心力衰竭诊断鉴别与治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！,心力衰竭诊断鉴别与治疗,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第1页,心力衰竭诊断鉴别与治疗心力衰竭诊断鉴别与治疗第1页,1,内容提要,急性心力衰竭,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第2页,内容提要急性心力衰竭心力衰竭诊断鉴别与治疗第2页,2,心力衰竭概述,心力衰竭是极严重疾病,1.,高发病率,2.,高致残率,3.,高死亡率,4.,高费率,30,年来诊治疗进步很大,仍是,21,世纪两大挑战之一,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第3页,心力衰竭概述心力衰竭诊断鉴别与治疗第3页,3,什么是心力衰竭,心,-,维持循环,力,-,收缩能力、舒张能力,衰,-,逐步减弱、减退,竭,-,用尽全力而不能,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第4页,什么是心力衰竭心- 维持循环,4,心力衰竭基础病因,1.,原发性心肌损害（直接心肌损害）,（,1,）缺血性心肌损害,（,2,）心肌炎和心肌病,（,3,）心肌代谢障碍,2.,心脏负荷过重（间接心肌损害）,（,1,）压力负荷（后负荷）过重,（,2,）容量负荷（前负荷）过重,四大病因：冠心病,高血压,心肌病,瓣膜病,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第5页,心力衰竭基础病因 1.原发性心肌损害（直接心肌损害,5,心力衰竭诱发原因,1.,感染,呼吸道感染最常见,2.,心律失常,房颤是最常见诱发原因,3.,血容量增加,如过多、过快输液,4.,劳累或情绪激动,5.,治疗不妥,随意停药、减药，心脏抑制药,6.,合并其它疾病,如甲亢、甲减、贫血、风湿活动,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第6页,心力衰竭诱发原因1. 感染,6,心力衰竭发病及进展,心脏原始损伤,心肌梗塞,心室过分负荷,炎症,代偿机制,交感神经兴奋,RAAS,系统兴奋,机械性应激作用,（容量、压力负荷）,精氨酸加压素,内皮素,细胞因子,心室重构,心肌细胞凋亡,细胞外基质改变,左心室扩充，球样改变,能量代谢障碍,病情进展,出现心衰症状,水钠潴留,恶性循环,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第7页,心力衰竭发病及进展心脏原始损伤 代偿机制心室重构 病情进展,7,心力衰竭是进展性疾病,防治基础病因,阻止初始损害,抑制过分神经内分泌激活,抑制心室重构,受体阻滞剂,ACEI/ARB,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第8页,心力衰竭是进展性疾病防治基础病因抑制过分神经内分泌激活抑制心,8,心力衰竭分类,依据解剖结构分,1.,左心衰，常见。,2.,右心衰，多继发于左心衰,3.,全心衰,依据病情缓急分,1.,急性心力衰竭,(,数小时,-,数天）,2.,慢性心力衰竭（数月,-,数年）,依据射血功效障碍分类,1.,收缩性心力衰竭,(LVEF,45%,）,2.,舒张性心力衰竭（左心室不大，,LVEF,45%,）,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第9页,心力衰竭分类依据解剖结构分心力衰竭诊断鉴别与治疗第9页,9,心力衰竭分期,ACC/AHA,方法,A,期,，有心衰病因，无心脏结构功效异常，无心衰表现,B,期,，存在心脏结构异常，无心衰临床症状,C,期,，现在或既往有心衰临床表现,D,期,，难治性终末期心衰，需心脏移植,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第10页,心力衰竭分期ACC/AHA方法A期，有心衰病因，无心脏结构功,10,心力衰竭分级（NYHA）,1.,心功效,I,级,病人日常普通活动时无症状,（指平地行走,2-3,站路、上三楼以上、做家务）,2.,心功效,II,级,病人普通活动时出现心衰症状，休息时无症状,3.,心功效,III,级,病人低于平时普通活动量就出现心衰症状（洗漱、室内走动）,4.,心功效,IV,级,病人休息时仍有心衰症状,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第11页,心力衰竭分级（NYHA）1.