妇科肿瘤患者绝经症状的原因与对策课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,妇科肿瘤患者绝经症状的原因与对策,（再论卵巢储备功能的保护）,妇科肿瘤患者绝经症状的原因与对策（再论卵巢储备功能的保护,内 容,手术、放化疗与绝经症状的关系,肿瘤患者绝经症状激素补充的困扰,非激素的治疗对策,内 容手术、放化疗与绝经症状的关系,绝经症状与妇瘤治疗“亲密”相伴,98%,：,双侧卵巢切除,98%,患者可立即或几周内出现潮热等绝经症状,1,4,年：,单纯子宫切除 ，卵巢衰竭年龄提前,4,年，引发绝经症状,2,2 Gy,：,2 Gy,的放射线能量累积即可造成卵巢功能衰竭，引发绝经症状,3,1. Proc R Soc Med. 1951 Jun;44(6):496-8.,2. Fertil Steril. 1987 Jan;47(1):94-100.,3. Hum Reprod. 2003 Jan;18(1):117-21.,绝经症状与妇瘤治疗“亲密”相伴98%：双侧卵巢切除98%患者,卵巢血供,50%,由子宫动脉提供,子宫切除后可引起卵巢的血流动力学改变 ，影响卵巢及黄体发育,使雌激素产生减少或消失 。,Janson,等采用,133,氙清除率测定卵巢的血供,发现子宫切除术后卵巢血供立即下降,52 %,89 %,；,围绝经期子宫肌瘤手术方式的选择,卵巢血供 50%由子宫动脉提供 ,子宫切除后可引起卵巢的血流,子宫内膜中还有丰富的受体参与生理活动,Bessums,等将家兔分为单纯子宫切除组和子宫切除加子宫内膜腹壁种植组,通过对比其术后卵巢内卵泡数目发现,种植子宫内膜组与单纯切除子宫组相比,卵泡数目高出,40 %,证实子宫组织的存在对卵泡的正常发育起着重要的作用。,子宫内膜中还有丰富的受体参与生理活动,子宫切除 改变排卵及激素活性 卵巢甾体激素的产生,卵泡期延长 黄体功能不健,卵巢对促性腺激素反应产生惰性，类似绝经状态 卵巢功能衰退 更年期症状的发生。,子宫切除 改变排卵及激素活性 卵巢甾体,卵巢、子宫切除术直接或间接造成卵巢损伤,全子宫切除时，即使保留卵巢，由于影响到卵巢的血供，容易发生卵巢早衰,子宫切除术后,2,年卵巢衰竭发生率为,34%,，,4,年增至,50%,，随着术后年限的延长，卵巢功能早衰的发生率越来越高,妇产科彩色多普勒诊断学,.,北京,:,人民生出版社,. 1998; 43-44,卵巢、子宫切除术直接或间接造成卵巢损伤全子宫切除时，即使保留,全子宫切除术,（,25,例）,全子宫切除,+,双侧附件切除,（,25,例）,全子宫切除,+,单附件切除,（,25,例）,术后,2,，,6,，,12,月测定,FSH,、,LH,、,E2,薛梅，上海第二医科大学学报,2003.23,（,1),子宫,(,含附件,),切除对卵巢内分泌的影响,子宫切除术对内分泌,的近期影响,全子宫切除术全子宫切除+双侧附件切除全子宫切除+单附件切除术,薛梅，上海第二医科大学学报,2003.23,（,1),对侧卵巢的代偿作用？,子宫（含附件）切除对卵巢内分泌的影响,薛梅，上海第二医科大学学报2003.23（1)对侧卵巢的代偿,全子宫切除时，虽然保留卵巢，但是容易发生卵巢早衰，会很快出现绝经相关症状,1,子宫切除后患者卵巢衰竭的平均年龄显著低于非手术自然绝经者,术后,2,年卵巢衰竭发生率为,34%,，,4,年增至,50%,年龄低于,44,岁的患者行子宫切除术与卵巢早衰具有显著相关性,子宫,+,双侧卵巢切除，立即出现严重绝经期症状,2,3,1 Siddele N,，,et al,Ferifl steril,，,1987,，,47(1),：,94,2. Arthur F,et al.,Menopause, 2007,14(,3): 592-597.,3. F.S. Keating, et al. Current Medical Research and Opinion; 1999;15,4: 