AOP临床治疗探讨ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,学习交流,PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,AOP,临床治疗探讨,-,咖啡因中国治疗经验,1,学习交流,PPT,AOP临床治疗探讨1学习交流PPT,早产儿呼吸暂停（,AOP,）：,呼吸停止,20s,或不足,20,秒但伴有心动过缓,(,心率,100,次,/,分,),及发绀,(SpO,2,80%),，持续,4s,，目前主要通过,心电监护,/,血氧仪作出诊断,周期性呼吸：,呼吸形式的变化，呼吸及呼吸停止交替出现且呼吸,停止次,/,分，持续时间,3s,，一般无心率和皮肤,颜色的改变,2,学习交流,PPT,2学习交流PPT,AOP,的类型,中枢性呼吸暂停,：呼吸运动和气流均停止,10-25%,阻塞性呼吸暂停,：存在呼吸运动，但气流停止,10-25%,混合性呼吸暂停,：在同一次呼吸暂停发作中，出现中枢性和阻塞性呼吸暂停的表现；或者在一段时间内，多导睡眠图先后记录到中枢性呼吸暂停发作和阻塞性呼吸暂停发作,50-75%,Apnea of prematurity: from cause to treatment,Eur J Pediatr (2011) 170:10971105,3,学习交流,PPT,AOP的类型中枢性呼吸暂停：呼吸运动和气流均停止3学习交流P,4,学习交流,PPT,4学习交流PPT,AOP,的发生率与胎龄密切相关,国外报告胎龄,34,周以下的早产儿发病率高达,85%,，胎龄越小发生比例越高,国内近年来报告,AOP,发病率约为,23%,，在极低出生体重儿发病率高达,90%,胎龄越小,，,AOP,消失需要的时间越长,Henderson-Smart DJ et al, Methylxanthine treatment for apnea in preterm infants.,Cochrane Database Syst Rev 2001;3.,赵婧等,早产儿呼吸暂停诊治进展。 临床儿科杂志，,2012,；,30,（,3,）,:291-294,5,学习交流,PPT,AOP的发生率与胎龄密切相关国外报告胎龄34周以下的早产儿发,胎龄越小的,AOP,发生率越高,.,不同胎龄早产儿呼吸暂停发生率,6,学习交流,PPT,胎龄越小的AOP发生率越高.不同胎龄早产儿呼吸暂停发生率6学,AOP,的终止时间与胎龄呈负相关,Scott A. Lorch ,et al.Epidemiology of Apnea and Bradycardia Resolution in Premature Infants. Pediatrics. 2011;128(2): e366-e373,胎龄,34,周,呼吸暂停足月时消失（,37-40,周）,胎龄,28,周 纠正胎龄足月后仍可持续（,43,周）,n=1403,7,学习交流,PPT,AOP的终止时间与胎龄呈负相关 Scott A. Lorc,反复发作的,AOP,的不良预后,毛健,早产儿呼吸暂停与间歇性缺氧。中国小儿急救医学，,2014,；,21(10),：,617-621,.,孙眉月,极低出生体重儿并发呼吸暂停。小儿急救医学，,2002,；,9(1),：,1-2,8,学习交流,PPT,反复发作的AOP的不良预后 毛健, 早产儿呼吸暂停与,内容目录,呼吸中枢发育和,AOP,的相关性,AOP,的监测和,治疗,咖啡因,在,AOP,治疗中的更多获益,咖啡因,中国上市临床问题总结,9,学习交流,PPT,内容目录呼吸中枢发育和AOP的相关性9学习交流PPT,中枢神经是产生和调节呼吸运动的核心,延髓：自主无意识的呼吸基本节律,脑桥：呼吸调节中枢,调节呼吸的频率和时间,机体的多种感受器的传入冲动可以通过反射影响呼吸运动，如条件性反射和化学性反射,丁东杰,呼吸中枢与呼吸调节。中华结核和呼吸杂志,2000,；,23,（,9,）：,527-530,10,学习交流,PPT,中枢神经是产生和调节呼吸运动的核心延髓：自主无意识的呼吸基本,神经系统发育的过程,胎龄 神经发育,3-4,周 起始,10-20,周 胚胎生发层基质（,GM,）神经细胞发源地，,分化为各种功能神经元,24,周 逐渐出现成熟少突胶质细胞,24-32,周 胚胎生发层基质提供成胶质细胞，并分化,成少胶质细胞、星形胶质细胞,11,学习交流,PPT,神经系统发育的过程胎龄 神经发育11学习交流,早产儿存在呼吸中枢调节障碍,早产儿中枢神经系统结构和功能发育不全，中枢化学感受器敏感性低，对,CO,2,升高的反应性降低，并抑制肺牵张反射,低氧下外周化学感受器对呼吸中枢的兴奋作用不足以克服低氧对中枢的直接抑制作用,田欣等,早产儿呼吸暂停发病机制的研究进展。