心功效I级心力衰竭诊断鉴别与治疗,11,内容提要,急性心力衰竭治疗,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第12页,内容提要急性心力衰竭治疗心力衰竭诊断鉴别与治疗第12页,12,慢性心力衰竭症状与体征,（一）左心衰（喘）,1.,不一样程度呼吸困难,（劳力性、夜间阵发性、端坐位、肺水肿）,2.,咳嗽，咯痰,3.,活动耐量下降,4.,肾灌注不足尿量降低,5.,严重时血压降低，休克,6.,体征：肺部湿罗音，心动过速，,S3,奔马律，,心脏扩充，杂音，,P2,亢进，血压低,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第13页,慢性心力衰竭症状与体征（一）左心衰（喘）心力衰竭诊断鉴别与治,13,慢性心力衰竭症状与体征,（二）右心衰（肿）,1.,浮肿（先下肢，后蔓延全身，低垂部位显著）,2.,腹胀纳差（胃肠道水肿）,3.,肝肿大（肝功异常，黄疸，心源性肝硬化）,4.,颈静脉怒张、三尖瓣关闭不全,5.,浆膜腔积液（右侧胸水最常见，也可腹腔、心包、阴囊积液）,（三）全心衰,（喘,+,肿）,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第14页,慢性心力衰竭症状与体征（二）右心衰（肿）心力衰竭诊断鉴别与治,14,慢性心力衰竭临床表现,少气力，心发慌,少言语，常气喘,少安眠，坐床上,少胃口，腹胀满,少尿量，腿肿胀,少营养，体重长,常重复，又住院,左心衰,肺循环淤血为主,右心衰,体循环淤血为主,全心衰，病情重复,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第15页,慢性心力衰竭临床表现少气力，心发慌左心衰右心衰全心衰，病情重,15,病例,1,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第16页,病例1心力衰竭诊断鉴别与治疗第16页,16,二、辅助检验,1.BNP,或,NT-proBNP,（对诊疗、疗效、预后判断有主要价值）,BNP 300ng/L,支持诊疗心力衰竭,100 BNP 70/,分,2,）有,BB,应用禁忌证,房颤心律时,-,洋地黄类、,BB,、胺碘酮,减轻心脏负荷,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第49页,（4）减慢心率药品减轻心脏负荷心力衰竭诊断鉴别与治疗第49页,49,2.,抑制神经内分泌过分激活,神经内分泌抑制性药品能延缓、逆转心室,重构降低住院，降低死亡率,心衰指南：无禁忌病人，都应使用这类药品,是心力衰竭治疗基石 ！,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第50页,2.抑制神经内分泌过分激活心力衰竭诊断鉴别与治疗第50页,50,常见药品,1. ,受体阻滞剂（,BB,）,2.,血管担心素转化酶抑制剂（,ACEI,）,3.,血管担心素受体,1,阻滞剂（,ARB,）,4.,醛固酮受体拮抗剂,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第51页,常见药品心力衰竭诊断鉴别与治疗第51页,51,延缓、逆转心室重构，保护心肌，,预防猝死,多项循证医学研究证实了,BB,治疗心力衰竭有效性,能减低住院率、全因死亡率、心脏猝死,(30%-40%),指南推荐药品：,美托洛尔,比索洛尔,卡维地洛,1. ,受体阻滞剂,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第52页,延缓、逆转心室重构，保护心肌，预防猝死1. 受体阻滞剂心力,52,Carvedilol,(n=696),Placebo,(n=398),Survival,Days,0,50,100,150,200,250,300,350,400,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,Risk reduction = 65%,p,0.001,Packer et al (1996),Lancet (1999),0 200 400 600 800,1.00.80.6,0,Bisoprolol,Placebo,Time after inclusion (days),p,90/60mmHg),受体阻滞剂禁忌证：显著窦缓,显著房室传导阻滞,哮喘，慢支发作伴有喘息症状,急性心力衰竭,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第54页,心力衰竭诊断鉴别与治疗第54页,54,这类药品抑制过分激活,RAAS,系统，,预防和延缓心脏重构进展,降低住院率和死亡率,心力衰竭长久疗效基石！,2. ACEI / ARB,类药品,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第55页,这类药品抑制过分激活RAAS系统，2. ACEI / ARB,55,ACEI :Cornerstone of the treatment of HF,ACEI reduce,total mortality,ACEI reduce,HF hospilization,or death,R. Garg, et al. JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6,35,P 0.001,24,P0.001,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第56页,ACEI :Cornerstone of the treat,56,（,1,）常见,ACEI,药品,卡托普利,雷米普利,培哚普利,赖诺普利,贝那普利,(2,）常见,ARB,药品,氯 沙 