；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。,代谢综合征,130/80mHg,主要推荐,ACEI,或,ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用,受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂,外周血管病的降压治疗,20/10mmHg,）；,（,5,）新发现血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高且未明确诊断；,（,6,）阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；,（,7,）向心性肥胖、多血质、紫纹或易骨折；,（,8,）夜间睡眠打鼾、呼吸暂停并血压控制不佳；,（,9,）妊娠合并高血压,社