重庆医学，,2010;39(17):2387-2389.,延髓的中枢化学感受器,12,学习交流,PPT,早产儿存在呼吸中枢调节障碍早产儿中枢神经系统结构和功能发育不,早产儿呼吸特点,呼吸浅快且节律不规则，主要是膈肌运动腹式呼吸,快速动眼睡眠,(REM),时，呼吸不规则加重,对低氧的反应表现为双期性，短暂通气频率增加后出现较长时间的通气下降,对高碳酸血症的反应表现为延长呼气时间，而非增加呼吸频率或潮气量，最终使每分通气量下降,存在喉黏膜反射，刺激早产儿喉粘膜会导致呼吸暂停、心动过缓及低血压,赵婧等,早产儿呼吸暂停诊治进展。临床儿科杂志，,2012,；,30,（,3,）,:291-294,13,学习交流,PPT,早产儿呼吸特点呼吸浅快且节律不规则，主要是膈肌运动腹式呼吸,兴奋呼吸中枢是控制,AOP,的核心,AOP,发生的中枢机制主要包括：,中枢化学敏感性降低,缺氧对通气反应的抑制,抑制性神经递质上调,(GABA,，腺苷,),及星形胶质发育不成熟等,毛健,早产儿呼吸暂停与间歇性缺氧。中国小儿急救医学，,2014,；,21(10),：,617-621,刺激呼吸中枢是,AOP,治疗的基础环节,14,学习交流,PPT,兴奋呼吸中枢是控制AOP的核心AOP发生的中枢机制主要包括：,内容目录,呼吸中枢发育和,AOP,的相关性,AOP,的监测和,治疗,咖啡因,在,AOP,治疗中的更多获益,咖啡因,中国上市临床问题总结,15,学习交流,PPT,内容目录呼吸中枢发育和AOP的相关性15学习交流PPT,AOP,监测,心肺监护仪：梗阻性,AOP,表现心动过缓,脉搏血氧仪：单纯呼吸暂停不伴有,SpO,2,下降和心动过缓难以监测,Steven MS,Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 323336,过滤胸阻抗技术：监测中枢性呼吸暂停，更早发现,AOP,Hoshik Lee,，,et al. A new algorithm for detecting central apnea in,neonates. IOP Publishing.2012 33:1-17,16,学习交流,PPT,AOP监测心肺监护仪：梗阻性AOP表现心动过缓16学习交流P,传统的监测方式与过滤胸阻抗技术,Hoshik Lee,，,et al. A new algorithm for detecting central apnea in neonates. IOP Publishing.2012 33:1-17,ABD,：伴随着心动过缓和氧饱和度下降的,AOP,AOP,的临床监测中，心率、氧饱和度等指标可能存在滞后于,AOP,的实际发生时间,国外研究利用胸部阻抗技术,(CI),来监测,AOP,，过滤胸阻抗,(filtered CI),消除心脏血流信号的影响，监测更精确,17,学习交流,PPT,传统的监测方式与过滤胸阻抗技术,AOP,的治疗,CF Poets,，,Acta Pdiatrica ISSN 08035253,18,学习交流,PPT,AOP的治疗,单纯的,CPAP,对中枢刺激作用不明显,CPAP,对于存在呼吸道阻塞的早产儿具有一定缓解,AOP,的作用，但对中枢性效果并不是十分有效,CPAP,可以在药物治疗效果不够理想的时候联合使用,OP Mathew .Apnea of prematurity: pathogenesis and management strategies, Journal of Perinatology .2011,31:302310,G. Moriette ,et al.Apnea of prematurity: whats new? Archives de pdiatrie ,2010,17:186190,药物治疗是基础，,单纯的辅助通气不能代替药物,19,学习交流,PPT,单纯的CPAP对中枢刺激作用不明显CPAP对于存在呼吸道阻塞,药物治疗,AOP,治疗的基础,甲基黄嘌呤类药物的作用机制为：,透过血脑屏障，与腺苷受体,A1,、,A2,、,A2a,、,A2b,和,A3,结合发挥作用,增加中枢对,CO2,的敏感性，刺激呼吸,AOP ,增加膈肌收缩力,降低由低氧引起的呼吸抑制,毛健,早产儿呼吸暂停与间歇性缺氧。中国小儿急救医学，,2014,；,21(10),：,617-621,OP Mathew .Apnea of prematurity: pathogenesis and management strategies, Journal of Perinatology .2011,31:302310,20,学习交流,PPT,药物治疗AOP治疗的基础甲基黄嘌呤类药物的作用机制为：,AOP,严重度评分及治疗指针,CF Poets,，,Acta Pdiatrica ISSN 08035253,21,学习交流,PPT,AOP严重度评分及治疗指针 CF Poe,AOP,根据严重程度采取分级治疗推荐,CF Poets. Interventions for apnoea of prematurity: a personal view, Acta Pediatrica 2010 