坦,厄贝沙坦,坎地沙坦,替米沙坦,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第57页,（1）常见ACEI药品心力衰竭诊断鉴别与,57,（,3,）用药注意事项,如无禁忌，心衰病人都应该使用,指南推荐,ACEI,为首选药品，如不能耐受可用,ARB,血压偏低时从小剂量开始，监测血压、肾功效、血钾,ACEI,常见副作用,:,干咳、高血钾、肾功效减退,ARB,无干咳,禁忌证：妊娠、神经血管水肿、无尿性肾衰,双侧肾,A,狭窄、高钾、低血压为相对禁忌证,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第58页,（3）用药注意事项心力衰竭诊断鉴别与治疗第58页,58,醛固酮增多造成水钠潴留，而且能直接影响心肌重构，,也是抗,RAAS,治疗主要靶点,循证研究发觉能,降低病人住院率、死亡率,常见药品： 螺内酯（安体舒通）,伊布利酮（我国暂时无药）,3.,醛固酮拮抗剂,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第59页,醛固酮增多造成水钠潴留，而且能直接影响心肌重构，3.醛固酮拮,59,用药注意事项,指南推荐：用于,NYHA II,级以上心力衰竭治疗,需要及时监测肾功效及血钾,螺内酯,10-20mg/,日，抗,RAAS,，利尿作用较弱,与,ACEI,、,ARB,适用时，可能造成高血钾,螺内酯可能引发乳腺增生,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第60页,用药注意事项心力衰竭诊断鉴别与治疗第60页,60,3.,增强心脏收缩力,（正性肌力药品）,当前认为心力衰竭是心脏代偿能力耗尽表现,再经过强心药品治疗心衰，可能适得其反,短时间应用有效，,长久应用加重心衰和死亡,指南推荐：,1,）在利尿、扩血管、抗神经内分泌治疗后,有残余症状者，且,LVEF,低下者,2,）心衰合并快速房颤时应有洋地黄,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第61页,3.增强心脏收缩力（正性肌力药品） 当前认为心力衰竭是,61,（,1,）洋地黄类药品,地高辛（片剂，口服）,西地兰（针剂，静脉注射）,用药注意事项：,1,）洋地黄轻易过量、中毒（老年人，肾功效不全，低钾）,2,）中毒表现：,心脏表现：各种心律失常（室早最常见）、心功效恶化,心脏外表现：恶心，呕吐，纳差（常见），精神神经症状,3,）中毒处理：停药、补钾、对症处理,严重中毒者用地高辛抗体、透析,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第62页,（1）洋地黄类药品心力衰竭诊断鉴别与治疗第6,62,（,2,）非洋地黄类正性肌力药品,受体兴奋剂（ 多巴胺、多巴酚丁胺）,磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）,左西孟旦（钙增敏剂，昂贵， ）,注意事项：,短期使用（长久使用增加死亡率）,仅用于心脏术后急性心衰、难治性心衰、心脏移植前,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第63页,（2）非洋地黄类正性肌力药品 注意事项：,63,4.,治疗基础病因和诱因,浇花浇根，治病也得治根,对因治疗往往效果显著,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第64页,4.治疗基础病因和诱因浇花浇根，治病也得治根心力衰竭诊断鉴别,64,男性，,55,岁，因重复气短浮肿,2,年入院（第三次入院）,无高血压、糖尿病、高血脂病史，有吸烟史,30,年,无显著胸痛病史，有时有胸闷,心电图无陈旧心梗表现，心脏超声提醒全心扩充，,LVEF38%,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第65页,男性，55岁，因重复气短浮肿2年入院（第三次入院）心力衰竭诊,65,冠脉严重狭窄、缺血 治疗后冠脉供血良好,介入治疗前 介入治疗（支架）后,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第66页,冠脉严重狭窄、缺血 治疗后冠脉供血良好介入,66,术后随访,6,个月,：,1,症状显著好转，未再因心衰住院,2,心脏超声提醒,LVEF,由,38%,提升到,48%,3,左心室容积由术前,138ml,降低到,110ml,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第67页,术后随访6个月：心力衰竭诊断鉴别与治疗第67页,67,心力衰竭非药品治疗,心脏再同时化治疗,（,CRT,降低心衰死亡风险,30-40%,）,植入式心脏除颤仪,（,ICD,预防心脏猝死，降低风险,40%,）,左心室辅助装置（,LVAD,，用于心脏移植过渡期）,心脏移植,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第68页,心力衰竭非药品治疗心脏再同时化治疗（CRT, 降低心衰死亡风,68,C,ardiac,R,esynchronization,T,herapy,CRT,RA,RVA,LV,X-ray Curtsey or R. Lieberman,心力衰竭诊断鉴别与治疗,第69页,Cardiac Resynchronization Ther,69,