290-296.,子宫（含附件）切除术与绝经症状,全子宫切除时，虽然保留卵巢，但是容易发生卵巢早衰，会很快出现,化疗药物对性腺的毒性程度,化疗药物对性腺的毒性程度,不同化疗方案的月经情况,各种化疗方案的卵巢毒性差异较大，与患者的年龄和所用药物种类、 剂量、间隔等有关,各类化疗药物对卵巢毒性作用中，以烷化剂最为明显，紫杉碱可能,增加卵巢功能损害,Dongzi Yang, BL Lai,YQ Mo,et al: Gynecological Endocrinology,2008,24( Supplement 1):107,不同化疗方案的月经情况 各种化疗方案的卵巢毒性差异较大，与,放射治疗引起卵巢功能不可逆的损伤,放疗,2,周后，患者即发生,FSH,上升，,E,2,下降至绝经水平等卵巢衰竭表现,1,放射剂量,150,800 cGY,时，约,50%,70%,的,15,40,岁女性卵巢功能衰竭,1,超过,800 cGY,时，所有年龄段女性的卵巢将发生不可逆的损害,2,1. Hum Reprod.2003;18(1):117-121,2. Gynecol Oncol.2001;80(1):85-88,放射治疗引起卵巢功能不可逆的损伤放疗2周后，患者即发生FSH,放疗所致卵巢功能受损的防护措施,卵巢的手术移位,移位后的卵巢如承受的照射剂量达到,175 cGY,5,，也会发生不可逆衰竭,减轻,放疗对卵巢的损伤，但不能避免化疗对卵巢的损伤,6,施行卵巢移位术患者接受放疗后，,10,个月监测发生绝经症状的比例仍可达,40%,以上,6,5. Oktay K,Buyuk E,Veeck L,et al.Embryo development after heterotopic transplantation of cryopreserved ovarian tissue.Lancet,2004,363(9412):837-840,6. Thomas Mb,Wright JD,Leiser AL,et al.Clear cell carcinoma of the cervix:a multi-institutional review in the post-DES era Gynecol,2008,109(3):335-339,放疗所致卵巢功能受损的防护措施 卵巢的手术移位5. Okta,问题,：,子宫切除术加单,/,双侧卵巢移位术，患者卵巢功能是否受损？,观察因素：,单,/,双侧移位的影响、移位位置、是否辅助放疗,问题： 子宫切除术加单/双侧卵巢移位术，患者,国内研究,28,例经腹子宫切除术宫颈癌患者,14,例双侧移位,14,例单侧移位,定期随访内容：平均,14-17,个月,绝经症状,E2,水平,FSH,水平,B,超卵巢位置及大小,王建六、魏丽惠等，中华妇产科杂志，,2006,，,4,：,229-231,国内研究28例经腹子宫切除术宫颈癌患者14例双侧移位14例单,结 论,单侧移位和双侧移位对绝经症状的发生影响无差异（,50% vs 43%,）,卵巢移位于髂棘上,2CM,以上水平并不能减少盆腔放疗对于卵巢的损伤而导致的绝经症状 （,40% vs 67%,）,王建六、魏丽惠等，中华妇产科杂志，,2006,，,4,：,229-231,结 论单侧移位和双侧移位对绝经症状的发生影响无差异（50%,恶性肿瘤患者的治疗手段,手术,肿瘤根治术,通常切除子宫体或附件,手术范围远大于普通子宫切除术,化疗：,全身化疗（静脉、腹腔、胸腔）,介入化疗（动脉）,放疗：,盆腔放疗（外照射、后装）,转移肿瘤放疗,新的药物及治疗手段的应用大幅度提升以宫颈癌为代表的恶性肿瘤患者存活时间，需要关注病人的生活质量。,恶性肿瘤患者的治疗手段 新的药物及治疗手段的应用,人工绝经,（ ）,人工绝经（ ）,人工绝经相关疾病,GnRH-a,使用相关,放疗相关,手术相关,化疗相关,内膜癌,宫颈癌,卵巢肿瘤,子宫肌瘤,内异症,腺肌症,乳腺癌,人工绝经相关疾病放疗相关手术相关化疗相关内膜癌宫颈癌卵巢肿瘤,保留双侧卵巢：,1,年内,几乎无影响，远期,卵巢衰竭提前,保留一侧卵巢：,近期：术后雌激素水平明显下降。