99:172177,症状如未缓解,症状持续存在，在药物的基础上联合,CPAP,症状持续存在，在药物的基础上联合机械通气,22,学习交流,PPT,AOP根据严重程度采取分级治疗推荐,内容目录,呼吸中枢发育和,AOP,的相关性,AOP,的监测和,治疗,咖啡因,在,AOP,治疗中的更多获益,咖啡因,中国上市临床问题总结,23,学习交流,PPT,内容目录呼吸中枢发育和AOP的相关性23学习交流PPT,2006,年,短期研究结果发表,2007,年,中期研究结果发表,1821,个月,2012,年,长期研究结果发表,5,年,2010,年,亚组分析结果,Barbara Schmidt, et al . Caffeine Therapy for Apnea of Prematurity. The new england journal of medicine,2006 :2112-2121.,Barbara Schmidt ,et al . Long-Term Effects of Caffeine Therapy for Apnea of Prematurity. The new england journal of medicine,2007:1893-1902,Peter G. Davis, et al . Caffeine for Apnea of Prematurity Trial: Benefits May Vary in Subgroups. The journal of pediatrics,2010,56(3):382-387,Barbara Schmidt, et al . Survival Without Disability to Age 5 Years After Neonatal Caffeine Therapy for Apnea of Prematurity. JAMA,January, 2012;307(3):275-282,里程碑研究,CAP,研究,发现咖啡因治疗的更多获益,CAP,研究对入组的同一批,AOP,患儿追踪,5,年，,获得一系列咖啡因治疗的获益,24,学习交流,PPT,2006年2007年2012年2010年 Barbara,入排条件,入选标准,：,出生体重在,500,1250g,年龄在生后,1,10,天,应用指针：治疗或预防,AOP,、辅助撤离呼吸机,排除标准,：,有可能对预期寿命或神经发育产生负面影响的先天性畸形或疾病,很可能无法接受长期随访的,入选前曾接受过甲基黄嘌呤类药物治疗,Schmidt B. et al. NEJM.2006;354:2112-2121,25,学习交流,PPT,入排条件入选标准：Schmidt B. et al. NEJ,体重,1250g,同意出生,10,天内接受咖啡因治疗,N,2006,Barbara Schmidt, et al . Caffeine Therapy for Apnea of Prematurity. The new england journal of medicine,2006 :2112-2121.,Barbara Schmidt ,et al . Long-Term Effects of Caffeine Therapy for Apnea of Prematurity. The new england journal of medicine,2007:1893-1902,CAP,研究试验设计,主要研究终点为出生后,18-21,个月时，死亡率、脑瘫、认知功能发育迟缓、耳聋以及失明发生率；,次要研究终点为,BPD,、,PDA,、超声提示脑损伤、,NEC,、,ROP,及出生后,5,年，死亡率、,1,项或多项运动障碍 、认知功能障碍 、健康状况不佳、耳聋以及失明发生率,枸橼酸咖啡因组,N,1006,安慰剂,N,1000,在,10,天内接受治疗,如,AOP,反复,可以采用非药物治疗的手段进行干预,出生,10,天后进入开放试验阶段,26,学习交流,PPT,体重1250g Barbara Schmidt, e,27,学习交流,PPT,27学习交流PPT,28,学习交流,PPT,28学习交流PPT,CAP,研究的亚组分析,CAP,研究中不同亚组：,治疗组、预防组以及上机（拔管）组三个不同亚组分析,吸氧、,CPAP,和,MV,三个不同辅助通气组分析,早期治疗（,3,天）和延迟治疗（,3,天）分析,Peter G. Davis, et al . Caffeine for Apnea of Prematurity Trial: Benefits May Vary in Subgroups. The journal of pediatrics,2010,56(3):382-387,29,学习交流,PPT,CAP研究的亚组分析CAP研究中不同亚组： Pete,Peter G. Davis, et al . Caffeine for Apnea of Prematurity Trial: Benefits May Vary in Subgroups. The journal of pediatrics,2010,56(3):382-387,上机组采用咖啡因治疗全面获益,A,Caffeinen/N,Placebon/N,OR (fixed)95% CI,OR (fixed)95% CI,死亡或残疾,AOP,治疗,141/400,153/367,0.76 0.57, 1.02,AOP,预防,94/219,88/204,0.99 0.67, 1.46,上机,(,拔管,),141/316,189/360,0.73 0.54, 0.99,0.80 0.66, 0.96,Test for heterogeneity: P = 0.44,认知延迟,AOP,治疗,110/374,117/341,0.80 0.58, 1.09,AOP,预防,78/207,66/189,1.13 0.75, 1.70,上机,(,拔管,),105/285,145/327,0.73 0.53, 1.01,0.84 0.69, 1.02,Test for heterogeneity: P = 0.25,脑瘫,AOP,治疗,11/388,18/361,0.56 0.26, 1.19,AOP,预防,10/215,9/200,1.04 0.41, 2.60,上机,(,拔管,),19/305,39/339,0.51 0.29, 0.91,0.60 0.40, 0.90,Test for heterogeneity: P = 0.43,支持咖啡因,支持安慰剂,30,学习交流,PPT,Peter G. Davis, et al . Caf,22. Peter G. Davis, et al . Caffeine for Apnea of Prematurity Trial: Benefits May Vary in Subgroups. The journal of pediatrics,2010,56(3):382-387,咖啡因,CPAP,组、上机组所有终点均获益,支持咖啡因,支持安慰剂,31,学习交流,PPT,22. Peter G. Davis, et al . Ca,预防组,BPD,和,PDA,风险降低,BPD,AOP,治疗,107/413,141/392,0.62 0.46, 0.84,AOP,预防,84/226,94/211,0.74 0.50, 1.08,上机,(,拔管,),158/322,212/350,0.63 0.46, 0.85,0.65 0.54, 0.78,Test for heterogeneity: P = 0.76,PDA,AOP,治疗,16/427,40/400,0.35 0.19, 0.64,AOP,预防,10/233,23/220,0.38 0.18, 0.83,上机,(,拔管,),19/339,66/378,0.28 0.16, 0.48,0.32 0.23, 0.46,Test for heterogeneity: P = 0.77,0.1,0.2,0.5,1,2,5,10,支持咖啡因,支持安慰剂,Peter G. Davis, et al . Caffeine for Apnea of Prematurity Trial: Benefits May Vary in Subgroups. The journal of pediatrics,2010,56(3):382-387,32,学习交流,PPT,预防组BPD和PDA风险降低BPDAOP治疗107/4131,BPD,的降低可能源于撤机时间的提前,B,N,CaffeineMean(SD),N,PlaceboMean(SD),MD (fixed)95% CI,OR (fixed)95% CI,吸氧时间,AOP,治疗,410,33.1(4.9),387,34.0(4.3),-0.84 -1.48, -0.19,AOP,预防,223,34.4(5.8),208,35.0(4.4),-0.61 -1.66, 0.37,上机,(,拔管,),319,35.3(4.5),347,36.8(5.4),-1.53 -2.29, -0.77,-1.02 -1.45, -0.58,Test for heterogeneity: P = 0.24,插管时间,AOP,治疗,410,29.8(3.1),387,30.4(3.1),-0.61 -1.04, -0.19,AOP,预防,224,30.0(3.3),208,30.6(3.4),-0.64 -1.28, -0.09,上机,(,拔管,),319,30.3(3.3),349,31.2(3.6),-0.88 -1.41, -0.34,-0.69 -0.99, -0.40,Test for heterogeneity: P = 0.72,正压通气时间,AOP,治疗,410,31.3(3.0),387,32.2(3.1),-0.86 -1.29, -0.43,AOP,预防,224,31.5(3.2),208,32.5(3.4),-1.02 -1.63, -0.40,上机,(,拔管,),319,31.9(3.5),348,33.0(3.6),-1.03 -1.57, -0.49,-0.98 -1.28, -0.69,Test for heterogeneity: P = 0.86,-4,-2,0,2,4,支持咖啡因,支持安慰剂,22. Peter G. Davis, et al . Caffeine for Apnea of Prematurity Trial: Benefits May Vary in Subgroups. The journal of pediatrics,2010,56(3):382-387,33,学习交流,PPT,BPD的降低可能源于撤机时间的提前BNCaffeineMe,34,学习交流,PPT,34学习交流PPT,3,天内早期治疗组优势更明显,支持咖啡因,支持安慰剂,脑瘫,22. Peter G. Davis, et al . Caffeine for Apnea of Prematurity Trial: Benefits May Vary in Subgroups. The journal of pediatrics,2010,56(3):382-387,35,学习交流,PPT,3天内早期治疗组优势更明显支持咖啡因支持安慰剂脑瘫22. P,CAP,研究总结,平均,3,天开始接受咖啡因治疗，如,AOP,反复可采用辅助通气，,3,天内早期治疗组优势更明显,两组用药停止时间平均为纠正胎龄,34,周，平均使用咖啡因时间为,37,天,咖啡因显著降低,BPD,、,PDA,，,BPD,的降低可能源于撤机时间的提前,咖啡因对神经发育具有保护功能，远期获益,CPAP,组、上机组使用咖啡因同样全面获益,咖啡因治疗,AOP,安全有效,36,学习交流,PPT,CAP研究总结平均3天开始接受咖啡因治疗，如AOP反复可采用,内容目录,呼吸中枢发育和,AOP,的相关性,AOP,的监测和,治疗,咖啡因,在,AOP,治疗中的更多获益,咖啡因,中国上市临床问题总结,37,学习交流,PPT,内容目录呼吸中枢发育和AOP的相关性37学习交流PPT,咖啡因临床问题总结,咖啡因使用适应症,治疗方案,疗效判断,使用时间,使用注意事项及副作用,38,学习交流,PPT,咖啡因临床问题总结咖啡因使用适应症38学习交流PPT,早产儿咖啡因使用适应症,早产儿呼吸暂停,频繁发作（每小时发作,2,3,次以上者）,每次发作需皮囊加压呼吸才能恢复者，必需,立即开始治疗,孙眉月,极低出生体重儿并发呼吸暂停。小儿急救医学，,2002,；,9(1),：,1-2,帮助早产儿撤离呼吸机（撤机前应用）,早期应用（生后,3,天内）降低早产儿并发症,39,学习交流,PPT,早产儿咖啡因使用适应症早产儿呼吸暂停39学习交流PPT,咖啡因协同呼吸机治疗,上机的患儿同样应尽早给与咖啡因的治疗，可帮助患儿提前撤机，以降低,BPD,的发生率,使用咖啡因以后，患儿可能存在自主呼吸，需根据实际情况调整呼吸机参数,CAP,研究,21,咖啡因组,n = 963,安慰剂组,n = 954,OR,值,(95% CI),拔管时纠正胎龄,29,周,30,周,P 50 mg,L,13 mg,L,监测血药浓度,不经常,经常,用药频率,一天一次,一天,3-4,次,服药方式,口服或静脉,静脉,陈超,早产儿呼吸暂停的防治,。小儿急救医学,2003;10(4):204-206,51,学习交流,PPT,无需常规血药浓度监测咖啡因氨茶碱治疗血药浓度窗5-25 mg,咖啡因对系统功能作用与茶碱比较,系统作用,咖啡因,茶碱,中枢和呼吸刺激,心脏刺激,平滑肌松弛,骨骼肌刺激,利尿,Jacob V. Aranda, et al .Pharmacokinetic Pro caffeine in the premature newborn infant with apnea .The Journal of pediatrics,1979,94(4):663-668,52,学习交流,PPT,咖啡因对系统功能作用与茶碱比较系统作用咖啡因茶碱中枢和呼吸刺,临床证实：咖啡因较少副作用,Henderson-Smart DJ ,et al, Caffeine versus theophylline for apnea in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev ,2013,汇总分析证实：咖啡因治疗,AOP,更安全,53,学习交流,PPT,临床证实：咖啡因较少副作用 Henders,总结,早产儿呼吸中枢发育不成熟，,AOP,与呼吸中枢密切相关,刺激呼吸中枢是治疗的核心环节，药物治疗是,AOP,治疗的支柱,在药物治疗效果不够理想的前提下联合辅助通气，单纯的辅助通气对中枢的刺激不明显,枸橼酸,咖啡因是目前唯一具有,AOP,治疗适应症的药物,，治疗安全窗较大、对中枢的刺激更强，副作用小、一天一次给药、口服静脉均可，无需常规监测血药浓度,在辅助通气的过程中，同样应尽早使用枸橼酸咖啡因，优势明显，如自主呼吸应根据情况调整呼吸机参数,54,学习交流,PPT,总结早产儿呼吸中枢发育不成熟，AOP与呼吸中枢密切相关54学,Thank You,55,学习交流,PPT,Thank You55学习交流PPT,