,远期：半年左右对侧有部分代偿,远期,卵巢衰竭提前,切除双侧卵巢,立即出现严重绝经症状,子宫,(,含附件,),切除对卵巢内分泌的影响,保留双侧卵巢：子宫(含附件)切除对卵巢内分泌的影响,恶性肿瘤患者的生存之道,生活质量的提高,肿瘤复发风险,静脉血栓风险,必须考虑治疗绝经症状,恶性肿瘤患者的生存之道生活质量的提高必须考虑治疗绝经症状,烷化剂,抗代谢药,抗肿瘤抗生素,植物类药,铂类化合物,化疗药物从作用机制分类,:,化疗药物从作用机制分类:,化疗,卵巢损伤,具有明显性腺 具有一般性腺 具有较小性腺,毒性的化疗药物 毒性的化疗药物 毒性的化疗药物,烷化剂类，如环磷酰胺、氮芥、白消安,VP16,等。,顺铂、长春新碱、阿霉素等,细胞周期特异性药物，如氨甲蝶岭、,5,一氟尿嘧啶、,6,一巯基嘌呤等,化疗药物的性腺毒性,化疗卵巢损伤具有明显性腺,25,移位术对卵巢功能的影响,25移位术对卵巢功能的影响,化疗毒性还与多种因素相关,相关因素,叠加作用,药物累积剂量,药物浓度,持续时间,用药方式,化疗方案,开始化疗时的年龄,国外医学妇产科学分册,.2003;30(3):166-9,化疗毒性还与多种因素相关相关因素国外医学妇产科学分册.200,案例分享,案例一,陈某，,28,岁，不孕行腹腔镜检查，术中见右卵巢门,21cm,内膜状潮红粗糙面，活检病理内膜样腺癌，低中分化，开腹行分期手术，腹主动脉旁淋巴结转移，切除双附件，术后三天出现潮热多汗，睡眠差，予莉芙敏,1,片，,BID,，一周后渐改善,案例二,李某，,40,岁，低分化浆液性乳头状囊腺癌，,c,期，全宫双附件切除，细胞减灭术，术后出现潮热多汗，睡眠差，情绪低落，予莉芙敏,1,片，,BID,，一周后渐改善,案例分享案例一,1,、复发风险,肿瘤复发,绝经症状,困扰着绝经症状治疗的因素,1、复发风险肿瘤复发绝经症状困扰着绝经症状治疗的因素,宫颈癌与激素,宫颈癌,(CC),致癌性,HPV,感染,1,必要因素,协同因素,雌激素代谢产物,16-,羟雌固酮,2,1. Indian J Med Res. 2009; 241-246 2. Maturitas. 2010;65:190197,宫颈癌与激素宫颈癌致癌性必要因素协同因素雌激素代谢产物1.,HRT,增加了妇科肿瘤的风险,Lancet. 2007 May 19;369(9574):1703-10.,发生率,(95% CI)/1000,人,/,超,5,年,HRT,未用者,雌激素,现用者,雌孕激素,现用者,卵巢癌,内膜癌,乳腺癌,HRT,现用者内膜癌、卵巢癌发生率比未用者明显增加,HRT,激素补充治疗,HRT增加了妇科肿瘤的风险Lancet. 2007 May,困扰肿瘤患者绝经症状治疗的因素,血栓风险,绝经症状,2,、血栓风险,困扰肿瘤患者绝经症状治疗的因素血栓风险绝经症状2、血栓风险,子宫（含附件）切除术患者经历阶段,四重打击：疾病本身，手术等治疗，,绝经症状,、心理重负！,患者,手术、药物、放化疗,回 归,正常生活,子宫（含附件）切除术患者经历阶段四重打击：疾病本身，手术等治,控制绝经症状是妇瘤治疗发展方向之一,中国：上世纪,80,年代即已关注妇瘤患者的绝经症状，降低症状的发生及缓解症状的影响，是提高妇瘤治疗质量的方向之一,1.,上海医学,.1984;7(8):453-7,2.,中华妇产科杂志,.1989;24(4):228-30,3.,中华妇产科杂志,.2005;40(4):220-2,4.,中华妇产科杂志,.2006;41(4):229-32,控制绝经症状是妇瘤治疗发展方向之一中国：上世纪80年代即已关,妇科良性疾病剖腹时子宫及卵巢去留的探讨,(,附,841,例分析,),妇科良性疾病剖腹时子宫及卵巢去留的探讨,内 容,手术、放化疗与绝经症状的关系,肿瘤患者绝经症状激素补充的困扰,非激素的治疗对策,内 容手术、放化疗与绝经症状的关系,激素的风险困扰着绝经症状治疗,肿瘤复发,绝经症状,激素的风险困扰着绝经症状治疗肿瘤复发绝经症状,子宫内膜癌为雌激素依赖性,子宫内膜癌,(EC),雌激素依赖性,I,型,EC,占,90%,雌、孕激素受体阳性,低分化恶性,Maturitas .2010;65:190197,子宫内膜癌为雌激素依赖性子宫内膜癌雌激素依赖性雌、孕激素受体,宫颈癌,(CC),雌激素代谢物,16-,羟雌固酮,是,HPV,致癌的协同因素,2,致癌性,HPV,感染是,CC,进展的必要因素,1,1. Indian J Med Res.2009; 241-246,2. Maturitas .2010;65:190197,宫颈癌的进展与雌激素密切相关,宫颈癌雌激素代谢物致癌性HPV感染是CC进展的必要因素11.,卵巢癌,(OC),上皮性,OC,占,90%,以上,1,上皮性,OC,对雌激素敏感,2,1. Maturitas .2010;65:190197,2. Gynecologic Oncology.2004;94:2532,卵巢癌对雌激素敏感,卵巢癌上皮性OC上皮性OC对雌激素敏感21. Maturit,雌激素治疗的禁忌症和慎用情况,禁忌症,1.,已知或怀疑妊娠,2.,原因不明的阴道出血,3.,已知或怀疑患有乳腺癌,4.,已知或怀疑患有激素依赖性恶性肿瘤,5.,患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近六个月）,:,集中在神经内科,6.,严重肝功能障碍,7.,血卟啉症 、耳硬化症,8.,脑膜瘤（禁用孕激素）,慎用情况,1.,子宫肌瘤,2.,子宫内膜异位症,3.,子宫内膜增生史,4.,尚未控制的糖尿病及严重高血压,5.,有血栓形成倾向,:,如高血脂,6.,胆囊疾病、癫痫、偏头疼、哮喘、高催乳素血症,7.,系统性红斑狼疮,8.,乳腺良性疾病,9.,乳腺癌家族史,与上皮或内皮细胞相关的肿瘤,与心脑血管以及糖脂代谢相关,与免疫相关,雌激素治疗的禁忌症和慎用情况禁忌症 慎用情况与上皮或内皮细胞,内 容,手术、放化疗与绝经症状的关系,肿瘤患者绝经症状激素补充的困扰,非激素的治疗对策,内 容手术、放化疗与绝经症状的关系,神经递质紊乱是引发绝经症状的直接原因,在围绝经期，性激素急剧波动伴快速下降，引起神经递质紊乱，导致下丘脑体温调节中枢功能失常。热中性带因此变窄，温度稍有变化就会引起核心体温的变化，这是解释潮热症状最公认的学说。,血管舒缩症状发生机制模式图,神经递质紊乱是引发绝经症状的直接原因在围绝经期，性激素急剧波,调节神经递质是治疗绝经症状的更有效途径,手术去势,GnRH-a,放、化疗,?,调节神经递质是治疗绝经症状的更有效途径手术去势放、化疗?,非雌激素现代标准植物药,莉芙敏,从民间验方到现代标准植物药，历经考验,非雌激素现代标准植物药莉芙敏从民间验方到现代标准植物药,有效缓解子宫切除术,(,包括卵巢切除,),患者的绝经症状,疗效显著,有效缓解子宫切除术(包括卵巢切除)患者的绝经症状疗效显著,未观察到莉芙敏,对,P450,酶活性的影响,1. J Clin Pharmacol.2006;46(2):201-13,2. Mol Nutr Food Res.2008;52:55-63,未观察到莉芙敏对P450酶活性的影响1. J Clin P,最新中国绝经指南推荐：莉芙敏,最新中国绝经指南推荐：莉芙敏,莉芙敏应用方案,1.,术后使用,胃肠道功能恢复即可使用,正规、足量,持续使用,莉芙敏应用方案1.术后使用,2.,维持治疗：,莉芙敏覆盖患者后续治疗时期，保障治疗平稳过渡和健康恢复,长期服用,密切随访,适时调整剂量,莉芙敏应用方案,2.维持治疗：莉芙敏应用方案,病例分享,-1,女，,42,岁，子宫肉瘤全宫切除加双附件切除术后,2,年。,术后不久出现烦躁，焦虑，睡眠差，予莉芙敏,1,片,BID,后一周症状缓解，一个月症状消失。连服半年后停药。近,2,个月症状又出现，再予服同样剂量，症状消失，现在继续服药。,病例分享-1女，42岁，子宫肉瘤全宫切除加双附件切除术后2年,病例分享,-2,女，,38,岁，卵巢透明细胞癌,c,期分期手术后，即出现情绪低落，睡眠差，乏力，潮热等症状,予服莉芙敏,1,片，,bid,后一周症状缓解，现在仍在服药中。,病例分享-2女，38岁，卵巢透明细胞癌c期分期手术后，即出,联用莉芙敏,，提高妇瘤患者治疗质量,联用莉芙敏，提高妇瘤患者治疗质量,谢谢！,谢谢！,